卷之四　辩太阳病脉证并治法中

译下一条的病证以风邪为主。而且，按上文使用葛根汤。就是在桂枝汤中加入葛根。却不用麻黄。这是严重违背仲景本意的做法。《内台方议》提出疑问说。医经说。发生腹泻时不能发汗；如果发汗，就会出现胀满。现在这个病既有腹泻。却又发汗。这是为什么呢？回答说。少阴病出现腹泻、泻下未消化食物的。属于里虚。如果再发汗。就会使脾气虚弱而出现胀满。现在这个病的太阳表证还没有消失。有的还会出现头痛、怕风怕冷。表证仍然存在。脉象也还带有浮象。病邪便传入阳明。出现口渴、身热等证候。就必然自行发生腹泻。必须用这个方剂微微发汗，以发散表邪。方中有葛根。用来祛除阳明的邪气。如果各种证候都出现发热。同时兼有里证而脉象浮的。这个方剂最为适宜。我按：上文说病邪传入阳明。这与并病没有不同。《内台方议》却把它解释为合病。它的说法也是错误的。） 太阳与阳明合病。没有腹泻。只是呕吐的。以葛根加半夏汤为主治。（这一条所说的合病。也是风寒两邪同时损伤人体的证候。风寒两种邪气相互交合。病情在表证方面更加严重。表证发病。里气也就失去调和。成无己注说。里气向上逆行而不向下运行的。就只会呕吐，而不发生腹泻。我认为，这是因为患者胸中必然有停聚的水饮。仲景的治法是。给予葛根汤。用来发散太阳、阳明两经的邪气。再加入半夏，以降逆气、消散水饮。按《条辨》说。这一条病证说明了太阳、阳明中风证的不同。并与上一条伤寒腹泻的证候。相互补充说明。寒属阴。阴气主导向下运行。所以发生腹泻。风属阳，阳气主导向上逆行。所以发生呕吐；却不知道伤寒证。邪热郁积在里。胸中烦闷不适、想要呕吐而发生呕吐的情况很多。不能因此把它同中寒证相比，说伤寒必然会自行腹泻。另外，中风证。是木气反过来欺侮土气。胃气向下运行。肠鸣并出现腹泻的情况也不少。未必都是风邪之气向上壅滞。因而发生呕吐、气逆。这是因为上一条所说的病人肠中有食物积滞。所以只出现腹泻，并不治疗呕吐。出现腹泻，是因为风寒之邪在体表较为严重。这一条所说的病人胸中有停留的水饮。所以发生呕吐；兼顾治疗呕吐的原因是：半夏也具有辛味、能发散。而且不会妨碍治疗风寒。所以加用半夏。） 第四卷　辨析太阳病的脉象、证候及治疗方法（中） 葛根加半夏汤方 葛根（四两）、麻黄（三两，去节，用汤浸泡，去掉黄色汁液，焙干后称量）、生姜（三两，切片）、甘草（二两，炙）、芍药（二两）、桂枝（二两，去皮）、大枣（十二枚，剖开）、半夏（半升，洗净）。以上八味药。用水一斗。先煎煮葛根和麻黄。煎至水量减少二升。除去白色浮沫。再放入其余各药。煎煮取药液三升。去掉药渣。温服一升。盖好被子，服后取微微出汗。琥按：上一条的病证和治疗方法，各家的注释，也不过是随着原文作解释。《活人书》只是把药剂量制定得小一些，但对于汤中的药味却不敢增减。我认为上一条所说的病，既然已经说有呕吐，那么这个人的胸中难道能够没有满闷、气逆的证候吗？汤中本来确实应该加半夏。可是甘草和大枣的甘味，难道不会彼此妨碍吗？我注释仲景的著作，阐发仲景的方剂，最终却不敢拘泥于这些内容来治疗疾病，正是因为这个缘故。有人说：方中只有甘草二两，大枣十二枚，已经有生姜三两，又加半夏半升，对于有呕吐的人又有什么妨碍呢？这话确实符合仲景用药的宗旨。太阳病，出现桂枝汤证，医生反而用泻下法治疗，于是腹泻就持续不止。脉象促，说明表邪尚未解除。出现气喘并且出汗，用葛根黄连黄芩汤主治。（ 本来这是太阳病的桂枝汤证。医生没有给予桂枝汤，反而使用泻下药治疗。成无己注说：使肠胃空虚，于是受到热邪乘袭。于是腹泻持续不止。按：这也不是肠胃真正虚弱的证候。而是胃中有邪热，向下通到肠道而形成泄泻。关于促脉，《脉经》说：脉搏来得快，时而停一下又继续搏动，称为促脉。这是阳气单独亢盛的脉象。促脉显示阳气偏盛，由此知道表邪尚未解除。但这里所说的“表”，是指阳明经的病变，并不是像太阳病桂枝汤证那样的表证。出现气喘并且出汗，也是阳明胃腑，因里热之气上逆所导致的。这不是太阳病风邪过盛、气机壅滞所致的气喘，也不是桂枝汤证中的出汗。所以用葛根黄连黄芩汤，以解除阳明经的表邪，清除胃腑的里热。） 第四卷　辨析太阳病的脉象、证候及治疗方法（中） 葛根黄芩黄连汤方 葛根（半斤）、甘草（二两，炙）、黄芩（二两）、黄连（三两）。以上四味药。用水八升。先煎葛根。煎至水量减少二升。再放入其余各药。煎煮取药液二升。去掉药渣。分成两次温服。琥按：成无己引用医经说：甘味药能够发散，属阳。对于表邪尚未解除的，用葛根、甘草的甘味来发散。我认为葛根味甘而兼有辛味。成无己没有说它有辛味，这是遗漏了其中的意义。又说：苦味能够使里气坚实。对于里气虚弱的，用黄芩、黄连的苦味使其坚实。我认为肠胃与热邪相合，阳邪亢盛，阴气自然就会虚弱。黄芩、黄连虽然不是补益药，但它们的药力能够抑制阳邪而扶助阴气。阴气得到扶助，腹泻自然就会停止，气喘自然就会平息。成无己说：所谓苦味能够使里气坚实，就是使病人肠胃中的阴气得到固护。琥又按：《内台方议》论述此汤说：以葛根为君药，用来通达阳明的津液，并发散表邪。黄连为臣药，黄芩为佐药，用来疏通里气中的热邪，降火、清肺金，并使上逆之气下降。这就是对成无己注释所说内容的解释。气喘而出汗的。是因为气喘而出汗。这是里热、气机上逆所导致的。又说甘草作为使药。用来缓和中焦，并调和各种药物。总的来说。这个方剂也能治疗阳明经大热所致的下利。还能够治疗嗜酒之人因热而气喘的病证。其临证运用是无穷的。琥按：上面这个方剂。是治疗阳明病内外兼有热邪的。是能够同时解除表里病邪的方剂。它列入太阳篇的原因。是由于桂枝证误用下法所导致的。有人问：下利既然没有停止。为什么不用五苓散之类的药物？我认为，下焦蓄水。小便不利。这是太阳经腑证。才可以使用五苓散之类的利水药。现在所说的是阳明病。是肠胃共同受热而发生下利。大肠属于手阳明。胃属于足阳明。阳明本来属于燥化。燥金的特性。是喜欢寒凉而厌恶温热。所以方剂中使用黄芩、黄连。不过是顺应它的特性，以救治肠胃中的热邪。所以《尚论篇》也说。并不是专门治疗下利，而是下利自然就会停止。太阳病。头痛，发热。身体疼痛，腰痛。骨节疼痛。怕风。没有汗而气喘的。用麻黄汤主治。（这是太阳伤寒证。成氏在《明理论》中说。寒邪会损伤营气。头痛、身体疼痛、腰痛。以至于牵连骨节疼痛的。是太阳经营血运行不利。《内经》说，风寒侵入人体。会使人的毫毛全部竖直。皮肤闭塞而发热的。说明寒邪在表。我认为，寒邪在表。皮肤闭塞而发热。那么患者应当没有汗。并且怕风寒。现在只说怕风。这是文字缺失。气喘。就是气机上逆。肺主气。

译在体表主管皮毛。如今毫毛受到寒邪侵袭。气机便会完全上逆。皮表发热。汗液无法排出。肺叶就必然张开。于是发生气喘。仲景使用麻黄汤。专门用来发散太阳经无汗的伤寒证。） 卷四　辨太阳病脉证并治法中 麻黄汤方 麻黄（三两，去节），桂枝（二两，去皮），甘草（一两，炙），杏仁（七十枚，浸泡后去皮和尖）。以上四味药。用水九升。先煎麻黄，煎至减少二升。去除上面的浮沫。再放入其余各药。煎取二升半。去掉药渣。温服八合。盖被取微微出汗。不必喝粥。其余按照桂枝汤的方法调养休息。成氏《明理论》说。《本草》说，药性轻浮可以祛除实邪。即麻黄、葛根这一类药。这里所说的实，是寒邪在表。皮肤腠理坚实。《圣济经》说。不出汗而腠理致密。是邪气旺盛而表证属实。使用轻浮的药剂，是为了宣扬、发散邪气。麻黄味甘而苦。把它用作君药。是因为麻黄属于轻剂。专门主发散邪气。桂枝作为臣药。是因为风邪在表。而且肌肤腠理疏松的。必须用桂枝来解除肌表。现在是寒邪在经。表证属实而腠理致密。不是桂枝能够单独发散的。必须专门用麻黄来发汗。这就是桂枝作为臣药的原因。《内经》说。寒邪过盛而侵入体内。应当用甘温药治疗。用辛味、苦味药辅助。大概就是这一类情况吧。甘草味甘，性平。杏仁味甘、苦，性温。把它们用作佐药和使药。《内经》说。肝气苦于拘急。拘急时应当赶快用甘味药来缓和它。肝。是营气的主宰。伤寒时营气偏盛，卫气闭固。血脉不能流通。必定要用甘味药物来使其缓和。所以用甘草、杏仁作为佐药和使药。而且桂枝汤主治中风。风邪会损伤卫气。风邪侵并于卫气。于是卫气偏盛而营气偏弱。仲景所说的汗出而怕风，就是营弱卫强的情况。所以桂枝汤中辅以芍药，是为了调和营气。麻黄汤主治伤寒。寒邪会损伤营气。寒邪侵并于营气。于是营气偏盛而卫气偏虚。《内经》所说的“气之所并为血虚”，以及“血之所并为气虚”，说的就是这种情况。所以麻黄汤中辅以杏人。是为了疏利气机。琥按：上面成无己的注解说：寒邪侵并于营气，于是营气偏盛而卫气偏虚。如果这样说，那么这就是仲景所说的：没有汗而怕风，推究他的意思，大概是说：营气偏盛，所以没有汗；卫气偏虚，所以怕风。但不知道中风的证候，既然是卫气偏盛，为什么仲景所说的桂枝汤证，仍然会怕风，而且又怕冷呢？由此可知，成无己注中所说的“实”，指的是邪气充实。有人问道：成无己注中所说的“实”，都是由于邪气充实；那么成无己注中所说的“虚”，应当就是正气虚弱。也就是说，他引用《内经》的话来说明寒邪伤营时说：“血之所并为气虚。” 难道他的意思不是正气真的虚弱吗？我说：不是这样。伤寒时没有汗，是营分中的邪气确实充实。虽然说会 怕风，但总的来说，卫分中的气，也不能说是虚弱。如果确实属于正气虚弱，哪里经得起麻黄、桂枝这样的发散药呢？读仲景著作的学医之人读到这里，必须结合文意来领会。又有人问道：按照仲景的治法，没有汗时不可以 服用桂枝。如今麻黄汤中却又使用桂枝，这是为什么呢？我回答说：按照仲景的治法，没有汗时不得服用桂枝汤，是因为桂枝汤中有芍药、生姜和大枣。伤寒没有汗，是表实证。所谓表实，就是津液固守在体内，不能向外泄出。所以禁用具有收敛作用的芍药，以免使津液更加收敛，也免得寒邪不能向外发散。津液既然不能外泄，还使用生姜、大枣来升发脾胃中的津液，尤其没有必要。使用生姜本来没有什么害处，但使用大枣就属于过度温补，恐怕不是表实证所适宜的。如今麻黄汤中使用桂枝，是因为寒邪损伤营气，而桂枝也是入营分的药物，能够疏通血脉，发散寒邪，并辅助麻黄泻除营卫中的邪气实邪。大致说来，风寒邪气在表时，营气和卫气都偏盛，肌肤灼热，头痛、项部强硬，腰脊疼痛，骨节活动不利，并且怕冷、没有汗时，必须使用它。方中使用杏人，是为了疏利气机、平息喘促。使用甘草，是为了调和营卫。况且邪气所聚集的地方，其正气必然虚弱；炙甘草具有补虚的意义。大体上，古人使用疏通、攻利类药物时，一定会少量兼用补益药。例如调胃承气汤中，也使用炙甘草，就是这个意思。仲景这个方剂，是冬月治疗正伤寒，用于太阳经发表的药方。后世学医者如果辨证精确，遵照使用它又有什么困难呢？琥按：方剂后面说：“不须 粥。”成无己的注解没有解释。《条辨》说：麻黄发汗有专门发挥其作用的能力，所以不需要……粥来帮助发汗。我认为，寒邪从外侵入，热邪郁积在体内，邪热使气机上逆而发喘，这个人本来就不能进食。如果强行给他喝稀粥，《缵论》所说的，反而会使病情加重。这大概就是仲景说“不须……粥”的意思吧。太阳病与阳明病合并，出现气喘、胸部胀满的，不可使用泻下法。应当用麻黄汤主治。（这一条所说的合病，是太阳伤寒的证候全部具备，只是胸部胀满这一症候属于阳明病。并不是前面葛根汤所说的那种合病，也不是阳明病证候全部具备的情况。胸部属于阳明经的部位。） 阳明经的支脉向下穿过膈肌。其中直行的经脉向下行于乳房内侧。这些经脉都经过胸部，所以会出现这种情况。成无己注说：心下胀满，腹部胀满，都属于实证，应当用攻下法治疗。这里是胸部胀满，并不是里部有实邪，所以不能使用攻下法。仲景的治疗法则，只是按照太阳病的治例，来治疗无汗而喘的证候。所以说：适宜用麻黄汤。有人问：阳明病已经出现胸部胀满的表现，为什么不兼顾治疗阳明病？我回答说：这是因为喘促导致了胸部胀满。胸前这个部位，虽然属于阳明经的分部，实际上却是肺的居所。出现喘促而胸部胀满，那么肺气必然壅实而胀满。所以李东璧在《本草》中说：麻黄汤虽然是太阳病发汗用的峻剂，实际上是疏散肺经火邪郁滞的药。他大概认为，喘促而胸部胀满，是肺中有火邪、实热的证候。方中有麻黄、杏人。它们专门用于宣泄肺气、使气机通利。肺气得到宣泄和通利，喘逆自然就会平息。这样又哪里还会有阳明经部位的胸部胀满呢？这种论述实际上阐发了成无己尚未阐明的意思。） 太阳病经过十多天，脉象浮而细，并且喜欢睡觉，说明表邪已经解除。如果还出现胸部胀满、胁肋疼痛，就给予小柴胡汤。如果脉象只是浮，就给予麻黄汤。成无己注说：十多天，正是将要痊愈的时候。脉象虽然浮而细，但说明脉气已经安静下来。喜欢睡觉，是邪气退去、精神安宁而想要睡觉。所以知道表邪已经解除。假如表邪没有完全解除，而且患者胸部胀满、胁肋疼痛，这种胸部胀满，不同于前面阳明合病所说的胸部胀满。这是因为少阳经的支脉，向下进入胸中，沿着胁肋行走。它直行的经脉，又沿胸部经过季胁。因此，这时脉象浮而细，邪气又处在半表半里的位置。喜欢睡觉，是胆热而神志昏蒙。应当另行给予小柴胡汤，用以调和、解除少阳邪气。如果脉象只是浮而不细。即使已经超过十天，邪气仍然还在表部，也就是说，太阳病的头痛、发热、无汗等证候仍然存在。按照仲景的治法，仍然给予麻黄汤，使其发汗。由此可见，伤寒病使用发汗法，不能拘泥于发病一两天之内。小柴胡汤见本书第七卷少阳篇中。

译（附例：）太阳病，脉象浮紧，没有汗而发热，身体疼痛，经过八九天仍未痊愈，表证依然存在。这时应当发汗，服药以后，症状稍有减轻，患者却出现烦躁、闭目，病情严重的，一定会发生鼻出血，鼻出血后病情才会缓解。之所以会这样，是因为阳气过盛。应当以麻黄汤为主治。（从这里以下的四条，都是从大小青龙汤之后移列附在这里的。成无己注说：脉象浮紧而没有汗，发热，身体疼痛，这是太阳伤寒证。即使到了八九天，此前一直没有服用发汗药，病情就不会解除，太阳表证仍然存在，仍应当使其发汗。服用发汗药以后，病情只稍有减轻，这一定是因为医者不敢使用麻黄汤，药力太轻，不能抵御太阳经的寒邪。医经典籍说：伤寒属于热病的一类。病到八九天以后，寒邪还不能完全消除，患者必然会形成郁积的热邪并发作，出现烦躁、闭目的表现。所谓烦躁，是肺热的表现。皮肤和毛窍发热，汗液却不能排出，肺气郁结不畅，所以出现烦躁。所谓闭目，是肝热的表现。寒邪转化为热邪，营血受到热邪搏击，肝失去了藏血的职责，所以出现闭目。所谓病情严重，是说郁积的热邪很重，病情也随之加重。热邪过盛，气受到蒸迫，挟带血液妄行，向上从鼻孔流出，这就叫作鼻衄。发生鼻衄后，邪热之气，也会随着经脉而解散。民间所说的“红汗”，就是这种情况。至于导致鼻衄的原因，这是因为阳经中热邪之气较重。这里所说的“阳气”，还应当包括阳明经之气在内。阳明经的气血都比较充盛。太阳病没有痊愈。其中的热气一并进入阳明经。必然会发生鼻衄，病也就会因此解除。如果患者没有发生鼻衄。这是因为太阳表证仍然存在。所以说。应当以麻黄汤为主方治疗。这并不是说已经。发生鼻衄之后仍然适宜使用麻黄汤。据张兼善说。“麻黄汤主之”这五个字。应当接在“当发其汗”之后使用。） 太阳病，脉象浮而紧。发热。身体无汗而自行发生鼻衄的，就会痊愈（这是太阳伤寒。不是因为服药而出血，而是鼻衄自行发生。这种病比上条稍轻。发生鼻衄。郁积的热邪便会随着经脉而消散。寒邪之气。不会在体内停留太久。所以说。疾病就会痊愈。这是因为汗液。是血液所化成的液体，鼻衄也类似于出汗。所以这一条所说的病。就不再以麻黄汤作为主方。） 脉象浮。说明病在表。可以发汗，适宜用麻黄汤（观察上面两条的证候。似乎使用麻黄汤。一定要等到出现紧脉之后才适宜。也应当知道，太阳病无汗的证候已经具备。只要见到浮脉。就说明病邪仍在表。趁着病邪还在表。正是可以发汗的时候。所以说适宜用麻黄汤。） 脉象浮而数。可以发汗，适宜用麻黄汤。（另外，太阳病无汗的证候已经具备。即使又见到浮而数的脉象。也可以发汗，因为数脉说明郁积的热邪已经很重。这正是太阳病将要传入里部的时候。由于还见有浮脉。说明病邪尚未离开表部。趁着它还没有传入里部。仍然是可以发汗的时候。所以也说。适宜用麻黄汤。） 伤寒，脉象浮而紧。没有发汗，因而导致鼻衄。应当以麻黄汤为主方治疗。（成无己注说。伤寒，脉象浮而紧。说明病邪在表。应当用麻黄汤发汗。如果不发汗，病邪就没有出路。郁积的热邪便会壅滞在经脉中，越来越重。因而导致鼻衄。按照仲景的治疗法则。仍然用麻黄汤作为主方治疗。我认为，这一条所说的鼻衄。必定只是点滴流出，不能形成连续的血流。所以虽然发生了鼻衄。太阳伤寒的表证。必然仍未解除。所以要用麻黄汤作为主方治疗。《活人书》说。鼻衄之后脉象仍浮。适宜用麻黄汤。鼻衄之后脉象已经微弱。不可使用麻黄汤。适宜用黄芩芍药汤。这是因为鼻衄之后脉象浮。说明表证尚未解除。鼻衄之后脉象微弱。说明表证已经解除。由此可以看出，仲景在鼻衄之后使用麻黄汤的主要原则。） 太阳中风。脉象浮而紧。发热，怕冷。身体疼痛。不出汗而烦躁的。应当以大青龙汤为主方治疗。如果脉象微弱。出汗而怕风。不可服用大青龙汤。服用之后。就会出现四肢厥冷、逆冷。筋肉不自主地跳动。肌肉也会跳动〔原文“肉”后疑脱一字〕。这就是错误的治疗。应当以大青龙汤为主方治疗（坊间刻本有这一句，现在删去。成无己注说。这是中风证却出现了伤寒的脉象。发热、怕冷。是太阳表证。脉象浮而紧。身体疼痛。属于伤寒的表现。不出汗则是中风的表现。所谓不出汗。是汗液想要出来却不能出来。并不是这个人本来就完全没有汗。风邪和寒邪同时侵犯。郁积的热邪就会更加严重。所以汗液不能排出。并且加重烦扰、躁动和胸中闷乱。按照仲景的治疗法则。应当用大青龙汤作为主方治疗。所谓大青龙汤。就是桂枝汤和麻黄汤合并组成的方剂。因为患者不出汗。所以去掉芍药。担心芍药味酸，会收敛津液。又因为出现烦躁。所以加用石膏。取其甘寒之性，以清解郁积的热邪。总之，这个汤剂 也有不可轻易使用的禁忌。如果患者脉象微弱，而不是浮紧，并且出汗、怕风，而不是不出汗，就绝对不能服用。如果服用了，患者必然会出现四肢厥冷逆冷，筋肉就会不停地跳动，肌肉也必然会不自主地动。这是因为原本就已经出汗，又再次使其大量发汗，汗出过多便会损失阳气，津液也会枯竭减少，所以出现厥逆、筋肉跳动和肌肉不自主运动。像这样，就是病情发展为大逆的征候。我考察认为，篇末“大青龙汤主之”这句话，黄仲理改作“真武汤”。方有执、喻昌两位都沿用了这一说法，这是大错。因为这一条所说的病，张仲景原本没有救治这种逆证的方法。篇末这六个字，其实是重复的话。现在依照《准绳》的体例删去，以免增加后学的疑惑。） 卷四　辨太阳病脉证并治法中 大青龙汤方 麻黄（六两，去节）桂枝（二两，去皮）甘草（二两，炙）杏仁（四十个，去皮尖）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘开）石膏（如鸡蛋大，打碎）。以上七味药，用水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他各药，煎取三升，去掉药渣，温服一升。以微微出汗为度。如果出汗过多，用温粉扑在身上。服一次药就出汗的，停止服用后面的药。汗出过多会损失阳气，于是（一本作“逆”）身体虚弱而怕风，烦躁而不能入睡。成无己《明理论》中说：青龙，是东方甲乙木之神，对应春季而主管肝，专门主持万物生发的时令，是万物繁茂生长的主宰。万物从甲中萌出，甲裂开便有两条分岔，肝有两叶与之相应。之所以称为青龙，是因为它能够发散营卫同时受伤的邪气。这是与肝木的形体相应。桂枝汤主治中风，麻黄汤主治伤寒，都是单纯用于发散的方剂。

译至于大青龙汤，虽然是发汗的方剂，但它所主治的情况又不止一种。必须是中风而脉浮紧，也就是中风兼见寒邪的脉象；伤寒而脉浮缓，也就是伤寒兼见风邪的脉象。这是风寒两种邪气同时侵袭。风邪中兼有寒邪，寒邪中兼有风邪，虽然想用桂枝汤解肌来祛风，却不能同时消除寒邪；或者想用麻黄汤发汗来散寒，却不能祛除风邪。这就是张仲景特意设置大青龙汤来同时解除风寒两邪的原因。麻黄味甘、性温，桂枝味辛、性热。寒邪会损伤营气，必须用甘味药来发散，风邪会损伤卫气，必须用辛味药来发散。这里风寒两邪同时侵袭，营气和卫气都患病，所以用甘味和辛味相配合组成发散的方剂。表气虚弱、肌肤腠理疏松的，就以桂枝为主药；这里属于表实、腠理致密，就以麻黄为主药。所以先以麻黄为君药，再以桂枝为臣药。甘草味甘、性平，杏仁味甘而苦。以苦味和甘味相互辅助，辅佐麻黄来发散表邪。大枣味甘、性温，生姜味辛、性温，辛味与甘味相互配合，辅佐桂枝来解肌。风是阳邪，寒是阴邪；风邪会损伤阳气，寒邪会损伤阴气。营卫、阴阳都受到风寒两邪的损伤，就不是单用轻剂所能发散的。必须用轻重相配的药剂共同发散，这样才能使阴阳两类邪气都消除，营卫之气也都调和。因此以石膏作为使药，石膏味甘、辛，性微寒，药质沉重，又专门能够到达肌表。大青龙汤是发汗力量较强的方剂，使用稍微过量，就会有损伤阳气的过失。医经典籍说：如果脉象微弱，并且出汗、怕风，就不能服用。如果服用了，就会出现厥逆、筋肉跳动和肌肉不自主运动。这就是治疗方法相反造成的病变。又说：服一次药而出汗后，应停药，等候之后再服；如果又继续服用，汗出过多，就会损伤阳气，于是身体虚弱、怕风、烦躁而不能安睡。使用此方的人应当详细审慎地辨证。琥按：上文成无己说：风属于阳邪，寒属于阴邪。（寒）属于阴邪。风邪就会损伤阳气，寒邪就会损伤阴气。这里所说的阴阳，是指人体的营气和卫气。并不是说伤风，就是阳热性的证候；伤寒就是阴寒性的证候。我担心后来的学习者不能明白，所以特意加以分析辨明。琥又按：上文所述大青龙汤证，既然说，脉浮，脉紧，发热、怕冷，身体疼痛，又不出汗，仍然是太阳伤寒证，只不过增加了烦躁而已。为什么又称作中风呢？等到我读了《金镜内台方》，看到黄伯荣曾议论说：这个证候的关键，全在于“不汗出”中的这个“不”字所隐藏的玄机。而且这个“不”字，是说略有汗意却不能出汗，因此产生烦躁，并不像伤寒那样完全没有汗。根据这个“不”字，才可以判定这是伤风。这正是古人见识深刻、论断精妙的地方。有人问道：仲景制定这个方剂，是用来治疗伤风、伤寒两证合并的病证，那么为什么不用芍药呢？我认为这是因为该证汗不得出，而且兼有烦躁，所以方中去掉芍药，加入石膏。因为石膏味辛而性凉，能够解肌、治疗烦躁；如果使用芍药，恐怕收敛作用过强，风寒邪气就不能发散。仲景针对风寒两邪同时损伤的病证，就把桂枝汤和麻黄汤两方，合并成一个方剂，并单独减去芍药；这就是制方的精妙作用。又有人问成无己说：大青龙汤是发汗作用峻猛的方剂。病人同样服用这剂汤药，都因汗出过多而损伤阳气，一个出现四肢厥冷、筋肉跳动、肌肉〔原文缺字，症状名称不完整〕，另一个却怕风、烦躁而不能安睡。两者表现出的寒热性质明显不同，这是为什么呢？我回答说：一种情况是病人脉微弱，出汗而怕风，这是阳气本来就虚弱。所以服用此方后，就会出现四肢厥冷以及虚寒的证候。另一种情况是病人脉浮紧，发热、无汗而烦躁，这是邪热本来就很盛。所以服用此方后，虽然正气已经虚弱，但邪热还没有消除。而且，厥逆证中的“逆”属于病情较重，因为这种人本来不应服用此方，却误服了。烦躁、不能安睡，病情相对较轻，因为这种人本来应当服用此方，却服用过量。明白了这一点，才知道仲景使用这剂汤药，必定要审察证候后才给予。方有执在《伤寒条辨》中注解大青龙汤的含义说：青是木的颜色，龙是木之神。木对应春季，春季阳热而使人烦躁，雷雨降临后，郁热得以解除而达到和调。人的汗，就以天地间的雨来命名。龙与云相伴，雨水到来，就发出因烦躁而产生的汗，从而使营卫调和。龙之所以用来命名此汤，正是取其如神汤般的功用。我认为这番话，确实阐发了成无己尚未阐明的意义。吴院判说：仲景使用这剂汤药，是为了发出因烦躁而郁闭的汗。譬如酷热已经达到极点，一场雨就会使天气凉下来，其中的道理是可以看见的。如果不明白这个道理，看到病人烦躁发热，就使用寒凉药物，那造成的危害哪里说得尽呢？陶氏论述使用大青龙汤的方法说：热势旺盛而烦躁，手足自然温暖，脉浮而紧，这是伤风证兼见寒邪脉象。不烦躁，发热较轻，四肢略微厥冷，脉浮而缓，这是伤寒证兼见风邪脉象。这两种情况都是营卫同时患病，治疗原则应当使用大青龙汤。但是此汤药性峻猛，必须风邪、寒邪都很重，又兼有烦躁，才可以给予服用。不如用桂枝麻黄各半汤稳妥。尤其不如用九味羌活汤。并加石膏、知母和枳壳。琥按：上文陶氏说：大青龙汤，不如桂枝麻黄各半汤稳妥。这种说法实际上源自许学士的见解，还算比较合乎道理。至于他说：尤其不如用九味羌活汤，再加石膏、知母和枳壳，这种说法荒谬到了极点。因为这张方不分辨经络，药物配伍错杂得异常。而且知母药性过于苦寒，恐怕不适合在风寒邪气刚侵入时加用。陶氏一生中最大的错误，不过是用药杂乱，不能针对证候用药罢了。这种“杀车槌方”，怎么可以奉为准则呢？患伤寒，脉象浮而缓，身体不疼痛，只是感觉沉重，但有时又会觉得身体轻快，并且没有少阴证的，用大青龙汤发汗治疗。（成无己注说：这是伤寒证却出现了风邪的脉象。伤寒通常身体疼痛，这里是风邪占优势，所以身体不疼痛。中寒通常身体沉重，这里兼有风邪，所以有时又会觉得身体轻快。所谓没有少阴证，是因为身体沉重这一症状，看起来像少阴病想睡觉的症状；但现在只是身体沉重，却不想睡觉，而且忽然又有身体变轻、能够转动的时候，因此知道没有少阴证。病仍然在太阳经，只是风寒邪气在表部较为严重。所以按照仲景的治法，应当用大青龙汤，来发汗治疗。按《内台方》提出疑问说：为什么说伤寒会出现风邪的脉象？如果无汗而恶寒，就是伤寒证，脉象应当浮紧。现在反而出现浮缓脉，这是伤风的脉象，所以说是伤寒而出现风邪脉。如果这样说，那么上文所说的“伤寒”，已经包括了无汗恶寒的含义，其中的意思已经概括完了。又问道：风邪和寒邪两种证候都出现，如果没有烦躁，还可以用大青龙汤吗？回答说：既然没有烦躁，就可以去掉石膏，不用它。如果这样，那么上面所说的证候没有烦躁，大青龙汤中就可以去掉石膏。学习医术的人不要拘泥于仲景的原方，却说：一味药也不能增减。）

译伤寒表证没有解除，心下有水气，干呕、发热而咳嗽，有时口渴，有时腹泻，有时噎塞，有时小便不利，小腹胀满，有时气喘，用小青龙汤主治。（所谓表证没有解除，是指太阳病仍在表，风寒邪气正盛。所谓心下有水气，是指水饮停留积聚在心胸之间，因而病气上逆，不能安宁。水饮与风寒邪气，相互搏结而致病，气机不能安宁，所以说干呕，是水饮侵犯胃部，气机上逆而发生呕吐。而且干呕也是太阳病使用桂枝汤时常见的症状。所谓发热而咳嗽，上文说过，表证没有解除就会发热；咳嗽则是水饮侵犯肺部，气机上逆而发出咳声。以上这些症状，属于小青龙汤的主要证候。它的兼见证候，有的表现为口渴。成无己注说：所谓口渴，是水饮蓄积，津液不能运行，气机燥结而感到口渴。有的表现为腹泻，成无己注说：水饮向下运行，浸入肠道之间，于是就发生腹泻。有的表现为噎塞，成无己引用经文说：水饮受到寒气，寒冷之气必然与之相搏，人就会出现“KT KT”〔原文此处字样不清〕，这与噎塞相同，也就是咽喉不利的意思。这同样是胃中有水饮和寒气，气机上逆所致。有的表现为小便不利，小腹胀满，成无己注说：水饮蓄积在下焦，不能运行，所以小便不利，身体浮肿，小腹胀满。） 有的会出现喘。我认为，喘是太阳病使用麻黄汤时常见的症状。这里则是体内还夹有水饮。因此水气向上冲逆到肺部。于是发生喘。应当给予小青龙汤。成无己的注解说：这是在发汗的同时兼以散水。水气滞留在体内，那么它传变的部位就不止一处。所以《尚论篇》说：有的在上，有的在下，有的在中，有的表现为热，有的表现为冷。只要出现其中一两种症状，就是水气上逆的表现。按照仲景的治法，总以小青龙汤为主方。应当根据症状增减药物，以解除并化去水邪。第四卷：辨太阳病脉证并治法中 小青龙汤方 麻黄（三两，去节）、芍药（三两）、五味子（半升）、干姜（三两）、甘草（三两，炙）、细辛（三两）、桂枝（三两，去皮）、半夏（半升，用汤洗）。以上八味药，用水一斗。先煎麻黄，使水量减少二升。除去上面的浮沫。再放入其余各药。煎取三升药液。去掉药渣。温服一升。成无己《明理论》说：青龙取象于肝木分出的两支。它主治风邪和寒邪同时伤人的病证。本来就是如此。伤寒表证未解，就可以用麻黄汤发汗。中风表证未解，就可以用桂枝汤疏散。只是表证未解，又兼有心下水气，那么就不是这两种汤剂所能发散的。必须用小青龙汤，才可以祛除表里两方面的邪气。麻黄味甘、辛，性温，是发散邪气的主药。表证未解，应当发散，所以以麻黄为君药。桂枝味辛，性热；甘草味甘，性平。甘味和辛味都属阳，可辅助麻黄发挥疏散表邪的作用。这两味药因此作为臣药。芍药味酸，性微寒。五味子味酸，性温。这两味药之所以作为佐药，是因为寒邪会伤肺。肺气上逆，就会咳嗽、喘息。于是肺气上逆。《内经》说：肺气需要收敛时，应当赶快用酸味药来收敛它。所以用芍药、五味子作为佐药，以收敛上逆的肺气。干姜、细辛味辛，性热。半夏味辛，性微温。这三味药之所以作为使药，是因为心下有水饮，津液不能正常运行，于是肾气变得燥。《内经》说：肾脏苦于燥，应当赶快用，辛味药来润泽它。因此以干姜、细辛、半夏作为使药，用来散除寒水，润泽肾的燥气。上逆之气收敛了，寒水消散了，津液运行通畅，出汗后病就解除了。琥按：成无己引用《内经》说：“肾苦燥”这一段，并不是特别重要的话。我在《条辩》中因此删去它，说：水与寒邪相互搏结时，干姜、细辛、半夏，就是用来将其发散的。反而觉得这样的注解简明易懂。琥又按：《内台方议》说：所谓小青龙，是因为它能够发散风寒，并分流利导水气，就像龙在天地之间腾跃一样。这也是很精妙的解释。《条辩》中说，小青龙汤能够散除水寒，就像龙翻动波涛、驱逐浪潮而归入大海，不同于大青龙汤所主的发汗，后者就像龙兴起云气，降下雨水而升上天空。名称有大有小，古人命名的含义，清楚明白，截然有别。加减法：如果出现轻微泄利，去掉麻黄，加荛花，量如鸡蛋，炒至红色。成无己注说：有下利时不能攻发表邪，否则出汗后必然会胀满。麻黄专门用于发散表邪，不适合下利的情况，所以去掉它。荛花味苦，性寒，能够攻下十二种水病，水邪除去，泄利就会停止，所以加用荛花。如果口渴，去掉半夏，加栝蒌根三两。成无己注说：半夏味辛，性温，会使津液燥，所以去掉它。这样津液就容易恢复。栝蒌根味苦，性微寒。它能滋润干燥。把它加入方中。这样津液就能流通运行。这是适用于口渴的药物。如果出现噎塞。去掉麻黄。加入附子一枚。炮制。（成无己注说：病人本来有寒。又发汗，胃中就寒冷。一定会吐蛔虫。噎塞是胃气虚弱而寒冷所致。麻黄能够发汗，不适合胃气虚寒的情况，所以去掉它。附子味辛，性热。性热就能温暖胃气。味辛就能驱散寒邪。至于噎塞。就是应当祛除、驱散寒冷之气。） 如果小便不通利。小腹胀满。去掉麻黄。加入茯苓四两。（成无己注说：凡是邪气侵入人体。邪气在体表的，可以用发汗法；在体内下部的，可以用泻下法。水液蓄积在下焦。可以用渗利的方法使它排泄。这时并不应当发汗。所以去掉麻黄；茯苓味甘而淡。专门能够使津液运行。《内经》说：热邪在体内过盛。应当用味淡的药物渗利它。通过渗利小便来运行水液。甘淡之味正适合这种情况。所以加入茯苓。） 如果出现喘。去掉麻黄。加入杏仁半升。去掉皮和尖端。（成无己注说：喘是气机上逆。麻黄能发散阳气。去掉它，气就容易顺畅。杏仁味甘、苦，性温。加入它，可以宣泄上逆之气。《金匮要略》说：如果这个人身体浮肿。所以不放入麻黄。麻黄。而改为放入杏仁。这是因为麻黄会发散人体的阳气。喘促气逆而身体浮肿。这是水气病邪在标和本两方面的表现。） 琥按：上面小青龙汤证条文说：患伤寒而体表邪气未解。这里也兼指太阳中风而言。至于干呕、发热。难道这不是太阳中风证吗？它可以表现为咳嗽。可以表现为口渴。可以表现为噎塞。可以表现为腹泻。可以表现为小便不利、小腹胀满。这些确实都是水气在体内浸渍所传变出的不同证候。然而其中寒热的表现却完全不同。药物的加减。一点也不能差错。否则恐怕会很快致人死亡。其中有的出现喘。喘是太阳伤寒表邪未解、发热时的紧急证候。为什么反而要去掉麻黄呢？因为麻黄能够治疗风寒外邪较盛所致的喘。这里却是水饮向上侵犯肺部。因而肺气壅塞、气机上逆。所以改用杏仁。杏仁味苦、甘，性温。能够宣泄肺气的上逆。同时还能散除水饮。它在这方面有专门的功效。《内台方议》说：如果患者脉浮，就不去掉麻黄。只有脉沉的。才适合去掉麻黄。由此可知，上述加减方法也不能拘泥于一成不变。

译琥又按上面一条说：患伤寒而体表邪气未解，并且发热。这是风寒邪气正盛。只是因为咳嗽、呕吐、气机上逆。所以方中已经用了酸味的芍药来收敛。又用了五味子半升来收敛。如今稍微懂得药性的一些医生。通常都不敢使用它。仲景当时却偏偏使用它。这是为什么呢？有人说：五味子应当选用南方产的黄色品种。取的是它辛味较多而酸味较少。这话也算接近道理。有人又问道：既然心下有水气。为什么不直接说“呕吐”。却说“干呕”呢？我回答说：水是有形的物质。它的性质趋向下行。能够向上升的。只是水气罢了。所以称为干呕。称为咳嗽。称为噎塞。称为喘的。都是向上升逆的气；但其中的水。仍然向下流行，有的表现为腹泻。有的则表现为小便不利、小腹胀满。另外，出现口渴的，是热水之证。出现噎塞的。是寒水之证。总的说来，伤寒也会出现呃逆。也有因胃中水饮和热邪导致气机上逆而发生呃逆的。不能只凭这一点就认定是寒邪。按照仲景的治法。加用炮附子。但他的论述也不能拘泥照搬。伤寒时，心下有水气。咳嗽而有轻微气喘。发热而不口渴。服汤药以后。出现口渴的。这是寒邪已去，病将要解除的表现。用小青龙汤主治。“用小青龙汤主治”这一句。《补亡论》把它移到了“发热不渴”一句的下面。考订成注的注释中已经说明清楚。只是正文还没有校正。这一条所说的伤寒。与上一条证候相比。风寒之邪稍轻。所以只是咳嗽，还不至于干呕。虽然气喘，但气喘也很轻微。发热而不口渴。说明表证还没有解除。体内虽然夹有水饮。但津液还没有凝滞闭塞。气分也不是很燥。所以不口渴。给予小青龙汤，以发汗解表、散除水饮。服汤药以后出现口渴。这是水饮与风寒之邪一起被祛除了。而津液有所损失。所以出现口渴。这正是伤寒病将要解除的时候。《尚论篇》说。仍然使用小青龙汤。来助长病势自行解除的趋势。这是错误的。我认为，上一条说“口渴”。是指尚未服汤药就出现口渴。这是津液运行不畅而导致口渴。这一条说。“口渴”。是指服汤药以后。出现口渴。这是津液已经损失而导致口渴。既然两种口渴不同，怎么可以仍然使用上一条的药呢？《缵论》也说。水饮去除后出现的口渴。与水饮壅逆所导致的口渴不同。因此，虽然口渴，却不一定要服药。只应安静等待津液恢复。这样就可以了。） （重复出现的条文）太阳病，表证尚未解除，脉浮而弱，应当用发汗法解除，适宜用桂枝汤。太阳病误用下法后出现轻微气喘，说明表证尚未解除。所以用桂枝加厚朴杏仁汤主治。太阳病表证尚未解除。不可以使用下法。误用下法就是治疗方向相反。要解除表邪，适宜用桂枝汤主治。太阳病先用发汗法治疗而没有解除。后来又误用下法，脉仍浮。病没有痊愈（原文此处省略，以下至……）。应当先解除表邪，病才会痊愈。适宜用桂枝汤主治。以上四条证候（正文和注释见前面桂枝汤方剂下面）。太阳病，脉浮而紧。无汗，发热，身体疼痛，经过八九天仍未解除（原文此处省略，以下至……）。这是阳气亢盛。所以用麻黄汤主治。太阳病，脉浮而紧，发热，身体无汗而自行鼻出血。病就会痊愈。以上两条证候（正文和注释见前面麻黄汤方剂下面）。太阳与阳明两经合并发病。太阳病刚开始发病时。用发汗法治疗。汗先出了，但没有透彻。于是病邪转入阳明。随后又自行微微出汗。不再怕冷。如果太阳病的证候还没有消失。就不可以使用下法。误用下法就是治疗方向相反。像这样。可以稍微发汗。假如面色隐隐发红，红得很明显。这是阳气郁滞在表。应当用解除表邪的方法，并用熏法治疗。如果发汗没有透彻。还不足以说是阳气郁滞。而是阳气不能外越。应该出汗却没有出汗。病人烦躁不安。说不清疼痛的部位。疼痛一会儿在腹中。一会儿又在四肢。按压时又找不到疼痛的位置。病人气短。只能坐着。这都是因为发汗没有透彻。再次发汗，病就会痊愈。怎样知道汗出得不透彻呢？根据脉象涩，就知道了。（风寒之邪。开始侵入一条经脉，后来又传入另一条经脉。两条经脉同时患病。这种情况称为并病。现在是太阳与阳明两经并病。太阳经刚开始发病时。用发汗法治疗。汗先出了，但没有透彻。所谓不透彻。就是发汗不充分、不彻底。正因为发汗不彻底，病邪才转入阳明，形成并病。随后又自行微微出汗。不再怕冷。看起来好像太阳经的证候已经消失。病邪已经传入阳明腑。似乎已经可以使用下法了。却不知道汗出仍然很少。虽然已经不怕冷了。太阳经的邪气仍未完全解除。所以说，如果太阳病的证候还没有消失，就不能使用泻下法。使用泻下法就是治疗失当。这里说的是不按正确方法使用泻下法。像这样的情况，可以采用轻微发汗的方法。也就是说，应当先解除表邪。假如患者面色隐隐发红，而且正面通红，成无己的注释说：阳明经脉循行经过面部，面部正面发红，说明阳明经的邪气也在经脉之中。太阳、阳明两经的邪气相互合并，经气因而郁滞不畅，说明邪气在表更为严重。这种情况不只是轻微发汗，还应当采用熏法来解除邪气，以便使汗发得更充分。何况这是发汗不彻底的证候，患者的阳气郁滞不畅，不能向外宣通发越，这些情况就更不用说了。所谓“不足言”，就好比说病势必然会发展到这种程度，不必再多作说明。实在是应该发汗却没有发汗，这就是成无己注中所说的：邪气无从排出，在经脉中的壅滞更加严重。患者不只是面色发红，体内还会产生郁积的热邪，并且躁动、烦闷。邪气沿经脉运行，疼痛没有固定的部位。所以有时在腹中，有时在四肢，按压时又找不到确切的疼痛位置。所谓气短，是邪热壅滞，导致呼吸短促急迫。所谓只能坐着，是因为不能平卧。这是由于太阳、阳明两经的汗都没有发透。再次发汗就会痊愈，意思是说，患者刚开始患太阳病时，当时所用的发汗方，不适合再次使用。应当更换方剂，同时使阳明经的汗也发出来，这样就会痊愈。总的来说，这一条所论的病，从始至终都是汗出不彻底的证候。凭什么知道这一点呢？从脉象涩滞这一点就可以知道。汗出不彻底，营气不能畅达，脉就会表现为胀涩。《伤寒论条辨》把涩脉解释为血虚，这是大错特错。我认为这一条，虽然属于太阳、阳明两经合并发病，实际上还是太阳病证较多。起初是太阳经发汗时，汗出得不彻底，后来因此转归到阳明经，于是形成两经合并发病。这里应作为第一段来理解：虽然…… 后来又出了少量汗，也不怕冷了。但是，太阳病的证候并没有因为出了少量汗而消失。所以仍然可以稍微发汗；这又应作为一段来理解。假如患者面色隐隐发红，而且正面通红，这是兼有阳明邪热，且郁滞在表，程度很重。应当用解除邪气和熏法来治疗。这又应作为一段来理解；出现这种情况，归根结底还是患者刚开始患病时，发汗没有发透所造成的错误。以至于病情迁延，应该发汗却没有发汗，患者阳气郁滞而面色发红，这些还不足以说明问题。还应当出现躁动烦闷、气短，以及全身上下疼痛而没有固定部位。这种病虽然与阳明病合并，但太阳经的邪气并没有明显减轻。所以说，再次发汗就会痊愈。这又应作为一段来理解。像这类病，医生遇到时，大多不知道患者属于汗出不彻底的证候。为什么呢？因为起初虽然给患者发了汗，汗也确实已经出来了。那么凭什么知道汗没有发透呢？所以篇末又说脉象涩滞，用来断定汗没有发透，因而应当再次发汗。至于说可以稍微发汗，

译以及说应当用解表、熏法，这样说是有道理的。实际上，是指还没有使用发汗药。如果已经用药发过汗，就不会出现面红、躁动、烦闷等变证了。只有刚开始患病时发汗，以及最后再次发汗，这两处才是指使用药物来发汗。然而仲景没有说明使用哪一剂汤方，是因为所用汤方显而易见，所以没有明说。庞安时说：应当使用麻黄汤。我认为，刚开始患太阳病时，确实适合使用麻黄汤。但既然已经出过汗而没有发透，就不适合再用麻黄汤。《尚论篇》论述这一条时，改用桂枝加葛根汤，这很符合仲景的治疗原则。） 脉象浮而数，按常法应当发汗，汗出后就会痊愈。如果误用泻下法，出现身体沉重、心悸，就不能再发汗，应当等到患者自然出汗，病才会解除。之所以这样，是因为尺部脉微弱，说明里气虚，必须等到表里之气都充实，津液自行调和，才会自然出汗而痊愈。（成无己注引经文说：各种脉象浮而数，本应发热，并有阵阵怕冷的感觉，这是说邪气在表。按常法应当发汗而痊愈，这是毫无疑问的。如果误用泻下法，就会出现身体沉重、心悸。所谓身体沉重，《后条辨》说：泻下之后。这样津液就会向下耗失。身体的气机枢纽也就运行不利。所以身体会感到沉重。津液向下耗失，不能向上供养。于是心悸动不安。《尚论篇》说：即使脉象仍然浮而数，也不能再次发汗，只应安静调养，等到自己出汗，病就会解除。之所以这样，是因为脉象虽然浮而数，但尺部却微弱。脉浮而数，表示表证属实。尺部微弱，表示里虚。所谓里虚，就是误用下法后津液不足，因而阴虚。必须等津液恢复，这样里气才会充实，才算表里都实。即使不用药物来发汗，也会自然出汗而痊愈。） 脉象浮而紧，按常规应当身体疼痛。应当用发汗法使病邪从汗而解。假如尺部脉迟，就不能发汗。怎么知道是这样呢？因为营气不足，这是由于血少。（脉象浮紧而身体疼痛，这是太阳伤寒证。按常规应当用麻黄汤发汗。假如患者尺部的脉象迟，就说明寒邪虽然旺盛，但营血本来就虚，因此不能发汗。汗，是血的津液，并且由营气主管。尺部脉迟而不能发汗，《条辩》说：这是因为担心再耗伤血液。考察这一条的论述，张仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中郭白云说：应当用小建中汤。其次可用柴胡桂枝汤。我认为这两种汤剂，实际上是承袭《活人书》的意思。小建中汤，就是桂枝汤加饴糖这一味药。因为甘味能够生血，所以先调建中焦。但按张仲景的法则，没有汗的人，不能服用桂枝汤。现在脉象浮紧，说明没有汗，虽然尺部脉迟，恐怕也不适合使用这方汤剂。此外，柴胡桂枝汤，就是小柴胡汤加桂枝。药物也与证候不相符合。更加无法解释。） （重复列举的条文）脉象浮，说明病在表，可以发汗。应当用麻黄汤。脉象浮而数，也可以发汗。应当用麻黄汤。以上两条证候，（正文和注释见前面麻黄汤方剂之下。） 患者平时常常自汗，这是营气调和……营卫调和就会痊愈。应当用桂枝汤。患者脏腑没有其他疾病……应在发病时间到来之前发汗，就会痊愈。应当以桂枝汤为主方治疗。以上两条证候（正文和注释见前面桂枝汤方剂之下。） 伤寒患者脉象浮紧，却不发汗，因而导致鼻出血，以麻黄汤为主方治疗。以上一条证候（正文和注释见前面麻黄汤方剂之下。） 伤寒患者六七天不大便…… 如果头痛，就一定会鼻出血。应当用桂枝汤。伤寒发汗后病情缓解，过了半天左右…… 可以再次发汗。应当以桂枝汤为主方治疗。以上两条证候，（正文和注释见前面桂枝汤方剂之下。） 凡是患病后，或采用发汗法，或采用催吐法，或采用泻下法，或因而耗失了津液，只要阴阳能够自行调和，就一定会自行痊愈。（这里说“凡是患病”，是说不只是伤寒如此。凡是患病后采用发汗法，或者催吐、泻下用得过度，以至于耗失津液，即使患者原来发汗、催吐、泻下的证候，仍然存在，也不能再施行发汗、催吐或泻下的方法。暂且放慢用药，等待阴阳自行调和，气血就会恢复，疾病必然会自行痊愈。不过，这也是因为本来应该发汗就发汗，本来应该催吐或泻下就催吐或泻下，所以才会有阴阳调和而自行痊愈的时候，并不是误用发汗、催吐、泻下药物的情况，可以与之相提并论的。一般疾病尚且如此，何况是伤寒呢？考察这一条的论述，它是因谈发汗而连带谈到催吐、泻下的方法。然而既然说到发汗，所说的必定多是太阳病，所以也附在太阳篇中。） 大力泻下以后，又发汗，出现小便不利，是因为津液耗失。不要治疗它，等到小便通利，一定会自行痊愈。（先发汗后泻下，是治疗伤寒的正确方法。如今疾病尚未发汗，却先行使用了峻下法。泻下以后，又再次发汗，这就叫作汗法与下法相反使用。津液损失得更加严重。“亡”的意思是，没有了。膀胱是贮藏津液的腑。津液既已耗失，小便就会减少而排出不畅。所谓不要治疗，是说不应当使用五苓散之类的药，来使小便通利。姑且等待津液恢复，小便就会通利，表证和里证，也一定都会自行痊愈。按这一条的论述，必定是患者的表里证候全部具备，因此汗法和下法使用相反，只是小便不利，没有发生其他变化。假如没有里证却先行泻下，没有表证却又再次发汗，那么患者的各种变证就会纷纷出现，难道会仅仅是小便不利吗？不要治疗，等到小便通利，必定会自行痊愈。这就是上文所说的，阴阳自然调和的意思。） 泻下以后，又再次发汗，必定会寒战，脉象微弱细小。之所以会这样，是因为体内和体表都虚弱了。） （成无己注说：发汗会使表气虚弱而阳气耗失，泻下会使里气虚弱而阴液耗失。出现寒战，是阳气微弱的表现。脉象微弱细小，是阴血虚弱的表现。阴主内，阳主外，所以说是内外都虚弱。按这一条的论述，张仲景没有提出治法。《补亡论》中常器之说：平素没有内热的人，可以服芍药附子汤；平素有内热的人，可以服黄□建中汤。他说得还没有完全合乎道理。寒邪伤害人体，就会转化为热证。哪里还要区分这个人平素是没有内热还是有内热呢？即使这个人平素没有内热，到了当时也已经出现了热证，按道理应当使用汗法和下法。但如今汗法和下法使用相反，而且用药又超过了应有的剂量，所以不只是小便不利，甚至还出现寒战，脉象微弱细小，导致内外两方面都虚弱。我认为对于以上证候，虽然邪热已经除去，也只适宜温补，不能使用药性过于燥热的药物。所以黄□建中汤，服用它比较稳妥；芍药附子汤，使用它反而会伤害人。有人问：下一条所论述的证候，也是泻下以后又发汗所导致的，张仲景却竟然使用干姜附子汤，这难道不是邪气所致吗？我回答说：下一条的证候，是由于医者不认识中寒病，因而错误地使用了汗法和下法，所以张仲景急用干姜附子汤来挽救。这一条的证候，属于伤寒病，所以虽然既泻下又发汗，体表出现寒战，体内却没有寒证。常器之说：芍药附子汤，绝对不能使用。学医的人应当对此谨慎。）

译泻下以后，又再次发汗，白天烦躁不安，不能入睡，到了夜间却安静，不呕吐，也不口渴，没有表证，脉象沉而微弱，身体没有明显发热的，用干姜附子汤主治。（这一条属于真寒证，又错误地使用了汗法和下法，所以出现白天烦躁、夜间安静，脉象沉而微弱，表里都没有热象。这是阴寒之邪单独盛行，阳气大为虚弱。正文和注文合在一起。） 干姜附子汤的方剂（均见《中寒论》中）。发汗以后，身体疼痛，脉象沉而迟缓的，用桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两，组成的新加汤主治。（发汗以后身体疼痛，脉象沉而迟缓的，成无己注说：邪气还没有完全消尽，这是营血不足。） 经典说：脉象沉的，是营气微弱；经典又说：脉象迟的，是营中有寒。营气主管血，营中血少，并且还有邪气停留，所以脉象沉迟而身体疼痛。这一定是太阳伤寒。用麻黄汤发汗以后，寒邪已经去除了八九成，病人身体虽然仍然疼痛，医生只应根据他的脉象，按照血少来治疗。如果病人的寒邪没有因发汗而解除，身体仍然疼痛，那么脉象应当表现为浮紧。这就是仲景的治法：用桂枝汤加芍药、生姜，以补益营血并解除残余的寒邪。又大剂量加入人参，是因为甘味能够生血，用来补足其不足。方名叫“新加”，是因为桂枝用来驱除邪气，人参用来补益正气。旧有的惯例中，没有在桂枝汤里加入人参的。能够神妙而明白地运用药物，这不正是仲景运用药物的新方法吗？卷之四　辨太阳病脉证并治法中 桂枝新加汤方 （此方从《伤寒论》原文第十卷中选出，附录于此。） 桂枝（三两，去皮） 芍药（四两） 甘草（二两，炙） 人参（三两） 生姜（四两，切） 大枣（十二枚，擘开） 以上六味药，用水一斗二升，用小火煮至剩三升，去掉药渣，分成数次温服。其余按桂枝汤的方法处理。琥按：以上这剂汤，是仲景新加补益药物的治法，用来治疗伤寒发汗以后，身体疼痛而脉象沉迟的情况。脉象沉迟，表示血虚而有寒。正因为有寒，所以用桂枝汤加生姜来驱散寒邪。正因为血虚，所以在桂枝汤中加入芍药。又加入人参三两来补益血分。《内台方议》认为芍药是补益血分的药。至于人参和生姜，认为不过是补益正气，驱散残余邪气。却不知道仲景治疗血虚，妙处正在于用人参来补益。后来李东垣才领会了其中的道理，说：血分难以一下子补足，之所以加入人参，是因为阳气生发则阴血增长，甘味能够补益血分。总之，仲景这剂汤，既然加入了人参，那么补益正气的力量就较强。驱除邪气的作用较弱。如果病人寒邪旺盛而身体疼痛，医生却使用这剂汤，那和拿刀乱砍有什么不同？张兼善说：寒邪旺盛，身体就会疼痛；营血虚，身体也会疼痛。脉象浮紧，说明邪气旺盛；脉象沉微，说明血虚。症状虽然相同，脉象却有很大差异。有人问：脉象沉迟，身体疼痛，怎么知道不是寒邪入里的证候？我回答说：寒邪入里时，身体疼痛得好像被杖打过，脉象也沉迟，与这个证候，大致相同。然而这个证候是在太阳伤寒发汗以后，身体疼痛仍不停止，脉象变为沉迟，并不属于寒邪入里的情况。就像病人已经在面前，医生如果能够专心细致地诊察，那么寒热、虚实，就没有不能明白的。如果只是从书中辨认证候、辨认脉象，这类疑难问题实在很多，很难全部说完。发汗以后，不可再用桂枝汤。汗出而气喘，没有明显高热的，可以给予麻黄杏人甘草石膏汤，以此方为主治疗。（本来是太阳伤寒，用桂枝汤使其发汗，发汗后病情没有解除，不可再用桂枝汤，因为虽然已经出汗，气喘反而更加严重，说明麻黄汤证仍然存在。没有明显高热，是说里部没有明显的热，寒邪仍然郁闭在体表。按治法本应仍给予麻黄汤，现在却在麻黄汤中减去桂枝，增加石膏，这是为什么呢？因为桂枝性味辛热，寒邪损伤营气，营中已经受到辛热药性的损伤，又强行逼迫而出汗，所以增加石膏的甘寒之性，用来泄去营中的热，并驱散其中的邪气。） 卷之四　辨太阳病脉证并治法中 麻黄杏人甘草石膏汤方 麻黄（四两，去节） 杏人（五十个，去皮尖） 甘草（二两，炙） 石膏（半斤，碎后用绵包裹） 以上四味药，用水七升。先煎麻黄，煎至药液减少二升。除去上面的浮沫。再放入其他各药。煎取二升药液。滤去药渣。温服一升。原书说是“黄耳”（推想应是盛水的器具）。成无己注释引用《内经》说：肝气苦于拘急。遇到拘急，应当急用甘味来缓解。风邪之气与肝相通。风邪在体外过于旺盛。所以用纯甘味的药剂来发散它。这样看来，成无己把本条病证 当作太阳中风证，认为使用桂枝汤并没有错。这实在是错得厉害。再说，以上四味药中，麻黄、石膏都带有辛味，杏仁带有苦味。如果说是纯甘味，也不是确切的说法。琥按：以上这个方，就是稍微改变了麻黄汤制法的方剂，属于仲景的治法。伤风证见汗出而喘，应当用桂枝汤加厚朴、杏仁。现在虽然已经出汗，但原本却是伤寒的无汗证。医生误用桂枝汤，强行使其发汗。出汗以后，气逆而喘仍然没有好转。所以仍应使用麻黄汤；之所以去掉桂枝，是因为前面所用的方剂中，已经承受了误用辛温药物的影响，反而使喘更加严重。因此改用石膏的甘寒之性，彻底清除邪气，使喘平息。《内台方议》说：不能因为已经出汗，就把它当作伤风证，再次使用 桂枝汤。只应在麻黄汤中去掉桂枝，加入石膏，用来散除残余的邪气。《后条辩》说：误服桂枝汤而出了汗，但归根到底，伤寒本来应有的汗始终没有真正发出。所以用石膏来制止桂枝造成的出汗，用麻黄来发出尚未发出的汗。去掉桂枝，那么方中辛凉药物的作用就更强，清肃之气作用于肺，喘和发热自然就会平息。（附例）误用下法以后，不可再使用桂枝汤。如果出汗而喘，但没有明显的大热，可以给予麻黄杏子甘草石膏汤。（这就是上面所说的证候。医生误用桂枝汤后，患者出汗而喘仍不缓解，又误认为是阳明腑证，于是错误地使用了下法。泻下以后仍然出汗。） 而喘仍然如故。仔细诊察这个人，发现里部没有明显的大热，才知道先前使用下法是错误的。这是因为寒邪仍郁滞在体表，所以发热。既然知道病邪在表，就不可再使用桂枝汤。可以给予麻黄杏子甘草石膏汤，发散体表的寒邪，平息喘和发热。虽然说误用了下法，成无己注说：由于邪气所传变的部位相同，所以仍采用同一治法。《后条辩》评论说：这里的下法是在使用桂枝汤以后进行的，这是从“更”字上看出来的。） 发汗过多，患者交叉双手护住自己的心胸，心下悸动，想要别人按抚，用桂枝甘草汤主治。（汗是心的津液。发汗过多，就会导致阳气亡失，心的津液过度耗损。心气虚弱，就会出现惊惕和心悸。所以患者交叉双手护住心胸之间，并想要按抚。“冒”字应解释为覆盖、护住。发汗过多，一定是因为服用了过多的麻黄汤。所以按照仲景的治法，

译使用桂枝，是为了固护肌表、守住阳气。使用甘草，是为了补益正气、缓解心悸。总之，阳气得到守护，津液就会逐渐恢复，并逐渐充养于心胸部位，又哪里还会有心悸呢？成无己注说：汗出过多会导致阳气亡失。阳气从胸中得到滋养，这与上述意思相同。） 第四卷　辨析太阳病的脉象、证候及其治法（中） 桂枝甘草汤方 桂枝（四两，去皮）　甘草（二两，炙） 以上二味药，加水三升，煎取一升，滤去药渣，一次服完。琥按：成无己注说：桂枝味辛，能走入肺而补益气。桂枝虽然是护卫肌表、帮助阳气的药，但它的味道很辛，反而能够耗散气。又说甘草的甘味，能入脾而调和中焦。这大概就是《千金方》所说的心劳过度的人，应当补益脾气以帮助他的意思，是这样说的吗？我认为这类注释 不太明白通畅 删去也可以 发汗以后 患者脐下悸动 将要发作奔豚 用茯苓桂枝甘草大枣汤主治 （所谓发汗以后 就是发汗过多以后 所谓脐下悸动 《条辨》说 肾水乘犯心火 发汗后津液亏虚 肾水邪气想要向上侵犯心脏并制约心火 所以悸动惊惕出现在脐下 奔豚 《难经》说 肾的积病称为 发作于小腹 向上冲至心下 好像小猪奔跑的形状 这里所说的奔豚 是肾气发动 表现得像将要发作奔豚的样子 并不是真有像小猪一样的积块在脐下 后面的《条辨》说 肾气发动 水邪不能安守原位 应当赶快用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗 以此来补益心气 攻除肾邪 安和中焦，补益脾土 使水邪不能肆意妄行 而且发汗后受损的阳气 也就可以逐渐恢复了。） 卷四　辨太阳病脉证并治法中 茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓（半斤）、桂枝（四两，去皮）、甘草（二两，炙）、大枣（十五枚，掰开） 以上四味药 用甘澜水一斗 先煎茯苓，煎至减少二升 再放入其他药物 煎取三升药液 去掉药渣 温服一升 一天服三次 制作甘澜水的方法 取水二斗 放在大盆中 用勺子反复扬水 水面上出现五六千颗相互追逐的小水珠 取这种水使用 琥按：上述汤剂 以茯苓为君药 因为它能够攻除肾邪并通利水道 以桂枝为臣药 在外能够固护肌表 在下能够疏泄奔豚之气 以甘草为佐药 能够补益正气 补益发汗后虚弱的阳气 以大枣为使药 用来调和中焦、补益脾土并制约水邪 煎药使用甘澜水 是因为反复扬水时水势不强 取它不助长肾邪的作用 有人问，这一条的论述 并没有说这是水气病 可是各家的注释 都说这是水邪 这是为什么呢 我回答说 仲景说脐下悸动 将要发作奔豚 显然是肾邪侵扰心脏 肾在五行中本属北方水 肾邪旺盛 就是水克火 汤中以茯苓为君药 难道不是因为它能够走入阴分 疏泄水气的药吗 至于桂枝的药性 本来是向上运行并通达肌表 它能够攻除肾邪、制御奔豚 是因为得到茯苓引导的缘故 大概上一条的病证 只是心下悸动 所以使用桂枝甘草汤 这一条的病证 悸动已经达到脐下 所以在前方中加入茯苓来引导桂枝 加入大枣来辅助甘草 表里两方面兼顾治疗 上下各处都适宜 这正是仲景用药的 恰当之处 发汗以后 腹部胀满 用厚朴生姜甘草半夏人参汤主治 （所谓发汗以后 是说体表邪气已经解除 成无己的注释说 体表邪气已经解除却出现腹部胀满 是由于脾胃津液不足 气机涩滞不通 壅滞而形成胀满 给他服用此汤 用来调和并补益脾胃 同时疏通并排泄停滞的气机 按：成无己的注释说 呕吐或泻下以后 出现腹部胀满 都属于实证 这是说邪气乘虚进入里部的缘故 这必定是体表邪气尚未解除 却过早催吐、过早泻下所造成的 否则既然已经呕吐又已经泻下 腹中的东西已经排空 怎么知道不是气虚导致的胀满呢 上文说发汗以后出现腹部胀满 假如这个人先是饮食停滞，后来又感受了寒邪。我担心即使体表的邪气已经解除。腹中的食物仍然没有消化。这也属于实证。很难说是虚证。这一条所说的病。是出汗后气虚而导致的腹部胀满。这个人一定是里面虽然感到胀。但外在没有脉象显现。所以汤中使用人参、炙甘草等药。显然都是甘温补益的药。） 卷第四　辨太阳病脉证并治法中 浓朴生姜甘草半夏人参汤方 浓朴（半斤，去皮）、生姜（半斤，切片）、半夏（半升，洗）、人参（一两）、甘草（二两，炙）。以上五味药。用水一斗。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服一升。一天服三次。成无己的注解引用《内经》说。脾气需要舒缓。如果脾气拘急，就应当赶快用甘味药来缓和它。用苦味药使其泄下。浓朴的苦味。可以用来泄除腹部胀满。人参、甘草的甘味。可以用来补益脾胃。半夏、生姜的辛味。可以用来疏散壅滞的气。《内台方议》说。这是出汗后津液耗失。脾气虚弱而且干涩。所以出现胀满。因此汤中使用人参的甘味。用来滋生津液，补充不足。炙甘草的甘味。用来缓和中焦。使胀满得到宽解。胀满若不用苦味药，就不能泄除。所以使用浓朴。若不用辛味药，就不能疏散。所以使用半夏、生姜。《条辩》把它解释为消除痰饮。这与仲景的本意很不相合。伤寒病，如果呕吐。或者泻下以后。心下部位气机上逆而胀满。气向上冲到胸部。起身时就头晕目眩。脉象沉而紧。如果发汗，就会使经脉受到扰动。身体因此振动摇晃。用茯苓桂枝白术甘草汤主治。（伤寒病呕吐、泻下以后。里气虚弱而气机上逆。心下部位出现胀满。并且向上冲到胸膈之间。又继续向上逆冲到头部。起身时就发生眩晕。这是因为里气越虚，气机就越容易上逆。脉象沉而紧。说明寒邪由经脉进入了里部。按照仲景的治法。脉象浮紧。才可以发汗；如今脉象沉紧。却误用了发汗法。成无己注说。发汗会从外部扰动经络。损伤阳气。阳气在外部虚弱。就不能统摄和主持各条经脉。所以身体振动不止，摇摆不定。应当给予此汤，以调和经脉、驱散寒邪。并补益阳气、补充正气。） 卷第四　辨太阳病脉证并治法中 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓（四两）、桂枝（三两，去皮）、白术（二两）、甘草（二两，炙）。以上四味药。用水六升。煎煮至剩三升。去掉药渣。分三次温服。琥按：成无己注说。阳气不足，就用甘味的茯苓、白术来补益。以滋生津液并补益阳气。里气上逆。就用辛味的桂枝、甘草来疏散。使阳气运行，疏散气机。桂枝药性走于体表。并不是专门疏散里气上逆的药。这是因为里虚而气机上逆。应当用甘味药来补益。同时又用甘味药来缓和。所以使用茯苓、白术、炙甘草。表气虚弱而经脉受到扰动。应当用辛味药来调和。再用甘味药辅助。所以使用桂枝、炙甘草。以上这首方剂，是调和营气、补益正气。兼治表里两方面的方剂。《条辩》因为方中有白术。便删去了“白”字。认为《本草经》只称作“术”。指的就是苍术。考察仲景所处的时代。并没有所谓白术。所以把茯苓和术。看作能够胜湿、引导水饮的药物。竟然把这一条所说的病。当作水饮之气向上逆行的证候。完全失去了仲景论述中的本意。《尚论篇》也没有改正这个错误。真是错误到了极点。

译发汗以后，病情没有解除。反而出现怕冷，这是因为虚弱。用芍药甘草附子汤主治。（这一条属于真正的寒证。病人怕冷。却误用了发汗法。病因并没有解除。恶寒的症状反而更加严重。医生不可把它误认为伤寒证。（正文与注释合列） 卷四　辨太阳病脉证并治法中 芍药甘草附子汤方 （药物组成和用法均见《中寒论》中。） 如果发汗，或使用泻下法，病仍然没有解除，反而出现烦躁，用茯苓四逆汤主治。（这一条也是属于真寒证。既已误用发汗法，又误用泻下法，病仍然没有解除，反而出现烦躁，这是阴寒病，是误服寒凉药物所导致的。医生不可因为患者出现烦躁，就误认为是邪气传经所致的热证。正文与注释合列） 卷四　辨太阳病脉证并治法中 茯苓四逆汤方 （药物组成和用法均见《中寒论》中。） （附后面的案例）发汗后仍然恶寒，是因为身体虚弱。如果不恶寒，只是发热，这是实证。应当调和胃气，给予调胃承气汤。（这一条属于阳明实热进入腑中的证候。正文、注文以及汤剂的处方，都详见后面第六卷阳明篇中。） 太阳病，发汗以后，大量出汗，胃中的津液干涸，出现烦躁，不能入睡，想要喝水，就少量多次地给他喝水，使胃气调和，就会痊愈。如果脉象浮，小便不通利，有轻微发热和消渴，用五苓散主治。（太阳病，使用麻黄汤使其发汗，汗液因而大量排出，胃中的津液就会干涸。津液干涸，就会烦躁而不能入睡，这正是《内经》所说的：胃气不和，就会卧床而不得安睡。想要喝水，是因为人体的津液属于水液一类，大量出汗使津液耗失，体内的水液已经消耗殆尽，所以想借助体外的水液来救助自己。按治疗法则，应少量多次地给他喝水，只要使胃中得到水分而不再干燥，胃气就会得到滋润并趋于调和，病就会痊愈。如果发汗以后，但脉象仍然浮，说明表邪还没有完全解除。想喝水而小便不通利，这是寒水饮邪冲荡胃中的热，向下流入膀胱，膀胱中的热邪凝结，所以小便不通利。有轻微发热和消渴，患者体表有轻微发热，表证尚未解除，体内又有消渴，饮水很多，这是太阳经和腑两方面同时患病。给予五苓散，以调和表里，使水液下行并清除热邪。我按：这一条的论述，应当分成两段来理解。从“太阳病发汗后……”开始，直到“胃气和则愈”为止，这是胃中干燥而烦躁、口渴，只需饮水来调和胃气，并不是使用五苓散的证候。如果脉象浮，小便不通利，有轻微发热和消渴，这是水与热在膀胱中凝结而导致口渴，才属于使用五苓散的证候。前代贤者没有察觉这一点，都把全文一直连贯地看下去，严重违背了张仲景的本意。我又按：上文说，太阳病，是把中风和伤寒合在一起说的。中风不可误用发汗法，伤寒也不可过度发汗。汗出得太多，胃中的津液就会干涸，这是病势发展所必然导致的结果。成无己的注释把两者混在一起解释，确实很精妙。《条辨》和《尚论篇》，却把这段列在中风条文下面，这是多么拘泥啊。） 卷四　辨太阳病脉证并治法中 五苓散方 猪苓（十八铢，去皮）；泽泻（一两六铢半）；茯苓（十八铢）；桂（半两，去皮）；白术（十八铢）。以上五味药，研成粉末，用白饮调服，每次方寸匕，每日三次。多喝温热的水，出汗后就会痊愈。成无己《明理论》中说：“苓”，就是“令”。是号令的“令”。它能使津液流通，能够克制、攻伐肾邪，专门发挥号令作用，这就是“苓”的功效。五苓之中，以茯苓为主，所以称为五苓散。茯苓和猪苓，这些药物的药味都甘而性平。甘味虽然是甘味，最终还是归于淡味。甘味最终会归于淡味。比如人吃了很多甘味食物，口中反而会觉得清淡无味。就是这个道理。《内经》说：淡味能渗利排泄，属阳。使大便通利，叫作攻下。使小便通利，叫作渗泄。水液和饮邪蓄积在体内，应当用渗泄法治疗，而且必须以甘淡味为主。所以用茯苓作为君药。用猪苓作为臣药。白术味甘，性温。脾脏厌恶湿邪。水液和饮邪蓄积在体内，脾气就不能正常运行。要补益脾气、克制湿邪，必须用甘味药来辅助。所以用白术作为佐药。泽泻味咸，性寒。《内经》说，咸味向下泄利，属阴。要泄去阴邪、引导小便排出，必须用咸味药来辅助。所以用泽泻作为使药。桂枝味辛，性热。肾脏厌恶燥邪。水液蓄积而不能运行，肾气就会变得燥。《内经》说：肾脏厌恶燥邪，应当赶快吃辛味药来滋润它。辛味药能散除湿邪、滋润燥邪。所以用桂枝作为使药。多喝温热的水，使汗出而病愈，是因为辛味能够发散水气，使其从体表排出。因此汗出后，水湿得到滋润疏解，病就解除了。琥按：原方中，只使用桂。而成无己的注释又说：桂枝。并且还说：它味辛，能够散湿润燥。这就成了两种都可以的说法。其中的道理究竟是什么呢？《内台方议》说：桂和桂枝，两者都可以使用。如果兼有表邪，就用桂枝。如果只是专门治疗水饮，就改用桂。如果是这样，那么上面这个方子中应当使用桂枝，这是毫无疑问的。琥又按：方剂后面的说明说：多喝温水，使汗出而病愈。这就是桂枝汤方后所说的：服热稀粥一升多，用来帮助药力发挥的意思。建安许氏说：五苓散，是发汗以后用来再次解表的药。由此可以看出，发过汗以后，脉象浮而数，并且烦躁口渴的，用五苓散主治。“发汗已”是说：患太阳病，已经发过汗了。“脉浮数”是说：成无己的注释说：表邪还没有完全消除，并没有因为发汗而解除。“烦渴”是说：这是膀胱中的热邪凝结，小便不通利，热气不能向下排泄，于是反而向上逆行，熏蒸胸膈，损伤肺胃而产生烦躁、口渴。脉浮数是太阳经的病，烦渴则是太阳腑的病。所以也适合用五苓散，用来解除表邪，泄去里热。有人问：五苓散，是治疗膀胱热邪凝结的药，为什么反而使用肉桂？我说：不是这样。膀胱热邪凝结，确实应当去掉桂。但是这一条病证使用的桂，是桂枝，是针对脉浮数而设置的，不是肉桂。如果患者饮水很多，小便不通利，而没有表证，那么方中完全可以使用肉桂。又有人问：五苓散中使用术，从前的医家，如朱奉议，孙真人、许学士等，都使用白术；近来的医方中行…… 喻嘉言却改作苍术，这是为什么呢？我回答说：改用苍术，虽然不符合原来的道理，然而假如患者里有实热凝结，小便不通利，即使使用苍术，也不会造成危害。如果患者发汗过多，津液已经耗失，胃气虚弱而口渴干燥，想喝水而小便不通利的，那么苍术就过于燥烈。绝对不能使用。不如白术甘润平和而滋腻。能够补益津液、润燥。所以可以使用。方有执、喻昌二位所说中令人感到奇怪的是：凡是仲景使用术的方剂，都说：这是苍术。假如后世学医者起来尊奉这种说法，不论患者属于虚证、实证，还是燥证、湿证，凡是方中类似使用术的地方，岂不是会造成极大的危害吗？即使仲景在世时没有白术，如今白术已经有了，医生也可以根据实际情况灵活选用。如果拘泥于古方来治疗今天的疾病，那是绝对不能实行的。）

译（附例）中风并发热，经过六七天仍未解除，而且烦躁，并有表证和里证，口渴想喝水，但水一喝下去就呕吐的，称为“水逆”。用五苓散治疗。（成无己注说：中风发热到了六七天，本应当解除；如果仍未解除而烦躁，说明邪气在表。口渴想喝水，说明邪气已经传入里。太阳经的里部是膀胱腑。膀胱腑患病，里热之气就会郁结，因而小便不利。体内的水液不能排出，体外的水液也不能进入。所以喝进去的水，反而向上逆行而引起呕吐。像这种情况，称为“水逆”。使用五苓散，是因为它在表能疏散邪气，在里能消除水饮。有人问：上面所说的证候，既烦躁又口渴，为什么不用白虎汤？我回答说：白虎汤治疗烦躁口渴，这是上焦肺胃有热。这种人小便必然通利；如今却小便不利，由此可知热在下焦，这是膀胱腑的病。医经说：膀胱，是主管州都的官，津液都储藏在这里；气化功能正常，津液才能排出。治疗上面这种病使用五苓散，是为了使小便通利。使膀胱的气化功能恢复输布，津液就能流通，烦躁和口渴不必专门治疗也会自行痊愈。） 本来应当用攻下法治疗，所以心下出现痞满，于是给予泻心汤。服后痞满仍未解除，患者口渴、口中干燥而烦躁，并且小便不利，用五苓散治疗。（本来太阳病发汗后仍未解除，于是又用攻下法治疗，所以心下形成痞满。所谓痞，就是气机不通畅。按照仲景的治法，应当给予泻心汤来消除它。如果服药后痞满仍未解除，患者口渴，口中干燥而烦躁，并且小便不利，这是水饮积蓄在膀胱内，热邪郁结，津液不能运行，所以口中干燥、烦躁而口渴。气机不能输布、气化，于是反而向上逆行，所以出现心下痞满。总的说来，这个病，实际上并不在心下。给予五苓散，使表里水邪分别消散，不直接治疗痞满，痞满反而会自行痊愈。） 太阳病，寸脉和缓，关脉浮，尺脉弱，患者发热、出汗，随后又怕冷，不呕吐，只是心下痞满，这是因为医生误用了攻下法。如果并没有使用攻下法，患者不怕冷而口渴，这是病证已经转属阳明。小便次数多，大便必然坚硬；十天不排便却没有痛苦，也不必更换衣服。口渴想喝水，就少量多次地给他喝。只需按照相应治法处理；若仍口渴，适宜用五苓散。（“渴欲饮水”至“救之”共十三字，应当置于“小便数者”之前。“不恶寒而渴者”中的“者”字可以删去。太阳病，脉象是寸脉和缓、关脉浮、尺脉弱，症状是发热、出汗，随后又怕冷。这是风邪在体表正盛。不呕吐，说明里气调和。既然里气已经调和，为什么还会出现心下痞满？所谓痞满，是因为医生过早使用了攻下法，邪气乘虚侵入，停留在心下，所以导致痞满。如果不是由于误用攻下法，那么阳邪必然会逐渐传入经脉。此时患者已经没有恶寒等症状。邪热传入里部。必然会发生变化而出现口渴。这就是太阳病转变而归属于阳明。阳明，就是胃。胃中有热而口渴，没有不想喝水的。只是饮水时，应当一点一点地给他喝。不能不给水喝，也不能给得太多。只要按照相应的方法解除他的口渴就可以了。如果饮水以后，小便次数增多，大便必然会变硬。这是因为津液偏向渗入膀胱。小便既然很多，那么胃中的邪热，也会随着尿液排出。即使十天不解大便，胃中也没有胀满坚实的不适。所谓“更衣”，是古人在解大便时，一定要先更换衣服，然后才进入厕所。所以后来相传把解大便称为“更衣”。如果饮水以后，口渴始终不能解除，那是因为这个人饮水时一定没有按正确的方法，而是喝得太多。所以说，适宜用五苓散，来疏导停留的水液。《尚论篇》对于这一条证候，在注释五苓散时说，五苓散能够消除热邪，使津液恢复。对于津液偏向渗入小便的情况，用五苓散使小便通利。小便通利，邪热就会消退，津液得以恢复，口渴也会停止。大便得到濡润后就会自行排出。这正是《内经》所说的“通因通用”之法。我认为以上这种论述实在是牵强附会。如果病情表现为小便次数多而尿量少，按治法应当用五苓散使小便通利。这才是“通因通用”之法。如今小便次数多，甚至导致大便坚硬，那么这些小便就不能说不多了。小便既然很多，津液就必然已经耗损。却又用五苓散使小便通利，这只会使津液更加干燥耗损。喻氏反而把它解释为能够使津液恢复，实在是荒谬到了极点。有人问，小便次数多、大便坚硬这一情况，在仲景的论述中，为什么没有治疗方法？我回答说，这是仲景认为不需要用药的情况。等到阴阳自行调和，小便就会逐渐减少，大便也必然会自行排出。如果想要用药，可以少量给予麻仁丸，使大便得到润滑，这样或许还可以。） 患伤寒，出汗而口渴的，以五苓散为主治。不口渴的，以茯苓甘草汤为主治。（患伤寒而出汗，服用了发汗药，但太阳经的邪气还没有完全消尽，所以仍然出汗。口渴，是太阳经的邪气传入里部，膀胱腑发生病变，水气向上逆行而引起口渴。所以适宜用五苓散，兼顾表里两方面进行治疗。如果出汗但不口渴，这是邪气传入里部还不严重，水气还没有上逆，所以没有出现口渴。因此五苓散中，只用茯苓来主治里证，并排泄水气。另外保留桂枝，加入生姜、甘草，用来解除表邪，并固护卫气的虚弱。于是改名为茯苓甘草汤方。） 卷四　论述太阳病的脉象、证候及治疗方法（中） 茯苓甘草汤方 茯苓（二两），桂枝（二两，去皮），生姜（三两，切片），甘草（一两，炙制）。以上四味药，用水四升，煎煮取三升，去掉药渣，分三次温服。琥按：成氏注释说，茯苓、甘草的甘味，能够补益津液，使卫气调和。桂枝、生姜的辛味，能够帮助阳气，解除表邪。他认为姜、桂味辛，能够走散于表，所以能够帮助阳气。这个注释说得非常明白恰当。但如果说茯苓味甘而淡，是排泄水液的药物，又怎么能够补益津液呢？这是因为膀胱中的邪水得以通利后，气化功能就能够恢复通畅，津液也就由此得到恢复。所以五苓散，能够驱散邪气、消除水液，是最为燥烈的药物。成氏注释反而说它能润燥，也是这个道理。至于他说，能够调和卫气。这是甘草的作用。与茯苓有什么关系呢？成无己认为，上述病证 只是汗出而不口渴，说明邪气没有传入里，只是停留在表而且表虚。所以把上方作为解表和卫的方剂。却从未说到茯苓是主治里的药。这就是对经论和方剂都没有理解其意义。琥又考察五苓散，以及茯苓甘草汤。这两个方剂都是太阳表里标本同时患病时，兼治表里的方剂。什么叫标？就是太阳经。什么叫本？就是膀胱腑。经在表，本在里。五苓散证中，邪气已经进入膀胱腑，表证很轻微。所以方中只用桂枝一味来主治表证。其余四味药，都是主治里证的药。茯苓甘草汤证中，邪气还在太阳经，里证还不多。所以方中只用茯苓一味，来主治里证。其余三味药，都是主治表证的药。学医的人如果能对仲景的著作反复研读探索，其中的深意自然会显现出来。（重出的条文：中风发热六七日不解……至“名曰水逆，五苓散主之”，前文已经见过。）

译在尚未诊脉的时候，病人交叉双手捂在自己的心胸部位。老师于是教他作试验，让他咳嗽。但他不能咳嗽，这一定是双耳聋而听不见声音。之所以这样，是因为反复发汗导致身体虚弱，所以才会如此。（这是仲景向人展示诊察疾病的方法。医生诊察疾病，一定先要诊脉。现在还没有诊脉时，正是老师想要握住他的手来切脉。但病人反而用双手交叉捂住自己的心胸。当时病人的 精神状态没有与医生相应。因此老师就采用了这种试验教学的方法。“手叉”与“叉手”意思相同。注释前文已经见过。教他咳嗽而他不能咳嗽，就是耳聋。之所以这样，是因为发汗过多，导致阳气耗亡，胸中的气不足而不能充实。所以双手交叉捂住自己的心胸。反复发汗后，精气就更加虚弱。不能向上通达耳窍，所以耳聋而听不见声音。《尚论篇》说：这里的耳聋，与少阳经传变、邪气旺盛所致的耳聋截然不同。考察成无己的注释说：阳气虚，精气不足。其实阳气和精气，并不是两种东西。人体的阳就是气，气积聚日久就成为精。气是精的母，精是气的子。气由肺所主，心胸就是它所分布的部位。精由肾所主，两耳就是肾所开窍之处。又考察这一条的病证，仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说：平素没有热证的人，可以给予芍药附子汤。平素有热证的人，可以给予黄〔缺字〕建中汤。我认为这是因反复发汗而导致虚弱，黄〔缺字〕建中汤，确实适合使用。精气虚，并不是火气虚。所以芍药附子汤，不适合使用。至于病人平素有热证还是没有热证，这是常器之诊察疾病中最可笑的方法。） 发汗以后，如果饮水很多，一定会气喘。用水灌他也会气喘。（“喘”，是肺病。医经说：身体受寒而又饮用冷水，就会损伤肺。发汗以后，这个人津液耗失而干燥口渴，在体内饮水过多，水气向上逆行，一定会发生气喘。体外再用水灌，寒冷的水气侵袭皮肤，与体内的邪气相互搏击，也会发生气喘。考察这一条的论述，仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说：可以用麻黄杏子甘草石膏汤治疗。我认为发汗以后，又用水灌他，这个人的汗孔，仍然会被水寒之气闭塞。上方确实适合使用。然而不如仍用麻黄汤发散水寒之邪。如果发汗以后，饮水很多。这个人的汗孔有的比较疏松。上面的汤剂不适合使用。应改用茯苓桂枝生姜甘草汤。如果喘得很厉害，加厚朴、杏仁。发汗以后，水药不能咽下，这是错误的治法。如果再行发汗，必然会呕吐、腹泻不止。发汗以后，水药不能咽下，这是因为过量服用麻黄汤来发汗，汗出过多而导致阳气亡失，胃中的元气虚弱，不能消化水液。这就是治疗方法错误。也就是说，治疗没有遵循正确的道理。医生不知道自己用药过量，又服用前面的汤剂来发汗，那么胃中的元气就会大大虚弱。所服入的药物，不只是会吐出来，而且还会腹泻不止。这就叫作大错。这正是张仲景对此再三谨慎告诫的用意。考察这一条的论述，张仲景没有提出挽救误治的方法。《补亡论》中常器之说：可以服用半夏茯苓汤。发汗、催吐、泻下以后，出现虚性的烦躁，不能入睡。如果病情严重，必然会翻来覆去、辗转不安，心中懊恼烦闷。主治用栀子豉汤。所谓发汗、催吐、泻下以后，是说虽然经过发汗、催吐和泻下，但伤寒的邪热，仍然没有解除。邪热没有解除，必然会趁这个人正气虚弱，而停留在胸中。胸中郁积着热，因此产生烦躁。阳气受到扰乱，所以不能入睡。所谓病情严重，就是烦躁到了极点。烦躁到了极点，由此可知这个人胸中的郁热更加严重。所以不只是不能睡觉，而且还会翻来覆去、辗转不安。所谓心中懊恼烦闷，就是心情郁闷不舒畅而烦乱憋闷。成无己的注释引用《内经》的话说：病邪在上部的，应顺势使其从上部排出。因此给他服用栀子豉汤。用它来催吐胸中的邪气。考察成无己的注释说：心脏厌恶热邪，热邪过盛，必然会神志昏乱。因此才会翻来覆去、辗转不安。却不知道翻来覆去、辗转不安，并不是神志昏乱，而是心胸中郁积着热邪，感到烦闷，懊恼不已，只是呈现出想要呕吐的样子罢了。所以《内台方议》说：这不是结胸、痞证一类的病，不能用泻下法，应当使用栀子豉汤，通过催吐来使邪气消散。有人问道：虚烦这种证候，哪里经得起再次催吐呢？我回答说：所谓虚，是正气虚弱；所谓烦，是邪气实盛。邪热郁积在胸中，说明仍然存在应当催吐的证候。按道理应当再次使用催吐法，就像应当发汗或泻下的证候仍然存在时，还可以再次施行发汗、泻下法一样。我认为“虚烦”这两个字，不能把它当作真正的虚证来理解。卷四，论述太阳病的脉象、证候及其治疗方法（中）。栀子豉汤方。栀子十四枚，剖开；香豉四合，用绵包裹。以上两味药，用水四升，先煎煮栀子，煎到剩二升半，再放入香豉，煎取一升半，去掉药渣，分成两次服用。温热时服用一次。如果服后发生呕吐，就停止服用第二次。成氏《明理论》说：伤寒邪气从体表传入体内，停留在胸中，属于邪气在上部，就可以用催吐法使其排出。这就是使邪气从上部越出的治法。适合催吐的证候，也各不相同。比如没有经过发汗、泻下，邪气郁积在膈部，就称为膈实。应当用瓜蒂散催吐。瓜蒂散，是用来催吐胸中实邪的方剂。如果是在发汗、催吐、泻下以后，邪气趁着正气虚弱而侵入，停留在胸中。就称为虚烦。应当用栀子豉汤使其吐出。栀子豉汤。是用来催吐胸中虚烦的。栀子味苦，性寒。《内经》说：酸味、苦味能使邪气涌出、泄下，属于阴性药味。所谓涌出，就是使其吐出。要催吐虚烦，必定以苦味药为主。因此以栀子为君药。烦是由于热邪偏盛。要使热邪涌出，必定要用苦味药。要制胜热邪，必定要用寒性药。香豉味苦，性寒。它帮助栀子催吐虚烦。因此以香豉为臣药。琥按：方中栀子十四枚，应当是四十枚。否则，香豉用四合，两味药的分量一多一少，就不相称了。琥按：栀子豉汤，虽然仲景用它作为催吐虚烦的药方，我曾经调制过此汤，给病人服用，却未必能够使人呕吐。为什么呢？这是因为栀子药性苦寒，能够清胃火，并能润燥。豉药性苦寒而略带甘味，能够泻热，同时还能下气调和中焦。所以它的苦味未必能使人呕吐。医生如果一定要使郁结的火邪向上发散，就应当在病人的咽喉中，用手探取，使其呕吐即可。另外，使用豉时，必须是陈久腐败、气味极臭的，才能使人呕吐。方中说用香豉，恐怕医生使用豉时，反而取用新制成、没有臭味的，这样不能使人呕吐，也就不足为怪了。如果气短，以栀子甘草豉汤为主方治疗。如果呕吐，以栀子生姜豉汤为主方治疗。（这是承接上文而言。发汗、催吐或泻下之后，已经出现虚烦、不能安睡的证候了。如果这个人同时还气短，成无己注说：这是热邪损伤了气。所以加甘草来补益气。如果同时呕吐，这是热邪造成烦扰，气机向上逆乱。） 所以加生姜来疏散它。） 卷四　辨太阳病脉证并治法中 栀子甘草豉汤方 （此方从原论第十卷辑录附载于此。） 在栀子豉汤中加入：甘草（二两）。其余药物依照前面的方法。出现呕吐后，就停止继续服用。