钦定四库全书金匮要畧论注》卷十二汉张机撰

译能平卧，这就是所谓“阳明气逆，不能按正常道路运行”。身体外形像浮肿，其实并不是真正的浮肿，而是气机上逆，暂时浮于体表；喘息平定后就会恢复平常。《论》中说：悬饮、溢饮，都是突然发生的病。悬饮主要在内，所以疼痛，可以用攻下法。溢饮主要在外，所以身体沉重，可以用发汗法。至于痰饮，有轻重、久暂的不同，所以不一定以疼痛或身体沉重为主要表现。支饮大体不说疼痛，但脉象达到弦脉；胸痹也有喘息、咳嗽吐唾、气短或不能平卧的表现，只是多有胸背疼痛，脉象沉。由此可知，胸痹与支饮的区别，完全在于有无疼痛以及脉是否弦。支饮的病势偏在一侧而较轻，所以脉弦但不痛，应当根据出现的具体证候分别治疗。胸痹的病势是正气虚而病势大，并且邪气结聚，所以脉沉而且疼痛；治疗只应以开散结聚、运行阳气为主。支饮如果也有沉弦脉，重点在于兼有的证候，这就不是纯正的支饮，详见后面各条的说明。水邪在心，心下坚硬而悸动，气短，厌恶水而不想饮水。水邪在肺，吐出涎沫，想要饮水。水邪在脾，气少，身体沉重。水邪在肝，胁下胀满，如有支撑，打喷嚏时疼痛。水邪在肾，心下悸动。注说：前面已经把四种饮病的表现辨析得很清楚了。只是人的五脏，有的会偏于虚弱；一旦虚弱，病邪就会乘虚侵入，所以都说水邪“在”某脏。应当根据证候分别处理，进行治疗不能拘泥于固定的方法。心主火，水邪逼迫心火，所以气收缩而悸动，就像相互攻伐一样。坚硬，是阴寒凝结的表现。短气，是心气受到抑制、宗气虚弱，所以呼气自然短促。厌恶水而不想饮水，因为水本来就是火的仇敌，水越多，厌恶就越加重。肺的性质清肃，能够运行营卫之气、布散津液；水邪阻遏肺气，就会气机郁滞、涎液聚集，如同肺痿所吐出的涎沫一样。气机郁滞而化热，又大量耗伤津液，所以仍然引起口渴，想喝水来救治自己。脾主肌肉，而且厌恶湿邪，得到水气后，肌肉就会濡滞而沉重。脾精不能运化，就会中气不足而倦怠、少气。肝与少阳胆互为表里，之所以主半表半里，是因为它们的经脉并行于胁部；水气乘虚侵入，阴寒束缚在内，所以胁下支撑胀满。少阳之气向上冲出，所以发生冲击而咳嗽，如同伤风一样。但两种邪气相互攻伐牵动，就会疼痛。支满，是胸部不是全都胀满，而是偏在一侧胀满。肾本来就是水脏，再加上水邪就会更加沉重有力，所以水邪凌犯心脏，使心神不安而发生心悸。心悸也有因心虚引起的；但支饮兼见这种证候时，就应当防治水邪。医论说：水邪所在的位置本来不固定；这里说脏而不说腑，是因为腑属阳，水在腑就能运行。脏属阴，水与阴同类，所以容易长久停滞。痰饮停在胸中，似乎不属于脏；然而身体虚弱就会受邪，病邪各有依附之处，所以彼此牵连而不能离去。考察这里把水邪分属于五脏，与《水气病》篇所说的心水、肺水五条不同，正应当参照辨别。大概那里论述的水，是遍布全身的水；由于脏腑真气先有病，使水道阻塞而妄行，所以以水肿为主要病证，直接称为心水等，意思是水肿由心脏病变引起。只是水气使上焦、下焦都受到影响，而水邪来源不同，证候也就有区别：脾、肾位于下焦，所以都出现腹满、 小便不利；只有肝水有时还能暂时通利。心、肺位于上焦，因脏气的作用逐渐影响中焦、下焦，因此心水表现为身体沉重、少气、阴部肿胀，肺水表现为全身浮肿、鸭溏、小便困难，都是水邪逐渐浸淫脾肾的表现。这里所说的水，是饮入体内的水；正好五脏中有的偏虚，饮水之气乘虚侵袭，所以以饮为主要病因，说“水在某脏”，是说饮水之气侵及该脏。只是饮邪虽然在上焦，但水邪所到之处不同，证候也各不相同：在心、肺的，本来就应当表现为上焦证候。

译在肝的，肝位于下部，而肝的腑在胁部；病邪因腑而起，气流入脏，所以出现胁满、咳嗽而疼痛。脾位于下部，主中气和肌肉；饮气有余，病邪侵犯脾，就叫作水在脾。于是身体沉重、少气。肾位于下部；心肾本来相互交通，心本已先虚，痰饮乘虚侵入，病邪侵犯肾，就叫作水在肾；水在肾而凌犯心脏，就发生心悸。心下有留饮的人，背部会有手掌大小的一块寒冷感。留饮会使胁下疼痛牵引到缺盆，咳嗽时疼痛就立即停止【一作“转而加重”】；胸中有留饮的人，会短气、口渴，四肢各个关节都疼痛。脉象沉的，说明有留饮。注说：留饮原本位于水液往来的通道中，可以排出，只是暂时停留，是不太严重的痰饮，不像支饮那样偏居一处而不容易排除。所以四种饮病中没有把留饮列入，而必须另外说明，以显示它们的区别。从“心下有留饮”和“胸中有留饮”这些说法来看，就可以知道它与痰饮属于同一类。背部像手掌大小的一块寒冷，是因为饮邪靠近背部，妨碍督脉阳气上升而导致背寒；但饮气所占范围有限，所以只有手掌大小。留饮不一定全都疼痛；但胁下是肝胆所在之处，少阳经脉由缺盆经过季胁，饮邪靠近胁部，邪气侵袭肝脏并侵犯少阳，所以胁下疼痛牵引到缺盆。但疼痛属于气机郁滞，咳嗽后就稍微舒缓，所以暂时停止。如果饮邪停留在胸中，妨碍心气运行，气就因此短促。肺不能运行气，脾不能输布精微，邪气就聚集在膈部而口渴。四肢各个关节疼痛，是有寒邪从体表侵入；而脉象沉，所以应当追究饮邪。医论说：仲景叙述历节病时说：“脉沉而弱，是因为出汗后进入水中洗浴，水气侵入心脏，所以出黄汗，四肢关节疼痛。” 由此可知，留饮中所说的历节痛这一条，也是针对邪气从体表侵入而言；如果再出现黄汗，就应当完全按照历节病来治疗。膈部以上有痰，胸中满闷，喘息咳嗽并呕吐；发作时出现寒热、背痛、腰痛，眼泪自行流出，身体不断战栗、肌肉剧烈跳动，这一定有伏饮。注说：膈部有留饮，湿邪聚集就成为痰、满；上冲侵犯肺部就成为喘、咳，这是通常的情况。如果不定时发生呕吐，同时出现寒热、背痛、腰痛、眼泪自行流出，身体不断战栗、肌肉剧烈跳动，大概是说由于呕吐而使各种病证一齐发作。寒热、背痛、腰痛，都是太阳经的表证。流泪，是风邪与阳明经一同侵入，人体瘦弱，邪气向外泄而出现寒证，因寒邪内中而流泪。身体不断战栗、肌肉剧烈跳动，是营气被痰邪耗虚，表里都不足，身体不能自主而肌肉跳动；“瞤”就是肌肉跳动，“剧”是说变证纷杂而严重。但一定要等到呕吐后才发作，就知道不呕吐便不发作，可见有潜伏着并作为病根的邪饮。所以说一定有伏饮，意思是开始时也有痰满、喘咳，与支饮没有不同；只是不会立即发作，知道它所处的位置较为偏僻，所以称为伏饮。医论说：四种饮病中，悬饮、溢饮都是突然感受、突然发作，不是那种迁延而难以辨别的证候。只有痰饮、支饮因循日久而不止，那么伏饮难道不是这两种饮病没有立即发作的情况吗？但不称为留饮而称为伏饮，说明二者的含义有所不同。大概痰饮深的进入胃中，浅的停留在胸中，常常与中气相互干扰，却与表气没有关系。支饮侵入身体偏旁部位，既不与表气相互干扰，也不妨碍中气。只有伏饮，平时就能引起痰满、喘咳，呕吐时则表证一同发作。由此可知，伏饮属于实邪，位于靠近背部的高处，内与中气相通，外与表气相接；所以邪气一动，各种病证就成群发作，意义就像伏兵。这种情况应当同时治疗表里，例如小青龙汤，以及木防己汤去石膏加芒硝、茯苓之类，不能只从小便排除。病人饮水过多，必然突然出现喘息、胸满。凡是进食少而饮水多的人，水停留在心

译下，严重的会心悸，轻微的会短气。脉象两手都弦，是寒证，往往都是大泻之后【一作“喜”】导致的虚弱。脉象只有一侧弦，是有饮邪。注说：饮水过多这两条，属于悬饮一类，但还没有形成悬饮；大概如果不是停聚在胁部并牵引疼痛，就不能称为悬饮。但病人饮水过多，必然喘息、胸满，这是水邪上逆。“暴”是说来势突然，处在将要形成悬饮而尚未形成的阶段。至于进食少而饮水多，出现心悸、短气，就是痰饮逐渐形成的真正表现。所以说“凡”，由此可知，中气不强、因气机壅滞而口渴的人，大都必须防止这种情况；这是要让人知道饮邪的来源，并非只是津液聚集成涎，实际上还有从外部进入的水。水多就会凌犯心脏，所以心悸，因为水是火的仇敌。轻微时表现为短气；心气属阳，水属阴，是阳气受到阴邪抑制。两手脉都弦，就是两手的脉都弦；寒邪使卫气凝结。然而以上虽属于饮邪、寒邪，如果不是元气虚弱，也不会发展到这种程度，所以又说明其原因是大泻之后脾土虚弱。如果脉只是偏弦，那么有饮邪就没有疑问；因为关前的脉都主中气，一侧弦而另一侧不弦，显然是饮邪偏在一侧，脉也随之偏弦。医论说：还有一只手出现两条弦脉，也称为“双弦”；这是元气不壮的人常常见到的脉象，也属于偏虚的一边。我一般用温补中气、兼以化痰的方法，往往随手就能治愈。肺饮的脉不弦，只是苦于喘息、短气。支饮也会喘而不能平卧，又加上短气，但脉象平和。注说：上文既说偏弦的脉是有饮邪，但肺与脉道相距较远；饮邪在肺本身，肺发病而喘，阻碍气的布散而短气，这是肺的形体病变，不妨碍脉象，所以脉不洪大。支饮属于实邪，主要表现为喘、不能平卧、短气；这是饮邪停在膈部而阳明气上逆，或者不妨碍脉道，所以脉不弦，因而说脉象平和。这是担心人们因为脉不弦，就连喘、短气、不能平卧这三个证候也怀疑不是饮邪所致。饮病的脉本来是弦脉，所以特意举出这两种特殊情况来说明。患痰饮的人，应当用温性药物调和治疗。心下有痰饮，胸胁部支撑胀满，眼前发黑眩晕，用苓桂术甘汤主治。注说：老年人的痰火，大多属于火证，是阴气亏虚而火气上冲，胸中的清阳又不足以抵御它，所以缠绵不止，治疗应以清凉养阴为主。如果是痰饮，就是有形的饮邪，迁延不愈，湿邪凝结成痰，原本以寒湿为主要病因。假如中气健旺、运化正常，就不能容纳这种邪气。所以说“应当用温性药物调和治疗”，取其温暖中焦、健运脾气、化气行痰的作用。所谓心下有痰饮，心下并不就是胃，而是胃的上方、心的下方，属于上焦。正因为这一部位的气受到寒湿影响，阴邪冲入胸胁而形成支撑胀满；所谓“支”，就是占据一处而不离开，像痞一样。阴邪抑制阳气上升，使眼前看见黑色，所以发生眩晕。苓桂术甘汤，正是所说的温性药物。桂枝、甘草的温性能够化气，白术温暖并健运脾气，茯苓药性平和而趋下，可以消除饮邪；茯苓用量特别多，让它担任君药。苓桂术甘汤方 茯苓【四两】桂枝【三两】白术【三两】甘草【二两】以上四味药，加水六升，煎煮取三升，分三次温服，服后小便就会通利。短气而有轻微饮邪，应当从小便排除，苓桂术甘汤主治【药方见上】；肾气丸也主治【药方见《妇人杂病》篇】。注说：短气而有轻微饮邪，就是上文所说“轻微时表现为短气”。但支饮、留饮、心水都可以短气，总的来说都是水停在心下，所以说应当从小便排除。痰饮没有说短气，大概是因为痰饮的势力较大，水邪流走于肠间，所造成的不只是妨碍气机。苓桂术甘汤固然能够健运胃气、利水，肾气丸的力量尤其强；大概是因为饮邪停留不行，是脾土运化力量弱的缘故。看起来病属于水邪偏盛，却不知道脾土实际上要借助真水来滋润燥土、化生万物，所以称为太阴湿土。水，就是肾。现在

译用地黄滋养肾的真阴，山茱萸补益肝，茯苓、山药调理脾，丹皮清凉肝肾之气，使相火自行潜伏；泽泻泻利膀胱以通调肾气；桂枝能够化气，附子补益真阳以推动下焦阳气，使肾的关门通利而不壅塞，这样脾气自然得到调理，调理后就能健运。古人所说的脾肾之气相通，三焦就都安泰，说的就是这种情况。所以能够使饮邪从小便排出。然而调和阴阳、滋养根本，实际上是治疗虚损的主方；驱除饮邪只是它附带的作用。病人脉象伏，想要自行泄泻，泄泻后反而感到舒快；虽然泄泻了，心下仍接连出现坚硬胀满，这是留饮将要排出的缘故，用甘遂半夏汤主治。注说：仲景说“各种沉脉，都应当追究是否有水”，又说“脉沉是留饮”，还说“脉弦是悬饮”。伏，也就是沉的意思。但有饮邪并且疼痛的属于胸痹；原文说“寸口脉沉而迟”，由此可知这里所说的脉，是指寸口脉。想要自行泄泻，不是由于外感或内伤，也不是用药错误造成的。泄泻后反而舒快，是因为饮邪减少，身体感到轻松舒畅。但病根尚未除去，又有外来的饮邪加入，所以仍然坚硬胀满，因此说“继续坚硬胀满”。虽然坚硬胀满，但该排出的自行排出，继续停留的仍然继续停留，邪势已经发动，所以说“将要排出”。甘遂能够直达水邪所在之处而逐水，半夏能够燥化水湿并降泄逆气，所以把它们作为君药。趁着饮邪将要排出的时机来攻逐它。甘草与甘遂相反，却把它加入方中，是取其相互制约、共同攻邪的力量。蜂蜜能够疏通三焦、调和脾胃，又能制约药物不相和的毒性，所以加入蜂蜜。泄泻会损伤脾气，所以用芍药配合甘草来补益脾阴，固护脾的本气。甘遂半夏汤方 甘遂【大者三枚】半夏【十二枚，用水一升煮取半升，去掉药渣】芍药【五枚】甘草【如手指般大一枚，炙制。另一版本没有此药】以上四味药，加水二升，煎煮取半升，去掉药渣，用半升蜂蜜与药汁调和，再煎取八合，一次服下。脉象浮而细滑，是饮邪损伤所致。脉象弦而涩，是有寒饮；这种病冬夏都难以治疗。脉沉而弦，是悬饮停留在体内并引起疼痛。患悬饮的，用十枣汤主治。注说：细脉不专属于饮邪，若与滑脉相合，就是水饮的脉象了。脉浮，是外来的水邪从体表侵入，所以脉还没有沉下去。所谓浮而细滑，是说浮脉本来不专指饮邪，但浮而细滑便是饮邪。这里不说“有饮”，而说“伤饮”，说明是突然被外来的饮邪所伤，并不是水液停聚形成的。仲景曾说，脉弦而数的，应当攻下寒邪；由此可知，弦数脉是阳中夹有阴邪，所以说是有寒饮。病本来就是阳中夹阴，遇到大寒或大热时，病气又会随着时令而变化，这就是东垣所说的复病。复病病势深重而且容易迷惑医者，所以说冬夏都难治。脉沉说明有水饮，所以称为悬饮；脉弦说明气机郁结，所以会疼痛。以十枣汤为主，是因为甘遂味苦性寒，能够泻除经络通道中的水湿，而且药性尤其迅猛；大戟味苦、辛而性寒，能够消除脏腑中的水湿，是攻逐痰涎的主药；芫花味苦性温，能够破除水饮结聚的病灶，所以说破除癖积必须使用芫花。把它同大枣合用，是因为大戟得到大枣的配伍，就不会损伤脾胃。悬饮本来是突然发生的病证，所以攻治它不怕药性峻猛而且见效迅速。如果病势稍缓，发展成水气导致气喘急促、浮肿，《三因方》把十枣汤研成药末，用枣肉和成丸剂来治疗，可说是很善于灵活变通了。十枣汤方 芫花【熬制】、甘遂、大戟【各等分】以上三味，捣碎并过筛；用水一升五合，先煮肥大的大枣十枚，取药液八合，去掉药渣，放入药末。体质强壮的人服一钱匕，体质瘦弱的人服半钱，清晨温服；如果没有泻下，第二天再增加半钱。泻下通畅后，用稀粥自行调养。患溢饮的，应当发汗，大青龙汤主治；

译小青龙汤也主治。注说：溢饮是水液已经流行到四肢，因为没有出汗而导致身体疼痛、沉重。这是体表被寒气侵袭而疼痛，肌体沾着湿邪而沉重，完全属于表证。但水邪与寒邪夹杂，就像风寒同时侵袭一样，体内又有水气，所以用大青龙汤、小青龙汤主治。不过，大青龙汤配合桂枝、麻黄，去掉芍药而加入石膏，适用于水气不重而兼有热邪的情况。如果咳嗽较多而寒邪潜伏在内，就一定以小青龙汤为宜。这是因为方中麻黄去掉杏仁，桂枝去掉生姜，却加入五味子、干姜、半夏、细辛；表面上虽是发散表邪，实际上是要使寒饮从下排出。按语说：考察仲景论述太阳中暍时说，身体发热、疼痛、沉重而脉微弱，是夏月因受冷水、使水在皮肤之中运行所致，用一物瓜蒂汤主治。然而他说发汗就会使恶寒更加严重，而这里却专门用这两种汤急于发表，难道不是因为溢饮的病因不是中暍，而且腠理闭固，不像夏月那样容易出汗吗？中暍发生在夏月，腠理本来疏松，又先有中暍，所以主张用吐法。这样看来，夏月身体不发热而患此证、并非中暍所致的，也应当用这两种汤，这一点是可以知道的。大青龙汤方 麻黄【六两，去节】、桂枝【二两，去皮】、甘草【二两，炙】、生姜【三两】、杏仁【四十个，去皮尖】、大枣【十二枚】、石膏【鸡蛋大一块，捣碎】以上七味，用水九升，先煮麻黄，煮至减少二升，除去上面的浮沫，再放入其余诸药，煮取三升，去掉药渣，温服一升，以取得微微出汗的效果。出汗过多的，用温粉扑在身上。小青龙汤方 麻黄【三两，去节】、甘草【三两，炙】、桂枝【三两，去皮】、芍药【三两】、五味子【半升】、干姜【三两】、半夏【半升】、细辛【三两】。以上八味，用水一斗，先煮麻黄，煮至减少二升，去掉上面的浮沫，放入其余诸药，煮取三升，去掉药渣，温服一升。膈间有支饮，患者气喘胸满，心下痞塞坚硬，面色黧黑，脉沉而紧；病已持续数十日，医生用吐法、下法治疗仍不见好，用木防己汤主治。体虚的服后就会痊愈；体实的三天后会再次发作。再次服用仍不痊愈的，宜用去掉石膏、加入茯苓和芒硝的木防己汤主治。注说：膈在横膈膜之上，比心下稍高；心下大约在胃管上口，而膈更在上方，是手按不到的部位。说“膈间”，就是在肺的外面，而不是肺中有饮。但胸部是肺所居之处，饮气逼迫肺，所以也会气喘。膈中空旷清虚，如同天空；饮邪之气乘虚而入，所以感到胀满。心下痞塞坚硬，是由于误用吐法、下法，使外来的邪气扰动横膈而造成痞塞，部位就在心下。面色黧黑，是因为胃的精华虽在，但阴邪夺取了正气，所以面色失去光泽而发黑；黑色是阴邪的象征。水邪使脉沉，寒邪使脉紧，所以脉沉紧；误用吐、下法造成病情无疑了。病又拖了数十日之久，由此可知正气已经虚弱，所以用木防己汤主治。木防己作为主药，用来疏通水气的壅塞；人参作为辅药，是担心正气虚弱，不能运化并驱除邪气。但横膈属于太阳经的范围，不用桂枝就不能使气化运行，所以加入桂枝；有痞塞时，胸中必然郁积虚热，所以加入石膏。汉防己能够防治血分中的湿热并疏通壅滞，所以适用于下焦湿肿、皮水流溢不止以及清除膀胱积热；但上焦气分有热证时禁用。木防己则能疏通湿邪壅塞，同时主治虚风，所以和石膏同用来治疗膈间病。如果体内有实热，没有芒硝这种药性急猛、能够冲散邪热的药就不能除去；石膏药性寒而缓，不能清除胃中的结聚实热。所以说“体实者会复发，再服仍不愈，宜去掉石膏而加入芒硝”，这是说实邪热证不同于气分的虚热。后面《己椒苈黄丸》下又说“口中有津液而口渴的，加芒硝”，也是这个道理。又加入茯苓，用来引导水邪下行。木防己

译汤方 木防己【三两】、石膏【鸡蛋大，十二枚】、桂枝【二两】、人参【四两】。以上四味，用水六升，煮取二升，分两次温服。木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤方 木防己【二两】、桂枝【二两】、茯苓【四两】、人参【四两】芒硝【二合】以上五味，用水六升，煮取二升，去掉药渣，加入芒硝，再略煎一会儿，分两次温服；稍有泻下就会痊愈。心下有支饮，患者苦于头部昏蒙、眼前发黑，用泽泻汤主治。注说：支饮在心下，虽然没有正中于心，但接近心脏，所以心火受到水气侵蚀。心属于君火，是阳气的根本；所谓火气明盛就能向外视物，就是说阳气能够发挥作用。饮邪之气相互侵蚀，阴气旺盛而清阳受到阻遏，又恰好妨碍气道，所以出现头昏眼花。“冒”是像有东西遮挡头部；“眩”是眼前发黑。肾是水液的根源，泽泻味咸而入肾，所以用它从根本上排除水邪，表面的症状自然会消失。白术能够增强中焦正气，使水液不再聚集。但泽泻是防治水邪的主药，所以称为泽泻汤。按语说：李时珍把伏饮与其他四种饮合称为五饮，说伏饮在心下就成为心水，并出现头昏眼花、寒热等症状；这似乎是依据这一条来讲的。却不知道仲景前面已经说过：“心下有留饮，患者背部会出现手掌大小的寒冷感。” 又说：“心下有痰饮，患者胸胁部胀满牵撑，眼前发黑。” 这里又说：“心下有支饮，出现头昏眼花。” 这难道不是说，留饮靠近背部时就出现背部寒冷的症状；若在中部，所以只能称为留饮，不能称为支饮吗？痰饮位于中部而且病势较大，所以使胸胁胀满并兼有眼前发黑，难道不能称为支饮吗？支饮位于心下，因为接近心脏，清阳受到阻遏，所以出现眼前发黑、头昏；它的位置稍偏，不能笼统地称为留饮；它的病势不重，难道不能称为痰饮吗？如果说饮邪在心下就是伏饮，那么留饮也在心下，为什么不说是伏饮呢？何况心下是水饮通行的孔道，又怎么能说是伏饮呢？观察仲景叙述伏饮只有一条，特意用“吐发”二字来区别；伏饮其实是位置稍偏的留饮，意义如同埋伏一样，不像支饮偏在胁部，这一点可以知道。至于《千金》有大五饮丸，主治留饮、痰饮、澼饮、溢饮、流饮，其注释把溢饮说成溢在膈上，把流饮说成流在大肠，名称越发混杂而难以考察；哪里像仲景命名那样切合准确、不可移易呢？泽泻汤方 泽泻【五两】、白术【二两】以上二味，用水二升，煮取一升，分两次温服。支饮导致胸满的，用厚朴大黄汤主治。注说：既然说是支饮，就一定是位置稍偏。但没有说牵引胁下疼痛，也没有说胁部支撑胀满，只说胸满；这说明虽有偏位但并不严重，所以可以直接驱逐水饮，使用小承气汤，气机通畅后自然就会泻下。按语说：这就是用小承气汤治疗腹部胀满、疼痛而且大便闭塞的情况，也就是三物汤。这是因为本方着重疏散结聚的气，所以以厚朴为主药；那一方则是和七物汤对照来说的。厚朴大黄汤方 厚朴【一尺】、大黄【六两】、枳实【四枚】以上三味，用水五升，煮取二升，分两次温服。支饮导致呼吸不畅的，用葶苈大枣泻肺汤主治【方见肺痈篇】。注说：既然说是支饮，就不是肺饮；但患者呼吸不畅，是肺因支饮充满而气机闭塞。一呼一吸称为一息；不能正常呼吸，就是气机已经闭塞，肺气的宣布不能像平常那样运行。葶苈味苦性寒，质地轻而属阳，所以能泻除阳分肺中的闭塞；正因为它能泻除闭塞，所以善于驱逐水邪。现在气与水相互扰乱，肺被实邪壅塞，用葶苈来泻除，所以称为泻肺。大枣取其甘味能够补益胃气，同时制约葶苈的苦味，使其不损伤胃。呕吐病人本来应当口渴；口渴说明病邪将要解除。现在反而不渴，是因为心下有支饮，用小半夏汤主治。呕吐是胃的病，不是支饮的本来症状，但可以据此检验心下是否有支饮。所谓

译呕吐病人本来口渴，是说各种呕吐都属于火，而且呕吐过多会损失津液，口渴是常理。呕吐病以寒为根本、以火为表象；呕吐到出现口渴时，寒邪已经离去，所以说口渴说明病势将要解除。反而不渴，说明胃中的外邪可能已经尽去，但旁侧的水饮仍然存在；饮邪之气能够抑制燥热，所以说必定有水饮。但水饮所停留的位置偏在一侧，并未正居中央，所以称为支饮。假如水饮停在中央，就会随着呕吐一起排出来了。半夏、生姜能够止呕、降逆、燥湿、使饮邪下行，所以用来主治。称为小半夏汤，是因为另有由人参、半夏、蜂蜜三味组成的大半夏汤，所以用“小”字加以区别。小半夏汤方 半夏【一升】、生姜【半斤】以上二味，用水七升，煮取一升半，分两次温服。腹部胀满，口舌干燥，这是肠间有水气，用己椒苈黄丸主治。注说：脐部以下称为腹；出现腹胀，就不能归咎于上焦。口舌位于身体上部；既然上焦没有病，为什么会干燥呢？由此可知，腹部胀满是大肠的病，口舌干燥则是水气损伤阴津所致。大肠主管津液；阴津受损，津液不能上达，所以口舌就会干燥。因此说这是肠间有水气。药用防己；没有说“木”，指的是汉防己。肠间属于下焦，下焦由血所主；汉防己能清除血中的湿热，使大肠之气通利。椒目就是花椒的种子。花椒的药性善于下行，而种子尤其能够利水。葶苈能疏泄气机闭塞并逐水，大黄能疏泄血分闭塞并清除下部的热，所以用这两味药主治。如果口中有津液，说明大肠厥阴没有被水饮损伤，因此阴津没有亡失；反而是胃中的津液被壅滞的热邪消耗，所以口渴。这是热在胃中，属于实邪，因此加芒硝迅速攻下，以挽救胃中的津液罢了。先服一小丸作为起始剂量，更加巧妙，这就是所谓峻烈药物缓慢使用。防己椒目葶苈大黄丸方 防己、椒目、葶苈【熬制】、大黄【各一两】以上四味药研成末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。饭前用饮水服一丸，每日三次，逐渐增加剂量，直到口中有津液为止。口渴的，加芒硝半两。突然呕吐，心下痞塞，膈间有水饮，并有眩晕、心悸的，用小半夏加茯苓汤主治。注说：没有东西吐出叫作呕，有东西吐出叫作吐。“突然呕吐”，是说原本没有疾病，却突然发生呕吐。这类人原本有水饮，偶然受到寒邪侵袭；即使外邪已经完全缓解，心下仍然痞塞，说明最初的呕吐是因为胃不能容受邪气。如果胃能够受纳邪气，就会出现泄泻。这种呕吐兼有痞塞，既不是外感表邪所致，也不是胃本身受伤所致，而是膈间有水饮，所以称为水逆。至于眩晕和心悸，是因为阴邪不能向下输泄，反而向上冲冒；侵扰眼目就成为眩晕，侵犯心脏就成为心悸，因此膈间有水饮就更加明确了。所以治疗时，不像误用攻下药所造成的痞塞那样处理，而只以小半夏加茯苓汤为主，祛除水饮、平复水逆。小半夏加茯苓汤方 半夏【一升】、生姜【半斤】、茯苓【三两，另一说为四两】以上三味药，用水七升，煎煮取一升五合，分两次温服。假如身体瘦弱的人脐下有悸动，吐出涎沫并且头晕目眩，这是水饮所致，用五苓散主治。注说：瘦弱的人腹中原本就少有湿邪。然而脐下有悸动；所谓悸，就是轻微的跳动。只有伤寒发汗以后将要形成奔豚时，才会有脐下悸动。或者心气受损的人，劳累疲倦时会发热，并且脐部跳动。现在体内没有积湿，体外也没有表邪，又不是平素心气受损，却突然出现脐下悸动；按道理说上焦有水，不应在脐部出现这种症状。可是上面仍然吐涎沫，甚至头晕目眩，显然是体内有水饮，所以向上可表现为涎沫和头晕目眩，向下可表现为脐下悸动。这是因为心被水饮逼迫，肾乘心气虚弱而形成侵犯之势，所以说这是水饮。因此用桂枝、茯苓攻伐肾邪，用猪苓、泽泻、白术利水并健胃。与治疗痰饮的

译苓桂术甘汤相比，去掉甘草，加入猪苓和泽泻。前方重在用温药调和胃气，这一方则急于祛除水饮。并且要求饮用温水，汗出后病就会痊愈，这是使体内外的水饮分别从不同途径消散。五苓散方 泽泻【一两一分】、猪苓【三分，去皮】、茯苓【三分】、白术【三分】、桂枝【二分】。以上五味药研成末，用白饮送服方寸匕，每日三次，多饮温水，汗出后即痊愈。附方 《外台》茯苓饮：治疗心胸中停留的痰和宿水。水饮自行吐出后，心胸之间虚气胀满而不能进食；本方能消除痰气，使人恢复进食。茯苓【三两】、人参【三两】、白术【三两】、枳实【二两】、橘皮【二两半】、生姜【四两】以上六味药，用水六升，煎煮取一升八合，分三次温服，每隔行走八九里的时间服一次。注说：这是善后治疗痰饮最稳妥的方剂。心胸之间因为大量呕吐而虚弱，所以加人参。假如不是大量呕吐，就可以不用人参，减去枳实也可以。庸医说使用陈皮会削弱人参的功效；本方不但使用陈皮，还加入二两枳实，使补益与攻下同时进行，这是多么精妙。咳嗽患者脉象弦，说明有水饮，用十枣汤主治【方见上文】。注说：《脉经》说关部脉微主咳，肺脉微而急主咳嗽并吐血，脉弦主水饮，所以说咳嗽患者脉弦就是有水饮。然而《脉经》又说，偏弦脉主水饮，沉脉主留饮，洪滑脉多主痰；由此可知，这里说的弦脉必是偏弦，而不是沉脉，也不是滑脉。只是咳嗽兼脉弦，就说明有水饮。十枣汤所针对的水饮是有形之物，所以驱逐它时不怕药力过于急猛。论说：咳嗽是虚损病的重要关节点，仲景没有另立专门篇章，而只是把它附在痰饮之后，又杂见于肺痿篇中，由此可知，治疗咳嗽应以清除痰饮为主，只是其中还有兼寒、兼气等不同情况。有支饮病史的人，出现咳嗽、烦躁、胸中疼痛，并不会突然死亡，可能拖到一百天，甚至一年，适宜用十枣汤。注说：“有支饮病史的人”，是追溯病因的说法。意思是，支饮本来并不疼痛，后来蔓延成胸痹而疼痛；气向上逆就咳嗽，火热向上壅滞就烦躁，这样已经有死亡的征兆了。没有立即死亡，甚至拖延一百天，或经过多年才死亡，可知病体已经虚弱，只是幸好元气尚未耗尽。推究其病因，支饮是根本病因，本来就不会自行消除，最终没有痊愈的时候。病情迁延不愈，正是因为医家看到患者虚弱便畏惧退缩，所以说“适宜用十枣汤”，说明攻治病邪不必害怕药力峻猛，不能慢慢拖延而坐等死亡。咳嗽长达数年而脉象虚弱的，还可以治疗。脉象实、大、数的，会死亡。脉虚的人，必定苦于眩冒，因为此人本来胸中就有支饮。治疗应归入水饮病的范畴。注说：“咳嗽数年三十旬”，这里概括地说长期咳嗽的情况：邪气少就可以治疗，邪气盛就难以治疗。这就是所谓咳嗽而脉浮软者能生存，脉浮而直者会死亡。古人还把症状合并起来判断说：咳嗽而身体消瘦，脉象坚大者会死亡。咳嗽而形体消瘦、发热，脉象细小而紧急者会死亡。咳嗽而呕吐、腹胀并且泄泻，脉象弦而急者会死亡。要知道，坚、急、直、大都是实大脉的表现，说明邪气旺盛。但那几处反而没有说脉数，由此可知，咳嗽患者最忌惮的是脉坚、脉急，这就是真邪旺盛而正气虚弱。如果只是脉数，还不足以完全说明问题；但脉数又兼有实大之象，就可以知道脉必坚急，所以说会死亡。这里说的脉虚，属于脉软一类，正好与实脉相反。假如不是因水饮而咳嗽，那么咳嗽日久必然会损伤脏腑真气，怎么可能不死呢？所以说脉虚的人必定苦于眩冒；眩冒是水饮的表现。特意进一步说明此人本来胸中有支饮，是为了显示以往治疗的错误；因此，久病是由支饮造成的，反而可以不死。既然如此，即使病程很久，怎么可以舍弃病的根本而只求治其表面

译呢？所以说治疗应归入水饮病的范畴，也说明仍宜使用十枣汤；只是恐怕患者虚弱到了极点，应由医者斟酌，但最终不能离开驱除水饮这一治法。” 咳嗽气逆，倚靠着呼吸而不能平卧，用小青龙汤主治【方见前文】。注说：“咳嗽气逆、倚靠呼吸而不能平卧，就是前面所说的支饮证。不用十枣汤而用小青龙汤，必定是因为兼有表邪。但这必定是病程尚不久而已经不能平卧，热势也非常急迫，所以暂时用桂枝、麻黄治疗表邪，用生姜、半夏治疗水饮。” 服用小青龙汤后，咳嗽减轻，却出现多唾、口燥，寸脉沉、尺脉微，手足厥冷，气从小腹向上冲到胸部和咽喉，手足麻痹，面部阵阵发热如醉酒状，随后又向下流入两股内侧，小便困难，时常再次出现眩冒，应给予茯苓桂枝五味甘草汤，治疗气上冲。注说：“前面所说咳嗽气逆、倚靠呼吸而不能平卧，明确知道是水饮邪气侵袭肺部。只要患者下焦充实而不虚，水饮除去，疾病就会消失。假如虚弱较重，正气不足以抵御邪气，药物使上部的水饮还没有去除，下焦却先承受不了发散之法，反而扰动冲气，以致肺燥如同肺痿而多唾。所谓唾，是痰液稀薄得像唾液一样。又出现口燥；口燥是感觉口干，并不是口渴。寸脉沉，说明水饮还没有去除。尺脉微，说明下元突然虚弱。虚弱就会使寒气向下聚集，手足厥冷；于是肾邪乘虚侵犯心，气从小腹向上冲到胸部和咽喉，从腹部到胸部，再从胸部到咽喉，冲逆得非常高。手足麻痹，不只是厥冷，而是直接不能活动。面部阵阵发热如醉酒状，就是所谓面色像涂了朱红，真阳向上浮越。但还没有发展到阳气脱失，于是阳气又向下流入两股内侧；也就是说，原本浮现在面部的阳气，很快又在两股内侧形成热气。阳气重新回到下部，似乎比浮出面部时稍好一些；然而它没有归入肾中，有时向上熏蒸面部，有时向下聚集于股部，这是狂乱的阳气没有归属。所以小便受到燥热之气影响而困难，又不断沿经脉向上侵犯而出现眩冒、眩晕，总之是肾邪扰动，导致龙雷之火无处归宿，像闪电一样忽明忽暗、没有定所。所以用桂枝、茯苓攻伐肾邪，加五味子收敛肺气；恐怕咳嗽加重、火气更加不能收敛，使冲气更不能下降。甘草调和中焦脾胃，以制约水饮。肾邪去除后，冲气自然不会再上冲，所以说这是治疗冲气；这也表明初起时以祛除水饮、止咳为主，一旦冲气发作，病势就很重，不能再兼顾其他方面，以免分散药力。” 桂苓五味甘草汤方 桂枝【四两，去皮】、茯苓【四两】、五味子【半升】、甘草【三两，炙】以上四味药，用水八升，煎煮取三升，去掉药渣，分三次温服。冲气已经下降，却反而咳嗽加重、胸部胀满的，用桂苓五味甘草汤去掉桂枝，加入干姜、细辛，以治疗咳嗽和胸满。注说：冲气已经下降，是桂枝、茯苓发挥作用，直攻病邪，使肾邪于是潜伏，所以冲气下降。反而咳嗽、胸满加重，显然是肺中潜伏的寒邪还没有去除。但小青龙汤已经用过桂枝，桂苓五味甘草汤又使用桂枝，两次用桂枝而邪气仍未服，说明桂枝能够去除阳分凝滞的寒邪，却不能驱除脏腑内部深藏的寒邪。因此依照不能再用桂枝的原则去掉桂枝，只取细辛入阴分的辛热之性和干姜纯阳的辛热之性，以疏泄胸满、驱除寒邪并止咳。桂苓五味甘草去桂加姜辛汤方 茯苓【四两】、五味子【半升】、甘草【三两】、干姜【三两】细辛【三两】以上五味药，用水八升，煎煮取三升，去掉药渣，温服半升，每日三次。咳嗽和胸满停止后，却又重新口渴，冲气再次发作，是因为细辛、干姜属于热药；服用热药本应逐渐口渴，而口渴反而停止，说明属于支饮。支饮按照常理应出现眩冒；眩冒的人必定呕吐；呕吐时再加入半夏，以祛除水饮。注说：寒邪得到热力就会消散，所以咳

译嗽、胸满立即停止。然而热会耗伤津液，津液耗伤就会口渴。热邪又会损伤元气；元气受损，阴邪就会反过来侵犯阳气，所以冲气再次发作。因此说细辛、干姜是热药。既然津液耗损、胃中干燥，就应当持续口渴；所谓“持续”，就是不会停止。现在口渴却不应当停止而停止了，所以说“反”，这显然是平素有支饮，因此火力不能胜过水饮。但支饮必须有明确证据，所以说支饮按常理应有眩冒；眩冒必定呕吐，因为呕吐说明有水饮，所以又加入半夏把它祛除。同样是冲气，这里不用桂枝，是因为既有眩冒又有呕吐，就应当重点驱除水饮，以半夏为主，桂枝并非当务之急。论说：这也是冲气，前面为什么唯独郑重其事地专门治疗它呢？因为前一种情况是肺中的外来寒邪尚未去除，药力峻猛，寒邪乘机侵犯肾脏，逼迫真阳向上浮越，使阳气上下狂乱奔走，不能再返回，所以必须用桂枝这种至阳之药进入阴分攻伐肾邪。像这一种再次发作，是肺受到热邪损伤，元气不能抵御阴邪，又有支饮助长阴邪，所以也会发生冲逆；但没有面部发热等症状，就不同于真阳上浮。因此专门祛除水饮，冲气自然会停止；这是说水饮去除后，肺和肾自然会恢复调和。苓甘五味加姜辛半夏汤方 茯苓【四两】、甘草【二两】、细辛【二两】、干姜【二两】、半夏【半升】、五味子【半升】以上六味药，用水八升，煎煮取三升，去掉药渣，温服半升，每日三次。水退了，呕吐停止了，但如果患者身体浮肿，就加杏仁治疗。按其证候本应使用麻黄，只因患者已经出现痹证，所以不使用麻黄。如果误行使用麻黄，必然会出现厥证。之所以会这样，是因为患者血虚，麻黄会发散他的阳气。注说：所谓形肿，是指全身浮肿。肺气已经虚弱，不能周遍输布，于是气滞而导致浮肿，所以用杏仁疏利肺气；气不滞了，浮肿自然就会消退。按其证候本应使用麻黄，《水肿篇》说：没有水而出现虚浮肿胀的，称为气水，发汗后就会自行痊愈，发汗应当使用麻黄。所谓患者已经出现痹证，就是前面所说的手足痹。咳嗽本不应导致痹证却出现了痹证，所以说这是逆治。所谓逆治而使用麻黄，是指误用麻黄，结果阴阳两气都虚而出现厥证。但为什么一定会出现厥证，前面还没有说明清楚，所以说：之所以必然出现厥证，是因为患者血虚，血不能依附并充养气，因而气运行涩滞而出现痹证；再用麻黄汤发泄阳气，就会既损失血液又再次发汗，温气耗去而寒气增多，怎么能不出现厥证呢？这正如刚生产后失血，又再次发汗，因血虚而发生厥证一样。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方 茯苓【四两】甘草【三两】五味子【半升】干姜【三两】细辛【三两】半夏【半升】杏仁【半升，去皮和尖】以上七味药，用水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服半升，每日服三次。如果面部发热，像醉酒一样，这是胃热向上冲逆、熏蒸面部所致，加大黄以疏利之。注说：面部属于阳明，胃气旺盛，面部就会发热得像醉酒一样，这是胃气中的热向上熏蒸所致。既然不是因为饮酒却像醉酒一样，说明热势猛烈而难以抵挡，所以加大黄以疏利之。虽然姜、辛都属温热药，但各自发挥作用，并不妨碍治疗。论说：前面既然说使用干姜、细辛是因为它们属于温热药，本方只加半夏，却不去掉姜、辛；到了身体浮肿时，也不去掉姜、辛；到了面部发热时，仍然不去掉姜、辛，这是为什么呢？因为患支饮、长期口渴的人，胸中的宗气长久受到水寒侵蚀，所以极容易发生咳嗽和胸满。等到咳嗽、胸满时，还要借助姜、辛来泄除胸满、止住咳嗽，因此姜、辛自然不能减少。这是因为饮邪之气尚未立即消除，就必须时时防止寒气侵入肺部。至于面部发热得像醉酒一样，与开头所说的身体翕然发热如醉不同：前者是冲气上逆，病变发生在下部；这里不过是肺气不利，停滞在外就导致身体浮肿，停滞在内就导致胃

译热，所以只用杏仁疏利胸中的气，再用大黄疏泄胃中阴分的热。苓甘五味加姜辛半夏杏仁大黄汤方。茯苓【四两】甘草【三两】五味子【半升】干姜【三两】细辛【三两】半夏【半升】杏仁【半升】大黄【三两】以上八味药，用水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服半升，每日服三次。先口渴后呕吐，是水停留在心下，属于饮家之病，用小半夏加茯苓汤主治【方见前文】。注说：饮病有久病和暂病的不同。这里说先渴后呕，口渴必然会多饮水，原本从未有呕吐，忽然在口渴后出现呕吐，确定是水饮无疑。所以说这是饮家之病，即暂时因饮水过多而受伤。小半夏汤是专门止呕的方剂，加上茯苓，水就会从小便排出。不需要使用止渴药和健脾药，水饮排去后病就没有了。如果用寒凉药，就会损伤阳气；用燥烈药，就会损伤胃气。