钦定四库全书金匮要畧论注》卷十五汉张机撰

译这种病不能治疗。注说：这一段说明，黄疸虽然都必然由于脾受伤而形成，但受伤的根源也有来自肾的，因此这种证候额头必然发黑。额头是心所主的部位，肾邪严重时水胜过火，黑色属于水的颜色，却出现在属火的部位。手的劳宫穴属心，足的涌泉穴属肾；肾虚而水火不能相互协调，所以说“热中”，大体是指手脚发热。人的呼吸，白天运行阳气二十五周，夜间运行阴气二十五周，一天共运行五十周遍及全身；到日暮时在酉时交接，酉时属肾。由于原本有虚热，卫气与之相合，便在手脚发作而发热。膀胱是肾的腑，肾脏阴虚，外在的腑就会拘急；但虽有拘急，水液仍能从高处源头下行，并不同于热邪流入膀胱，所以小便不受阻碍而通利自如。后面的女劳疸方之前，还列有午后发热、反而怕冷、少腹胀满、全身发黄等证候，但这些在这里都没有列出。应当知道，发热恶寒、腹满、身黄，其他病证也可出现；本病独特的是肾病的表现。因此见到这几个证候，就叫女劳疸，意思是房事过度而导致女劳。然而腹部像有水一样，是脾精不能固摄，先天与后天之气都已断绝，所以不能治疗。心中懊憹发热，不能进食，时常想呕吐，叫作酒疸。注说：这一段说明，黄疸虽表现为脾的黄色，也有因饮酒而引起的。酒多属湿而性质属阳，所以首先损伤上焦。心被湿热困扰，就会发热而烦闷不安。热邪侵扰胃，邪气使食物不能正常消化，所以不能进食。食物不能消化，胃气向上逆行，所以时常想呕吐。后面谷疸条下的注释也有“心胸不安”一句，但这里几种证候都不是进食谷物后发作的，因此知道这是酒疸。阳明病脉迟，进食难以吃饱，吃饱就会烦躁、头晕，小便必然困难，这是将要形成谷疸。即使使用攻下法，腹满仍和原来一样。之所以这样，是因为脉象迟缓。注说：这一段说明谷疸有偏于寒的一类。谷疸本来是阳明腑病；假如患阳明病而身体发热、出汗、不怕冷，或者里实而大便不通，脉象本不应迟，却偏偏迟缓，这就表示胃虚寒而郁滞。胃有病，所以只能稍微进食而不能吃饱；吃饱后食物不能运化，因而火邪聚集而烦躁，湿热熏蒸眼目而头晕，浊气下流而小便困难。这是脏阴受到寒邪侵袭，寒胜过热，热邪尚未流入膀胱，却已有逐渐形成的趋势，所以说“将要形成谷疸”。病本来不是胃实证，所以使用攻下法后腹满仍和原来一样。假如胃并不虚寒，水谷能够自行消化，黄疸又怎么会形成呢？所以说：“之所以这样，是因为脉象迟缓。” 患酒黄疸时，小便必然不利；心中发热、脚底发热，就是这种病的证候。酒黄疸有时没有发热，神志清楚、言语明白，腹满而想呕吐，鼻子干燥；脉浮的，应先用催吐法，脉沉而弦的，应先用攻下法。酒疸患者心中发热而想呕吐，令其呕吐就会痊愈。酒疸误用攻下法，时间久了会变成黑疸：眼睛发青、面色发黑，心中像吃了蒜韭酱一样难受，大便纯黑，皮肤被抓时麻木不仁；脉浮而弱，虽黑色中仍夹有黄色，因此可以知道。注说：酒性热，属阳，首先损伤上焦。所以前文注释酒疸，以烦闷发热、不能进食、时常想呕吐作为明确证候。然而这种病的相互影响，并不只限于上焦。水液从高处源头下行，哪有上焦湿热已经很重，小便反而通利的道理？所以说小便必然不利。心中本来就发热，而脚底属于肾的部位；湿热向下流注，肾也受到影响，脚底同样发热，所以说这是酒疸的证候。但这种病只是由心中发热发展而来，不能等同于谷疸的小便不通和女劳疸的脚底发热。然而酒疸也有变证：心中的热邪消退而没有发热，神志清楚、言语明白，但邪气完全流注阳明，出现腹满、想呕吐、鼻燥。邪气如果偏近上部，脉必然浮，应当先用催吐法。邪气如果偏

译近下部，脉必然沉弦，应当先用攻下法。因为治疗阳明病，只有催吐和攻下两种方法。说“先”，是指如果病邪尚未完全清除，还要再观察病情而决定。酒疸患者心中发热，正担心热邪凝结而不能运行；假如想呕吐，正是热邪要向外排出的时机，所以说“呕吐就会痊愈”。酒疸有因误用攻下法而出现多种变证的情况，如同女劳疸一样；只是心中、脉象以及黑色中夹黄的表现，必须仔细辨别。所以说：“酒疸用攻下法，时间久了会变成黑疸。” 这是说酒本来先损伤上焦，脉象还没有转为沉，说明邪热尚未深入下部。误用攻下法后，阳明病邪从支脉分入少阴，逐渐损伤肾脏，肾受伤就形成黑疸。乙癸同源，所以肝也会发病，眼睛发青。肾气向上凌犯，所以面色发黑。但心中仍像吃了蒜韭酱一样难受，说明下部虽已患病，酒所生的热邪还没有消除。大便纯黑，是肾邪向上侵犯。皮肤麻木不仁，是脾土受伤而形成痹证。只是肾邪虽然旺盛，正气实际上已经虚弱，所以脉浮而弱。如果这样，病情竟然很像女劳疸，凭什么辨别它是酒疸呢？这是说，虽有脾伤发黄，又因误用攻下法而损伤肾脏，但病因毕竟是饮酒，脉象始终浮，因此黑色之中必然不像真正的女劳疸那样〔“防”字疑误〕。说“虽黑而〔‘防’字疑误〕黄，所以可以辨知”，是提示人们要从细微之处加以鉴别。医师说：“患黄疸，发热、烦躁、气喘、胸部胀满、口干，是在发病时用火逼迫发汗，因而两种热邪相互作用所致。但黄疸一般都是因湿邪而得。全身都发热而发黄，腹部发热，说明热在里，应当用攻下法。” 注说：这一段排除了谷疸、女劳疸、酒疸，概括说明黄疸有因误用火法而得的情况；又辨明由湿邪所致是黄疸的常态，热在里则是热黄的变证，以便人们分别论治。黄疸虽不一定专在上焦，但若出现发热、烦躁、气喘、胸满、口干，热与燥都在上焦，这是表证无汗时用火逼汗，寒邪转化的热与火逼汗产生的热相互叠加，导致气机郁滞，肌肉不能承受而发黄。然而燥火不能立即使人发黄，凡是发黄都必须因湿邪郁结，所以又概括说“黄疸是因湿邪而得”，意思是火邪若不与湿邪相合，就不能形成黄疸。假如全身都发热并发黄，又见腹部发热，发热看似表证，而腹热则多属里证，所以又说“热在里，应当攻下”，意思是不能先攻治上焦的火热。脉沉、口渴想喝水、小便不利，这些情况都会发生黄疸。腹部胀满，舌体萎弱发黄，烦躁不能入睡，属于黄疸患者〔“舌痿”疑为“身痿”〕。注说：这一段说明，黄疸有先出现一两个标志性证候，便可以确定将要成为黄疸；这里说的是沉而属阴的脉。既然脉象沉，又反而口渴、小便不利，这不是热邪郁结又是什么呢？热邪郁结，怎么会不发黄呢？腹部胀满，是里证。如果又在腹满的基础上出现身体萎弱发黄、烦躁不能入睡，说明瘀热正在向外运行，这是发黄的渐进阶段。所以说“属于黄疸患者”，说明应当在黄疸将成之时设法治疗，不能等到已经形成后才用药。黄疸发病应以十八日为一个期限，治疗十日以上而痊愈；如果反而加重，就难以治疗。注说：“这一段说明，黄疸一旦形成，病势会由浅入深，应当迅速治疗。所以说黄疸发病，超过三个候，气就会发生一次变化。五日为一候，十五日为一气。十五日再加三日，就是十八日，超过一气而未满四候；如果痊愈，就会完全痊愈，所以说以十八日为期限。否则病根会逐渐深入而难以挽救，所以说治疗十日以上便痊愈，意思是到了十日以后应当痊愈。如果不愈反而加重，就不如初起治疗那样容易取得疗效，所以说难治。” 患黄疸而口渴的，这种黄疸难以治疗。黄疸而不口渴的，黄疸可以治疗。病发于阴部的，病人必然呕吐；病发于阳部的，病人会战栗恶寒而发热。注说：治疗

译黄疸时，辨别内外、阴阳最为重要，所以特意提出口渴、呕吐、寒热这些症状来加以区别。这是说，黄疸的黄色，是郁热向外熏蒸的表现；口渴说明内热更加严重，内外之邪交相为病，所以难治；不口渴则说明热邪能够从外部宣泄，体内的正气可以自行运行，所以可以治疗。阴主内气，所以呕吐从内而出，由此可知阴部气机逆乱郁结；阳主外卫，寒热发生在肌表，所以病在阳部就会战栗恶寒而发热。然而，这两条辨证方法，凡是疾病都适用，并不只是黄疸如此。只是黄疸属于由内及外的病证，所以病势的浅深、病情的多少，更应当详细辨察。谷疸的病证，出现寒热、不想吃东西，进食就头晕，心胸不安，日久发黄，这叫谷疸，由茵陈蒿汤主治。注说：谷疸这个名称，似乎是说谷物导致疾病，但它的根源仍然是外感，所以前面首章虽然没有说发热，却特意提出“风寒相搏”四个字；出现寒热的情况也是有的。不想吃东西，进食就头晕，这是说头晕是谷疸最主要的依据。谷疸虽然属于胃病，但心胸位于胃口之上，浊气向上熏蒸，就会使心胸不安。但病势尚未严重时，热也不重；郁结日久，热势加重并遍布肌表，所以说“日久发黄就是谷疸”。药物使用茵陈、栀子、大黄，主要是疏开郁结、解除热邪，不是发汗解表，也不是攻下里邪。茵陈药性苦、辛而寒，善于疏开肌肉中的郁结；栀子质轻而浮、性凉，能够解除内在郁热，并使屈曲郁结的火邪下降；大黄虽然属于攻下药，但与栀子、茵陈同用，是取其相互辅助以疏郁清热，所以茵陈用量最多，而大黄用量较少。论说：前面第一段论述谷疸，没有说寒热，却有小便不通；第二段论述谷疸，没有说心胸不安，却有小便必然艰难；这里却单独没有提到小便。这是因为谷疸的证候也有轻重缓急的不同：前面所说的小便不通，是病势非常急重的情况；所说阳明病脉迟、小便必然艰难，是已经出现阳明证，又因脉迟兼有虚证，导致气机运行不畅，这是表病中偶然出现的情况。像这里所说的寒热，就不是两三天形成的疾病了；不想吃东西，进食就头晕，可知虽然头晕，但饮食并没有完全停止。所以说“日久发黄”，说明病情拖延很久，彼此相因而成病；病势渐进而缓慢，因此小便也还没有达到完全不通的程度。然而看方剂下的注文说“一夜之间腹部就会减轻”，由此也必然可以知道小便并不畅快，腹部稍有胀满，只是不必专门从这一点追究罢了。谷疸的三个证候只列出一个方剂，是因为阳明病一旦发展到发黄，无论病程长短，都适宜疏开郁结、解除热邪，所以这个方剂实际上是主方。若是阴黄，后世用附子配合茵陈，就是这个方剂的变化。按：心胸不安与酒疸中心中懊憹的表现也不同，酒疸是因为心中有热，以至于出现无可奈何的痛苦情状；这里说的不安，只是略有烦闷，也就是阳明脉迟证所说的烦闷、头晕。茵陈汤方 茵陈蒿【六两】栀子【十四枚】大黄【二两】以上三味药，用水一斗，先煎茵陈，煎至剩六升，再放入另外两味，煎取三升，去掉药渣，分三次温服。小便应当通利，尿液像皂角汁一样，颜色鲜红；过一夜腹部就会减轻，黄疸也会随小便排出。黄疸患者每到下午申时左右发热，却反而怕冷，这是房劳过度所导致的。膀胱拘急，小腹胀满，全身发黄，额头发黑，脚底发热，后来形成黑疸。腹部胀大像水肿一样，大便必然发黑并且时时稀溏；这是房劳所致的疾病，不是真正的水肿。腹部胀满的难以治疗，由消石矾石方主治。注说：这里详细辨析女劳疸的症状。它初起时还不会立即发黑，所以与各种黄疸相似，因而称为“黄家”。但它只在下午申时左右发热而反而怕冷；一般突然出现的表证，或者发热、怕冷同时出现，并没有固定时间；至于疟疾，则发热时

译不怕冷，怕冷时不发热，也没有固定时间；脾胃劳热则只是发热而不怕冷，通常发生在太阳偏西的时候。若女劳疸偏偏专在下午申时发作，因为申时正是气血流注膀胱的时候。不过，前面说“薄暮”，这里说“日晡”，都是概括申时、酉时而言；酉时气血流注肾脏。由发热可知阴虚生热；由怕冷可知肾中虚损到了极点，不能抵御外来的寒邪；由在下午申时左右发作可知卫气与肾、膀胱相合，而肾虚又不能承受热邪，所以说这是房劳所致。肾主下焦，以膀胱为腑，所以膀胱拘急、小腹胀满、脚底发热必然兼见。额头虽然在身体上部，但水邪旺盛，有水邪上冲至额的趋势，所以火被水克，额头出现肾的颜色；黑色就是肾的颜色。但既然说全身发黄，可知初起时也不会立即变黑。病势逐渐深入，正气越发亏虚，邪气就越发肆虐，所以说后来形成黑疸；这是说肾邪遍布全身，不只是额头发黑。于是腹部胀大得像水肿一样，这是水邪肆虐而脾土衰败；于是大便发黑，这是肾邪遍及肠胃，并不只是影响身体表面；大便时时稀溏，是上部脾土衰败，因而濡湿松软、不能坚固。然而腹部虽胀得像有水，却不是真水；下焦本属寒水，实际上水邪并未凝结，小便自然通利，所以说这是房劳所致的病，不是水肿。又兼有腹部胀满，脾土败坏，肾邪就更加难以制约，所以说难治。用消石矾石方主治，是因为消石能够防止虚证郁热，并且药性轻浮，不会因寒凉而损伤脾气；矾石能够退除水邪，而药力所到之处，邪气不再侵入，就像纸张已经用矾处理过，便不会再被水渗透一样。两药合用，就能防止郁热并解除肾中邪毒；至于调理气血阴阳以及发汗、攻下、补益、泻下等治法，都没有关系，所以说它好。消石矾石方 消石　矾石【烧，等分】以上两味药，用大麦粥汁调和服下，每次服方寸匕，七日内服三次；病邪随着大小便排出，小便呈正常黄色，大便呈正常黑色，这就是病愈的征候。酒疸，心中懊憹，或者发热疼痛，由栀子大黄汤主治。注说：前面酒疸的正条中，还有不能进食、想要呕吐等症状，后来又有小便不利、脚底发热、腹部胀满等不同变证。这里单独提出心中懊憹，是酒疸最主要的依据。发展到发热而疼痛，病情就更加严重了。药用栀子大黄汤，是因为酒热使气血都受到损伤，想迅速驱除它，所以用枳实辅助大黄，使气机下降并解除血分的热邪；用豆豉辅助栀子，清理胸膈，使气分的热邪消退。酒邪必然夹有湿邪，又因为阴液损伤严重，所以不用燥药来耗伤津液，也不用渗利药来耗竭水液；这是说热邪消退后，湿邪便不能停留。那么，凡是治疗湿热而兼有燥证的疾病，都可以从这里得到启发。栀子大黄汤方 栀子【十四枚】大黄【一两】枳实【五枚】豆豉【一升】以上四味药，用水六升，煎取二升，分三次温服。各种黄疸患者，都只应使小便通利。假如脉象浮，应当用发汗法解表，适宜用桂枝加黄芪汤主治【方见水气病篇】。注说：从这里以下，都是针对一般黄疸所列的方剂。所以说各种黄疸患者，不论因何而得，黄疸大概都属于气机郁结。小便是气化的主要通道，所以只要使小便通利，下部孔窍的气机通畅，各个孔窍的气机自然不会长久闭塞。然而，有些病邪完全滞留在表分，这时向外排出的气势较强，单纯利小便没有益处；若脉浮，就用桂枝汤解肌发表，用黄芪扶助内部正气，再以稀粥帮助正气，邪气自然不能停留。论说：黄疸不只是谷疸、酒疸、女劳疸有分别，即使是一般黄疸，病邪乘虚侵入的部位也各不相同。我曾治疗一名黄疸患者，百药无效，已经病危；见其病邪偏在上部，就让他单服鲜射干，约一斤，结果痊愈。又见过一名病邪偏在阴部的患者，就让他单服鲜益母草，数斤而痊愈。凡是黄疸初起，不属于谷疸、酒疸、女劳疸的，就让

译患者把车前草的根、叶、籽一起捣烂，取自然汁，用酒服下数碗，便可痊愈。甚至有卧床不起的患者，也让他取车前草自然汁数盂，放在床头，随意饮用，结果痊愈。既然如此，关于发汗、攻下的说法，也只是设立的原则，用来启发人们领会；难道可以不知变通吗？各种黄疸，由猪膏发煎主治。注说：这是针对黄疸中谷气壅实的情况而设的。肾是胃的关口，胃中谷气壅实，气机闭塞而肾阴干燥，所以用猪膏润泽肾燥，用乱发灰通利阴血；两者合用服下，胃中燥气调和，郁结便能解除。张仲景治疗妇人胃气向下泄泻、阴吹而大便闭结的病证，也使用这个方剂。注说：这是谷气壅实，用猪膏发煎引导下行，以疏通阳明的阴分，从而泄去谷气壅实。然而这里的谷气壅实，又不同于谷疸；谷疸本来是由于风寒使谷物不能消化，而这里是真正的谷气过于壅实、郁热闭塞。我的朋友骆天游患黄疸，腹部胀得像鼓一样，百药无效；使用猪膏四两、发灰四两，一剂就痊愈了。张仲景难道会欺骗我吗！猪膏发煎方 猪膏【半斤】乱发【如鸡子大三枚】以上二味，放在猪膏中煎煮，待乱发消融，药就制成了；分两次服用，病邪从小便排出。黄疸病，由茵陈五苓散主治。注说：“这是一个表里同治的方剂。但五苓散中有桂枝、白术，是为病情稍有虚弱者而设。只是治疗黄疸并不以补益为贵，保留这个方剂是为了兼备虚证的治疗。” 茵陈五苓散方【五苓散见《痰饮》篇】茵陈蒿末【十分】五苓散【五分】以上二味混合，饭前服方寸匕，每日三次。黄疸，腹部胀满，小便不利而色红，自汗出，这是表证已和、里证实，应当攻下，宜用大黄消石汤。注说：这里说的是黄疸有里证而没有表证的情况。黄疸的黄色已经显现在体表，加上腹部胀满、小便不利且颜色发红，可知里热很重。黄疸最难以发汗，既然能够自行出汗，说明表邪已经随汗得到解除，所以说这是表和里实。所谓实，就是邪气；既然有邪气，就应当将其祛除，所以主用大黄消石汤。大黄、消石解除气血中的实热；黄柏苦寒，主治下焦；栀子虽然质轻上浮，但能够使里热由上而下，所以用它作引药，并且质轻上浮也适合疏解郁结。大黄消石汤方 大黄【四两】黄柏【四两】消石【四两】栀子【十五枚】以上四味药，用水六升，煎取二升，去掉药渣，放入消石，再煎取一升，一次服尽。黄疸病，小便颜色不变，想要自行泄泻，腹部胀满而喘促，不可用药清除热邪；热邪一除，必然呃逆。出现呃逆的，由小半夏汤主治【方见《痰饮》篇】。注说：这里说的是黄疸中有真寒假热的情况。按理说内有实热，小便必然发红；如今小便颜色不变，又加上将要自行泄泻，说明属于虚寒。即使腹中有热能够导致胀满，虚证也同样能够导致胀满；实证可以出现喘促，虚证也同样可以出现喘促。如果误认为是热证而用攻伐法清除热邪，就会使胃气更加虚弱而出现呃逆。呃逆是胃气虚弱、胃气上逆所致；气逆就会导致痰阻，所以说，出现呃逆的，应以小半夏汤为主方。这是说，呃逆并不是小病，只是姜、半夏能够行痰、降逆并调和胃气；胃气调和以后，再根据病情变化进行治疗，并不是小半夏汤就能治疗黄疸。各种黄疸，若伴有腹痛、呕吐，宜用柴胡汤【必定是小柴胡汤，方剂见“呕吐”篇】。注文说：邪气在上而疼痛在下，这是少阳证。这种黄疸虽然是脾胃受伤所致，实际上是少阳经郁热，所以仍用小柴胡汤祛除少阳本经的邪气。但小柴胡汤主要用于和解，这必定是黄疸不严重、病程也还不长的情况。男子出现黄疸，小便通利，应给予治疗虚劳的小建中汤，方剂见“虚劳”篇。注文说：既没有表证，小便又通利，说明表里都没有邪气；但仍然发黄，是中气不够强盛，以致上焦气机郁滞。完全应当治疗其虚，虚证得到补益，气机就会通畅

译，郁滞就会消散；郁滞消散，黄疸就会消退，所以说宜用虚劳小建中汤。这是因为桂枝、芍药、甘草、生姜、枣能够调和营卫，而饴糖能够大力补益中焦。然而这里只说男子，是说妇人则可能是血分有热，不能确定，还应当另外审察病情。附方。瓜蒂汤治疗各种黄疸【方剂见“暍病”篇】。注文说：瓜蒂能够解除上焦郁热，所以黄疸由上焦郁滞所致的，适宜使用此方。而且瓜蒂主治催吐，催吐也有发散邪气的意义，所以附列此方，以说明治疗黄疸也有采用吐法的。《千金》麻黄醇酒汤治疗黄疸。注文说：这是针对黄疸因寒邪而致营分郁热的情况而言的。麻黄能够发越营分中的阳气，再加醇酒，就能使从上到下的阴邪如同遇到阳光一样消散，所以附列此方，以备治疗营分郁热。麻黄醇酒方。麻黄【三两】。以上一味药，用美酒五升煎煮，取二升半，一次服完。冬季用酒煎煮，春季用水煎煮。