金匮要畧论注卷九

译不是表邪从外侵入的疾病，也不同于痰饮在体内积聚，所以以括蒌、薤白润燥通阳为主，同时也有消痰降气的作用，但其治疗意图确实不同于治疗饮邪。所以详细区分寸口沉迟，是大略说明阳部的脉象微弱；详细区分关上细紧而数，是大略说明阴部的脉象弦；所谓诊察太过和不及，只是概括性的说法。现在用阴阳来大致审察关前和关后，使人明确上焦阳虚，这样胸痹与支饮、痰饮等病的病因和治法就截然不同了。括蒌薤白白酒汤方 括蒌实【一枚，捣碎】薤白【半斤】白酒【七升】以上三味同煎，煎取二升，分两次温服。胸痹而不能平卧、心痛牵连到背部的，用括蒌薤白半夏汤主治。注说：这里仍以胸痹为主，喘息等症状也可能同时出现。又加上不能平卧，这是支饮的兼有症状。又有心痛彻背；支饮本来并不疼痛，是饮邪因胸痹而引起疼痛，气机又与背部相应，所以就在前方中加入半夏，以祛除饮邪、降逆气。括蒌薤白半夏汤方 括蒌实【一枚，捣碎】薤白【三两】半夏【半升】白酒【一斗】以上四味同煎，煎取四升，温服一升，每日服三次。胸痹，心中痞塞，气滞结聚在胸中，胸部胀满，胁下之气逆冲心，用枳实薤白桂枝汤主治；人参汤也可主治。注说：胸痹又加上心中痞塞，胸部胀满，像痞证和结胸的表现，这是上焦阳气微弱，客气扰动膈膜所致。注中说：气滞结聚在胸中，就是客气。又有胁下之气逆冲心，说明不只是上焦虚弱，中焦也虚弱，因此阴邪得以盘踞其中，形成气逆和冲撞心胸。所以在薤白、括蒌之外，又加入枳实、厚朴来开解结滞，用桂枝运行阳气、疏调肝气。说人参汤也能主治，是因为病由中焦虚弱所致；先减轻邪气过盛的程度，就可以补益正气来化解邪气。胸痹的虚，根本是阳气微弱，并不是营气虚弱。阳气不必用补法，只要宣通运行，阳气就会畅达；畅达了，阳气自然就旺盛。所以薤白类方剂以运行阳气为主，不采用补法。这里说人参汤也能主治，是因为胁下气逆源于中气虚弱，所以要补益中气。枳实薤白桂枝汤方 枳实四枚，薤白半斤，桂枝一两，厚朴四两。栝楼一枚，捣碎。以上五味药，用水五升，先煎枳实、厚朴，煎取二升，去掉药渣，再放入其余各药，煮沸数次，分三次温服。人参汤方 人参三两，甘草三两，干姜三两，白术三两。以上四味药，用水八升，煎取三升，温服一升，每日服三次。胸痹，胸中气机阻塞，呼吸短促，用茯苓杏仁甘草汤主治；橘枳生姜汤也可主治。注说：胸痹而尤其感觉气机阻塞、呼吸短促，这是比喘息更明显的闭塞不通之象，说明气壅滞得非常厉害；由此可知下焦的壅滞也很多。所以用杏仁疏利肺气，加茯苓以引导水饮，甘草以补益中气；否则恐怕还会夹杂寒邪。用橘皮、枳实疏利中焦和上焦的气，再加生姜来宣通气机。胸痹本来属于虚证，却这样治疗，是因为气机阻塞得太严重，所以先治标，后治本。茯苓杏仁甘草汤方 茯苓三两，杏仁五十枚，甘草一两。以上三味药，用水一斗，煎取五升，温服一升，每日服三次；如果病未痊愈，再继续服用。橘枳生姜汤方。《肘后方》《千金方》用它治疗胸痹：胸中满闷不舒，咽塞，感觉阵阵发痒，喉中干燥涩滞，唾液泡沫增多。橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。以上三味药，用水五升，煎取二升，分两次温服。胸痹，四肢关节的筋脉有时弛缓、有时拘急，用薏苡附子散主治。注说：所谓弛缓、拘急，是四肢关节的筋脉有松弛和紧张两种情况，这是胸痹的邪气侵及筋脉所致。肝主管

译筋，乙木与癸水同源；这明显是龙雷之火不足，所以胸痹的气可以转移而使筋脉也发生痹证。用能舒缓筋脉的薏苡仁，配合附子温振下元，使阳气恢复，痹证自然就会消除。使用散剂，是为了使邪气逐渐解除。薏苡附子散方 薏苡仁十五两，大附子十枚，炮制。以上二味药，捣成散剂，每次服方寸匕，每日服三次。心中痞塞，各种气机逆乱，心部像悬吊一样疼痛，用桂枝生姜枳实汤主治。注说：这里以下不再说胸痹，说明不一定还具备胸痹的证候。只是心中痞塞，这是阴邪凝聚结滞的表现；如果不是开始时气机上逆，也不会发展到这种程度。后来疼痛像悬吊一样，是先因气机逆乱，邪气痞结于心中；之后邪气结在心中，而下焦反而像空虚一样。所以用桂枝祛邪，用生姜、枳实宣通并下行其气。桂枝生姜枳实汤方 桂枝三两，生姜三两，枳实五两。以上三味药，用水六升，煎取三升，分三次温服。心痛贯穿到背部，背痛又贯穿到心部，用乌头赤石脂丸主治。注说：心和背本来属于同一部位的两面，其中的空窍是正气储藏之处，也是沟通上下的通道。现在心痛贯穿到背，背痛贯穿到心，明显是正气不足、寒邪在中部搏结。因此用乌头、附子、生姜、蜀椒温散并下行其气，用赤石脂入心养血，同时镇坠收敛浮越之气，使中部安定。邪气去除后，胸中的正气自然恢复，疼痛就会停止。赤石脂丸方 乌头一分，炮制；蜀椒一两，另一种方法用二分；附子半两，另一种方法用一分；干姜一两，另一种方法用一分；赤石脂一两，另一种方法用二分。以上五味药研成细末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂，饭前服一丸，每日服三次；如果没有明显感觉，可逐渐增加服量。附方 九痛丸，治疗九种心痛。注说：各种心痛都离不开寒邪，有的还夹有轻微的积滞，所以也以干姜、附子为主，加吴茱萸降下浊阴，狼牙祛除浮风，巴豆驱逐停留的积滞。邪气若不是正气虚弱，就不会停留，所以加人参以养护正气。还可治疗突然中恶，以及多年积聚的寒邪和瘀血病；既扶养正气又驱除邪气，使气机通畅，各种证候都能痊愈。附子三两，炮制；生狼牙一两；巴豆二两，去皮，研成膏。干姜一两，吴茱萸一两，人参一两。以上六味药研成细末，用炼蜜制成梧桐子大小的丸剂，以酒送服。体质强壮者初次服三丸，每日服三次；体质虚弱者服二丸。兼可治疗突然中恶、腹胀腹痛、口不能言；还可治疗多年积聚的寒邪、流注于心胸的疼痛，以及寒邪上冲所致的气逆；因坠马、车祸等导致的血证，也都可用本方主治。忌口按照通常的禁忌方法。

译《金匮要略论注》卷九 钦定《四库全书》《金匮要略论注》卷十　汉代张机撰写 嘉兴徐彬注释 腹满、寒疝、宿食 趺阳脉微弱而弦，按常理应当出现腹胀满；如果不胀满，必定大便困难，并且两侧胁肋疼痛，这是下焦虚寒向上所致，应当服用温热的药物。患者腹部胀满，按压不痛的是虚证，按压疼痛的是实证，可以用攻下法。舌苔发黄而尚未攻下的，应当攻下，黄苔自然会消退。腹部胀满时轻时重，减轻后又恢复原状，这是寒证，应当给予温热药物。患者面色萎黄，身体干燥却不口渴，胸中寒邪结实，并且腹泻不止的，会死亡。寸口脉弦的，必然会出现胁下拘急疼痛，患者还会阵阵怕冷。通常体内受寒的人喜欢打呵欠，流清鼻涕；如果发热而面色仍调和，就容易打喷嚏。体内受寒，患者腹泻，是因为里气虚弱；想打喷嚏却打不出来，这说明腹中有寒。另一说是腹痛。身体瘦弱的人如果出现绕脐疼痛，必定有风寒，水谷之气不能运行；如果反而使用攻下法，气必然上冲；不发生上冲的，心下就会痞塞。注说：这里讲的腹满、寒疝，都是寒邪侵入体内所致。但腹满有时也有实证，寒疝则大体都属于寒证，而且二者发病情况并不相同。腹满本来是脾胃系统的疾病，诊察脉象没有比趺阳脉更重要的。趺阳脉微弱而弦，微弱说明阳气虚，弦说明外来寒邪；阳气虚又受到寒邪侵袭，腹部由脾所主管，怎么会不胀满呢？《内经》说：“脏腑受寒就会产生胀满的疾病。” 假如没有胀满，是因为脾胃平素有热邪，寒邪避开实处而侵袭虚处，所以寒邪束缚其中的热，反而导致大便困难。邪气侵入两胁并在胁下结聚，于是出现两胁疼痛。微弱而弦的脉象出现在下部的趺阳脉，疼痛却发作于胁部，这与风邪从上部侵入的情况不同，所以说：“这是虚寒从下向上发展。” 里寒不能用发汗解表的方法治疗，得到温热就会消退，所以说：“应当使用温热药物。” 如果确实出现腹满，虚证是无形的寒邪，所以不痛；实证是有形的邪气，所以疼痛，因此可以攻下。因为胃热而舌苔发黄，攻下胃热后，黄苔也会随着热邪消退，这说明不可不用攻下法。腹满有时增有时减，就不是脏腑真气黏着不解的病，所以得到阳气就减轻，遇到阴寒就加重，因此说：“这是寒证，应当使用温热药物。” 如果下焦虚弱，寒证本应腹痛；而肾气更加虚极，不能自行固摄，以致寒邪壅滞脾气，形成萎黄。所谓萎，是指黄色变得黯淡无泽。以致肾寒向上侵入，虽不口渴却身体干燥【缺字】；导致胃中确实有寒邪，下焦腹泻不止。这【缺字】更加严重却仍不胀满，说明元气泄漏得太过，想要胀满却无力形成，所以说：“腹泻不止的会死亡。” 如果是寒疝，那么邪气的起点不只在脾胃，所以诊脉主要考察寸口脉。既然脉象弦，就说明卫气被寒邪凝结而不能运行；风邪【缺字】与肝相合，胁部是肝所主管的部位，所以出现胁下拘急疼痛。邪气从【缺字】而来，所以阵阵怕冷。然而体内受寒的人，往往先从皮毛与阳明经一同侵入，所以肺的相合部位受到邪气，就会流清鼻涕，并且发热。邪气侵入胃部就会打呵欠；邪气没有运行到体表，所以面色调和。但不能运行到体表的经脉，就会转而走体表的孔窍，因此容易打喷嚏。假如所受的寒邪不能向体表运行，反而侵入里部而导致腹泻，这是邪气乘虚侵入，所以知道里气虚弱。但外来的邪气牵制于内在的寒邪，使全身之气不能完全从孔窍排出，所以想打喷嚏却打不出来，由此可知腹中有寒。如果出现绕脐疼痛，是风寒停留不去所致。身体瘦弱，就更没有痰邪可疑；假如又大便困难，这是胃寒、