[卷之二　血崩门] 论气陷血脱法当升举

译用于治疗妇女干血劳，以及赤白带下，助孕效果非常神奇。巴豆（一百二十个，去壳；取一块新砖，将巴豆用纸包好放在砖上捶打去油，直到洁净如面粉般白色，才可使用），斑蝥（六十个，去翅和足），穿山甲（五钱，用油煎过），大黄、苦葶苈（各一两），皂角（一两，刮去粗皮，火炮）。以上各药分别研成末，混合在一起，用红枣煮熟后去皮去核，制成弹子大的丸剂。将绵茧撑开，把药包在里面，穿入三寸长的竹筒；上端仍留出二三寸，把它打一个结，不让药气散到外面。使用时先用温水清洗阴道内部，使其洁净，擦干；再用葱汁浸湿药丸的一端，将其送入子宫深处，放置整整一日一夜，取出后弃去药物。过一会儿，耳朵发冷，气往下行，并出现发冷发热，像患伤寒一样；不必害怕，饮食可以随意食用，不妨碍进食。半日后月经就会通行，或排出鲜血，或排出瘀血，各种污秽物都会排出。忌食生冷和容易引发病症的食物；从此子宫温和暖和，交合便可怀孕。（方法固然巧妙，但必须确实是子宫内有干血的人才可以使用。） 通经下取方 曾经试用，效果非常显著。海蛤粉（五钱），苦葶苈、牙皂（各二钱半），巴豆（略去油），天花粉（五钱），苦丁香、红娘子（各一钱半），麝香（少许）。以上药物研成细末，每次取一钱，与葱汁一同捣成丸。用薄棉包裹，放入五寸长的竹管中，再将竹管放入阴道；等到感到发热时，先排出黄水，随后月经就会来潮。【卷二·血崩门】论血崩是由于冲脉、任脉受损 《良方》论说：妇女发生血崩，是因为脏腑受到损伤，冲脉、任脉受损，血气都虚弱所致。冲脉和任脉是经脉汇聚之海；血气运行时，向外循行于经络，向内滋养脏腑。如果没有受到损伤，阴阳就会调和，气血也会调畅适宜。如果劳累过度，导致脏腑都虚弱，冲脉、任脉之气也随之虚弱，不能约束和控制经血，所以会突然大量出血。有时是阴阳相争，受到热邪侵袭，冲脉、任脉被热邪攻伤；血遇热就会流散，严重时甚至会昏闷。脉象多而急促，脉势较小是顺证，洪大是逆证。总的治法应以调补脾胃为主。（据此说气虚不能约束经血，就应当补气；如果是受热邪侵袭，就应当凉血，不应笼统地说以调理脾胃为主。参看东垣的治法，便能理解其中的关键。） 【卷二·血崩门】论血崩是由于虚热 【卷二·血崩门】论血崩是由于虚热 东垣 说：阴虚而阳气搏动，称为血崩。妇女脾胃虚损，导致命门脉沉细而急促（阴虚而阳气搏动，是说阴分中有火，所以通过尺脉诊察），或者脉沉弦而洪大有力，寸脉、关脉也如此。这些都是因为脾胃亏虚，脾气下陷于肾，与相火相合，湿热向下逼迫所致（这里说脾气下陷而化热，应采用升举脾气、补益脾气并清泻火邪的方法）。于是经漏不止，血色紫黑，气味像夏天腐肉一样臭。如果其中夹有白带，脉象一定弦细，这是中焦生寒所致（东垣把白带看作寒证，以弦细脉作为诊断依据，确有道理；但后世医家往往都认为是湿热，必须加以辨别）。如果有赤带，脉象洪数，显然是热证，必然伴有腰痛，或脐下疼痛。月经将要来潮时，先出现寒热往来、两胁拘急收缩，同时显现脾胃病证；有的四肢困倦发热，心中烦闷不能睡卧，心下拘急（这里虽然点出了脾胃症状，但心烦、心下拘急又显示有虚火）。应当大力补益脾胃，升降气血，服一剂即可痊愈。有的人先前显贵而后来贫贱，或先前富裕而后来贫穷，病名叫作脱营，是由于心气不足，心火极盛，旺盛于血脉之中；又因脾胃受损、饮食失节，火邪乘入其中，虽然形体肌肉和面色看起来不像有病，这其实是心病（心主营血，所以说是心病）。这种病不一定反映在脉象上，但脾胃饮食失调的症状很明显；经水会不按时流下，或刚来就中断，或突然大量出血不止。治疗时应先用会使人害怕死亡的话劝导，使患者因畏惧死亡而心神不再动摇；再用大力补益气血、补养脾胃的药物，并稍加镇降心火的药物来治疗心病，补阴泻阳，月经自然会停止异常出血。《痿论》说：悲哀过度，就会使胞络断绝；胞络断绝，就会使阳气在体内扰动（阳气在体内扰动，就是说胞络中有火）。发作时心下出血崩漏，并且屡屡小便带血，所以《本病》说：大经空虚，发作时肌肉麻痹，传变为脉痿，说的就是这种情况。薛氏 说：经书说，阴虚而阳气搏动，称为血崩。经书又说，阳络受伤，血就向外溢出；阴络受伤，血就向内溢出。经书还说，脾统摄血液。肝贮藏血液。发生这些病患，有的是因为脾胃虚损，不能摄血使其归于本源；有的是因为肝经有热，血遇热而向下运行。有的是因为肝经有风（凭什么知道是肝经有风？），血遇风就会妄行。有的是因为发怒引动肝火，血受热而沸腾。有的是因为脾经郁积化热，血受到损伤而不能归入经脉。有的是因为悲哀过度，胞络受伤而发生崩漏。治疗时，脾胃虚弱的，应在六君子汤中加入当归、川芎和柴胡。脾胃虚陷者，用补中益气汤加酒炒芍药、山栀。肝经血热者，用四物汤加柴胡、山栀、苍术。肝经风热者，用加味逍遥散，或用小柴胡汤加山栀、芍药、牡丹皮。如果是发怒引动肝火，也使用前面的药方。脾经郁火者，用归脾汤加山栀、柴胡、牡丹皮。因悲哀损伤胞络者，用四君子汤加柴胡、升麻、山栀。所以东垣、丹溪等先生说：凡是下血证，都必须用四君子汤作为最后的调治，确实很有道理。（薛氏所论共七条，其中脾胃病三条，肝经病三条，胞络病一条，都没有舍弃柴胡以及栀子、芍药、丹皮。这是因为厥阴手足二经是血多并藏血之处，血受热邪逼迫，不能顺从阳气迅速升发，所以用柴胡引动肝气；用山栀、芍药等收敛阴气、抑制阳气，正合东垣升阳举经的意思，尤其精妙。他所制定的脾胃方药，必须是病程已久，并且明显出现脾胃证候的人才适用。这是因为立斋先生治疗久病患者较多，所以他的论述如此；而且他说血证要以四君子汤收功，必须使用，这就可以知道它不是初治的方法。立斋一生治病最得力之处正在这里。） 如果已经大量失血，就不要只依据脉象诊断，应当赶快处理这类证候。此类疾病无不先由脾胃受损而发生，所以脉象反而洪大。应当观察其中是否还有胃气；如果能够接受补益药物，就可以救治。假如使用寒凉药物，又损伤脾胃的生发之气，反而不能摄血归于本源，这是加速病情危险。方氏 说：血属于阴，安静时就沿着经脉运行，滋养体内；一旦妄动，就会错行于经脉之外而胡乱运行。人的七情如果过度，就会激动五志之火。

译五志之火过于亢盛，经血就会突然大量下行。月经失去正常日期而来，且长时间不停，称为崩中；这就像风吹动树木使其摇晃、烈火燃烧、水被煮沸一样。治疗崩漏的次序是：初期先止血，堵住出血的流势；中期清热凉血，澄清病源；末期补血，使身体恢复原状。（我认为，在止涩药中必须兼有清凉作用；在清凉药中又必须兼顾破除瘀血、解除结块；至于补血以恢复旧状，还必须调理脾胃。期间兼有的其他证候，可能各不相同，还应弄清病因后分别处理，似乎很难一概而论。） 如果只堵住出血而不澄清病源，就无法遏制像洪水滔天那样的出血势头。如果只澄清病源而不恢复身体原有状态，那么孤单的阳气就没有凭借而建立（开头就能领会经书的旨意，确实不同寻常）。因此，无论本病还是标病，都不能遗漏。张子和 说：孟官人的母亲五十多岁，血崩已经一年，众人都使用泽兰丸、黑神散、保安丸、白薇散，用补法治疗却没有效果。戴人见到她后说：天癸已经竭尽，本来不应当再出血；这是血遇热而流散，并不是寒证。女子发生血崩，多半是因为极度悲伤哭泣；悲伤过度，肺叶张布，心系因此拘急，血不能被约束而向下崩出。《内经》说：阴虚而阳气搏动，称为血崩。阴脉不足，阳脉有余，脉象数促，就会发生体内崩漏，血向下流。世人都把它当作虚损来治疗，没有人知道这种认识是错误的。可以服用大剂量药物；所谓大剂量药物，就是黄连解毒汤。（这是大寒的方剂，必须是实热证才可使用；如果不是实热证，就不能使用，前面的药物也不能随意套用。） 接着取香附二两，炒制；白芍药二两，焙制；当归二两，焙制。以上三味共研为细末，用水调服。[原文“水调”后疑有断句或缺字]西园公曾治疗一位六十二岁的妇人，血崩不止，先服黄连解毒汤四剂，随后服凉膈散合四物汤六剂便痊愈了（这就是治疗阴虚阳搏的方法）。这位妇人因为悲哀过度，心中烦闷急迫，肺的宣布功能受到影响，肺叶上举，导致上焦不通；热气停留在中焦，血液妄行而发生崩漏，所以这样治疗见效。薛氏 说：有一位将近七十岁的妇人，平素患有肝脾方面的病证（所表现的证候都属于肝脾，应当仔细辨察）。每次发作时，便不能进食（脾），有时胸膈不畅（肝），有时胃脘部疼痛（胃），有时大便泄泻（脾），有时小便不利（肝）。我用逍遥散加山栀、茯神、远志（既然是脾病，为什么使用茯神、远志呢？难道正是所谓补脾而病不愈，就应当改为补心吗？如果是这样，那么枣仁也不可缺少），再加木香，病就痊愈了。后来她因为忧虑女儿守寡，常常吐出紫色的血。病发作时，总是先感到倦怠（脾），然后发热（肝）。医经说：忧虑积久会损伤肺，思虑积久会损伤脾。肺的宣布功能受到影响，肺叶上举，使肺脾母子两脏都患病，不能统摄血液使其归入经脉，因而出现上述证候。于是就在前方中加入炒至黑色的黄连三分、吴茱萸二分，服后很快痊愈（这是运用左金丸的方法）。后来又因发怒，吐出很多鲜红的血，烦躁口渴，病情危重如将死亡；这是血液大量脱失，应当补益正气。于是用人参一两，黄芩、白术、当归各三钱，陈皮、炮制成黑色的干姜各二钱，炙甘草、木香各一钱，服一剂后出血立即停止。有一位六十四岁的妇人，长期因忧郁和恼怒而患病，头痛，发冷发热。春季时乳房内部疼痛，服用流气饮一类的药后反而加重；又不时出现如月经来潮般的出血。后来受到很大惊吓，饮食不能进，夜间睡眠不安，乳房肿胀以及两胁疼痛如灼烧，午后面色发红。我认为这是肝脾郁火、血液燥热，先用逍遥散，加酒炒黑的龙胆一钱、山栀一钱半，服两剂后肿痛立即减轻，再服两剂便完全消退（方证相合，却说四剂便全消，恐怕没有这么快），随后改用归脾汤加炒黑的栀子、贝母，各种证候都痊愈了。有一位妇人因为发怒，崩漏出血很久不止，面色青黄，间或发红。这是肝木克制脾土而导致血虚。用小柴胡汤合四物汤，以清泻肝火、滋生肝血；又用归脾汤、补中益气汤，以补益脾气、滋生肝血，因而痊愈。如果这种证候是因为肝经有风热、血液不能安宁，应当单用防风制成丸剂（应当说是肝热生风，并且气血下陷者适宜使用防风），再用兼有其他证候的药煎汤送服。或者肝经火气妄动、血液不能安宁时，可将条芩炒后制成丸剂（条芩是大肠经的药；若用柴胡，则是治疗厥阴经）。有一位妇人性情急躁，每次发怒，不是太阳经部位的耳部、项部疼痛，就是咽喉、牙齿、胸部、乳房疼痛；同时胸闷、吞酸，呕吐腹泻，食欲减少，月经淋漓不止，这些都是肝火证候。[原文“以”后疑有缺字或断句]肝脏自身发病，就会出现外在证候；脾土受到克制，就会出现内在证候。如果是肝脏自身发病而出现外证，应当用四物汤加白术、茯苓、柴胡、炒栀子、炒龙胆（芍药、柴胡、栀子、龙胆是厥阴经药，白茯苓是平肝药）。如果是脾土受克而出现内证，应当用四君子汤加柴胡、芍药、神曲、炒过的吴茱萸、黄连。各种证候逐渐痊愈，只有月经仍不停止，这是血分有热（若是血分有热，应当加丹皮、山栀），而脾气还虚，于是用逍遥散加倍使用白术、茯苓、陈皮，又配合服用补中益气汤加酒炒芍药来调治。[卷二·血崩门]论气陷血脱时应当升提 李东垣

译说：有一位妇人月经流出黑色血液，凝结成块，左胁部有血瘕，水泻不止，所吃的谷物有时能消化，有时不能消化。到了这一年四月，突然大量排出血块，同时出现水样泄泻，这是前后二阴中有形的血液都向下脱失、耗竭了。病久以后，月经更加不调，每天出现水样腹泻三两次；饭后心烦不适，食量减少，甚至身体消瘦虚弱。东垣先生说：圣人治病，必定以四时气机升降沉浮的规律以及随时权变的原则为根本。如果不以四时规律为根本，反而把顺应规律当作违逆，那就不是正确的治疗。而且治病的大原则，必须先考察当年的气候，不要损伤自然和人体的和谐，不要把本来强盛的邪气再加以助长，也不要把本来虚弱的正气进一步损伤，否则会使人夭亡。不要招致邪气，不要损害正气，否则会断送人的长寿。所以医经说：阳邪盛而阴气虚，应当用泻下法，便会痊愈；若用发汗法，就会死亡。阴邪盛而阳气虚，用发汗法就会痊愈；用泻下法就会死亡（阳盛，是说阳邪在体内旺盛，所以可以泻下。阴盛，是说寒邪在体表旺盛，所以可以发汗）。总的来说，圣人制定治疗方法，各有各的道理。例如升阳或发散的药剂，是为了帮助春夏的阳气，使它向上升发；同时泻去秋冬收藏、肃杀、寒冷冰冻的气，这正是此病所适用的方法，也是升降浮沉的根本道理。天地之气通过升降浮沉而运行，并且随着四时变化；治病如果反其道而行，就会害死人。所以医经说：顺应天时就能昌盛，违逆天时就会灭亡，难道可以不敬畏吗？人的身体中同样有天地四时的气，不可只认为四时之气存在于人体之外；人体也和天地一样。如今月经漏下不止，说明前阴的气血已经向下脱失。水泻数年不愈，说明后阴的气血也向下陷落了。后阴主管有形的排泄物，前阴是精气出入的门户；二者都向下耗竭，说明病人全身的气机总是在执行秋冬的规律。阴气主肃杀，这正是属于收藏、沉降一类的病。阳气生发、阴气滋长，正是春夏的规律。在人身中，使气机升发浮动的，是饮食化生的谷气向上运行。患病以后，全身的血气都不能生长，谷气也不能上升，肌肉逐渐消瘦，这是阴阳两方面的气都将要断绝了。既然下元的前后二阴都已脱陷，血气消耗殆尽，即使原来当天属于热证，如今由于下焦长期脱陷，也已经转化成寒证了。这种病长期沉降，寒湿之邪大盛，应当赶快救治：用热性药驱散寒邪，用燥性药祛除湿邪，大力升提，以帮助气血生长，并补养气血，使其不至于偏枯耗竭。圣人制定治疗方法，既然湿气大盛，就用能够制约湿气的因素来治疗，扶助甲木（甲属胆），使风木之气向上升发。所以医经说：风能胜湿（风胜湿，正是升举下陷之气；今人认为这是风来便使湿气干燥的意思，并不是这样），也就是用能够制约湿邪的因素来平定它。应当先调和胃气，随后使用白术之类来燥湿并滋养元气；如果仍然不止，之后再使用风药来制胜湿邪，这就是所说的道理。这就是大力升举、大力升提，以帮助春夏生长之气，治疗湿邪长期下陷的最高原则。另一种版本说：这种病随后使用四物汤，并根据湿证随症加减。[卷二·血崩门]论血瘀腹痛时应当收涩止血 戴氏 说：大量出血叫作崩中，出血有时清稀，有时浑浊，有时纯粹排出腐败样的瘀血，来势凶猛而不能停止，证候各不相同，感受病邪的原因也不一样。严重时会头晕目眩、四肢厥冷，都适宜用胶艾汤、咽服震灵丹（震灵丹既能止血又能行血，不是元礼那样的人不能说明其作用，也不能使用），并辅以三灰散；或者用童子小便煎理中汤，或在沉香降气汤中加入百草霜，用米汤调服。血崩严重而腹痛时，人们多怀疑是恶血还没有排尽（确实有这种情况），又见血色瘀黑，就更加相信恶血的说法，不敢止血。一般来说，血液将要排出而尚未排出时，停留在腹中就会变成瘀黑色，不能简单地把瘀血都看作恶血（这是精妙的论述）；又怎么知道瘀血不是虚寒所致呢？如果一定要等到看见瘀血以后才止血，恐怕连人的性命也会保不住。这种腹痛还有另一种说法：因瘀血而腹痛，血行通畅后疼痛就会停止；因崩漏而腹痛，血液停住后疼痛就会停止。宜用芎归汤加干姜、熟附子一钱（不是久崩而气脱的人，不可使用），使血停止，疼痛自然也会停止（以下都是止涩的方法，但蟹壳、黄麻又有破血作用）。仍可将刺花绣擦拭所得的黑色片状物烧成灰，研为细末，用米汤调服。另有一方：将毛蟹壳烧至存性，用米汤送服。也有……[原文残缺][卷二·血崩门]论过服寒凉药后应当温补 薛氏 说：我的表弟方健甫年近五十岁，辛丑年患血崩，各种药都没有效果。壬寅年八月，他身体发热疼痛，头晕流鼻涕，吐痰，食欲减少。众医都按火证治疗，病情反复发热，几天完全不能进食。我诊察后说：这是脾胃长期虚弱，又过量服用了寒凉药物；原有病证尚未痊愈，寒证反而再次发生。于是使用八味丸的药料服一剂，第二天早晨便要了几匙粥；再服一剂，饭量增加，发热减轻，疼痛停止，于是改服八味丸而痊愈。癸卯年秋天，她因为劳累、忧虑和发怒，到了甲辰年夏天病情再次发作，胸中胀满，发热，脊背疼痛，腰部疼痛，精神郁闷不舒。有人把它当作中暑，实际上她崩漏、便血，烦躁口渴，不停饮水，一粒米也吃不下，不时神志昏乱。脉象洪大，但重按却微弱，这是没有根基的虚火，内里虚寒而外表假热。用十全大补汤加附子服一剂后，便能吃三四匙粥，崩血逐渐减少；每天服八味丸，才得以痊愈。（各种情况都能切中要害，像这样的大原则，自然有明白其中道理的人。）大尹王天成的妻子长期患血崩，自己服用四物汤一类的凉血药，病情时发时止。后来因发怒而发热，出血不止，服用前面的药也没有效果，于是专门使用降火药，反而加重为腹部和胁部剧烈疼痛，手脚都冷了。我说：这是脾胃虚寒导致的。先用附子理中汤，身体发热和疼痛便停止；又用《济生》归脾汤、补中益气汤，崩血很快痊愈。如果拘泥于疼痛而认为不能使用补法，那就错了。（她因发怒而发热，并不是以肝病为主，而应专门温补脾胃，这才是抓住病根的治疗方法。可是它与前面那种中寒证所用的方药完全不同，那么究竟哪一种才对呢？）锦衣卫杨永兴的妻子患有前述证候，过量服用寒凉药后病情更加严重，又出现腹部痞闷、饮食不进、发热烦躁，脉象洪大而虚。我说：这是脾经气血虚弱而出现烦躁。应当赶快用八珍汤加炮姜来温补，迟了就无法救治。她不相信，仍服用止血降火的药，虚弱证候纷纷出现，这才相信我的话，但延误之后已经来不及治疗了。（这些都是过量服用寒凉药物所致，但所用方药各不相同；然而都没有舍弃姜、附，其中一定有道理。又服两剂便痊愈，一人不听劝告而死亡，难道不应该明白编写这些医案的用意吗？） [卷二·血崩门]论补益中气、祛除积滞 李东垣