钦定四库全书金匮要畧论注》卷二十汉张机撰

译有出血，却又重新出血不止，说明先前漏下的是新血，癥块反而更加坚固而没有消失，所以必须攻下癥块才能安胎。用桂枝茯苓丸，是因为桂枝、芍药一属阳、一属阴，茯苓、丹皮一调气、一治血，可以调和寒热、扶助正气；桃仁用来破除瘀血、消散癥积，并不担心损伤胎血，因为这就是所谓有病则由病来承受药力。而且癥块刚形成时，必定起因于寒，桂枝能够化气，消除根本的寒邪。癥块形成后，必定夹有湿热并结聚成巢；茯苓渗利湿气，丹皮清除血中热邪，芍药收敛肝血并扶助脾气，使脾能够统摄血液；扶养正气也就是祛除邪气。消除癥块的方剂很多，但能一举两得的，没有比这个方剂更巧妙的了。每次服得很少而且频繁服用，更加巧妙。要知道癥块并不妨碍胎儿，它的结聚原本轻微，所以应当逐渐消磨。桂枝茯苓丸方 桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁（去皮尖并熬制）、芍药，各等分。以上五味药研成细末，用炼蜜制成兔粪大小的丸剂，每日饭前服一丸；若没有效果，增加到三丸。妇人怀孕六七个月，脉象弦而发热，胎儿更加胀大，腹痛、恶寒，小腹像被扇子阵阵扇着一样发冷。这是因为子脏开张了，应当用附子汤温暖子脏（方剂未见）。注说：怀孕到了六月、七月，正是胃和肺供养胎儿的时候。脉弦，是卫气郁结，所以脉象弦；发热，是体内有寒也能表现为发热。寒邪本来就主胀，所以弦脉会使人出现胃部胀满。六七个月时由胃和肺养胎，气被寒邪阻滞，所以开始时胀满还可以忍受，到这个时候胎儿就更加胀大了。寒在体内就会腹痛、恶寒；但恶寒也有属于表证的情况，如今恶寒与腹痛相连，因此可知是寒邪伤及内里。小腹像被扇子一阵阵扇着而发冷，这是恶寒中较为特殊的表现，而且只在小腹明显；大概是因为子脏受寒，不能收闭，所以小腹的寒冷尤其严重。子脏就是子宫。开，就是不能收敛闭合。附子能够进入肾脏，温暖下焦，所以说适宜用附子汤温暖子脏。原方失载注释，想来不过是《伤寒论》中附子与人参、茯苓、白术、芍药合用的附子汤。老师说：“妇人有漏下的，有半产后继续出血、总不停止的，有妊娠时出血的；假如妊娠时腹中疼痛，这是胞阻，用胶艾汤主治。” 注：这一段概括地说，妇人出血，宜用胶艾汤温补其血；妊娠出血也属于其中一种。但致病原因各不相同：无缘无故漏下，是平日血虚又受到外来邪气侵袭。半产后继续出血不止，是因为失血导致血虚，正气难以恢复。妊娠时出血，像前面所说由癥块所致的情况本来就有；如果又兼有腹中疼痛，就是由于胞阻。“阻”是指欲行的血液受到阻滞，气血运行不协调，并不是癥块长期顽固造成的损害，所以同样用胶艾汤主治。川芎、当归、熟地、芍药，就是四物汤的组成，养阴补血没有比它更好的。血液妄行必定夹带风邪而形成痰浊，胶以骡皮为主，能够祛风。用济水煎煮成药，能够使浊物沉澄。艾叶性温而善于运行，能够引导血液归入经脉。甘草用来调和，使四物汤不偏于阴；这三味药也能发挥这种作用。但方剂运用的巧妙之处，实际上在于阿胶和艾叶。芎归胶艾汤方 芎防、阿胶、甘草，各二两；艾叶、当归，各三两。芍药四两，干地黄六两。以上七味药，用水五升、清酒三升合煎，取三升，去掉药渣，加入阿胶，使其完全熔化，温服一升，每日三次；病不愈就继续煎服。妇人怀孕，腹中隐隐作痛，用当归芍药散主治。注：“防痛”是绵绵不断的疼痛，不像寒疝的绞痛，也不像血气病的刺痛。这是正气不足，使阴气得以乘袭阳气，水气胜过土气，脾气郁滞而不能舒展；郁滞后又想舒展，土气失调，于是疼痛绵绵不断。所以用当归、芍药养血，茯苓、白术扶助脾气，泽防防治体内多余的旧水，芎、防疏通将要通畅的血气。不用黄芩，是因为腹痛由虚所致，并且稍微夹

译有寒邪。但也不用热药，因为并不是大寒；只要正气能够统摄，轻微的寒邪自然会消除。当归芍药散方 当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两。泽防半斤，芎防三两，或作半斤。以上六味药捣成散剂，取方寸匕七匙，用酒调服，每日三次。妊娠呕吐不止，用干姜人参半夏丸主治。注：各种呕吐酸水，都属于火。这句话说的是胃气不清，暂时发生呕吐的情况。如果妊娠时呕吐不止，就是因为寒邪而吐；向上吐出叫作呕，呕吐不止就会导致虚弱。所以用半夏治疗呕吐，干姜治疗寒邪，人参补益虚弱，再用生姜汁配合半夏，使向上逆行的水饮下降。干姜人参半夏丸方 干姜一两，人参一两，半夏二两。以上三味药研成细末，用生姜汁调成糊状制丸，丸如梧桐子大小，每次用饮料送服十丸，每日三次。妊娠时小便困难，但饮食如常，用当归贝母苦参丸主治。注：一向小便困难，伤寒热邪传入里部时会出现这种情况，但必定先出现表证。或者由于气化源头郁积而生热，也会出现小便困难；上部必定会出现口渴。也有中焦之气不能运化的情况，饮食必定失调；也有中焦之气下陷的情况，必定先出现脾胃方面的证候；也有下焦郁热的情况，必定不口渴，饮食仍和平常一样。如今孕妇饮食和平常一样，却小便困难，必定是因为排尿时受到风冷之邪，郁积在下焦而化热，导致膀胱中的水液被耗伤，所以用当归贝母苦参丸主治。苦参能够入阴分，治疗大风，疏通郁结之气，消除潜伏的热邪，所以作为君药；当归味辛性温，能够入阴分、疏利气机，善于治疗冲脉、带脉方面的病证，所以作为臣药；这种病证虽然不是由肺引起的，但膀胱是气化的门户，下窍不通利，上窍必然也不通，所以用贝母疏开肺气的郁滞，作为佐药。方中完全不用利水药，因为病因并不是水液郁滞。归母苦参丸方 当归【四两】贝母【四两】苦参【四两】以上三味药研成细末，用炼蜜制成小豆大小的丸剂，饮服三丸，逐渐增加到十丸。孕妇有水气，身体沉重，小便不利，身体阵阵恶寒，一起身就头晕，葵子茯苓散主治。注说：所谓有水气，虽然还没有出现明显的肿胀，但经脉中的水液通道已经不利，卫气又夹带着水湿，不能像正常人一样调畅运行。水液通道不利，全身之气被水湿阻滞，所以身体沉重。水液应当在通畅调和的状态下顺利运行，一旦运行逆乱，小便就会不利。身体阵阵恶寒，是卫气不能运行的缘故。一起身就头晕，是因为体内有水气；不动时，防御阳气还停留在眼部，所以视物清楚；一起身，厥阳之火便逆着阴气上冲，防御阳气失守，所见之物都昏暗不明，所以头晕。药用葵子、茯苓，是因为葵子能使孔窍滑利，茯苓能利水。下窍通利，上部自然不会壅塞；何况葵子味淡而性滑，属于阳性药物，也能疏通上部的经络气脉吗？然而葵子能够滑利胎气而不必禁忌，是因为有病时应当由药物针对病邪。又因为肝主疏泄，葵子尤其能够疏通肝经的阻滞，使肝的疏泄功能不致失常，所以大小便没有不通利的。至于乳汁闭塞、乳房肿胀等病，见效尤其迅速。葵子茯苓散方 葵子【一觔】茯苓【三两】以上二味捣成散剂，饮服方寸匕的七分之一，每日服三次，小便通利就会痊愈。妇女怀孕时适宜经常服用，当归散主治。注说：所谓适宜经常服用，就是即使没有疾病也适宜服用。大地能够生养万物，靠的是土；土之所以能够生养万物，靠的是湿气。血由湿气化生，胎儿尤其要依赖血液，所以用当归养血，用芍药收敛阴气。肝主藏血，所以用芎防疏通肝气；脾统摄血液，所以用白术健运脾土。之所以使用黄芩，是因为安胎的方法，主要在于清凉血分、疏利气机。所以像砂仁、枳壳、苏梗，也都是善于安胎的药

译物。但人们不知道，气尤其由肺所主；黄芩能够清肺，疏利气机的源头，白术再从旁辅助，使湿气没有热邪便不会停滞，所以白术辅助黄芩具有安胎的作用。这就是组成本方的用意，以黄芩作为主药。胎产困难，都是由于热邪郁结而干燥，气血运行的通道不利；用药养血健脾，以黄芩为君药，自然不会有燥热之患，所以说经常服用可以使生产容易，胎儿没有疾病痛苦，并且还能主治产后各种疾病。当归散方 当归【一觔】黄芩【一觔】芍药【一觔】芎防【一觔】白术【半觔】以上五味，捣成散剂，用酒送服方寸匕，七日后再服。孕期经常服用，就容易生产，胎儿没有疾病痛苦。产后各种疾病都能用本方主治。孕妇调养胎儿，白术散主治。注说：胎儿作为一个形体，要靠土来承载，要靠血来滋养，所以用白术培补脾土，用芎防疏利肝气。胎儿最忌阴气上逆，所以取花椒药性纯阳、以阴分为归宿的特点，使它收摄上焦气分的热邪向下传达，也能除去腹中偶然感受的寒邪，使其恢复平和。但它入阴分却不能滋养阴分，所以用牡蛎这种气化作用纯属阳性、药性却归于阴的药物，使阴分凝结的热气得以疏散，并调和阴阳。我曾治疗迪可弟弟的妻子，她未怀孕时就有痰、咳嗽、出血，怀孕后也没有减轻，身体日渐消瘦。我用这个方子治疗她，因为腹痛而加用芍药，服用两大剂后痰减少、咳嗽停止，精神爽快，胎儿安稳。如果心下剧烈疼痛，就是肝气郁滞还没有疏畅，所以将芎防加倍。如果发展到心中烦闷、呕吐、疼痛而不能进食饮水，就不只是肝气郁滞，而是有外来寒邪逆冲严重，因而又吐又痛；火邪壅塞在上部，于是出现烦闷，所以加细辛祛寒，加半夏止逆，用醋汤调和血分，使下部安定；如果仍不痊愈，就用小麦汁滋养心液，使上部安定；如果还不痊愈，就用大麦粥调和中焦。即使病好了，也不要停止服用，因为药性平和而不偏，所以称为养胎。白术散不使用养血药，是通过调理气机而使血液自然调和。白术散方 白术、芎防、蜀椒【三分，去汁】、牡蛎 以上四味捣成散剂，用酒服一钱【缺字】，每日服三次，夜间服一次。只是腹部疼痛，就加芍药；心下剧烈疼痛，就将【缺字】芎防加倍；心中烦闷、呕吐、疼痛，不能进食饮水，加细辛一两、半夏大【缺字】二十枚。服药后，再用醋浆水送服；如果呕吐，就用醋浆水送服；如果仍然不能痊愈，就用小麦汁送服；之后如果口渴，就服用大麦粥。即使病好了，也不要停止服用。妇女伤及胎儿，怀孕时腹部胀满，不能小便，腰部以下沉重，像有水气的样子。怀孕七个月时，太阴经本应当滋养胎儿却没有滋养，这是心气实盛，应当针刺劳宫和关元；小便【疑字】通利就会痊愈。注说：所谓伤胎，是胎气失去滋养，确实有所损伤，病邪流注到下焦，并不是偶然感受的外来邪气停留在中焦、上焦那样。怀孕本来就应当腹部增大，但腹部该大自然会大，该软自然会软；如果因为胎儿受伤而腹部胀满，其表现就会有所不同。不能小便，是心火不能下降；于是腰部以下气机阻滞，所以感到沉重。看起来像有水气，实际上并不是水气。但是腹部胀满、小便不利、腰部以下沉重，都是水病中常见的表现，怎样加以区别呢？如果脉象沉，按下去不起，身体阵阵恶寒，头晕，那才是真正的水气病。如今这些表现都没有，而是怀孕七个月时手太阴本应当滋养胎儿；由于心气有邪，心火旺盛灼伤肺金，肺不能保持清肃，气机不能化行，所以小便不利；上焦气虚弱，下焦气机就会阻滞，所以身体沉重。总的说来，都是心火向上灼盛而不能下降，所以针刺劳宫，这是心经的穴位；同时针刺关元，以疏利它所交会的肾气，这样气机就不会再次壅实。小便【疑字】通利，心火自然下降，肺气得到平

译和，胎儿不再失去滋养，所以能够痊愈。论说：按照《仲景妊娠篇》，总共有十个方剂，其中丸剂、散剂占七个，汤剂占三个。汤剂有荡涤之意，孕期应当以安胎为主要目的，因此攻伐和补益都不宜过于急骤，而应当采取缓和的方法逐步谋治。如果所用药物没有大寒大热之性，也不采用会黏滞胃膈的药物，这是因为安胎首先要滋养阴分、调理气机。