金匮要畧论注卷八

译《金匮要略论注》卷七 钦定《四库全书》《金匮要略论注》卷八　汉代张机撰 嘉兴徐彬注 奔豚气 老师说：“疾病有奔豚气、吐脓、惊恐、火邪四类，这四类病都因惊恐而发作。” 注说：医生治病，无论是内伤还是外感，如果突然增加一种病证，正应当深入追究导致这种变化的原因。例如外邪已经伤身，又因惊恐而侵入心，严重时又可能因惊恐而使肾气发动；虽然表现出的证候不同，但应当了解病邪所伤的根本是浅是深，分别论治就不难了。所以说奔豚气、吐脓、惊悸、火邪是四类病。奔豚气属于肾脏病，吐脓、惊悸、火邪都属于上焦心分的病，张仲景各有治法：对于吐脓说“呕吐脓血不能强行治疗，脓吐尽了自然会痊愈”；对于心悸，使用半夏麻黄丸。对于火邪，使用桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤。怎么知道这些呢？推究它们的根源，都是因惊恐而发病，也就是说，在原有疾病之外，又因为惊恐而诱发。开头先把四类病合起来说明，是为了显示惊恐能够导致如此多种疾病；但本篇专门讨论奔豚气，所以后面只谈奔豚气的证候和治疗。老师说：“奔豚气这种病，从少腹开始向上冲到咽喉，发作时像要死去一样，过一会儿又自行停止，都是因惊恐而得。” 注说：这里叙述的是奔豚气的主要证候。腹中有一种浑浊不清的物体，形状像小猪。豚属于水畜，水气从下部突然冲向上部，所以称为奔豚。它从少腹开始，是因为肾邪发动。向上冲到咽喉，说明中焦、上焦不再有阻隔。邪气发自脏腑，与病在经脉、病在腑不同，所以发作时像要死亡。肾水畏惧脾土，所以脾气稍微恢复后，病势就会返回并停止。推究其原因，外邪不能直接侵入；这种病是惊气损伤心、恐气损伤肾所致。心肾之气本来彼此交通，如今却因邪气作祟而失去制约，所以说这是因惊恐而得病。论中说：按仲景的说法，厥阴病的表现是气向上冲击心胸；又说肾的积病叫奔防；这里再次说奔防之气从少腹向上冲到咽喉，都是因惊恐而发生的，因为惊会使气进入心。那么，这种病证究竟属于哪一脏呢？答：心、肝、肾三脏都有关系。从前东垣说：人体上下有七道冲门，都能使向下冲的气转而上冲，令吸入的气不能向下归于脾肾。但东垣所说的冲，是指真气充盈、彼此闭锁，所以能使外来的气不能进入体内，下部的阴气不能向上窜动；气机依次由魄门、阑门、幽门、贲门、咽门、吸门到飞门，阳气不断上升，阴气安伏不动，这样人就没有疾病，天下也会安宁。如今因惊恐之邪突然损伤心气，惊则气下；心是君主之官，却下堂奔逃，防守屏障全部撤除，于是下焦潜伏的阴气因乙癸同源，肾邪便挟肝气向上侵入，就像安禄山攻破潼关后长驱直入、无人能挡；若没有凤翔方面的军队收复失地，长安就很难恢复。因此，这种病证本来是肾中积邪发作，气与厥阴之气相互激荡而作乱，同时心的防守又被撤除，这还有什么可疑惑的呢？奔防之气向上冲到胸部，出现腹痛和往来寒热，用奔防汤主治。注说：这是奔防之气与在表的外邪相互抗争，所以症状像奔防，气向上冲胸；虽然还没有冲到咽喉，也同样像惊恐发作时的奔防。只是兼有腹痛，说明外来的邪气还在腹中；又有往来寒热，说明外邪处在半表半里。所以合用桂枝汤和小柴胡汤的治法，去掉桂枝、柴胡，以太少合病的治法调和内在相合的外邪。肝气失调，就加辛温的芎、归；内有寒邪而疼痛、气逆，就加甘温的生葛、李根。意思是说，外邪去除、肝气舒畅后，奔防不必专门治疗也会自行停止。桂枝本是治疗奔防的要药，但这里不用，是因为里部有拘急。奔防汤方 甘草【二两】芎防【二两】当归【二两】半夏【四两】黄芩【二两】生葛【五两】芍药【二两】生姜【四两】甘李根白皮【一升】以上九味药，用水二斗，煎煮至五升，温服一升，白天服三次、夜间服一次。发汗后，再烧热针使其出汗；若针刺处受寒，出现硬结并发红，必然会发作奔防。气从少腹向上冲到心，就在硬结上各灸一壮，用桂枝加桂汤主治。注说：这里说的是太阳病余邪未尽，又兼发作奔防，并且针刺处出现硬结，因此提出内外两方面的治疗方法。这是说太阳病已经发过汗，又再次用烧针使其出汗，是因为太阳邪气还没有完全解除。但烧针会使人受惊，从而诱发奔防之气，所以气从少腹向上冲到心。这时治疗残余的表邪、攻治上冲之气，还是很容易的。可是针刺处又受到寒邪，硬结隆起而发红，兼治起来就困难了。所以用桂枝汤治疗太阳邪气，加桂枝以攻伐奔防之气；发红的硬结则另行艾灸，采用外治法，这样才可两方面兼顾。之所以这样处理，是因为没有腹痛和往来寒热，说明病邪只在太阳经。桂枝加桂汤方 桂枝【五两】芍药【三两】甘草【二两，炙】生姜【三两】大枣【十二枚】以上五味药，用水七升，以文火煎煮至三升，去掉药渣，温服一升。发汗后，脐下悸动的，说明将要发作奔防，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。注说：这里说的是即使没有因惊恐而发作，但君火极度虚弱，肾邪开始发动，也将上凌于心而形成奔防。这是说汗是心的液，发汗以后心气虚弱是可以知道的。假如不是发汗时残余的邪气侵入肾脏，怎么会出现脐下悸动呢？既然已经悸动而且肾邪发动了，所以知道这是将要发作奔防。于是用茯苓配桂枝、甘草，专门攻伐肾邪，只加大枣以安和胃气，似乎不再过多顾及表邪。这是因为发汗后表邪已经很少，而且只是将要发作，邪势尚轻，所以渗利湿邪、培补脾土，阴气自然会衰退。又用甘澜水来助其迅速下行的力量。茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓【半斤】甘草【二两】大枣【十五枚】桂枝【四两】以上四味药，用甘澜水一斗，先煎茯苓，煎至减少二升，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。【甘澜水：取水二斗，放在大盆中，用勺子反复扬水，使水面出现五六千颗互相追逐的小水珠，然后取用。】论说：仲景论述病证时，常常合并几条来充分说明病情的变化。所以像奔防这一病证，由惊恐发作所致，就合并列出四类表现，使人看出病因相同而证候不同，从而知道奔防是怎样发生的。又说其气从少腹冲到咽喉，以显示这种疾病发展的极端情况。又说兼有腹痛和往来寒热，以显示此证必然是表邪尚未清除而来，并且有邪在半表半里的情况，病邪偏重于里。又说兼有硬结隆起而没有其他疾病，以显示这种病有时只在太阳经，尚未夹杂其他经的病邪，病邪偏重于表。又说发汗后脐下悸动、将要发作奔防但尚未形成，以显示有些病是在表邪去除后，残余邪气侵入肾脏，因而以水气为主。所以有的说冲到咽喉，有的说冲到胸，有的说冲到心，有的说脐下悸动；有的用和解法，有的攻伐肾邪，有的用桂枝，有的不用桂枝，斟酌病情而治疗，其中的精妙尽在于此。奔防证的病因、证候和治法，已经没有遗漏的意义了。如果不能领会仲景创立这些方剂的用意，就会害怕使用峻烈药物，而平和药剂又疗效很少；难道真的是古方不适合今天吗？

译《金匮要略论注》卷八 钦定《四库全书》《金匮要略论注》卷九　　　　汉代　张机　撰 嘉兴徐彬　注 胸痹、心痛、短气 老师说：“诊脉应当观察脉象太过和不及；阳脉微弱、阴脉弦紧，就会出现胸痹和疼痛。之所以这样，是因为身体极度虚弱。现在从阳脉虚弱可以知道病在上焦；之所以胸痹心痛，是因为阴脉弦紧。” 平时没有寒热症状，却气短、呼吸不能接续，这是实证。注说：这里是说治病应当知道虚弱所在。所以要了解疾病的脉象，首先应当审察脉象太过或不及的表现；最虚弱的地方，就是最容易容纳邪气的地方。例如关前属阳，阳脉主阳；阳脉微弱，就是虚；关后属阴，阴脉主阴；阴脉弦，是虚邪。不过，弦脉属于阴脉所有，虽然说弦脉表示减弱，但虚还不算严重；阳脉本应洪大而微弱，若反而微弱，就是虚得很严重。虚弱就会被邪气乘虚侵入，于是出现胸痹和疼痛。所谓痹，是胸中的阳气不能发挥作用；所谓痛，是阳气不能发挥作用，于是阴火刺痛。那么，如果身体不虚，阴火怎么能够乘虚侵入呢？所以说，之所以会这样，是因为身体极度虚弱。但单纯虚弱不能造成疼痛；如今阳脉微弱，知道虚在上焦，之所以胸痹心痛，是因为阴脉中的弦象表示阴中寒邪乘上焦之虚，于是形成痹痛。因此可知，虚是招致邪气的原因，弦脉则是侵袭虚处的邪气表现。不过，虽说有邪，最终也都归结于虚，因为阳脉微弱。如果平时没有寒热，就不是表邪；又没有胸痹心痛的症状，却气短、呼吸不能接续，这不是有邪气阻碍呼吸之气又是什么呢？所以说这是实证，也就不是胸痹。合并列出这两条，是为了向人说明辨别虚实的方法。胸痹的病，出现喘息、咳嗽吐痰、胸背疼痛、气短；寸口脉沉而迟，关上脉细紧而数，用括蒌薤白白酒汤主治。注说：这一段实际上详细说明胸痹的症状和脉象，后面凡是说胸痹的，都应以此作为概括标准。只是病情会有差异和不同，所以特别首先列出它，作为胸痹的主要证候、主要脉象和主方。这是说，人的胸中如同天空，由阳气主事，所以清肃之气按时运行，呼吸往来不失常度，津液上下濡养而没有壅滞。发生痹病后，胸中阳气虚弱而不能充盈，呼吸便不均匀而喘，唾液也随着咳嗽产生。胸在前，背在后；胸中气机痹阻，前后都会疼痛。上部的气不能正常下降，下部的气就会不时向上冲，因而出现气短。寸口脉主阳气，因为阳气虚弱、潜伏而不能鼓动脉搏，所以脉沉而迟；关脉主阴气，阴寒相互搏结，所以脉细紧而数。脉数，是因为阴中夹有燥火。所以以括蒌开通胸中燥痹为主药，以薤白的辛温之性运行痹阻之气，以白酒通行营卫作为辅助。其意思是说，胸中的阳气布散开来，燥邪自然得到滋润，痰也自然消散，各种症状都会痊愈。论说：寸口脉沉而迟、关上脉细紧而数，既然是胸痹的主脉，前面又说阳脉微弱、阴脉弦就是胸痹心痛，那么究竟哪一种说法正确呢？答：这正好显示了仲景斟酌论述病证的精妙。胸痹本来是阳气虚弱，阳气虚就不能运行，不能运行则津液必然凝滞而成为痰，所以胸痹本来与支饮、痰饮相似；但支饮、痰饮是饮邪较重而气机受阻，胸痹则是由于阳气虚弱、气机衰减，因而导致痰饮。所以仲景既没有把胸痹列在支饮、痰饮之中，在胸痹篇内也没有限定一种脉象，而是说：‘诊脉应观察太过和不及；阳脉微弱、阴脉弦紧，就是胸痹心痛。’ 注中又说：‘应当归咎于极度虚弱。’ 由此可见，胸痹应当完全归因于阳虚；它既