卷之十一　辩阴阳易瘥后劳复病脉证并治法

译刘河间说。体内蓄积的热邪非常严重。阳厥发展到了极重的程度。由于阳气郁闭不通。不能运行到体表和四肢。以致全身发冷。疼痛剧烈，难以忍受。颈项和背部拘挛紧急。眼睛的黑睛疼痛。（黑睛属于肝。肝热很重。就会疼痛。黑睛疼痛的人。其眼部脉络应当发红。如果把它解释成眼睛颜色发青，就错了。） 头昏目眩、神志恍惚、咽喉干燥。有时疼痛、烦躁、口渴。虚汗、呕吐。腹泻、腹部胀满而疼痛拒按。烦闷、郁结、神志错乱。呼吸喘促。说话声音和语调失常。脉象虽然快速而频数。但由于热邪蓄积得极其深重。脉道运行不利。反而会变得沉细，仿佛将要断绝。有的患者刚开始得病时，阳热突然 अत्य盛。随即便出现这些证候。有的属于两感证而热势很重。都应当使用解毒汤。并加用大承气汤攻下。如果热势仍不退。宜再次攻下。古人说，攻下三次而热仍不退。就会死亡。然而也有按照这种方法攻下三到五次。热势才退而得以存活的。以免因不使用下法而使热邪不退。最终必然死亡。攻下以后热势稍退但尚未痊愈的。用黄连解毒汤调治。有时因错过攻下时机，热邪极重。以致身体发冷。脉象微弱。以至于昏沉昏迷，像要死亡。如果急于攻下，残余的阴气会突然断绝而死亡。（阳热亢盛到了极点，所以所剩下的 阴气已经没有多少，所以说是“残阴”。）这是因为阳气后来也耗竭了才会这样。然而不攻下也会死亡。适宜用凉膈散。或者用黄连解毒汤。或者将这两种药合用。或者将白虎汤与凉膈散合用。以滋养阴气、退除阳热。积聚的热邪逐渐宣散，心胸就会逐渐温暖，脉象也会逐渐出现。等到脉象恢复并且有力，才可以用三一承气汤攻下。或者用解毒汤加六一散调治。病愈以后仍然适宜服用退热的药物。这是里热证。脉象滑而出现厥冷的，适宜用白虎汤。热邪到了极点，厥冷也很深重，各种药物攻下完毕后，最终仍然不能通利大便的，如果不救治，必定会死亡。可用黄连解毒汤。再加甘遂末一钱匕，服用以攻下。（各种汤剂、散剂都见前面第六卷《阳明篇》中。六一散见前面第五卷《太阳篇》之后。只有解毒汤附在本节之后。） 第十卷　附录昔日贤者治疗厥阴病的方剂及变法论述 （《直格》）黄连解毒汤方 黄连（去须）、黄柏、黄芩、大栀子（各半两）。以上药物切碎成如麻豆般大小。每次服五钱。用水一盏，煎至剩下四分，绞取药汁，温服，不拘时间。每天服三四次。以见效为服用标准。琥按：以上刘氏论述热厥的一条，可以说把仲景的旨意阐发得很充分，没有留下什么深奥未明之处。但他所用的药物，有的是治疗气分之 热而导致厥冷的，有的是治疗血分有热而导致厥冷的，这是学习医术的人应当加以区别的。例如解毒汤、承气汤，这是治疗血 分热邪的药物。白虎汤、六一散，这是治疗气分热邪的药物。又如凉膈散，以及解毒汤 加甘遂末，这是气分、血分兼治的药物。如果一概混在一起使用，难免会发生错误。我认为邪气传入厥阴，病中的热邪已经持续很久，患者本身的真阴之气是有限的，因此对于大承气汤、三一承气汤中的芒硝，应当谨慎审慎地使用。娄全善说：热厥，是疾病初起时，必定身体发热、头痛，在外表上还会有其他阳证表现。经过两三天，到了四五天，才开始出现厥冷。兼有热厥的，厥冷达到半天后，身体反而又发热，这是因为热邪深入，才会出现厥冷。这种情况必须是在发病两三天以后。如果只是轻微厥冷，随后又发热，是因为热邪还浅。他的脉象虽然沉伏，但按之有滑利之象，就是里有热邪。患者有的怕热，有的想喝水，有的扬手踢脚，烦躁不安，不能入睡，大便秘结，小便发红，外在证候中又多有神志昏乱，由此便可知道是热厥。白虎汤、承气汤，应当根据证候分别使用。琥按：以上娄氏的论述，以及他所使用的药物，与朱奉议所说的热厥含义大致相近。至于他辨别两三天、四五天的情况，又说疾病初起时，必定身体发热、头痛，然后才会出现厥冷，这些都是阐明仲景学说中极为切要的地方。有人问：厥阴病出现 消渴，气向上冲撞心部，心中疼痛发热，虽然饥饿却不想吃东西，一吃东西就吐出蛔虫，这是热邪郁结在胃中，因而吐出蛔虫。各家都认为仲景治疗蛔厥证，是以乌梅丸为主方。这种说法究竟对不对？我回答说：乌梅丸治疗胃中虚寒而导致的蛔厥，这是厥阴经直接受寒的寒证。如今邪气传入厥阴，胃中是实热，火气向上逆冲。所以会突然感到饥饿，想吃东西。但又不能进食，并且吐出蛔虫。乌梅丸中，如果像桂枝、附子、细辛这类辛热药用得过多，怎么可以使用呢？陶尚文的秘方中，有理中安蛔散。方中以人参、白术为主药。我又嫌它补益得太过。因此创制了清中安蛔汤来主治这种病。第十卷　附录前贤治疗厥阴病的方剂及其变通方法 （添加）清中安蛔汤方 用于治疗胃中实热，呕吐蛔虫。黄连（姜汁炒，三钱），黄柏（酒炒，一钱半），枳实（麸炒，二钱），乌梅（三个），川椒（去目，炒至去汗，三十粒）。以上五味药，合在一起（“共剂”一词原文疑有讹误）。用水二钟，加入生姜三大片，煎至八分，小口服用。（琥按：）对于上面的方剂，使用黄连和生姜，是为了清泻胃中邪热并止呕。又加入黄柏、乌梅、川椒，是因为蛔虫遇到苦味就会安定，遇到酸味就会停止活动，遇到辛味就会伏下。使用枳实，是为了泻去胃中的实邪。如果患者是胃中虚热而呕吐，就去掉枳实，加入人参一钱五分。（琥按：）总的考察以上方剂和论述，这是治疗厥阴热病时根据病情灵活变通的有效方法。厥阴病最难治疗的，只有发厥这一证。根据张仲景的论述，真寒所致的厥证，十例中占七例。郁热所致的厥证，十例中只有二三例。因此现在的医生治疗厥证，常常把热证当作寒证来治疗，这种错误实在很多。却不知道寒厥证，张仲景的治疗方法虽然很多，但实际患这种病的十人中还不到一人。热厥证，张仲景的治疗方法虽然很少，但实际患这种病的十人中却有九人。我因此汇集前代贤者的续论，附在张仲景原论之后。学习的人如果确实能够通晓变通之法来观察这些论述，那么大概就不至于发生错误了。第十一卷 辨析阴阳易、病愈后劳复的脉证及其治疗方法 这是张仲景的原文。琥按：仲景所论，是王叔和增补进去的。王安道说：就是第一卷的《辨脉法》《平脉法》，以及第七、八、九卷关于发汗、催吐、攻下的各篇而已。至于六经篇之前，还有痉、湿、【第三证原文缺字】三证。六经篇之后，还有霍乱这一证。这也是张仲景的原文，不是王叔和所能撰写的。我现在不为它们作辨析和注释，是因为以上四种证候，本来就不是伤寒，张仲景当时只是偶然将它们类比着论述。然而实际上，它们各自都有不同之处。例如痉证，应当出现头部摇动，口噤，背部反张。湿证，则都见小便不利，大便反而通畅。【证名前原文缺字】证，大多表现为口张开，前面的门牙干燥。霍乱，也必定表现为病情剧烈而紊乱，呕吐和泄泻同时发生。这就是它们与伤寒不同的地方。所以喻嘉言撰写《尚论篇》，把这四种证候列为杂病，而没有把它们列入伤寒之中。至于其他如阴阳易，以及病愈后出现的各种证候，这些就是伤寒病尚未痊愈的情况。所以特意在下面加以辨析和注释。

译伤寒发生阴阳易这种病，患者身体沉重，气短，小腹拘急，有时牵引至阴部而拘挛，热气向上冲到胸中，头部沉重，不想抬头，眼前出现花影，膝部和小腿拘急的，用烧裈散主治。（这里说的是病愈后出现的各种疾病，但开头先用“阴阳易”作为总称。阴阳易这种病，成无己的注释已经说得很清楚了。所谓“易”，是指没有疾病的人，以自身清纯正常之气，同病后的人交合，换得了对方的浊邪之气，所以称为“易”。身体沉重、气短，是自己的正气脱失了。小腹拘急等症状，是受到对方的邪气并向上逆行所致。后面的条文说，三焦相互混杂，全都是秽浊的邪气，布散并阻塞在经络之中。所以出现上述各种证候。应当使用烧[缺字]散。用来引导排出体内的浊邪之气。男女患者都从小便排出。卷十一　辨阴阳易、病愈后劳复的脉证及治疗方法 烧[缺字]散方 取妇人的[缺字]。取接近隐秘部位的部分。剪下后烧成灰。用水调服一方寸匕。一天服三次。小便就会通利。阴茎头稍微肿起，病就会痊愈。妇人患病，取男子的[缺字]，烧成灰。（“当”就是“裆”的意思。） 《内台方议》说：大病刚刚痊愈，气血尚未恢复，残余的热邪还没有完全消尽，却勉强进行房事，所以称为“易”。“易”这个字，有如交换、变易的意思。所以要把[缺字]和隐秘部位烧成灰服用。用来恢复原有的气。男子患病用女子的[缺字]，女子患病用男子的[缺字]，这是取阴阳相互转易、恢复的意义。琥按：上述议论，就是成无己注释中的意思。其中说：使因交接而转易的气恢复过来。这实际上阐发了成无己注释中没有阐明的内容，与张仲景制定此方的宗旨，非常相合。琥又按：烧[缺字]散，成无己的注释没有说明它的气味。张仲景只说：小便立即通利，阴茎头稍微肿起，病就会痊愈。这是说男子患病，所以说阴茎头稍微肿起。如果是妇人患病，只会表现为小便通利而已。《条辩》说：药材应取接近隐秘部位的部分，因为那里是阴阳二气聚集的地方。《尚论篇》说：服药后小便能够通利，阴茎头稍微肿起，是阴毒仍然从阴部窍道排出。这里所说的阴毒，应当是阴部所受的毒邪，不是阴寒之毒。琥又按：所受的毒邪，也有不完全从阴部窍道排出的。戴院使说：男子的病，污秽之气从口中排出。女子的病，污秽之气从阴部排出。然而正在勉强交合的时候，女子口中，也未必没有污秽之气排出。等到泄精之后，男子阴部也未必没有污秽之气向下排出。这些情况都不能拘泥于固定说法。全在于医生，根据实际情况加以体会判断。大病痊愈以后，因劳累而复发的，以枳实栀子汤为主方治疗。如果有宿食，加大黄，用量如棋子大小，共五六枚。（成无己注说：疾病有劳复，也有食复。伤寒刚刚痊愈，气血尚未平复，余热还没有完全消尽，过早进行劳作而发病的，称为劳复。病中的热势稍有减退，却勉强进食，热邪有所藏留，又因饮食之气停留搏结，两种阳气相合而发病的，称为食复。劳复时热气浮越于外，用枳实栀子豉汤来疏解。食复时胃中有积食停留，加大黄用攻下法治疗。我按：所谓两种阳气相合而发病，是因为病中的热邪本属阳，而食物归属于阴，经文又说食物能在阳分中滋长气，所以说是两种阳气相合。） 卷十一　辨阴阳易、病愈后劳复的脉证及治疗方法 枳实栀子豉汤方 枳实（三枚，炙）　栀子（十四枚，擘开）　豉（一升，用绵包裹） 以上三味药，用清浆水七升，先单独煮，取四升。放入枳实、栀子，煮取二升。再放入豉。再煮五六沸。去掉药渣。温服，分两次服用。盖被使身体微微出汗。成无己注说：枳实栀子豉汤，按理应属于催吐的方剂。这里却说盖被，使身体微微出汗，这是因为热邪聚集在上部，苦味药可以使其吐出。热邪散在体表的，苦味药能使邪从体内发散出去。《内经》说：火邪过盛而成为主要病邪时，应当用苦味药使它发散。说的就是这个意思。琥按：仲景所说的劳复证，是因为劳累会使气上逆，热气也就浮越到胸中。所以用枳实作为主药，以宽解胸腹、降下逆气。用栀子作为辅助主药，以清除虚烦。用香豉作为佐药，以解除因劳累而产生的发热。煎煮时使用清浆水，是因为病愈后又复发，应当帮助胃气恢复。胃气上升，劳复所致的热就会下降。覆盖衣被使患者微微有些像出汗，是因为胃腑之气已经上升，全身便能得到调和舒畅。所以说只是微微像出汗。成无己注说：热邪聚集在体表，说应当用苦味药使其发散，是错误的。另外，《方氏条辩》把劳复中的“劳”注释为房事劳累，《尚论篇》已经斥责这种说法不对。伤寒病痊愈以后，又出现发热，用小柴胡汤治疗。脉浮的，用发汗法治疗；脉沉而有力的，用泻下法治疗。（病愈以后，不是因为劳累或饮食而再次发热的，说明表里之间还有残留的邪气。所以使用小柴胡汤。方中有人参，用来扶助正气，并清除残余邪气，这就是和解法。如果诊察患者而脉浮，就是热发于表；脉沉而有力，就是热发于里。表里都有邪气，就应当另行斟酌采用发汗或泻下的方法。《条辩》说，脉浮是又受到较重的外感，脉沉而有力是饮食没有节制。这个说法非常正确。小柴胡汤方见前面第七卷少阳篇中。） 大病痊愈以后，腰部以下出现水气，用牡蛎泽泻散治疗。（成无己注说：大病痊愈以后，脾胃之气虚弱，不能约束肾水，水液泛溢到下焦。所以腰部以下出现肿胀。《金匮要略》说，腰部以下肿胀，应当用利小便的方法，给予牡蛎泽泻散，通过利小便来消散水肿。） 卷十一：辨阴阳易、病愈后劳复的脉证及治疗方法 牡蛎泽泻散方 牡蛎（熬制）、泽泻、栝蒌根、蜀漆（洗去腥味）、葶苈（熬制）、商陆根（熬制）、海藻（洗去咸味），以上各味等分。以上七味药，分别捣碎，过筛制成散剂，再放入臼中研治。用白饮调服一方寸匕。小便通利后，就停止继续服用。每天服三次。成无己注说：咸味药能使邪气向上涌出、向下排泄。牡蛎、泽泻、海藻的咸味，用来排泄水气。《内经》说：湿邪在体内过盛，应当用苦味药平治，并辅以酸味、辛味药；苦味能使湿邪排泄。蜀漆、葶苈、栝蒌、商陆的酸味、辛味和苦味，用来疏导肿胀与湿邪。琥按：上面的成无己注，仍然混杂而不清楚。牡蛎、泽泻、海藻这三味药的咸味，确实能够入肾而疏导水液。至于蜀漆、葶苈、商陆根的苦味和辛味，苦味用来排泄水液，辛味用来发散邪气。另外，商陆还兼有酸味，酸味和苦味都能使邪气向上涌出、向下排泄。至于栝蒌根，它并不是能够排泄水液的药物。《条辩》说：苦味能够透达并清除热邪，这是蜀漆发挥作用的缘故。总的来说，上面的方剂，

译最适合用来治疗下焦水热病。有人问：大病痊愈以后，成无己注既然说是脾胃之气虚弱，为什么不直接使用补益脾胃的药剂，使脾胃之气强健，这样肾水不就能够制约残余邪气了吗？我说：是这样。《尚论篇》也说：脾土已经困乏，不能收摄水液。对此有疑问的人认为，这样是不顾患者的虚弱，反而使用牡蛎泽泻散进行猛烈攻逐。却不知道这样做正是因为水势还没有侵犯身体的上半部，应当赶紧把水液驱逐出去，这样保全身体的作用非常大。假如使用药力较轻的方剂，阴水必然会侵入阳分，到那时再驱逐水液，恐怕就来不及了。我认为，话虽如此，假使脾土确实虚弱，那么仲景的五苓散方也可以借用。但方中的药物应当去掉桂枝，加入牡蛎、海藻。用这个方子治疗非常稳妥。这是下焦水热证。所以不适合加桂枝。大病痊愈以后，喜欢吐唾液，长时间不能痊愈，这是胃中有寒，应当用丸药温暖它，适合用理中丸。（大病痊愈以后，为什么会胃中有寒？这一定是患热病的时候，过度使用寒凉药物所导致的。《条辩》说，唾液是 口中的津液。这里所说的“寒”，是从饮邪方面来说的。胸中有寒饮，所以喜欢吐唾液。“不了了”，是说病虽然有所好转，却没有完全痊愈，总也没有停止的时候。给他服理中丸，以温暖脾胃之气。之所以不用汤剂而用丸剂，是因为病刚痊愈以后，不能突然进行补益的缘故。） 卷十一：辨阴阳易、病愈后劳复的脉证及治法 理中丸方 （此方从原书第七卷选录附于此处） 人参、甘草（炙）、白术、干姜（以上各三两）。以上四味，捣碎并筛成细末，用蜂蜜调和制成丸剂，每丸大小如鸡蛋黄。取沸水数合，调入一丸并研碎，温热服下。白天服三次，夜间服两次。成无己《明理论》说：心、肺在膈膜以上，属于阳；肾、肝在膈膜以下，属于阴。这是上下相对的脏腑。脾胃与土相应，处在中部的位置。在五脏中称为孤脏，在三焦中属于中焦。三焦各自发挥作用，而中焦独居中央，一旦有不调和的地方，就专门用这丸药治疗。所以称为理中丸。人参味甘、性温。《内经》说：脾喜欢舒缓，若脾气急迫，就应当赶快用甘味来缓和它。甘味能够缓和中焦、补益脾气，因此必须以甘味为主。所以用人参作为君药。白术味甘、性温。《内经》说，脾厌恶湿邪，甘味能够克制湿邪。温暖中焦能够克制湿邪，也必须用甘味来辅助。所以用白术作为臣药。甘草味甘、性平。《内经》说：五味所进入的脏腑，甘味首先进入脾。脾气不足的人，应当用甘味来补益，补益中焦、帮助脾气，必须先使用甘味药剂。所以用甘草作为佐药。干姜味辛、性热。喜欢温暖而厌恶寒冷的，是胃。胃中有寒，中焦就不能正常发挥作用。《内经》说：寒邪过盛，应当用辛热药来平定它。辛热药能够散寒温胃，必须先使用辛味药剂。所以用干姜作为使药，等等。《内经》说：热证用寒凉药治疗，寒证用温热药治疗，说的就是这个道理。琥按：以上是成无己注解理中丸，这是治疗脾胃虚寒的药。如果脾胃虚弱而还没有达到寒证，那么干姜就应当酌情减量，何况哪里敢再加桂枝、附子等药呢？如果脾胃有寒而还没有达到虚证，那么人参、白术也应当酌情减量。这是医者不能不知道的。另外，上面的证候说“喜唾”得到，其实是吐出涎沫。如果患者恶心，呈现想要呕吐的样子，方中应当去掉甘草。又要使用干姜，不如多用生姜更为妥当。伤寒病解除以后，身体虚弱消瘦，气短，气机上逆而想要呕吐，主治用竹叶石膏汤。（伤寒本来就是热病，热邪消耗人体，就会使精液、津液逐渐耗损，元气亏损，所以患者必然虚弱消瘦、气短。气机上逆而想要呕吐，是因为气虚，不能消化饮液，饮液停留积聚在胸中，所以向上逆行而想要呕吐。给他服竹叶石膏汤，以调理胃气，疏散上逆的热邪。我按：前一条是胃中虚寒证，这一条是胃中虚热证。） 卷十一：辨阴阳易、病愈后劳复的脉证及治法 竹叶石膏汤方 竹叶（二把）、石膏（一斤）、半夏（半升，洗）、麦门冬（一升，去心）、人参（三两）、甘草（二两，炙）、粳米（半升）。以上七味，用水一斗，煮取六升，去掉药渣。加入粳米。煮到米熟。药汤煎成。去掉粳米。温服一升。每天服三次。成无己注说：辛味和甘味能够发散邪气、清除热邪。竹叶、石膏、甘草的甘辛之性，用来发散残余的热邪。甘味能够缓和脾气并补益正气。麦门冬、人参、粳米的甘味，用来补益不足。辛味具有发散作用。气机上逆，就需要用发散的方法。半夏的辛味可以发散上逆的气机。我琥按：上面这个方剂，是调和肺胃、清除虚热的方剂，同时还能消除停留的水饮。成无己注说“辛甘发散”，错了。至于胃中没有明显大热，石膏就应当去掉；胃中没有停饮，半夏也不适宜使用。临床根据病情制定方剂，不应拘泥于固定说法。患者的脉象已经恢复正常，但到了傍晚仍有轻微烦热，这是因为病刚痊愈的人，勉强给他吃了谷食，脾胃之气还很虚弱，不能消化谷食。所以使他稍感烦热；减少谷食，病就会痊愈。（患者的脉象已经恢复正常，是说脉象不浮，也不沉实，表里之邪都已经除尽了。“烦”就是烦热。到了傍晚仍有轻微发热，成无己注说：傍晚是阳明经气旺盛的时候。病热刚痊愈的人，勉强给他吃谷物，吃的谷物过多，脾胃之气还很虚弱，一时不能消化，所以产生烦热。不过这种热很轻微，只需减少谷食，病就会自行痊愈。我认为，这一条，属于不需要服药的证候。所以仲景只提出减少谷食这一方法。成无己注说：应当稍微用泻下法治疗。这样就与前一条所说的食物复发病证没有区别了。错得太厉害了，错得太厉害了。） 卷第十一 附录：历代贤者论治病愈后病证的变通方法 孙真人说：病刚痊愈以后，只能吃稀粥，宁可少吃一些，让自己保持饥饿，千万不要吃饱。不可以再吃其他食物，即使想吃，也不要给他吃。时间逐渐过去、病情稳定日久以后，可以逐渐吃羊肉白粥。如果要吃羹汤，可以用雉肉、兔肉、鹿肉，不可以吃猪肉和狗肉。我琥按：孙氏上面说，适宜吃羊肉、雉肉、兔肉、鹿肉等。雉属于火，性温而且有毒。羊肉和鹿肉虽然有补益作用，但药性很热，恐怕病后不适宜食用。如果少量吃些羹汤，也没有害处。只有兔肉属金，性凉，所以可以食用。病刚痊愈以后，应当安静地躺卧，谨慎不要过早起床，也不要梳洗，还不可以多说话。用心思虑而使精神疲劳，这些事情都会使疾病因劳累而复发。因此，督邮顾子献病已痊愈但身体尚未康健时，前往请华敷诊察脉象。华敷说：虽然病已经好了，但身体仍然虚弱，还没有完全恢复。阳气不足，千万不要从事劳累的事情。其他劳累尚且可以承受，房事劳累（《外台秘要》作“御内”）就会死亡，并且会吐出舌头数寸；他的妻子听说丈夫病愈，从一百多里外赶来探望他。过了一夜发生交合，三天之内，便发热、牙关紧闭，舌头伸出数寸而死。（按：这一段见于巢氏《病源》，也是从范汪的方书中摘出的。） 病刚痊愈，还未满一百天，气力尚未完全恢复，却发生房事，几乎没有不死的。有个叫盖正的士人，疾病痊愈以后，过了六十天，已经能够骑马出行、射箭打猎，却发生了房事，当即吐出涎液而死。