金匮要畧论注卷十三

译便频数会耗损阴气，阳气亢盛而失去制约，所以形成坚结。所谓坚，是指热邪结聚得很严重。热邪不能随着小便排解，阳气亢盛而阴气耗亡，所以说二者相互搏结。阴气耗亡而阳气更加亢盛，所以说这就形成了消渴。这说明消渴的病邪结聚在二阳，诊脉时应当重点考察趺阳脉。但前面说饥饿却不想吃东西，这里却说食物消化很快，看来邪结于厥阴还有虚实不同。男子患消渴，小便反而很多，饮水一斗，便排尿一斗，用肾气丸主治【方见产后篇】。注说：阴气不能制约阳气，肾失去控制开合的权力，所以小便多而不能自止。但这并不是真阳有余，实际上是邪气亢盛太过，也就是所谓气盛则小便频数。所以既用六味丸的药料来补益肾水之主，以制约亢盛的阳气，又借桂枝、附子来恢复真阳，这样微弱而妄动的火就会熄灭，阴阳也就平衡了。脉浮，小便不利，怕热，口渴的，适宜利小便、发汗，用五苓散主治【方见痰饮篇】。注说：脉浮、怕热，说明表邪尚未清除；口渴、小便不利，说明里有热邪。所以用桂枝治疗表证，用白术、茯苓、泽泻治疗里证，并且多用热水来帮助药力向外发散、向下通达，这是治疗浅表而较近的消渴证。按语：这一条与上一条同属消渴，上一条小便多，说明阴虚而热邪结聚；这一条小便不利而怕热，就是外来的邪气侵入体内，所以治疗方法截然不同。但外来邪气侵入所致的病并不是真正的消渴，合在一起论述只是为了说明辨别方法。口渴想喝水，水一进入胃中就吐出来的，称为水逆，用五苓散主治。注说：因为口渴而饮水，饮得太多又太急，以至于水一入口就吐出来；这是原有疾病中又出现了新的病变，所以不再着重讨论消渴，而只称为水逆，说明应当赶快治疗这个新病。但所用药也不过是五苓散；五苓散本来就能同时解除表里之邪，而且利水的作用尤其迅速。口渴想喝水而不能停止的，用文蛤散主治。注说：“口渴想喝水，说明里有热。” 口渴不止，说明热邪结聚得更加坚实。文蛤药性咸，属于至阴之物，能够软坚、润燥、清热，所以用它来主治。但只用这一味药，是取其药力专一而能向下走，以清除中焦、下焦的燥热。以上治疗消渴的三个方剂，药物都以治疗中焦、下焦为急务，由此可知消渴本由厥阴而起，严重时二阳结聚并牵连到肾，治疗时不宜轻易扰动上焦。论说：口渴想喝汤，与口渴想喝水不同。口渴想喝汤，是胃中燥热；口渴想喝水，是气机壅滞、阴液干燥。所以有些体内水邪似乎不应口渴，却反而口渴想喝水，这时的治法就完全不同。如今人们一见口渴就混在一起辨证论治，因此造成的错误很多。看看张仲景前后的治疗方法，不就明白了吗？还有些人夜间躺下睡觉时唇口干燥，坐起来后阳气上升，口中津液就变得润泽；这是因为阴液干燥，得到阳气后气化恢复，所以干燥便停止了。只是与白天相比，口渴想喝水的程度并不严重。文蛤散方 以上一味药，捣成散末，用沸水五合调和，服用方寸匕。淋病的表现是小便排出如粟粒般的颗粒，小腹弦急，疼痛牵引至脐中。趺阳脉数，说明胃中有热，因而食物消化快并引起饮水，大便必然坚硬，小便也会频数。淋病患者不可发汗，发汗后必然会出现尿血。注说：以上三条总的论述了淋病的证候。开头一段说，淋病的病位全在下焦，所以前面十一卷中说下焦有热，也主治淋病和小便闭塞不通。这里说小便像粟粒一样，所谓“粟”，是指尿色白而点滴淋漓，严重时像米屑一样。但由于气血的情况不同，后世医家因此有“五淋”的名称。小腹之气不调，失去了原有的浑厚元气，于是脉象就弦急了。热邪向上侵犯，就会出现疼痛牵引至脐中的症状。“趺阳”这一段是说，淋病

译虽然不一定都由胃引起，但如果趺阳脉数，就属于胃中有热；同时还会出现食物消化很快、容易饥饿而多饮、大便坚硬、小便频数等症状。这种淋病接近消渴病。“淋家”这一段说，淋病是下焦的内在病证，所以要把发汗作为禁忌；误用发汗法就会导致便血，这是发散阳气而使血妄动的结果。这里没有列出方剂，是因为淋病主要属于下焦；胃热又接近消渴，肾热则类似小便不利，所以前后的方剂可以相互参照，酌情使用。小便不利而有水气，患者如果口渴，用括蒌瞿麦丸主治。注说：小便不利，这是膀胱中有热。膀胱主管全身水液的通道，既然排出艰涩困难，水液就会停留并向上逆行，所以说有水气。如果不口渴，说明热只停留在膀胱。如果口渴，说明气化的根源处也有热，所以用瞿麦、茯苓逐除水邪，用括蒌根清解上焦之热。脾肾的元气不能不加以培护，所以用山药培补其根本。膀胱虽然有热，但实际上是肾虚，导致膀胱开合失常，所以用附子补益肾中元阳。而且膀胱既被湿热困阻，气力衰弱而运行不畅，所以必须借助附子的大力，使它作为瞿麦、茯苓的先锋。括蒌瞿麦丸方 薯蓣【三两】括蒌根【二两】瞿麦【一两】附子【一枚，炮】茯苓【三两】以上五味药，研成末，用炼蜜制成梧桐子大小的丸药，每次用饮料送服二丸，每日三次；如果没有效果，逐渐增加到七八丸，以小便通利、腹中温暖为见效。小便不利，蒲灰散主治；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤也都主治这种病。注说：蒲灰就是把蒲席烧成的灰，能够祛除湿热、通利小便。滑石能够通利九窍、祛除湿热，所以用它主治。白鱼能够疏通胃气、下行气机，并祛除水气。头发是血液的余物，能够进入阴分，所以与滑石配合，就能祛除阴分的湿热，使小便通利。至于茯苓戎盐汤，方中有白术健脾，茯苓渗利湿邪；戎盐产于山坡背阴处的土石之间，不经过煎炼，能够入肾除阴火，同时清热，所以用它作为引药。不过，这个方子与前面两个方子相比，补养的作用更多。蒲灰散方 蒲灰【半觔】滑石【一觔】以上二味，捣成散剂，每次用饮料送服方寸匕，每日三次。滑石白鱼散方 滑石【一觔】乱发【一觔，烧】白鱼【一觔】以上三味，捣成散剂，每次用饮料送服方寸匕，每日三次。茯苓戎盐汤方 茯苓【半觔】白术【二两】戎盐【弹丸大一枚】以上三味，先把茯苓、白术煎煮成汤，再加入戎盐继续煎煮，分三次温服。口渴想喝水、口腔干燥的，用白虎加人参汤主治【方见暑门】。注说：这也属于消渴一类，只是口渴想喝水而且口腔干燥，说明肺气已经有热，又有阳气虚弱，阴液枯燥的表现已经显露在外；这种热浮在外部，所以用白虎汤清泻火热，再用人参补虚。这与专门治疗中、下焦并消散结聚热邪的治法完全不同。脉浮、发热、口渴想喝水而小便不利的，用猪苓汤主治【方见首卷】。注说：这就是五苓散，只是用滑石、阿胶替换了桂枝、白术。这是说脉浮、发热，热势好像在表。口渴想喝水而小便不利，说明体内的热更重；原本已经衰弱的表热不值得忧虑，反而是阴分的热和水液停滞，其变化将会没有穷尽。所以既用茯苓、泽泻引导水液下行，又加入阿胶、滑石，首要是滋养阴液、荡涤阳热。但方剂单独以猪苓命名为“汤”，是因为猪苓善于祛除胃中的水饮，由此可知此方以祛除水饮为主要作用。

译《金匮要略论注》卷十三 钦定《四库全书》《金匮要略论注》卷十四，汉代张机撰写。嘉兴徐彬作注。水气 老师说：“水病有风水、皮水、正水、石水、黄汗五种。” 注说：《内经》只有水胀和石水两条，仲景特意分立五种名称，是为了告诉人们水病有浅有深，希望人们根据病名推究病义，正确施治而不发生错误。所以，水病由外邪引起、病邪在经络的，区别称为风水，意思是应当按照风邪来治疗。有的水病虽然由外邪引起，但病邪已经渗入皮肤，既不在表也不在里，区别称为皮水，意思是病在皮肤而风邪尚未完全脱离。有的水病不因风邪，而是由于三阴凝结形成水气，区别称为正水，意思是应当正面治疗水病本身。阴邪较多并沉积在下部的，区别称为石水，意思是病变完全在下焦。有的也由风邪引起，或者水邪虽属于外邪，却内伤于心，热邪郁结而形成黄汗；其表现像风水，但脉不浮，所以区别称为黄汗，意思是病邪同样属于水气，但侵入的部位在心。风水的脉自然浮，外在症状是骨节疼痛、怕风。皮水的脉也浮，外在症状是身体浮肿，按下去凹陷到手指没入，且不怕风；腹部像鼓一样，不口渴，应当发汗。正水的脉沉而迟，外在症状是自行喘息。石水的脉自然沉，外在症状是腹部胀满而不喘。黄汗的脉沉而迟，身体发热，胸部胀满，四肢、头部和面部浮肿；久治不愈，必然导致痈肿化脓。注说：各种水病彼此相差不远，所以《内经·水胀篇》概括地说：“眼窝上方微微浮肿，像刚睡醒时的样子。颈部的脉搏跳动，时常咳嗽，大腿内侧发冷，足部和小腿肿胀，腹部于是变大，这时水病已经形成了。用手按压他的腹部，手一松开就随手而起，像包裹着水一样。” 但《内经》没有分别加以说明。然而病因不同，治法就完全不同，所以仲景首先根据脉象加以区别。脉浮的是风邪；风邪与正气相搏，就会骨节疼痛。风邪还停留在表，所以怕风。这三点合起来，是其他水病所不能同时具备的，所以用它们作为辨别风水的主要依据。如果脉浮属于风邪，而身体浮肿，所谓“胕”就是浮肿，严重时甚至按下去手指会陷入；这种浮肿究竟是什么情况呢？这是因为病邪已经离开经络而停留在皮肤之间。由于离开经络，所以不怕风；由于停留在皮肤之间，所以腹部皮肤像鼓一样。《千金》在这里下面还有“不满”二字，意思是外表虽然像胀，但病不在腹内，所以腹中并不胀满。风邪停留在皮肤之内而未使其干燥，所以不口渴。治疗也应当从风邪入手，所以说应当发汗。因此，皮水与风水的脉象相同而症状不同。如果是正水，就是三阴凝结，而不是风邪凝结，所以脉沉。水属于阴邪，所以脉来迟缓。三阴凝结，使下焦阴气不能再与胸中的阳气相调和，所以水气阻隔阳气于上部而出现喘息；这就是《内经》所说颈部脉搏跳动、喘息、频繁咳嗽而称为水病的情况。眼窝像蚕卧之状，两小腿肿胀，腹部变大，这些情况不用问也可以知道。但正水与石水的区别不在这些方面，所以这里只举出喘息这一点。如果是石水，脉也沉，但不迟。《内经》说：“阴阳之气结聚成邪，阴多阳少，叫作石水；少腹肿胀。” 由此可知，这里所说的腹满，实际是指少腹肿胀。病变专在下焦，不是全身性的疾病，所以不喘。至于颈部脉搏跳动、咳嗽、眼窝像蚕卧之状，也可以知道它们或许与正水相比，在轻重程度上有所不同。如果是黄汗，是由于出汗时接触水，水邪伤及心脏。也可能是出汗时受风所导致。汗和水总属于水气，因为进入体内而凝结，凝结就会使热邪郁滞而发黄，所以脉也沉而迟。心受到邪气侵袭并郁滞，所以身体发热。病伤在上部，所以胸部胀满。阳气部位的邪气循着阳位运行，有