[卷之十三　产后门下] 往来寒热

译说：产后忽冷忽热，这是什么原因？回答说：阴阳失调，瘀败之血没有消散，就能使人忽冷忽热。产后气血虚弱，阴气偏盛就会忽冷，阳气偏盛就会忽热；阴阳相互影响，就会时冷时热。如果因分娩劳累而损伤脏腑，血气虚弱，不能正常运行疏布，所以会使瘀败之血不能消散：进入肺就发热，进入脾就发冷（为什么说瘀败之血进入肺就发热、进入脾就发冷呢？难道是因为肺主气，气机不调就发热；脾统摄血，血液不能濡养就发冷吗？还是因为脾属阴、肺属阳，所以各自形成寒热吗？不过总的治疗原则都是以驱除瘀血为主，只是温法和凉法各不相同；如果误把这种病当作疟疾来治疗，那就错了。阴阳失调，宜用增损四物汤。败血不能消散，宜用夺命丹。又问：这两种情况怎样区别？时时有刺痛，是败血；只有寒热而没有其他症状，是阴阳不调。增损四物汤并非只有一个固定方子，都要随着病情加减。陈无择 评论说：忽冷忽热是营卫不和，不能轻率地下判断。如果是败血不能消散，难道只会进入脾、肺两脏吗？大致说来，一阴闭塞、一阳闭塞，就会形成寒热；阴盛所以寒，阳盛所以热。只能说败血沿经脉流动，闭阻诸阴经就发冷，闭阻诸阳经就发热；血气与卫气相互调和，症状就停止，等再次相遇又会复发。用大调经散、五积散加醋煎服较好。关于闭阴、闭阳的说法，终究很难理解。败血闭阻阳经就会出现寒，闭阻阴经就会出现热；又有寒热时解时发的时候，所以看起来像疟疾。如果说瘀血是有形之物，闭阻就会壅滞，哪里会有时解时发的情况呢？我认为，血闭阻在阳经，荣卫运行不畅，就会发寒；闭阻在阴经，荣卫运行不畅，就会发热。所以一定要等瘀血通开，寒热才会自行消退。再从大调经散来说，它是运行体内瘀血的；五积散则是运行体外瘀血的。又考虑到体外经脉有时为寒邪侵袭，肺就会发病；肺病后肌表瘀滞、荣卫不通，就会发热。体内脏腑有时被寒冷之物所伤，脾就会发病；脾病后荣卫不通，就会发寒。因此所用的方剂，一个主要治里，一个主要治表；有时内外都发生瘀滞，寒热就会同时发作，这两种药也都不能废弃。这些只是粗浅的见解，还请您斟酌裁定。薛氏 说：产后寒热，是由于气血虚弱，或者脾胃亏损，属于虚证。医经说：阴虚就会发热。阳虚就会怕冷。如果还兼有大便不通，更是气血虚弱，千万不能使用发汗解表、清降火热的方法。如果寸口脉微弱，称为阳气不足，阴气上入阳分，就会怕冷，应当用补中益气汤。如果尺部脉弱，称为阴气不足，阳气下陷入阴分，就会发热，应当用六味地黄丸。总的来说，阴不足，阳气就随之而入，阳气内陷便发热。阳不足，阴气就随之而入，阴气上入便怕冷。这是阴阳不能各归其位，以致寒热相互争逐，所以既怕冷又发热，应当用八珍汤。如果病后四肢发热，或者形体、气力疲倦怠惰，这是元气尚未恢复，湿热乘虚侵入所致，应当用补中益气汤。如果肌表发热，口渴得厉害而大量饮水，眼睛发红、面色发红，这是血虚发热，应当用当归补血汤；如果误认为是实热，就是错了（这里说的“错了”，是指误用白虎汤）。有一位产妇怕冷发热，用十全大补汤加炮姜治疗后痊愈；但她饮食没有滋味，肢体疲倦，又用补中益气汤而安。后来她因进食后发怒，出现怕冷发热、抽搐、咬牙，脉象难以诊察；观察她面色青中带黄，想按她的腹部时，她却用手护住腹部。这是肝木克伐脾土，饮食停滞所致，用六君子汤加木香一剂便安。（她想按腹部却用手护住，说明中焦虚弱；因发怒而抽搐、面色发青，说明是肝木。六君子汤补益中气，木香调理肝气，用来治疗肝木克伐脾土是对的。不过也有不能接受补益药的情况，这时又应以疏肝为急务，所谓先治其标而兼顾其本，也有这种治法。）有一位产妇恶露未尽而发热，我想用八珍汤加炮姜治疗，她家里懂医，认为是风寒，便用了小柴胡汤。我说：寒热发作没有规律，是气血亏乏所致。他们不相信，仍服了一剂，结果汗出不止，胡言乱语不停，烦热口渴，肢体抽搐。我用十全大补汤两剂，病情反而更加严重，脉洪大，但重按时几乎没有；仍用前方加附子，服四剂后稍有缓解，又服数剂才安。吴茭山治疗一位妇人，她产后失血过多，进食后因烦恼而发病，头痛身痛，寒热如同疟疾。左手脉弦大，略有寒邪；右手脉弦滑而不匀，是饮食、痰火所致。这两方面都是因虚而发生，应当扶养正气、祛除邪气，于是用茯苓补心汤去掉地黄，加羌活、青皮、葱、枣，服三剂后出汗，身体转凉，病情逐渐减轻；然后用八物汤调理，半个月后痊愈。（这位医家善于补益，但辨证确实准确，所以可以使用；假如辨证不准确，反而会坏事，必须慎重。） 有一位妇人产后恶露未尽，瘀血进入经络，又感受寒邪，身体发热如同疟疾，当即用生料五积散五帖，恶露自行排出，寒热也消除了。（这是正确而常用的治法，这个方法应当知晓。）又有一位妇人产后恶露未尽，因为起身擦洗身体，寒气侵入经络，忽冷忽热，脉紧而弦（弦紧是寒证，审察病情尤其应当这样辨认），用葱白散两帖便安。有一位少妇初产后第四天，寒冷食物损伤了脾胃（寒冷食物是病根，所以各种症状都由瘀血变化而来），只觉得全身不舒适，恶心呕吐，饮食减少，心腹胀满不适，有时腹部和胁部刺痛；早晨怕冷，傍晚潮热，夜间神志恍惚、胡言乱语，白天抽搐，很像中风，症状变化多端。各位医生都无法判断，有的说是虚风，有的说是血凝而成的实热，便有的用甘温药运行血液，有的用寒凉药退实热，这样治疗了半个月都没有效果。汪至来到时，见满屋都是医生，也有些局促；诊得脉弦而紧，于是让人按压腹部，发现小腹拘急疼痛，便知道瘀血尚未排尽。他考虑患者的总体病势：恶露虽已排出，却未必没有残余瘀血；只是偶然被寒凉所伤，瘀血停滞在下焦，日久留滞经络，所以产生各种症状。必须使用大调经散，并加倍加入琥珀（关键在琥珀，难道大豆真有这样神奇的功效吗），使各种败血化为水液，病才会痊愈。于是配好前方给她服用，五天后排出一斗多恶臭的污水，臭得无法接近；患者感到疲倦，病势逐渐减轻。随后用人参养荣汤服数十帖，一个多月后恢复如常。柴胡四物汤 治疗产后寒热往来，以及病久形成的虚劳而略有寒热、脉沉而数。

译当归、川芎、白芍、熟地黄各一钱半，柴胡一钱，人参、黄芩、半夏、甘草各三钱。以上药物切碎，每服一两，用水煎服。（这是小柴胡汤与四物汤的合方，又名三之一气汤。原文中“参、、甘、半”字样有缺漏或讹误，无法确考；其中人参、甘草、半夏各用三钱，重点在于补气。甘草、黄芩、半夏为什么也加倍，似乎可以酌情增减。原方有姜、陈，似乎也不可缺少。） 增损柴胡汤 治疗产后虚弱、寒热如同疟疾、饮食减少、腹部胀满。柴胡、人参、甘草、半夏（炒）、陈皮、川芎、白芍（炒），各等分。以上药物切碎，每服八钱，加生姜五片、大枣二枚，用水煎服。（这也是小柴胡汤的变法，去掉黄芩而加入陈皮，是为了益胃除胀；加入白芍、川芎，是为了调和血液。《本草》说当归能治疗不停的阵阵寒热，那么产后寒热正适合加入它，为什么不用，值得思考。） 增损四物汤 治疗产后阴阳不和、忽冷忽热；如果恶露尚未排尽，停滞在胞络，也能使人寒热发作（按：寒热往来，是寒去热来、热去寒来；寒热如疟，是寒热发作有一定时间；乍寒乍热，是一会儿寒、一会儿热；发热憎寒，是身体发热而又怕冷。这些证候各有相应的治法，不能全部记录），但以小腹拘急疼痛为不同之处。当归、白芍、川芎、人参、干姜各一两，甘草（炙）半两。以上药物切碎，每服四钱，加生姜三片，用水煎服。解释说：这个方剂治疗的是阴阳不和、忽冷忽热的寒热，不治疗恶露未尽、血液停滞胞络、小腹拘急疼痛所引起的寒热，应当仔细辨明。更生散 治疗产后失血过多，或者出血不止，或者头晕目暗、口噤、发热怕冷。人参、当归、熟地黄（姜汁炒）各一两，川芎、荆芥穗（在香油灯火上烧过）、干姜（炒黑）各三钱。以上药物切碎，用水煎服，空腹服。（这个方前三味各用一两，为什么这么多；后三味各用三钱，为什么这么少？不是有大智慧、大力量、大见识的人，不能制定这样的方剂来治疗这种病。取名“更生”，在危急时刻难道能不用吗？后三味是用于急救固涩的药，不是出血大量而且不止时，不可使用。） 如果出血大量不止，加龙骨、赤石脂，各用等分并煅烧；每服二钱，与前药调匀服下。外用五倍子末，以唾液调匀，放入脐中，出血就会停止。大调经散 治疗产后血虚、恶露未消，气因败浊之物而凝滞，荣卫失调，阴阳相互乘侮，出现怕冷发热，或者自汗，或者肿胀满闷，都是气血尚未平复所致。大豆一两半（炒，去皮），茯神一两，真琥珀一钱。以上药物研成细末，每服二钱，用浓煎的乌豆紫苏汤送服。（这个方剂重点在于恶露未消；使用茯神，是为了调和阴阳。有人说这个方剂疗效神奇，其功效就在琥珀和大豆汤的配合上。） 黄龙汤 治疗产后感受风邪，热邪进入胞室，寒热如同疟疾，以及病后因劳累而复发、余热不退。柴胡四钱八分，黄芩、人参、甘草各一钱八分。以上药物制成一剂，用水煎服。（这个方剂重点在“伤风”二字，所以以柴胡为主药。风邪陷入胞中就会发热，因此以柴胡为主药；少阳之气下陷入厥阴，出现寒热如同疟疾，是气机不能条达，所以也以柴胡为主药；劳复而余热不退，也是余邪之热下陷所致。） 所以也使用柴胡。小柴胡加生地黄汤 治疗产后寒热往来而脉弦的证候，这属于少阳证。柴胡二两，黄芩五钱，人参三钱，半夏（制）两半，生地黄、栀子、枳壳（麸炒）各半两，大枣三枚。以上药物切碎，加姜、枣，用水煎服。（这个方剂用来治疗少阳一类证候，似乎是对的。不过，既然脉弦却加入生地黄、山栀，是因为伤寒医家认为弦脉属于阳证，所以以柴胡为主药。） 加减乌金散 治疗产后寒热如同疟疾（这是治疗错综复杂邪气的方剂）。厚朴、柴胡、黄芩、麻黄、羌活、草果、半夏各二钱；当归、川芎、白芍、熟地、陈皮、茯苓、桔梗各一钱半；桂枝、苍术、白芷、枳壳各一钱；甘草九分。以上药物切碎制成散剂，分作两服。每服用水一钟半，加生姜三片、葱三茎，煎至一钟，不拘时间服用。（这个方剂治疗表里的风寒，以及食积、气滞、血瘀、痰饮等，无不包括，所以说是治疗错杂之邪。大概这个方剂与五积散不相上下；如果借此治疗三阴疟中邪气错杂的证候，一定能取得很好的效果。俗话说“医生贵在心意”，请试用看看。） 如果有汗，就多用当归、川芎、白芍药、熟地黄；如果腹胀，就多用厚朴、陈皮；如果发热，就多用柴胡、黄芩；如果怕冷，就多用苍术、草果、桂枝；如果有痰，就多用半夏、桔梗、茯苓；如果头痛，就多用川芎、白芷、羌活；如果腹泻，就去掉枳壳和甘草，不用它们；如果腹中还有瘀血块，出现潮热疼痛，就加三棱、莪术，并多用玄胡索、八角、茴香；如果全身疼痛，就加羌活、独活；如果寒热往来，就加黄芩、柴胡。（这些加减方法切合病情，不可不遵循。） 《产宝方》治疗产后怕冷而高热，一夜发作三至五次，胡言乱语，口中生疮，时时干呕，困倦乏力，烦闷欲绝。人参、独活、白鲜皮、葛根、防风、青竹茹、远志各一两半，茯神二两，白蔹二两半，元参三两，竹沥一升。先取银一斤，加水一斗五升，煮取七升；放入诸药再煎，取三升，分三次温服。忌食鱼、酒、湿面等。（这个方剂虽然出自《产宝》，但是考察原文和药物，都是治疗产后外邪乘虚传入所致热证的。例如怕冷而高热、一夜发作三至五次、胡言乱语，就是热入血室一类的证候，所以用防风、独活、葛根来疏散；口疮、干呕，是热邪传入胸中的表现，所以用玄参、二竹来清热；白鲜皮苦寒，能治疗产后各种疾病；白蔹、白银、人参、远志、茯神用于邪散热清之后，所以用来治疗困倦乏力。） 知母汤 治疗产后忽冷忽热、全身温热高盛、胁部和心胸烦闷。

译知母三两，芍药、黄芩各二两，桂心、甘草各一两。以上药物切碎，用水五升煎取二升半，分三次服。另一个方剂不用桂心，改用生地黄。（从黄龙汤以下，都是汇集的外感病治法；对于邪气错杂、时发热等证候，没有不完备记载的，而且次序井然，确实像网有纲一样。如今人们只知道产后寒热以补益气血为主，难道不会把世人全都误导了吗？） ［卷之十三·产后门下］疟疾 楼氏 说：产后疟疾，多由污血夹杂寒热而发生。一般应当用柴胡四物汤调治，热多的用草果饮子，寒多的用生熟饮子。（草果饮、生熟饮是截断疟疾发作的方法，柴胡四物汤是调理的方法；至于暑疟、虚疟、久疟等未记载的情况，应当按照杂病处理。） 补遗 记载说：产后疟疾，热多寒少的，用清脾饮；寒多热少的，用养胃汤；病久不愈的，用七宝饮截断发作。薛氏 说：产后疟疾，可能由于脾胃虚弱、饮食停滞，或者感受外邪，或者郁怒损伤脾气，或者暑邪潜伏。如果确实是饮食所致，用六君子汤加桔梗、苍术、藿香；如果外邪较重而饮食少，用藿香正气散；如果外邪较轻而饮食多，用人参养胃汤；如果因劳累和饮食所致，用补中益气汤；如果气血虚弱，用十全大补汤加炮姜；如果虚寒，用六君子汤加姜、桂；如果元气脱陷，立即加附子。（这几条都属于温补法，很符合当时的需要，可以补充前面方剂的不足；但没有记载暑邪潜伏的方剂，是因为治疗暑邪的方剂要用石膏。大概薛氏喜欢温补，而产后尤其忌用寒凉药，血虚又忌用白虎汤，所以没有提到它。临证时还应当分别辨治，也有不必拘泥于这些方剂的情况，必须根据患者的强弱而施治，清脾饮、草果饮之类就是如此。） 大凡久疟多属于元气虚寒。气虚就寒，血虚就热，胃虚就怕冷，阴火下行就会寒热交替发作；还可能出现呕吐、腹泻、不能进食、腹痛、烦渴、发热、胡言乱语，或者手足厥冷、寒战如同栗子颤抖。即使出现各种证候，也应当补益，病自会退去；如果误用清脾饮、截疟药一类，多半会导致病情不起。有一位产妇患疟疾，发热口渴，胸膈胀满，全身疼痛，三天不能进食，咽中泛酸、嗳气。这是饮食损伤，脾胃不能消化所致，用六君子汤加神曲、山楂，服四剂后不再泛酸；于是去掉神曲、山楂，又服数剂，饮食恢复。她大便不通，直到第三十五天；估计已经进食七十多碗，腹部才开始闷胀，于是让她用猪胆汁导便，排出的大便也并不很干燥。（因为气虚，所以即使到第三十五天，大便仍不干燥；如果因为日子久了就用峻下法攻下，那就错了。六部脉不固定，适合采用这种方法；但不是医术高明的人不能这样做，不是主人能够专一信任医者，也不能采用，各自都应反省。）有一位产妇患疟疾很久不愈，各种疾病接连出现，脉象有时洪大，有时微细，有时弦紧，有时沉伏，难以准确描述。用六君子汤加炮姜二十多剂，脉象和证候才稍有好转；又用人参、白术煎成膏剂，辅以归脾汤，服一百多剂后痊愈。（只是一种疟疾却用药一百多剂，实在令人可笑；然而病情有这样的情况，也不得不这样治疗。幸好不要因为它迂腐就不相信，因为这是我亲眼见到的事情，所以特意附带记下。）有一位产妇早晨怕冷、傍晚发热，或者寒热不定时发作，长期不愈；六君子汤与补中益气汤交替服用，一百多剂后终于逐渐痊愈。（一种疟疾用药一百多剂，世间哪里有这样的治法？这不是药物的功效，而是病久以后自行停止罢了。丹溪、立斋用药大多如此，实在很可笑。） 草果饮子 治疗产后疟疾，寒热各半，或者热多的证候。（此方用于外感风寒、内伤饮食所致的疟疾；如果是暑疟而服用它，就是自己误治了。虽然说是暑疟，但清暑药剂又不适合产后使用，也必须谨慎防范。）半夏（泡）赤茯苓甘草（炙）草果（炮，去皮）川芎陈皮白芷（各二钱）青皮（去白）良姜紫苏（各二钱半）干葛（四钱）。以上药物切碎，每次用三钱，加生姜三片、大枣一枚，水煎服；在发作当天清晨接连服两次，没有不安稳好转的。生熟饮子 治疗产后疟疾中寒多热少的证候。（这就是所谓脾寒所致的疟疾，不是寒多者不可使用。）肉豆蔻、草果仁、厚朴（生用，去皮）、半夏、陈皮、甘草、大枣（去核）、生姜，各取等分。以上八味切碎拌匀，一半生用，另一半用湿纸包裹煨至香熟，去掉纸后，与生药混匀。每次用五钱，水煎，饭前服一次，饭后服一次。清脾饮 治疗产后疟疾中热多寒少的证候。人参养胃汤 治疗产后疟疾中寒多热少的证候。七宝饮 治疗产后疟疾日久不止的证候，用它截断疟疾发作。（虽然疟疾日久不止可以用截疟法，但此方含有常山，痰疟可以使用；如果确属虚证，就非常不适宜。）方剂均见“胎前疟疾”篇。【卷第十三·产后门下】蓐劳 《大全》说：产后蓐劳，是因为生产不久，血气虚弱，饮食尚未恢复正常，产后未满一个月，气血虚弱消瘦，调养又不得当（关于蓐劳有两种说法，总的都是因产褥期而起，但一种夹有外感，另一种由七情所致；有的还兼有内伤饮食、泄泻，以及瘀血未排尽等情况，都必须加以区别），又受到风寒侵袭。风寒与气血相搏，就不能温养肌肤，使人虚弱疲倦，时而躺下，时而起身，面色憔悴，饮食不能消化。风寒邪气同时侵扰肺脏，肺受轻微寒邪，所以咳嗽、口干，继而感到头昏，周身关节疼痛。营卫受到风邪，邪气流注脏腑，片刻之间便频繁发作；有时盗汗，寒热往来如疟疾，背部和肩膊烦闷，四肢不能抬举，身体沉重，只能卧床，这就是蓐劳的表现。又说：妇女因生产不顺利而过度疲劳筋力，又忧愁劳累、思虑过多，导致身体虚弱消瘦、气喘乏力，寒热往来如疟，头痛、自汗，肢体倦怠，咳嗽、痰气上逆，腹中绞痛刺痛，这叫作蓐劳。薛氏