金匮要畧论注卷七　　　　　汉　张机　撰

译而见浮，所以说“浮表示风邪”；但正气充实而夹有风热，仍然显露出数脉的征象，所以说“数表示热邪”。浮脉主风，风邪使肌表虚弱而自汗，所以说“浮则汗出”；内有热邪会导致外感寒冷，所以说“数则恶寒”。邪气逐渐深入，就会由卫分传到营分，呈现层层传入的趋势。当风邪侵入卫分时，先侵犯皮毛，并趋向皮毛与卫气相合之处，于是卫分受邪。但邪气旺盛，不能随着呼吸一同排出，所以呼气时只能排出气息。卫分有邪，不能随呼气一同排出；这时的正气也不再能够进入体内与邪气抗争。等到风邪郁积化热，越过营分时，因吸气而进入的气息会带着邪热一同进入，却不能排出。于是皮毛受到风邪损伤，血脉受到热邪损伤。风邪在上，所以咳嗽而口干；肺气壅实，所以喘促而胸满。但向上输送的水液聚集后又散开，所以咽喉被火灼伤而自行干燥，胸中仍蓄有水饮却不口渴。于是风邪由与卫气相合之处逐渐停留在肺俞，出现咳嗽、吐涎沫和寒战；这说明肺叶之间已有有形的凝滞，必须赶快采用泻肺的方法把它向下驱除。如果反而因循拖延，导致肺部大受损伤、溃裂，肺叶几乎坏尽，那还怎么能救治呢？所以说：“刚开始形成时可以救治，脓已经形成就会死亡。” “萌”是指刚开始有脓而病势还不严重。上气，面部浮肿，肩部随呼吸耸动，脉浮大，这是不能救治的；如果又发生腹泻，病情就更加严重。上气，喘促而烦躁，属于肺胀，可能将形成风水，发汗后就会痊愈。注：这里说明肺痈的证候：元气衰惫的难以救治，有邪气的还可以治疗。肺痈由风邪所致，风性向上运行，所以必先出现上气；如果兼有面部浮肿、肩部喘息，说明气向上升而不能下降。再加上脉浮大，元气已经不能收敛，因此补法不可用，发汗法也不可用；何况体内外气机都逆乱，不是风水之证，怎么能单靠发汗把它完全泄掉呢？所以说不能救治。如果再加上腹泻，阳气从上部脱失，阴气从下部脱失，所以说病情更加严重。如果上气只是喘促而烦躁，那么喘是风邪鼓动所致，躁是风邪扰烦所致；向上逆行的涎沫将借风势而形成风水。现在风邪先从肌表发泄，水饮没有风邪相搏，自然顺势向下，从下部排出，所以说可以发汗而痊愈。肺痿吐涎沫而不咳嗽的人，不口渴，却必然遗尿、小便次数增多。之所以这样，是因为上焦虚弱，不能制约下焦。这是肺中有寒，必然头晕，多涎多唾，宜用甘草干姜汤温肺。如果服汤后反而口渴，属于消渴。注：前文已经说上焦有热，因咳嗽而形成肺痿，所以这里又提出肺中有寒的一条，用来说明肺痿中还有一种特殊情况。肺痿吐涎沫，多数伴有咳嗽；其中有不咳嗽也不口渴的，是肺中完全没有热，必然遗尿、小便次数增多，这是因为上焦虚弱，小便失去约束。不仅没有热，而且还有寒，那么阴气必然上冲到头顶，压制阳气而使人头晕；阴气停留在中焦，凝滞津液，所以吐出涎沫。因此用甘草干姜温暖肺气；如果不是下焦有热、上焦有寒，温补之后症状就会停止。可是反而出现口渴，难道不是阴分郁结有热，肺寒虽已消除，而下焦的热仍在，想要形成饮一升而小便两升的消渴吗？所以说，服汤后已经口渴的，属于消渴。甘草干姜汤方。甘草四两，炙；干姜二两，炮。以上药物切碎，用水三升，煎煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服。咳嗽而上气，喉中发出像水鸡叫的声音，用射干麻黄汤主治。注：凡是咳嗽并上气，都有邪气。喉中发出水鸡声，是痰液被火热吸引，不能下降。但火是由风产生的，水饮受到风邪鼓荡而相搏，所以发出声音。因此以麻黄、细辛驱除外邪为主药；以射干开

译散结聚的热气，疏通水湿毒邪，尤其善于清理肺气，作为臣药；其余药物都是降逆、消痰、宣散的药。只有五味子一味药用来收敛已经耗散的肺气，使正气自行收敛、邪气自行退去，避免肺气久虚而经不起攻伐和发散。论：肺痿是由于津液大量亡失，肺的本元之气先患病，热邪逼迫而使肺痿弱，所以有咳嗽和涎沫，却没有上气喘逆的症状。因此，凡遇到上气喘逆并且有臭痰的，属于肺痈；没有臭痰，只有水鸡声的，是火热吸引痰液所致。根据这些来辨别和治疗，自然不会有错误。但水是滋润并向下流的东西，为什么会向上逆行而发出声音呢？我见近来有人用火罐：把火放入罐中，扣在患者患处，立即能强力吸起体内的寒气；这才悟到火性向上运行，火聚集在上方，气被从下方吸引，势头不能自止；上气和水声也是这个道理。这种病如果不泻肺、驱除肺邪，怎么能够治愈呢？所以治疗这种病，以加射干为最好，白前次之，泽漆又次之；这些药都能开散结聚并使水饮下行。射干麻黄汤方。射干十三枚（一法用三两）；麻黄四两；生姜四两；细辛三两；紫菀三两；款冬花三两；五味子半升；大枣七枚；半夏半升，洗。以上九味药，用水一斗二升，先煎麻黄两沸，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，分三次温服。咳嗽气逆而上气，时时吐出浑浊涎液，只能坐着不能入睡，用皂夹丸主治。注：这比喉中发水鸡声更严重，是咳嗽上气中气逆最厉害的情况。发展到不能入睡，不仅是壅塞，而且又加上闭阻，所以用皂夹一味药来开通，并配合枣膏和胃，等到壅闭开通后，再酌情使用保护肺气的药物。皂夹丸方。皂夹八两，刮去皮，用酥炙。以上一味研末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂，以枣膏调汤送服三丸，白天服三次，夜间服一次。咳嗽而脉浮的，用厚朴麻黄汤主治；咳嗽而脉沉的，用泽漆汤主治。注：咳嗽而脉浮，说明表邪较多；但这不是经脉表层的表邪，而是肺中气分的表邪。因此从小青龙汤中去掉桂枝、芍药、甘草三味，加厚朴以下降肺气，加石膏清热，加小麦调和心火并安胃。如果咳嗽而脉沉，说明里邪较多；但这不是腹中的里邪，而是肺中营分的里邪。因此用泽漆下水，其功效类似大戟，以它为君药；而且邪在营分，泽漆还能够破血。紫菀、防风保护肺气，白前能够开散结聚，桂枝能够运行阳气、抵御邪气，所以用它们作为辅佐药。如果使用其余药物，就是小柴胡汤去掉柴胡、大枣，只是调和、解除膈中的气滞而已。厚朴麻黄汤方 厚朴【五两】麻黄【四两】石膏【如鸡蛋大】杏仁【半升】半夏【半升】干姜【二两】细辛【二两】小麦【一升】五味子【半升】以上九味药，加水一斗二升，先煮小麦，煮熟后去掉药渣，放入其余药物，煎取三升，温服一升，每日服三次。泽漆汤方 半夏【半升】紫参【五两，另一说作紫菀】泽漆【三斤，用东流水五斗煎取一斗五升】生姜【五两】白前【五两】甘草【三两】黄芩【三两】人参【三两】桂枝【三两】以上九味药，粗略切碎，放入泽漆煎出的药液中，煎取五升，温服五合，至夜间服完。因火邪上逆而气喘咳嗽、咽喉不利，治疗止逆下气的，用麦门冬汤主治。注说：这是咳嗽气逆上冲之中有火邪而没有风邪的证候，所以特别提出咽喉不利，所用药物大致都是调补肺胃的。单用一味半夏来止逆，并且注明它的功效是“止逆下气”，表明它治疗的是火邪上逆，而不是风邪。不用生姜，因为生姜能够宣散、发越火气。麦门冬汤方 麦门冬【七升】半夏【一升】人参【二两】甘草【二两

译】粳米【三合】大枣【十二枚】以上六味药，加水一斗二升，煎取六升，温服一升，每日三次，夜间再服一次。肺痈，气喘而不能平卧，用葶苈大枣泻肺汤主治。注说：这比前面所说的气逆上冲、不能安睡更加严重，是因为肺中有痈脓，封闭了肺气，所以躺下也不能平卧。因此用葶苈泻去肺中的实邪，使败浊之物向下排出，再用大枣安和胃气以推动药力。葶苈大枣泻肺汤方 葶苈【炒至黄色，捣成弹丸大小的九粒】大枣【十二枚】先用水三升煮大枣，取二升，去掉大枣，放入葶苈，煎取一升，一次服完。咳嗽而胸中满闷，寒战，脉搏频数，咽干却不口渴，时时吐出浑浊而腥臭的唾液，日久吐出像米粥一样的脓液，这是肺痈，用桔梗汤主治。注说：这是肺痈已经形成的证候。所谓热邪超过营分，吸入的气不能呼出，邪热结聚在肺的营分，所以用苦桔梗攻下结聚的热邪、开提肺气，用生甘草清热解毒。这也是开通痹阻的方法，因此又注明：再次服药就会吐出脓血。桔梗汤方【也主治血痹】桔梗【一两】甘草【二两】以上二味药，加水三升，煎取一升，分成两次温服，服后就会吐出脓血。咳嗽而气逆上冲，这是肺胀；患者气喘，眼睛像要脱出一样，脉浮而大，用越婢加半夏汤主治。注说：咳嗽是火邪乘袭肺部，气频频向上冲，所以肺的形体不能稍稍安定，故说这是肺胀。气喘，是肺胀导致呼气困难。眼睛像要脱出，是肺胀而气机壅滞、不能下降。再加上脉浮大，说明肺胀实证是由邪气旺盛造成的，所以用越婢汤清除邪气，加半夏降逆气，这样肺胀自然就会停止。越婢加半夏汤方 麻黄【六两】石膏【半斤】生姜【三两】大枣【十五枚】甘草【二两】半夏【半升】以上六味药，加水六升，先煮麻黄，去掉浮沫，放入其余药物，煎取三升，分三次温服。肺胀，咳嗽而气逆上冲，烦躁而气喘，脉浮，心下有水气，用小青龙加石膏汤主治。注说：这与前一条大体相同，同样是咳喘、气逆上冲、肺胀、脉浮；但前一条眼睛像要脱出，说明气喘更多。气喘多应归因于寒邪，所以以麻黄、甘草为主，并加石膏清除寒邪郁久所化的热。这一条特有烦躁。《伤寒论》中寒邪遇风、脉象浮而烦躁的，用青龙汤主治，所以这里也用小青龙汤；但气机壅滞就必然生热，因此仍然加石膏。小青龙加石膏汤方【《千金》所载证候和治法相同，此外还见胁下疼痛牵引至缺盆】麻黄【三两】芍药【三两】桂枝【三两】细辛【三两】干姜【三两】甘草【三两】五味子【半升】半夏【半升】石膏【二两】以上九味药，加水一斗，先煮麻黄，去掉浮沫，放入其余药物，煎取三升。体质强壮者服一升，体质虚弱者酌量减少，每日服三次。小儿服四合。附方【以下六方，是孙直等人辑集的】《外台》炙甘草汤，治疗肺痿、涎液唾沫很多、心中温温而有液体感的证候【方见虚劳篇】注说：肺痿证大体都属于津液枯竭、热邪燥盛。这个方剂就是桂枝汤去掉芍药，再加入人参、生地黄、阿胶、麻仁、麦冬。它不急于清除热邪，而只是以生津润燥为主要治法。这是因为虚证恢复，津液就会生成；津液生成，热邪自然会转化消散。至于桂枝属于热性药，却不担心药性峻烈，是因为桂枝配伍甘草，正是借此来运行它的温热药力。《千金》甘草汤方。注说：“肺痿的热邪，是由虚弱所导致的，因此不能直接攻伐；用生甘草的甘寒之性，频频小口含服，热邪就会逐渐转化消散。” 我的一位妾曾患过这种病，起初涎沫多得能装满一碗，服药半个月后，痰减少而痊愈；只是药很难吃，

译三四天内突然看不出效果。甘草 以上一味药，加水三升，煎至减去一半，分三次温服。《千金》生姜甘草汤，治疗肺痿、咳嗽吐涎沫不止、咽喉干燥而口渴。注说：这个汤剂只是把一味甘草方的治法扩展了。这是说胸中、咽喉之间有虚热而干枯，所以用人参、甘草生津化热，用生姜、大枣宣通上焦气机，使胸中的阳气不被阻滞，阴火自然熄灭。然而，也不是服用一二剂药就可以指望见效。生姜【五两】人参【三两】甘草【四两】大枣【十五枚】以上四味药，加水七升，煎取三升，分三次温服。《千金》桂枝去芍药加皂荚汤，治疗肺痿、吐涎沫。注说：“这是治疗肺痿中有壅塞闭阻的证候，所以加入皂荚，以推动桂枝、甘草、生姜、大枣的药力。” 桂枝【三两】生姜【三两】甘草【二两】大枣【十枚】皂荚【一枚，去皮和子，炙至焦黄】以上五味药，加水七升，用文火煎取三升，分三次温服。《外台》桔梗白散，治疗咳嗽而胸满、寒战、脉数、咽干不渴、时时吐出浑浊腥臭的唾液，日久吐脓如米粥的肺痈。注说：这就是前面桔梗汤所主治的证候。但此方用贝母、巴豆代替甘草，药力就非常迅猛峻利。因为这类证候的危险关系到呼吸，若稍有迟疑而留下祸患，后果多得数不清。所以确实见到患者体质强壮，或者病情危急时，正应当用此方急救，不应嫌药性峻猛而坐等死亡。桔梗【三分】贝母【三分】巴豆【一分，去皮，炒熟，研成脂状】以上三味药研成散剂，体质强壮者服半钱匕，体质虚弱者酌量减少。病在膈膜以上的会吐出脓，病在膈膜以下的会向下排出。如果泻下过多而不停止，喝一杯冷水就会平定。《千金》苇茎汤，治疗咳嗽而有痰热、烦闷胀满、胸中皮肤甲错的肺痈。注说：“这是治疗肺痈的阳分证方剂。咳嗽而有痰热，是邪气在阳分。烦闷胀满，说明兼有湿邪。至于胸中皮肤甲错，是体内形体受到病邪影响，所以甲错只见于胸中，说明胸部的气血有结聚的热邪。因此用苇茎轻浮而甘寒的药性，解除阳分中的气热。用桃仁消除血分中的结热。用薏苡仁排除肺中的湿邪。用瓜瓣清除结热并吐出败浊之物，这就是所谓病在上部应当使其向上排出的治法。” 苇茎【二升】薏苡仁【半升】桃仁【五十粒】瓜瓣【半升】以上四味药，加水一斗，先煮苇茎，煎至五升，去掉药渣，放入其余药物，煎取二升，先服一升，再服一升，服后应当吐出像脓一样的东西。肺痈，胸满胀，全身及面目浮肿，鼻塞并流清涕，闻不到香、臭、酸、辛等气味，咳嗽气逆上冲，气喘并有呼呼的鸣响、呼吸迫促闭塞，用葶苈大枣泻肺汤主治【方见上文，每三日服一剂，可服至三四剂；先服小青龙汤一剂，然后再服此方。小青龙汤方见咳嗽篇】注说：前面的葶苈大枣汤治疗肺痈、气喘不能平卧，其气机壅滞只是攻闭于内。这里则是壅滞之气循经脉运行，因而出现全身和面目浮肿。壅滞之气又攻闭肺的窍道，因而出现鼻塞、流清涕，闻不到香、臭、酸、辛等气味。这样表里两方面都受到影响，所以先用一剂小青龙汤，随后专门泻除肺脏的实邪，这也是挽救危急病情的巧妙方法。