金匮要畧论注卷六　　　　汉　张机　撰

译。《内经》说浮脉表示血虚，所以说是里虚。如果脉象虚、沉、弦，似乎不是浮大一类的阴虚脉；然而没有寒热，就不是突然感受风寒；气短、里急，仍是元气内虚；小便不利，是肾不能主持排尿；面色白，是血不能荣养；时常闭目，是阴火不能耐受活动；兼有鼻衄，是阴火逼迫清道之血；少腹胀满，是肾失去治理功能。若不是下元劳损到了极点，怎么会这样？如果脉象大已经属于劳病，再加上浮，症状就会手足烦热；这是阴气已经不足，而虚阳又更加亢盛。于是春夏之时阳气得到助长，病情加重；秋冬之时阴气得到助长，病情减轻。阴虚以后，阴部寒冷，又没有元阳来固摄，所以精液自行流出；肾主下焦，虚弱日久便会身体酸软消瘦，不能行走。如果男子脉象浮弱而涩，浮弱主虚阳在起作用，涩则说明水液亏少；可以确定不能生育，精气清冷，因为只有浮越在上的阳气，没有能使阴气生长的阳气。如果是惯常遗精的人，就是肾虚；少腹是肾的外在居所，肾虚则阴气亡失而少腹弦急；阴茎头是肝肾的外在标志，虚则没有阳气而寒冷；眼睛依赖肾水滋养，肝肾同源，虚则失养而眩晕；头发是肾的华美表现，虚则荣养脱失而脱落。因此脉象极虚、芤、迟，就会兼有虚和寒：不能固摄气，所以大便夹有未消化食物；不能固摄血，所以失血；不能固摄精，所以遗精。然而遗精之人的脉象也不完全相同；如果出现芤动、微涩而紧的脉象，男子是阴虚夹火而遗精，女子是阴虚夹火而梦中交合。主用桂枝龙骨牡蛎汤，是因为阴虚的人大体应当补助肾气，所以用桂枝、芍药通达阳气、固护阴气，甘草、生姜、大枣调和中焦、上焦的营卫，使阳气能够生阴；再用能安定肾气、宁静心神的龙骨、牡蛎作为补阴的主药。至于天雄散，考虑到遗精的人可能有中焦阳虚，于是改变上方，加入天雄、白术；后世竟然失去了这个用意，只是一味滋补阴液，难道真要成为仲景的罪人吗？桂枝加龙骨牡蛎汤方【《小品》说：虚弱、浮热、出汗的人，去掉桂枝，加白薇、附子各三分，所以称为二加龙骨汤】桂枝【二两】芍药【三两】生姜【三两】甘草【二两】大枣【十二枚】龙骨【三两】牡蛎【三两】以上七味药，用水七升，煎煮取三升，分三次温服。天雄散方 天雄【三两，炮制】白术【八两】桂枝【六两】龙骨【三两】以上四味药捣成散剂，每次用酒送服半钱匕，每日服三次；如果没有感觉，再逐渐增加药量。一般没有疾病的男子，脉象虚弱、细而涩，容易出现盗汗。人到了五六十岁，如果病中脉象大，表现为痹气挟着脊背而行；如果还出现肠鸣、腋下有马刀挟瘿等症状，也都是劳病所致。脉象沉、小、迟，称为脱气；这种人快步行走就气喘、呼吸粗促，手足厥冷，腹部胀满。严重时还会腹泻，因为食物不能消化。脉象弦而大：弦表示减弱，大表示芤；减弱表示寒，芤表示虚。虚与寒相互搏结，这种脉就称为革脉。妇女会出现半产、漏下，男子会出现失血、遗精。注说：这里概括论述虚劳中虚阴偏盛、真阳衰弱的情况，所以以脉象沉、小、弦、细为主；其中夹有芤、大的表现，证候仍显示阳气衰弱的征象。也就是说，一般没有疾病可责的男子，脉象虚弱、涩而细，说明阴分有虚热、元阳虚弱。睡卧时，体表之气进入阴分，使体表更加虚弱，所以容易出现盗汗。如果人到了五六十岁，阳气衰弱，脉象本应细小而虚弱，反而见大脉，那么这似乎就不是单纯细小脉所表现的阳虚了。然而若有痹痛夹着脊背两旁行走，脊背两旁就是脊柱两侧；痹证属于太阳经，是阴邪不能向后疏通所致。如果出现肠鸣、刀瘿，这是上

译焦阳气虚弱，而厥阴经的营热随经上冲，那么由此可知脉大并不是阳气有余，所以说这些病都是劳损造成的。如果脉沉、细小而迟缓，那么无疑是阳气衰弱。沉、细小、迟这三种脉象同时出现，说明阳气完全亏损，所以称为脱气。气脱以后，身体就像只剩空壳；快步行走时，气力耗竭，便会喘促气急。四肢失去阳气就会寒冷，腹中失去阳气就会胀满。严重时，胃气虚到极点就会泄泻，脾气虚到极点就会食物不化。如果脉象轻按弦，重按反而大，弦脉表示脉气减弱，也表示寒。大脉属于芤脉，表示内里空虚。总的来说，这是内里虚、外感寒，阳分中的气郁结不畅，所以说是虚寒相互搏结，这种脉叫革脉。革脉的形状像鼓面的皮革，浮在外面的邪气表现为实象。这样一来，内在元气虚弱，女子不能安胎、调经，便会半产、漏下；男子不能藏精、统摄血液，便会亡血、失精。虚劳，腹中拘急，心悸，鼻出血，腹中疼痛，梦中遗精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，用小建中汤主治。注说：上一章所论述的证候，大体都属于阳虚。阳虚，就是气虚。气虚的人，大体应当扶助脾气，所以用小建中汤主治。所谓虚劳，是元阳之气不能在体内统摄精血，使营血失去濡养而虚弱，里气于是拘急，出现心悸、鼻出血、腹中疼痛、梦中遗精。元阳之气不能向外充养四肢、口和咽喉，于是阳虚而干燥，出现四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥。假如胸中的大气能够转动运行，那么燥热的病气自然就会消退。所以用桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣大力调和营卫，再加入饴糖一味，以建立中焦之气。这是后世补益中气、扶助阳气诸法的源头。虽然方中没有升麻、柴胡，但升清降浊的道理已经具备在这个方剂中了。论说：人体之中，不过是阴阳、气血四个方面。气热就表现为阳盛，血热就表现为阴盛。但这并不是真正的旺盛；真正旺盛，是气血正当充盛，身体强壮而没有疾病。这是阴不能与阳调和，而阳气凭借燥性向上鼓动冲逆，于是亢盛，出现口渴、喘促、烦躁、失血。然而阴实际上是虚寒的，所以又出现小便不利、少腹胀满拘急，阴寒导致精液外出、腰膝酸软而不能行走，精冷无子，阴部头端寒冷，眼花、脱发。阳不能与阴调和，而阴挟带其火热之气向内上冲，于是躁动，出现盗汗、痹证、刀瘿、喘促气急、失血、失精。然而阳实际上是不足的，所以出现手足寒冷、腹部胀满、泄泻、食物不能消化、腹痛、咽干口燥。失血、失精这两种情况，阴虚、阳虚都可能出现，是因为阴虚到极点能够化生内热。所以见到脉象偏浮大，就应当知道阴不能维系阳；肾是阴气的主宰，务必使心肾相交，精血自然会充足。见到脉象偏细小，就应当知道阳不能制胜阴；脾是阳气的主宰，应当补益中气，三阳之气自然安和。所以仲景特意提出这两大原则，作为后人治疗虚劳的准则。至于阴热到了极点而表现为燥，这是虚劳的坏证。所以朱奉议用滋阴这一方法，补足前人没有涉及的地方，难道这就是治疗虚劳的正法吗？后人看到用滋阴法也有治愈的，于是围绕用参还是不用参争论不休。哪里知道仲景以运行阳气、固护阴气为主，根据情况分别采用补中、安肾之法，既不专靠人参，也不专门滋阴，这才是运用自如、无所拘泥的治法。小建中汤方 桂枝【三两，去皮】甘草【三两，炙】大枣【十二枚】芍药【六两】生姜【三两】胶饴【一升】以上六味药，用水七升，煎煮取三升，去掉药渣，加入胶饴，再上火使其融化，温服一升，每日服三次。另录《千金》所用小建中汤的方剂及相关医案，以显示此方的功效【《千金》治疗男女积聚寒气、气机阻滞，或大病后不能恢复正常，症见四肢沉重、骨肉酸痛、呼吸短促少气、行动时喘促乏力、胸满气急、腹背强直疼痛、心中虚悸、咽干唇燥、面色和身体少有光泽，或饮食

译无味、胁肋腹部胀满、头重抬举不起、多卧少起；严重的可迁延多年，轻的也有百日，逐渐导致消瘦虚弱，五脏之气耗竭，就难以恢复正常。六脉都不足，虚寒乏力，少腹拘急，身体羸瘦而患多种疾病，名为黄芪建中汤；另加人参二两。虚劳、腹中拘急以及各种虚损不足，用黄芪建中汤主治。注说：小建中汤本来是用来化解脾中的气滞，而肌肉正是由脾所生成的。黄芪能够作用于肌肉，使胃气充实，所以加入它来补益不足；桂枝、芍药用来补益全身的阴阳，黄芪、饴糖又用来补益脾中的阴阳。如果气短、胸满，加生姜，这是说饮邪和气滞阻碍阳气，所以用生姜宣通它。腹部胀满时去掉大枣，加入茯苓，以消除水饮而调正脾气。气机不顺时加半夏，消除气逆也就是在补益正气。黄芪建中汤方 在小建中汤中加入黄芪一两半；气短、胸满的，加生姜。腹部胀满的，去掉大枣，加入茯苓一两半。又可用于治疗肺虚损不足、补益气虚，加半夏三两。虚劳所致的腰痛，兼见小腹拘挛紧急、小便不畅，应以八味肾气丸为主治方【方剂见《妇人杂病》中】。注说：腰痛、少腹拘急、小便不利，都是肾脏方面的证候。但这不同于失精等已经出现的证候，而是肾虚导致痹阻，所以用六味丸补益其阴，同时还必须用桂枝、附子壮助元阳。虚劳所致的各种不足以及风气引起的多种疾病，用薯蓣丸主治。注说：这里并不是专门说腹中拘急，而是内外上下都表现出不足的证候，并非只有腹中拘急这一项不足。但与黄芪建中汤证相比，前者只说腹中拘急，所以主用建中法。而这里还兼有风气所致的多种疾病，所以用薯蓣丸主治。难道这不是说明此丸药似乎专门用于风气吗？却不知道虚劳证常常兼有风气，正不可把注意力专门放在治疗风气上。所以仲景用四君子汤、四物汤来滋养气血，用麦冬、阿胶、干姜、大枣补益肺胃；用桔梗、杏仁开通并提振肺气，桂枝运行阳气，防风运化脾气，神曲疏解郁滞，黄卷宣通肾气，柴胡升发少阳之气，白蔹化解侵入营分的风。虽然有风气，却不曾专门治风气，因为正气运行起来，风气自然会消退。然而薯蓣用量最多，并且以它作为汤剂名称，是取其性不寒不热、不燥不滑，脾肾都适宜；以它为主药，各药便都能相互协助发挥作用。薯蓣丸方 薯蓣【三十分】人参【七分】白术【六分】茯苓【五分】甘草【二十八分】当归【十分】干地黄【十分】芍药【六分】川芎、防风【各六分】麦冬【六分】阿胶【七分】干姜【三分】大枣【一百枚，熬膏】桔梗【五分】杏仁【六分】桂枝【十分】防风【六分】神曲【十分】豆黄卷【十分】柴胡【五分】白蔹【二分】以上二十一味药，研成细末，用炼蜜调和制成弹子大小的丸剂，空腹用酒送服一丸，一百丸为一剂。虚劳、虚烦、不能入睡，用酸枣汤主治。注说：虚劳本来就是虚，兼有烦躁说明夹有火邪；不能入睡，是由于火邪使气机也不顺畅。这种过度烦躁应当责之于心，但心火旺盛，实际上是肝气郁结、魂不得安所致；肝气郁结尚未能生火，所以以最能入肝安神的酸枣仁为君药，以川芎疏通肝气郁结为臣药，以知母清凉肺胃之气，以甘草防止心气过盛，以茯苓引导气下归下焦为佐药。它虽然治疗虚烦，实际上并没有补益心气。酸枣汤方 酸枣仁【二升】甘草【一两】知母【二两】茯苓【二两】川芎、防风【一两】以上五味药，用水八升先煎酸枣仁，煎取六升，再放入其他药，煎取三升，分三次温服。五劳导致虚损极重、身体消瘦、腹部胀满、不能饮食，兼有饮食所伤、忧思所伤、饮酒所伤、房事所伤、饥饿所伤、劳倦所伤以及经络营卫之气受伤，体内有干血，肌肤粗糙如鳞，双目黯黑，用大黄防虫丸缓解中焦拘急、补益虚损。注说：五劳，是血、气、肉、骨

译、筋各自发生虚劳病。但这必定是由于脾胃受损而虚弱，才难以恢复；所以虚损到了极点就会消瘦，肌肉也将要脱落。腹部胀满，是脾气运行不畅。不能饮食，是胃不能运化。其患病的根源，可能分别是饮食、忧思、饮酒、房事、饥饿、劳倦，或经络营卫之气受伤；这些不同原因都可能逐渐发展到病情极重。如果体内原本有瘀血，受伤时溢出，停留在回旋薄弱之处，干结而不能排去，所以使病情迁延不愈。其外在证候必然是肌肤粗糙不平；所谓甲错，就是像鱼鳞一样。肝主血，也主目；干血之气向内侵入肝脏，就会向上熏蒸眼目，使双目黯黑。因此必须针对病根，外在证候才会消退，所以用干漆、桃仁和四种虫类药来破除瘀血。但瘀血停留日久必然生热，气机阻滞也会运行不畅，所以用黄芩清热、杏仁利气、大黄推动瘀血运行，再用甘草、芍药、地黄救护元阴；这样，中焦因瘀滞而拘急的可以逐渐缓解。因虚损而劳病极重的，也可以逐渐得到补益。所以说它能够“缓中补虚”，这就是《大黄防虫丸》。大黄防虫丸方 大黄【十分，蒸】黄芩【二两】甘草【三两】桃仁【一升】杏仁【一升】芍药【四两】干地黄【十两】干漆【一两】虫【一升】水蛭【一百枚】蛴螬【一升】防虫【半升】以上十二味药，研成细末，用炼蜜调和制成小豆大小的丸剂，以酒送服五丸，每日服三次。附方：《千金翼》记载，炙甘草汤治疗虚劳不足、汗出而胸闷、脉结代、心悸，而行动仍如常；病情不重者不到一百日，危急者十一日便会死亡。注说：这是虚劳病中滋润燥邪、恢复脉象的良方。这是说，虚劳不足时，使阴阳不至于彼此隔绝，营卫能够稍微顺畅运行，元气或许就可以逐渐恢复。如果汗出是因为营气偏强、卫气偏弱，患者不但不会因出汗而舒畅，反而感到胸闷，这是阴不能与阳调和。脉，本来是指营气受到推动而运行，没有阻碍；这里说它运行有力。现在脉象结代，说明营气运行不畅。心悸则说明血亏少，心失去濡养。营气已经阻滞，又不断从体表出汗，难道不会很快枯竭吗？所以即使内外脏腑尚未断绝，行动还和平常一样，也预言“活不过一百天”；这是知道阴气将亡，阳气也会自行断绝。如果病势危急，就会先伤及心气，所以十一天死亡；这是说心气悬绝，经过九日便会死亡，再加上火的生数，而水气又无力接续，因此没有不死的。所以用桂枝、甘草运行全身的阳气，用生姜、大枣宣通体内的阳气；又配合人参、阿胶、麻仁、麦冬、生地等滋润濡养之品，以滋润五脏的燥气，使阳气能够重新在营分中运行，脉象自然就能恢复。之所以名为炙甘草汤，是因为土是万物之母；方中用生地黄主养心，用麦冬主养肺，用阿胶主养肝肾，用麻仁主养脾，用人参主补元气，最后再以炙甘草总管调和中焦。后人只喜欢使用阿胶、麦冬等药，却害怕生姜、桂枝，哪里知道阴气凝滞、燥气内结，若没有阳气就不能化解呢？甘草【四两，炙】桂枝【三两】生姜【三两】麦冬【半升】麻仁【一升】人参【二两】阿胶【二两】大枣【三十枚】生地黄【一斤】以上九味药，用酒七升、水八升，先煎八味，煎取三升，去掉药渣，加入阿胶，待其完全融化，温服一升，每日服三次。《肘后方》说：獭肝散能够治疗冷劳，又主治鬼疰一类相互传染的病。注说：劳病没有不发热的，却还说有“冷劳”，是因为阴寒之气与邪气相类；邪气挟带寒气进入肝脏，搏击肝魂，使少阳失去职权，生生之气断绝，所以最终无不死亡。而且邪气依附正气而形成病变，药力不容易到达病所，所以难以治愈。獭是属阴的动物，它的肝

译脏独能随着月亮的盈亏而增减，这是禀得太阴的正气；肝与肝同类，所以用獭肝治疗冷痨，使邪气遇到正气而转化。獭肉都属寒性，只有獭肝性温，所以尤其适合治疗冷痨。又能主治鬼疰一类会相互传染的病，这些总属于阴邪，必须用纯正的阴气使它转化。取獭肝一具，炙干后研成末，用水送服方寸匕，每日服三次。