金匮要畧论注卷二十一

译《金匮要略论注》卷二十一 钦定四库全书 《金匮要略论注》卷二十二，汉代张机撰写。嘉兴徐彬注释 妇女杂病的脉象和证候 妇女患中风七八天后，寒热交替发作，并且有时发作；月经恰好停止，这是热邪侵入血室，血必然凝结，所以出现像疟疾一样、定时发作的症状，主用小柴胡汤【方见呕吐篇】。注说：妇女热入血室有四种情况，热入血室必然出现谵语；这里不谵语而只是像疟疾一样发作，是说伤寒男女都可能有，但妇女还有特殊情况，所以开头说“妇人中风”，也就是《伤寒论》中应当使用桂枝汤的中风证。七八天时表邪已经解除，又出现寒热交替，所以说“继续出现”。但发热并不持续很久，所以说“有时发作”。询问月经，得知月经已经来过而恰好停止，说明余热尚未尽，乘虚侵入血室，余血必然有所凝结，所以寒热会定时发作。但这并不是太阳病传入少阳的情况，而是由于结血中的热导致这种病，所以说使人表现得像疟疾一样。虽然不是传入少阳，但仍使用小柴胡汤，是因为血室之气由肝所主，肝与胆互为表里，胆因肝受邪而出现类似疟疾的病变，不适合用其他药物；所以也用它来调和半表半里的病势，使上焦之气调和，骤然凝结的血将【缺】运行。如果用峻猛的攻下法，例如抵当汤证那样，也会触犯少阳病不可攻下的禁忌。妇女患伤寒，发热，月经恰好来潮，白天神志清楚，傍晚却说胡话，像看见鬼一样，这是热邪侵入血室；治疗时不要损伤胃气，也不要侵犯上焦和中焦，病就一定会自行痊愈。注说：这一条说热入血室不一定要有血结，也可能一开始就与邪气搏结而致病。说“伤寒”，就是所说的无汗、恶寒。说“发热”，这是这种病的症候。说“月经恰好来潮”，是指月经刚开始来时。邪气旺盛，月经之气也旺盛，恰好相遇；寒邪必然损伤营气，所以邪气与血相搏结。血属于阴，阴主夜间，所以白天虽然发热，神志还清楚；到了傍晚进入阴分，邪气挟带阴气而说胡话，像看见鬼一样，这是谵语严重的表现。这称为热入血室，是说血室虽然在体内，但表邪实际上从未侵犯胃以及上焦、中焦之内；所以说“这是”，只是这种情况，并不是表邪已经入里。治疗方法只需调和表邪，稍稍兼顾清除血室之热就够了。如果误以为外来邪气已经侵入体内而加以攻治，所造成的损伤就很多，所以说不要损伤胃气，也不要侵犯上焦和中焦，病一定会自行痊愈。之所以说“一定”，是因为体内原本没有可以攻治的病，所以即使不治疗也一定会痊愈。妇女患中风，发热恶寒，月经恰好来潮；过了七八天，热退、脉迟、身体凉和，但胸胁胀满，像结胸一样，并出现谵语，这是热入血室；应当针刺期门穴，随着实邪所在而取穴。注说：这一条说月经与疾病恰好相遇，当时没有立即造成病患，反而在疾病解除后，邪气与胸胁相搏结而出现疼痛。也就是说，中风虽然与前面的伤寒略有不同，但发热恶寒、月经恰好来潮，与前面所说邪气旺盛而经气也旺盛的情况没有区别。七八天后热退、脉迟、身体凉和，说明月经在患病期间运行，并没有受到阻碍。然而过了七八天后，反而出现胸胁胀满，像结胸一样，并有谵语，这是进入血室的热邪没有随经血排出，而是凝结在肝的腑部，所以脉气经过的部位出现胀满，严重时像结胸；阴火旺盛就会出现谵语。但胀满虽然在胸胁，并不是少阳表邪。虽然像结胸，也不是太阳表邪入里。虽然出现谵语，也不是胃中实邪。所以说这是“热入血室”，也说明不可误用攻下法去侵犯胃以及上焦、中焦。应当针刺期门穴；期门穴属于肝的分部。这是肝实证，应当针对实邪所在进行治疗就会痊愈，所以说“随着实邪所在而取穴”。阳明病出现下血、谵语，这是热入血室；只有头部出汗，应当针刺期门穴，随着实邪所在而治疗，若全身微微出汗，病就会痊愈。注说：这一条说阳明病也有热入血室的情况，

译只是有下血和头部出汗的不同。阳明病，就是头痛、鼻干、不能入睡这些表现。假如热邪进入阳明腑，必然会有汗出、谵语等可以攻下的证候，又怎么会引起出血呢？如今既有下血、谵语，所以知道这是热邪进入血室。但阳明病本应全身出汗；这里是血中有热而耗伤血液，血液耗损就使下部虚弱，邪气搏结后身体被燥阴所束缚，所以没有汗。只有头部阴气不能到达，而阳气仍能通行，所以会出汗。这种病也是由肝实所致，不应归咎于阳明，所以同样针刺期门穴，并说“随着实邪所在而治疗”。“濈然”是说全身微微湿润，像将要出汗一样。出汗后肝气不再亢强，阴阳恢复平衡，所以病就痊愈。论说：仲景论述热入血室时，专门从妇女方面来说，是因为妇女有血室并且会行经，这是妇女所特有的情况。但男子两肾之间、下起第七节之处也有血海穴；假如平时血弱的人感受风寒，也可能侵袭此处。凡是见到阳明证却转为下血、谵语，中风已经痊愈却出现类似疟疾，伤寒刚开始发作而夜间像看见鬼，中风已经痊愈却出现胸胁胀满、谵语，难道不应当用这个道理来贯通理解吗？妇女咽喉中像有一块烤肉，主用半夏厚朴汤。注说：这一条就是后文所说的“寒邪损伤经络，凝结坚滞在上部”。“烤肉”，是比喻干肉。《千金》所说的“咽喉中黏着不适，像有烤肉，吐不出来，咽不下去”，用来描述像有烤肉的感觉，这几句话说得非常明白贴切。这种病不是由肠胃引起，所以不妨碍饮食和大小便。也不是由表邪引起，所以没有骨痛、寒热等症状。这是气被积聚的寒邪所伤，不能与血相和，血中的气溢出而浮停在咽喉中，又得到水湿之气，便凝结而难以移动。妇女血分受到寒邪，容易积聚寒气、结滞气机，最容易患这种病，但男子偶尔也有。所用的半夏厚朴汤，就是二陈汤去掉陈皮、甘草，再加入厚朴、紫苏、生姜。半夏能够防止气逆，厚朴兼能疏散结滞，所以用它们作为主药。生姜、茯苓能够宣通上部最高处的滞气，并使湿邪向下排出。苏叶味辛、气香、色紫，性温，能进入阴分调和血液，并且使气归入血中；所以各种失血证用赤小豆和苏叶调成丸剂服用，能使血不妄行。夏季暑邪损伤心阴时，它还能使郁滞的暑邪向下排出。用于治疗这种咽中像有烤肉的病证，就能使气血调和，不再向上浮停。我曾治疗王小乙，他咽喉中经常噎塞，咳吐不出；我给他服用半夏厚朴汤，立即痊愈。后来病情屡次复发，仔细询问后，他说夜间在灯下常看见像团状五色光晕的影象，背脊里面酸痛；这个人又高大强壮。我知道他最初是受寒，阴气不足，肝气反而郁热，严重时寒邪凝结而【字样疑误】发动，并挟肾气向上冲，所以咽喉便堵塞噎住。于是就在这个方剂中加大剂量的枸杞、菊花、丹皮、肉桂，光晕才逐渐消除，咽喉中的病也痊愈了。所以说“男子偶尔也有这种病”，确实不是欺骗人的话。半夏厚朴汤方 半夏【一升】厚朴【三两】茯苓【四两】生姜【五两】干苏叶【二两】以上五味药，用水一斗，煎煮取四升，分四次温服，白天服三次，夜间服一次。妇女五脏失于滋润，悲伤想哭，表现得像神灵作祟，多次打哈欠并伸懒腰，主用甘麦大枣汤。注说：这一条就是后文所说的“有时忧愁惨痛、悲伤而多发怒”。“藏”指五脏。所谓燥，是说妇女血室先受到积寒，郁结日久化热，于是五脏因此而燥。《灵枢》说：“一阴经主管关，关的开合失常，肝气就会断绝而容易悲伤。” 由此可知，燥气乘袭肝脏，就会悲伤想哭，表现得像神灵作祟；病从血分而来，所以出现阴性病象。《灵枢》说：“胃病容易伸懒腰、频频打哈欠，面色发黑。” 由此可知，燥气侵入胃，就会出现打哈欠和伸懒腰。这样就能使肝气得到津液滋润，君火不过亢，那么肝所藏的阴血就不会

译燥枯，怎么会发展到肝气上乘、侵犯胃腑呢？现在出现悲伤、呵欠和伸懒腰，便可知道肝阴有热，心肺也有热，所以用甘麦大枣汤来主治。小麦能够调和肝阴中的客热，又能滋养心液，并且有消除烦热、通利小便、止汗的作用，所以把它作为君药。甘草能够防止心火过盛、救护肺气，并调和胃气，所以作为臣药。大枣能够调和胃气，疏利上焦壅滞所致的燥邪，所以作为佐药。这是因为病根在血，心主血，而肝是心的子脏。心火受到制约而上焦之气调和，胃气就能下降通达，肝所藏之血得到滋润，肺气得到调理，燥邪停止，病也就自然消除了。说是补肝气，是因为火是土的母脏；心得到滋养，心火就能生养脾土。甘麦大枣汤方 甘草三两，小麦一升，大枣十枚。以上三味药，用水六升煎煮，取三升，分三次温服。此方也能补益脾气。妇人吐涎沫，医生反而用泻下法治疗，结果心下立即痞满；应当先治吐涎沫，用小青龙汤主治。涎沫停止后，再治疗痞满，用防心汤主治【方剂都见前文】。注说：这一条就是后文所说的凝结坚硬之邪在上部，出现呕吐涎唾的情况。妇人下焦平素有积聚的寒邪，寒邪凝聚在上部而成为饮邪，又受到外来的寒邪，所以吐涎沫；因此，积寒是根本，外来寒邪是标证。但邪气位置偏高，在肺部，宜按照《伤寒论》中“心下有水气”的病证来论治；只是那种情况没有积寒，所以只是干呕。这一种有凝聚的寒邪，所以会有涎沫。医生却使用泻下法，是因为胃还没有受到邪气侵犯，却反而责罚了无罪之处，所以说“反”。药物损伤了胃，外来的邪气扰动胸膈，所以心下立即痞满。归根到底，泻下虽造成了痞满，但上部的外寒和水气尚未消除，应先治疗根本，所以用小青龙汤，使水气和外寒一同祛除，涎沫也就停止了。痞满不过是误用泻下法后，阴邪客居心下所致，所以用大黄、黄芩、黄连猛烈攻逐心下痞塞郁结之邪，一服就可以痊愈。妇人的疾病，由于虚弱、积寒、气机郁结，使各种月经闭止，甚至多年不来；寒血积聚，结在胞门。寒邪损伤经络，寒凝坚结在上部，出现呕吐涎唾，久而久之形成肺痈，形体肌肉受到损伤。寒邪盘踞结聚在中部，形成绕脐的寒疝；有时两胁疼痛，并牵连到脏腑。有时寒邪在中部郁结化热，疼痛在关元穴，脉搏数快却没有疮疡，肌肤像鱼鳞一样粗糙；有时也会影响男子，并不只是女子如此。寒邪在下部，月经量少，月经周期不匀，使阴部牵掣疼痛；小腹怕冷，有时牵引腰脊，向下连及气街，气冲部位拘急疼痛，膝部和小腿疼痛烦闷；有时突然头晕眼花、昏冒，样子像厥证或癫病；有的还会忧愁惨苦、悲伤而容易发怒。这些都属于带脉以下的疾病，并不是鬼神作祟。病久了就会身体消瘦，脉象虚弱而且多寒。这二十六种疾病变化多端，应审察脉象的阴阳、虚实、紧、弦，施行针刺和药物治疗，使危重病情转危为安。即使是相同的病，脉名也可能不同，病源也各不相同；你应当辨别并记住这一点，不要认为不是这样。注说：这一段叙述妇科各种疾病的病因，说明它们与男子疾病的不同之处。妇科病全都从月经发生，除去这一点，便与男子的疾病相同。等到病变成各种不同的病证，又由于禀赋强弱、时令的虚实以及上下寒热偏盛不同，所以表现出的证候不同；治疗有时从标，有时从本，前后所述各种病证都可以由此推知，这里只是概括说明大意。“妇人之病”至“胞门”这几句，是全篇的纲领；“因虚、积冷、结气”六字，更是纲领中的核心。意思是说，人如果不虚，邪气就不能乘虚侵入；因为虚弱，偶然感受的寒邪不能化解，便积聚下来。气遇热则运行，遇冷则凝滞；寒气凝滞，积聚便结成块，结就是不能消散。血遇寒气而不运行，月经就会闭止【此处缺字】，寒邪在上下部位有深浅轻重的不同，所以说“诸”；

译至于多年血寒【此处缺字】，是因为寒邪使血也寒冷。胞门就是通向子宫、位于阴部之中的门户，是月经排出的通道；遇冷就会形成瘀血，积聚就会妨碍月经来潮。从“寒伤经络”到“形体损分”几句为一段。意思是说，寒邪积聚在关元，起初尚且轻微；阳气衰弱以后，营卫互相牵制，凝结的寒气流注，损伤经络，并沿着经络向上侵入而凝结坚硬。上部又有外来邪气合并，所以呕吐涎唾；时间久了，气机壅塞而使上焦化热，热邪就损伤肺脏而形成肺痈。起初只是气受到寒邪而凝结，到这里逐渐影响到形体，所以说“形体损分”。这是病变发生在上部的情况。“在中”四句为一段。意思是说，如果上焦元气较盛，没有外来邪气与之合并，寒邪就不能向上侵入，而盘踞结聚在中部。脐部属于中焦，所以形成绕脐的寒疝；寒疝，就是寒邪所致的疼痛。不过，两胁由肝所主，肝经属于厥阴，经脉从下部起始，循行并治理两胁，所以有时会与脏腑相连而疼痛，但也不一定全都如此，只是有这种情况。从“或结热中”到“女身”几句为一段。意思是说，人的禀赋各不相同，中气虚弱的人会被寒邪侵袭而形成寒疝；如果这个人中气素来有热，下部邪气又与之相合，就会形成中焦热证。关元部位的寒邪和客热不能消除，所以疼痛仍在；但由于胃中有热，脉就会数快。这个热不是营分之热，所以没有疮疡；虽没有疮疡，但客热侵袭到的地方会使营气燥涩，因此肌肤像鱼鳞一样。所谓鱼鳞，是指肌肤粗糙而不光滑的样子。有时还会影响男子，并不只是女子的肌肤变粗糙。意思是说，寒气收敛凝滞，不能影响到人身各处；中部有热时气也发热，男女交合后，男子感受到这种热，也会出现同样的情况，并非只有女子肌肤粗糙。以上两段，讲的是病变发生在中部，或表现为寒，或表现为热。“在下”四句为一段。意思是说，关元以下寒冷之邪较多，寒邪下沉，所以月经不能完全排出【原文末句不完整】。因而月经周期不规律；寒邪接近阴部，所以阴部会出现牵掣、抽痛。于是小腹阳气不足，就会出现怕冷。这是说病变发生在下部的情况。“或引腰脊”四句为一段。意思是说，病邪侵入下部经络，便会使骨节之间疼痛，疼痛上下没有固定之处；从腰脊、气冲直到膝部和小腿，都可能疼痛。这是说病变发生在骨节之间的情况。“奄忽”四句为一段。意思是说，邪气侵入已经很深，神气也受到影响，于是阴火炽盛而头部的阳气衰弱，便出现头晕和昏冒。阳气亏损，精神失去主持，就会出现厥证或癫病。脏腑之气已经燥热，稍微受到忧愁惨苦之情的触动，就会悲伤并且容易发怒。这是说病变发生在神气方面的情况。然而，厥证、癫病、悲伤这些表现，似乎像有鬼神作祟；其实不知道在此以前，都是带脉以下发生的疾病，并不是鬼神造成的。“带下”就是带脉以下的意思，并不是如今人们所说的白带。病刚开始发生时，各因身体本身的寒热而表现为寒证或热证。时间久了，元气耗损，肌肉削减，所以身体消瘦。时间久了，经脉虚弱，阳气减少，所以多有寒证。三十六种疾病，是十二症、九痛、七害、五伤、三痼。详见第一卷。“审察脉的阴阳、虚实、紧、弦”两句，是总结全篇的治疗方法。意思是说，病变虽然有万千种，总不超出阴阳虚实；这里只特别说紧、弦两脉，是因为月经闭阻开始时，大多属于寒证，所以气机郁结表现为弦脉，寒邪严重表现为紧脉。这是提示医者以这两种脉为主，同时参考兼见的脉象。针刺和药物治疗，各有适宜的情况。然而，病的表现虽然相同，脉象却各不一样；脉象不同的部位，就是病源所在，所以说脉象各异而病源也不同。这一段是妇科辨证论治中最重要的话，因此要求后学辨别并记住，也是在告诫他们。有人问：“有位大约五十岁的妇人，腹泻几十天不止，到了傍晚就发热，小腹里面拘急，腹部胀

译满，手掌烦热，唇和口干燥，这是什么病？” 医师说：“这属于带下病。为什么呢？她曾经有过半产，瘀血留在小腹，至今没有排除。从什么地方知道这一点呢？因为她的唇和口干燥，所以知道这一点。应当用温经汤主治。” 注说：这一段讲的是多年血寒、积聚结在胞门而病情严重的情况，所以针对年老、月经已经闭止的妇人，也必须根据证候来判断，从而确立治疗方法。意思是说，妇人年满五十岁，天癸已经断绝，按理说疾病不应再从月经方面表现出来。然而她腹泻几十天不止，可知不是偶然感受外邪所致。到了傍晚就发热，说明病属于阴性。小腹里面拘急，明确说明病在下焦。因而出现腹部胀满，说明虽然表现在脾，但病根仍在下焦。手掌烦热，手掌属于心，心主血；血液郁滞，就会发热烦闷。唇和口必须得到脾的营气才能津润；营气郁滞，阴火便随之而起，所以出现干燥，但并不是口渴。如果是口渴，那么这个方剂恐怕又属于因母病而牵连小儿的治法。大体说来，使用雄黄是取其祛风杀虫的作用；肺主气，湿邪壅滞会化热，所以用葶苈子泄降肺气，以阻断邪气的根源。《金匮要略论注》卷二十二。钦定《四库全书》。《金匮要略论注》卷二十三，汉代张机撰写。嘉兴徐彬注释。杂疗方。退五脏虚热四时加减柴胡饮子方。注说：“这应当同《内经》所说‘凡是受到寒邪损伤的，都会成为热病’相互对照着看。这是因为伤寒之邪从外部侵入，外来的邪气所致的是经络之间的病，属于实邪；这里说五脏，是为了与表证相区别，说虚热，是为了与实邪相区别。意思是说，五脏之间受到虚邪侵袭，因而气机停滞不畅，于是表里之间由虚邪形成热证。正因为是虚邪，所以四季都可能发生。也正因为是虚邪，不像表邪传经那样随经脉而有不同变化，所以只需随着四时之气，采用适宜的补益和攻邪方法，互相配合加减。柴胡是调和表里、协调阴阳的药物，而且药性能够升发少阳初生之气，所以作为君药。白术补益中焦，以滋养正气，所以作为臣药。人体之中，气机宣发则正气流通，壅滞则气郁而化热，所以用桔梗开通、提振上焦之气，陈皮疏利中焦之气，槟榔使腹中之气畅通。生姜辅佐柴胡向外宣散，又辅佐槟榔向内疏散。方名虽叫“退虚热”，却不完全依靠补法，也不用寒凉药，因为这种热是气分壅滞所致的热，并非阴虚发热，也不是外感表邪。冬季多加柴胡，是因为此时少阳之气正要从地下升出，所以多加柴胡来帮助它；阳气生长，三阳之气自然就会得到扶助。到了春季，草木嫩芽逐渐萌发，枝条开始舒展，所以加枳实来转动气机，减少白术，担心土气燥盛会使木气失去荣养。夏季暑热损伤元气，甘草的作用类似人参，所以单独增加甘草，用来辅佐白术增强中焦之气。长夏时湿热旺盛，气机容易阻滞，药物配伍也像春季一样增加甘草，但不减少白术，只增加枳实、生姜，取宣通与补益并用，以帮助气机生发荣养。秋季所用的药物与冬季同类；到了这个时节万物逐渐收敛，所以稍微增加陈皮，以温暖中焦、使脾气畅快。秋冬主收藏，自然不同于春夏。” 加减柴胡饮子方。柴胡八分，白术八分，大腹槟榔四枚【连皮、连子使用】。陈皮五分，生姜五分，桔梗七分。以上为冬季三个月的用法，柴胡用量稍多。柴胡、陈皮、大腹槟榔、生姜。桔梗、枳实。以上为春季三个月的用法，比冬季减少白术，增加枳实。柴胡、白术、大腹槟榔、陈皮。生姜、桔梗、枳实、甘草。以上为夏季三个月的用法，比春季增加甘草，仍然使用白术。柴胡、白术、大腹槟榔、陈皮。生姜、桔梗。以上为秋季三个月的用法，与冬季三个月相同，只是陈皮用量稍多。以上各味药分别捣碎，分成三剂。每剂用水三升，煎煮取二升，分三次温服。大约行走四五里路的时间服一次。如果四肢气机壅滞