钦定四库全书金匮要畧论注》卷十六汉张机撰

译，而脉象沉弦——沉说明卫气潜伏，弦说明卫气郁结——就是真阳衰弱而燥气有余，血随着燥火上行于清道，于是向上溢出而成为鼻出血。如果脉浮而弱，浮说明阳气不能与阴气相交，弱说明虚阳无力；阳虚而上浮，甚至用手按压脉就消失，说明下焦之阴没有元阳维系，于是血向下漏出。面色无华，说明阳气已经亏虚，阴火乘虚而入；忽然又出现烦躁、咳嗽，烦属于心，咳属于肺，心肺有病而胸中的阳气不能抵御阴火，血随着虚火涌入浊道，于是从口中吐出。以上三条，都是由于真阳不足，血液失去统摄。所以对于出血证，大体说来，苦寒药不如甘温药，补肺不如补肾。为什么呢？肾得到补益，真阳自然产生；这就是肾气丸被视为治疗虚损的珍贵方剂的原因。而且补肾还不如补脾，为什么呢？脾得到补益，中气就能健运；这就是建中汤受到《金匮要略》重视的原因。吐血、咳嗽气逆而上冲，脉数并有发热，不能平卧的，属于死证。注文说：凡是吐血，起初由阳虚所致，后来才发展为阴虚。发展到阴虚时，火势日益旺盛，只有灼伤阴液的火，而没有能够滋生阴液的阳气。咳嗽会耗伤肺气，使气机逆乱上冲。气逆则肝挟带相火向上侵犯。脉数而有热，说明阴气已经耗尽。不能平卧，说明夜间卧床时血不能归于肝，肝木失养而枯燥，火也随之燃起。君火转变为燥火，阴阳两方面都亏损，凶险证候同时出现，有很快死亡的趋势，所以说是死证。嗜酒的人咳嗽，必然会导致吐血，这是饮酒过量所造成的。注文说：这里说吐血不一定都是因为阳气不能摄血，也不一定都是因为阴虚火盛。有些嗜酒者因而咳嗽，肺已经受到极度损伤，又受到咳嗽反复冲击，必然导致吐血；这不是内在因素造成的，所以说是饮酒过度所致。由此可知，治疗应以清理酒热为主。寸口脉弦而大：弦说明脉气减弱，大说明脉中空虚；脉气减弱是寒，脉中空虚是虚，寒与虚相互搏结，这叫作革脉。妇人会出现半产、漏下，男子会出现失血。注文说：这一段讲的是下部出血的脉象，不是讲吐血、鼻出血的脉象。所谓脉弦，是卫气郁结，所以表现为脉气减弱、属寒。所谓脉大，是气不能固摄，所以表现为芤脉、属虚。至于弦而大的脉，开始轻按时呈弦脉，弦脉可以察看阳气。稍微加重按压时呈大脉，大脉可以察看阴气。不用询问就可以知道，其上部是邪气实，下部是正气虚，所以说寒与虚相搏结，这叫作革脉。这是说它像皮革一样，外部看似有形，内部却空虚。下焦既然虚弱，就没有阳气来统摄血液；血不沿经络运行而向下漏出。男女的道理相同，所以说妇人会半产、漏下，男子会失血。血向下流失，就像丢失了一样。失血的人不可发汗；一旦出汗，就会寒战、颤抖。注文说：这里说的是，失血者即使有表邪，也不可发汗。发汗会使因失血而本已虚弱的元阴更加亏损，又因出汗使表中的阳气虚弱；这样体内无力守护，体表无力固护，所以虚弱到极点，像受寒一样寒战，是因为没有阳气护卫自身。所谓颤抖，是虚弱到不能自主。病人胸部胀满，嘴唇萎弱、舌色发青，口干，只想用水漱口而不想咽下，没有寒热表现，脉象微大而来势迟缓，腹部并不胀满，但病人自己说胀满，这是有瘀血。病人好像有发热的表现，烦闷胀满，口干燥而口渴，但脉象反而没有热象，这是阴邪潜伏，是瘀血所致，应当用攻下法治疗。注文说：这两条说的是平时表里没有疾病，却有瘀血；其症状与脉象就是这样互不相应。胸部属于上焦，接受中焦输送的气；嘴唇、口、舌都由脾胃主管，所以《千金》说：口属戊，唇舌属己，气血在中宫循环，并使舌得到荣养。现在由于中宫有瘀血，中气不清，热气熏蒸上焦而形成胸满；热气循行于肌肤孔窍

译而形成唇萎、舌青、口燥，并且想用水漱口，这是血气燥的表现。不想把水咽下，说明胸中其实并没有热。没有寒热，既不是表证，也不是里证；何况脉象近于大虚，来脉迟缓也是虚而无热的表现。三焦胀满应当表现为气充满皮肤；现在腹部外面的皮肤并不胀满，只是自己感到气胀不舒，却说自己胀满，这说明有气滞，不是瘀血又是什么呢？所以说这是有瘀血。如果病人好像有发热的表现，这是郁闷的征象，也就是下面所说的烦闷胀满、口干燥而口渴。如果里边确实有热，脉应当数；现在反而没有热象，也就是看不到洪数的脉，难道不是有阴邪潜伏在体内，使阴火向上灼燥吗？所以说这是阴邪潜伏。所谓阴邪是什么？就是瘀血。瘀血属于有形之物，不用攻下法就不能排除，所以说应当攻下。“当下之”这三个字似乎总结了上面两节；但上一节说胸满、不想咽水、脉来迟缓，不仅可能是体内有瘀血，也可能是寒邪较重。若是这样，就不能使用攻下寒邪的药物，祛瘀的方法还应当斟酌，因此不能笼统地说可以攻下。论中说：仲景论述妇人有瘀血时，因为她有嘴唇、口部干燥的症状，所以能够判断出来。那么这里所说的唇萎、口燥，就是口干燥，足以证明确实是瘀血。然而前一证说想用水漱口而不想咽下，后一证又说口渴，由此可知，瘀血证较轻时只是想漱水，严重时也会口渴，大概是瘀血日久而郁热所致。火邪所致的病，应以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为主方。注说：这个方剂治疗的是病中的惊狂不安，并不是像《安神九》《鎭惊丸》那样用镇心安神的方法来治惊。《奔防气》篇中虽然有“惊怖等四种病，都是因惊恐而得”的说法，但如果是因听到虚声而受惊，平息浮越之气就可以痊愈；如果是由于炙炳，又受热又受惊，以致邪气结聚在胸中，出现惊狂不安，就必须以驱除胸中邪气为主要治法。所以把它标作火邪，是因为胸中是清阳之气所居之处；由于火劫而损亡阳气，导致神志紊乱，因此用桂枝、甘草、生姜、大枣宣通上焦的元阳，这样小火自然就会熄灭。惊病必然有瘀血结聚，所以加入常山苗、蜀漆来破血，治疗胸中的结邪；再用性甘涩平的龙骨和味酸咸寒的牡蛎，一味属阳、一味属阴，使心肾相交，从而安定神志的紊乱。如果用枝枝汤去掉芍药，是因为病不在肝脾，所以嫌芍药味酸而收敛到腹中。论说：惊悸似乎属于神志方面的疾病，但仲景把这个方剂列在吐血、衄血和瘀血之前，由此可知此方重在治疗瘀血结聚以恢复阳气，并不取镇压下坠之法；所以治疗惊病，总以宣通阳气、解除结滞、安宁心神、降除逆气为主。至于悸，则又专门归咎于痰，以半夏、麻黄发散阳气、化除痰饮为主要治法；这是说结聚的邪气不去，惊病就没有安定的可能；而正常的阳气不振奋，悸病的邪气也不能消除。桂枝救逆汤方 桂枝【三两，去皮】甘草【二两，炙】生姜【三两】牡蛎【五两，熬】龙骨【四两】大枣【十枚】蜀漆【三两，洗去腥】以上药研成末。用水一斗二升，先煎蜀漆，煎至减少二升，再放入其他药，煎取三升，去掉药渣，温服一升。心下悸动的，用半夏麻黄丸主治。注说：悸与惊有很大不同。惊是邪气结聚，神志不能承受，所以脉搏跳动；悸则是被阴邪困阻，心气不足，所以脉只表现为虚弱。阴邪就是痰饮，所以用半夏为主药，并配合麻黄。积存已久的痰，没有麻黄就不能除去。每次服三丸，每日服三次，逐渐将其祛除。潜伏停留的痰饮，不能一下子驱除。不过，悸也有因虚损而发生的；这里没有其他虚证，所以专门归咎于痰。这正是痰饮篇所说的“轻者短气，重者就会心悸”。半夏麻黄汤方 半夏、麻黄【等分】以上两味药研末，用炼蜜调和制成小豆大小的丸剂，每次用饮料送服三丸，每日服三次。吐血

译不止的，用柏叶汤主治。注说：这里着重在“不止”二字，说明各种寒凉的止血药都不适用。吐血本来是由于阳气虚弱，不能引导血液回归经脉；但失血又会使阴液亏损，所以用最能滋养阴液的柏叶为君药，用能通行经脉的艾叶为臣药，用温暖胃气的干姜为佐药，用马通引导火气下行作为使药。我认为没有马通，用童便也可以。考察《本草》记载的这个方剂，是柏叶一把、干姜三片、炙阿胶一挺，合在一起煎煮，再加入马通一升；不知道哪一种记载是正确的，等待参考考订。柏叶汤方 柏叶【三两】干姜【三两】艾叶【三把】以上三味药，用水五升，取马通汁一升，合在一起煎煮，煎取一升，分两次温服。便血时，先排大便后出血，这是远血，用黄土汤主治。注说：便血与吐血相比，出血的趋势是顺行而不是逆行；这种病不在气分，应当从腹中寻找病因。所以由先排便后出血可知，未排便时血分没有妄动，直到排便后用力责努，才出现下血；这是由于内部寒冷不能温养脾脏，脾的元气不足，不能统摄血液。脾位居中焦之土，从下焦来说，脾的位置就算远了。所以用附子温补肾阳，又担心过于燥烈，便用阿胶、地黄补益阴液作为辅助；白术健运脾气；脾又喜清凉，所以用黄芩、甘草清热；再用经过火烧、与脾同类的灶中黄土，引药进入脾脏，使温暖之气留在脾中，如同冬天土地中的阳气，成为万物发生的根本，真是神妙的方剂！脾肾是先天、后天的根本，二者调和，营卫就能协调，血液不会妄行外出，所以这个方剂又能主治吐血、衄血。我认为吐血兼有自利的，尤其适合使用此方。黄土汤方【也主治吐血、衄血】甘草【三两】地黄【三两】白术【三两】附子【三两，炮制】阿胶【三两】黄芩【三两】灶中黄土【半斤】以上七味药，用水八升，煎取三升，分两次温服。便血时，先出血后排便，这是近血。用赤小豆当归散主治【方剂见《狐惑》篇】。注说：先出血后排便，就知道尚未排便时，血已经先聚集在肛门附近，所以说这是近血。然而下焦是肾和膀胱所主管的水府；假如下面没有停留的水液与血混杂，大便和小便就会正常，血液自然归入经脉，怎么会溢出来呢？所以以赤小豆为主药，祛除阴分的湿热；当归引导血液归入经脉。它的病势处理起来很直接，不像远血那样损伤脾肾，温补、清凉、滋补等治法较为曲折复杂。心气不足，出现吐血、衄血的，用泻心汤主治。注说：吐血有的是因病久以后，上部有热、烦躁、咳嗽而导致；有的是因饮酒过量所致。如果是由于心虚，虚弱就会使热邪收聚于内，火势旺盛而灼伤阴液，血液向上涌逆；从清道出来就是衄血，从浊道出来就是吐血。这就应当按心气不足来论治，不能与各种阴虚以及饮酒过量日积月累所导致的病证相同看待。所以用黄芩、黄连清除热邪，用大黄攻下瘀血；方名叫泻心汤，是说病邪既已侵入心脏，恐怕因拖延而酿成祸患。泻心汤方【也治疗霍乱】大黄【二两】黄连【一两】黄芩【一两】以上三味药，用水三升，煎取一升，一次服下。