金匮要畧论注卷一

译《金匮要略论注》卷一 钦定《四库全书》。《金匮要略论注》卷二　　　　汉代张机撰写。嘉兴徐彬注释。痉、湿、暍。太阳病，发热而没有汗，反而怕冷，称为刚痉。太阳病，发热并出汗，但不怕冷，称为柔痉。注说：这两条就是《伤寒论》中辨别寒邪损伤营气、风邪损伤卫气的方法，这里借用来区别痉病的刚、柔两种类型，只是省略了文字。痓就是痉挛强直的意思。痓病必然有背部、项部强硬直挺等明确症状，所以既然说是痓，原文就省略不再说明。只是治疗痓病时辨别刚、柔最为紧要，所以特别首先提出无汗而反恶寒属刚痓，有汗而不恶寒属柔痓，以此说明辨证的关键。发热、无汗、恶寒，本是伤寒病的证候；如果又见痓病的项部强硬、背部挺直，这是由于卫阳与肾中的真阳之气本来相通。现在太阳经的寒湿相搏，邪气又侵入少阴，真阳不能通达，所以反而怕冷。寒邪的性质刚劲峻急，所以称为刚痓。发热、有汗而不怕冷，本来是伤风并兼有阳明证候；如果又见痓病的项部强硬、背部挺直，这是太阳、阳明受湿并兼受风邪所致，不同于寒邪侵入体内的情况。风性温和，所以称为“柔”。并不是只有颈项强硬而身体柔软才叫柔痉。看后面所载的括蒌桂枝汤，便知道它是治疗柔痉的主方。注文说：身体强直，像是僵硬拘急的样子，由此便可以知道。太阳病，发热，脉象沉而细的，叫作痉，是难治的病。注文说：古人把身体强直称为痉。外在证候与伤寒相似，只是脉象沉、迟、弦、细，颈项和脊背反张强硬，像发癫痫一样，这是它的不同之处。如前面两条所说，已经用无汗和有汗来区分刚痉、柔痉；这里又用脉沉细来辨别。意思是太阳病发热，本来是表证中风，又加上湿邪缠绵在经脉之中，内里夹有寒气，使筋脉抽搐拘急，脊背颈项强直，而脉象反而沉细。脉沉细，说明寒湿起作用，是邪气将要侵入阴分的征象；于是颈项和脊背强直，所以称为痉。痉病的脉本来就沉伏、弦细，说明元气衰弱，因而难治；并不是说痉病另有脉浮大的就容易治，而是说这里的沉细脉表示难治。从仲景前后文中一个“浮大”字也没有，便可以知道。太阳病，发汗过多，因此导致痉病。风病如果用泻下法，便会导致痉；如果又发汗，必然会出现拘急。患疮疡的人即使身体疼痛，也不能发汗；出了汗就会发生痉。注文说：痉虽概括地说是风、寒、湿邪侵袭所致，但追究其根本原因，多是由于失血，筋脉得不到滋养，邪气才得以乘虚侵入。所以仲景又追溯痉病的成因，说：“太阳病如果确实寒邪较多，本来应该发汗，但发汗过多就会伤血，不能滋养筋脉而发生痉；病属于风邪，不应该泻下，泻下就会进一步损伤阴分而发生痉；如果又发汗，就会使阴阳两方面都受损而出现拘急。如果是患疮疡的人，血本来就虚而且燥，只因疼痛便认为是风邪而发汗，那么津液耗亡、筋脉干燥，不能协调，也会发生痉。” 即使是在泻下、发汗之后有邪气乘虚侵入，总的来说仍以阴虚、津液脱失为主要原因，所以特意这样详细说明导致痉病的原因。论中说：产后多发生痉病，是阴虚、津液脱失的缘故。产后因误用发汗、泻下而导致痉病，也可能有这种情况，所以仲景没有另立方剂，而是让医者根据病情斟酌处理。如果兼有呕吐、不能进食，就以小柴胡汤调和为主要治法。郭稽中治疗产后痉另有使用小续命汤的说法，那也是针对邪气较盛、病情较重者而言，并不是所有情况都适用。中风证中如果多有角弓反张，也与痉病相似。但中风所致的强直，起初一定没有太阳病的外在证候，脉象也一定浮大，而不是沉细、弦迟，所以《内经》说：“各种突然发生的强直，都属于风。” 只是阳主动，阴主静，所以应当以强直而安静不动为湿证，强直而抽搐拘挛为风证；这是辨治中风的方法。《千金》说，