钦定四库全书金匮要畧论注》卷十七汉张机撰

译，本应温暖胃气、帮助消化下行，却又误用攻下法，于是本已外散的阳气反而出现弦象；这就是所谓弦脉表示卫气结滞，所以说是虚证。寸口脉微弱而数；脉微弱就表示气不足，气不足就使营气虚，营气虚就使血不足，血不足就使胸中寒冷。注说：“这一段推究胃中虚冷的原因，所以从寸口脉来说明。寸口主上焦，脉微弱说明胸中缺少元阳之气；营气是随着卫气运行的，血就是营气汇聚而成的液体。没有气来充实、充满营气，营气就会虚弱；营气虚弱，血液就少，不能像常人那样充盛，于是便不足。即使阴火炽盛而出现数脉，胸中的营卫实际上仍然虚弱，元阳大亏，怎么能不寒冷呢！” 趺阳脉浮而涩；浮表示虚，虚就会损伤脾，脾受损就不能消磨食物，于是早晨吃、晚上吐，晚上吃、早晨吐，隔夜的食物不能消化，这叫胃反。脉象紧而涩的，病情难以治疗。注说：呕吐是胃的病，脾气与胃相通；趺阳脉属于脾胃，所以又通过趺阳脉来诊察。趺阳脉浮而且涩；脾胃属土，居于中州，本应不沉不浮，现在过于浮，就知道是虚证。这是因为虚弱会使脾胃之气不能协调，脾阴受损，不能固摄脾胃之气，所以脉象浮涩。正气既然虚弱，就失去了腐熟运化的根本，所以不能消磨食物；于是早晚之间都不能容纳食物，食物停留而不化，这就是胃反的原因。如果脉不紧，说明胃气还能够胜过邪气；若又加上紧而涩，紧是寒邪，涩是津液枯竭，正气不能胜邪，所以说难治。病人想要呕吐，不可用攻下法。注说：这是因为上文讨论呕吐，所以进一步推论到这里。治病的方法，贵在顺应病势、因势利导，所以《内经》说：“病在上部的，应使其向上排出；病在下部的，应引导其下行并使其排尽。” 说到疾病想要向上呕吐时，不可强行使其向下；各种疾病都是这样，所以说：病人想呕吐时，不可用下法。这句话是概括而言的，并不只是针对反胃，反胃也包括在其中。呃逆而腹部胀满时，应观察其大小便，知道是哪一处不通利，再使其通利，病就会痊愈。〔“哕”字恐怕是“呕”字。〕注：下面几条都是论述呕吐的，这一条恐怕也是论述呕吐的。这是说，呕吐本来是中焦、上焦的病证，不应当和腹部胀满同时出现。然而出现腹部胀满，明显是积滞停留在腹中，向上蒸扰胃部，使胃不安而发生呕吐。邪气在腹中，就适宜用下法，所以说要观察前后哪一处不通利。所谓前后，指的是大小便。因为不通利而使其通利，病就会随着排泄而减轻并痊愈。呕吐而胸部胀满的，以茱萸汤为主治方。注：胸部属于阳位，呕吐则是阴邪所致。假如胸中的阳气足以抵御阴邪，就未必会发生呕吐。即使发生呕吐，胸中也本来没有什么病变。现在既有呕吐又有胸部胀满，是体内有邪气乘虚侵袭胸部，不只是胃气不和了。虚邪属于阴邪，所以以苦温、善于驱除浊阴的吴茱萸为主药，以人参补虚为辅，再用生姜、大枣宣发上焦的正气。茱萸汤方 吴茱萸〔一升〕人参〔三两〕生姜〔六两〕大枣〔十二枚〕 以上四味，加水五升，煎煮取三升，温服七合，每日服三次。干呕、吐出涎沫而头痛的，以茱萸汤为主治方。〔方见前文。〕 注：干呕，是只有声音而没有吐出东西。虽然没有食物吐出，却会吐出涎沫。仲景说：“上焦有寒，口中往往有很多涎液。” 上焦既然有寒，寒属于阴邪，阴邪阻遏阳气于上，所以会头痛。与胸部胀满而呕吐相比，二者似乎有轻重、表里之别；但邪气必定是乘虚而入，所以仍用茱萸汤，以温补兼驱除浊阴。这是说，呕吐虽有不同，但只要属寒，治法就是相同的。呕吐而肠鸣、心下痞满的，以半夏泻心汤为主治方。注：呕吐本来属于热证，但肠鸣说明下焦有寒而且虚；痞满则是阴邪与水饮相搏，结聚在心下，也就是《伤寒论》

译所说的胃口不和、腹中雷鸣。所以主用半夏泻心汤，以人参、甘草、大枣补益中气，以干姜温暖胃部、消除胀满，以半夏开通痰饮，再用黄芩、黄连消除痞满；二药性苦寒，也能泄除胀满。我亲眼见过一位乳母呕吐五天，各种药都不能止住，后来服用干姜、黄连两味药，立即止住了，这就是半夏泻心汤的用意。半夏泻心汤方 半夏〔半斤，洗〕黄芩〔三两〕干姜〔三两〕人参〔三两〕 黄连〔一两〕大枣〔十枚〕甘草〔三两，炙〕 以上七味，加水一斗，煎煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日服三次。干呕而腹泻的，以黄芩加半夏生姜汤为主治方。注：《伤寒论》中黄芩、甘草、大枣、芍药四味组成黄芩汤，用于治疗太阳、少阳合病。太阳、少阳的邪气相合而侵入体内，就会夹杂热邪而腹泻，所以以黄芩为主药。但邪气既已侵入体内，有时又会与水饮相搏；呕吐增多就是明显证据，所以加用半夏、生姜。黄芩加半夏生姜汤方 黄芩〔三两〕甘草〔二两〕芍药〔一两〕大枣〔十二枚〕 半夏〔半斤〕生姜〔三两〕 以上六味，加水一斗，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。各种呕吐，连谷物也不能咽下的，以小半夏汤为主治方。〔方见痰饮篇。〕 注：呕吐固然属于火，但如果胃中没有痰，就还能稍微进食。至于连谷物都不能咽下，除了痰饮阻碍，还能是什么原因呢？痰饮一定是由于气机上逆所致，所以用半夏、生姜降逆并开通痰饮。呕吐而病在膈以上，后来想喝水，这是病将解除的表现，应赶快给他水喝。想喝水的，以猪苓散为主治方。注：呕吐兼有心腹等症状，并不是呕吐本身的主证。通常说来，病在膈以上，大概是邪热与水饮相搏。至于开始想喝水，是因为水饮之邪已经消退，所以说病将解除。应赶快给水喝，是担心燥邪使身体难以承受。但元阳尚未恢复，正需要防止水饮停留而再次发作，所以以猪苓利水为主药，以茯苓、白术培补正气。不用生姜、半夏，是因为呕吐已经停止；恐怕再用宣散之法反而会扰动虚气，即使降逆消痰，也不是当务之急。猪苓散方 猪苓、茯苓、白术〔各等分〕 以上三味药，捣成散剂，用方寸匕的量冲饮服下，七日内每日服三次。呕吐而脉弱，小便反而通利，身体有微热，出现四肢厥冷的，难以治疗，以四逆汤为主治方。注：这是舍弃表面症状而治疗根本的治法。也就是说，呕吐而有微热，是表邪将要外出的征象；但脉象虚弱，说明内里已经虚了。小便通利，可知不是下焦有热；甚至出现厥冷，说明少阴的寒邪又加重了。这样看来，先前的呕吐和发热，只是表面症状，而且很轻微。如果再兼顾治疗火邪和水饮，就会使下焦更加寒冷，所以说难治；应以四逆汤为主，完全按照少阴病的治法，铲除根本的寒邪，使真阳得到扶助，那么表面的微热自然会解除。因此附子生用，也有发散微热的意义。四逆汤方 附子〔一枚，生用〕干姜〔一两半〕甘草〔二两，炙〕 以上三味，加水三升，煎煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。体格强壮的人，可以用大附子一枚、干姜三两。呕吐而发热的，以小柴胡汤为主治方。注：前一章所说发热而出现厥冷，是寒邪较重，所以应当责治少阴。如果不出现厥冷，只发热而没有微热，那么少阳证本来就有呕吐，便应完全按照少阳病治疗，所以用小柴胡汤调和并解除邪气；方中有半夏、生姜，也能治疗呕吐。小柴胡汤方 柴胡〔半斤〕黄芩〔三两〕人参〔三两〕甘草〔三两〕 半夏〔一升〕生姜〔三两〕大枣〔十二枚〕 以上七味，加水一斗，煎煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日服三次。胃反、呕吐的，以大半夏汤为主治方。〔《千金》用于治疗胃反而不能进食、食物一吃进去就吐出的病证；〕 〔《外台》用于治疗

译呕吐、心下痞硬。〕 注：前面讲的都是呕吐，即使兼说“吐”，也不过是进食后偶尔吐出少量食物。如果食物过一段时间后全部吐出，这是胃虚、不能消化谷物，因而向上逆行，所以称为胃反。胃反是胃气上逆而呕吐，并且兼有燥证，所以以半夏降逆、下除痰涎为主，加人参养护正气，以白蜜润燥；同时将药液搅扬二百四十遍，使其迅速下行。《千金》用此方治疗不能进食，《外台》用它治疗呕吐而心下痞硬。要知道，不能进食是虚证。心下痞硬，也同样是虚证。大半夏汤方 半夏〔二升，洗〕人参〔三两〕白蜜〔一升〕 以上三味，加水一斗二升，与蜂蜜混合后搅扬二百四十遍，煎药取二升半，温服一升，剩余药液分两次服。吃完食物立即吐出的，以大黄甘草汤为主治方。〔《外台》又用以治疗吐水。〕 注：吃完食物立即吐出，已经不是一般的呕吐病，也不是胃虚不能消化，而是胃不能容纳食物，食物一进胃就被排出。这明显是有某种东西损伤胃，使营气闭塞而不能受纳，所以用大黄疏通营分中已经闭塞的谷气，再用甘草调和胃气。《外台》用它治疗吐水；大黄也能疏通脾气的闭塞，使水精归于肺，通调水道，下行至膀胱。大黄甘草汤方 大黄〔四两〕甘草〔一两〕 以上二味，加水三升，煎煮取一升，分两次温服。胃反、呕吐而口渴想喝水的，以茯苓泽泻汤为主治方。注：这就是五苓散去掉猪苓、加入甘草和生姜。五苓散原本用于太阳表邪侵入膀胱腑，导致燥渴而想饮水，同时中焦留有湿邪；这是一个同时解除表里邪气的方剂。这里由于胃反而把水吐出，体内没有水气而口渴，所以去掉猪苓，只用茯苓、泽泻、桂枝、白术双向解除表里虚邪，再加入生姜、甘草调和中焦以止吐。茯苓泽泻汤方。〔《外台》治疗消渴、脉象微弱欲绝而胃反者，加入小麦一升。〕 茯苓〔半斤〕泽泻〔四两〕甘草〔二两〕桂枝〔二两〕 白术〔三两〕生姜〔四两〕 以上六味，加水一斗，煎煮取三升，放入泽泻，再煎后去掉药渣，取二升半，温服八合，每日服三次。吐过之后口渴想喝水，而且贪饮不止的，以文蛤汤为主治方。兼可治疗风邪所致脉紧、头痛。注：这就是前面所说的口渴想喝水。贪饮只是不断喝水，却不足以止住燥渴；何况是在呕吐之后，并不一定是胃反，所以虚证较少而热证较多。于是以性咸寒、能清热散结的文蛤为主药，再用麻黄、杏仁、甘草、石膏疏解气分的热邪，以生姜、大枣宣发上焦的郁滞。但麻黄能发散阳气，所以也能治疗风邪；不过这个方剂似乎还是以清热为主。假如脉象紧，是寒邪阻遏、火邪在上，所以会头痛。这里特意补充这一句，是为了说明热邪壅滞、贪饮的人，有时会出现脉紧、头痛；这与前面“干呕、吐涎沫”一条注释中所说的头痛相同。但这里没有吐涎沫，胸中的寒邪较少，所以麻黄、杏仁等药可以治愈。文蛤汤方 文蛤〔五两〕麻黄〔三两〕甘草〔三两〕生姜〔三两〕 石膏〔五两〕杏仁〔十个〕大枣〔十二枚〕 以上七味，加水六升，煎煮取二升，温服一升，出汗后即可痊愈。干呕、气逆而吐，吐出涎沫的，以半夏干姜散为主治方。注：这一条与前面“干呕、吐涎沫、头痛”一条相比，只少了头痛，增加了“吐逆”二字。前一条用茱萸汤，这一条用半夏干姜汤，为什么呢？都是因为上焦有寒，口中有很多涎液。但前一条有头痛，是浊阴之气向上逆行，使邪气阻滞在头部而疼痛；这与浊阴上逆、使邪气阻滞在胸部而胀满相同，所以都用人参、生姜、大枣扶助阳气，再用吴茱萸以苦温之性降下浊阴。这一条出现吐逆，明显是胃中寒邪较重，以致不断吐逆，所以不用人参，专用干姜调理中焦，以半夏

译防止气机上逆。也就是说，与前面浊阴上逆的证候相比，虽然寒邪相同，但有上下部位的不同；还没有发展到邪气阻滞在头部或胸部，因此虚证也没有那么严重。半夏干姜散方 半夏、干姜〔各等分〕 以上二味，捣成散剂，取方寸匕，用浆水一升半煎取七合，一次服下。病人胸中好像气喘却并不气喘，好像呕吐却并不呕吐，好像呃逆却并不呃逆，心中始终烦乱不安、无法忍受的，以生姜半夏汤为主治方。注：气喘、呕吐、呃逆，都是邪气向上排出的征象。现在虽有这种表现，却不是这种实证，这是膈上受到邪气侵袭，尚未侵犯肺，也不是由胃所致，所以说是胸中，又说邪气直达心中，使人烦乱不安、无可奈何。“彻”就是贯通的意思，是说胸中的邪气已经较重，因而向下影响到心，使人心神不安、烦乱而无可奈何。生姜宣散、防止邪气上逆的力量，入口便能运行，所以它的作用部位最高，能够清除膈上的邪气；与半夏合用，又能降下浊痰，因此用它来主治。这与吴茱萸防止浊阴上逆、干姜调理中焦寒气不同；前者是虚寒上逆，这里只是外来邪气与饮邪结聚在最高部位。然而这其实就是小半夏汤，只是小半夏汤加生姜煎煮，而本方用生姜汁且用量较多。药物生用便向上运行，既然邪气所在部位很高，所以只把半夏略煎，因而改了汤名，以表示生姜是君药。生姜半夏汤方 半夏【半升】　生姜【一觔】以上二味药，加水三升，煎半夏取二升，再加入生姜汁，煎至一升半，稍微放凉，分四次服用，白天三次、夜间一次。呕吐停止后，就停服本方。干呕、呃逆，如果手足厥冷，用橘皮汤主治。注说：呕吐与呃逆并提，说明呃逆的病情更重。有的呃逆是由于元气衰败，这里说的是肾气虚弱、将要衰竭。如果呃逆是从干呕发展而来，即使手足厥冷，也明显是胃中寒气凝结，不能运行到四肢，所以以温暖胃气的橘皮为主，配合生姜宣散并防止逆气。橘皮汤方 橘皮【四两】　生姜【半觔】以上二味药，加水七升，煎取三升，温服一升，药液一咽下去就会痊愈。呃逆上冲，用橘皮竹茹汤主治。注说：这里没有兼说呕吐，是专指胃气虚弱、气向上冲而导致呃逆。但这还不像真元衰败那样严重，所以用人参、甘草培补胃中元气，再用橘皮、竹茹一寒一温，使上逆之气下降。这也是由于上焦阳气不足以制约逆气，于是呃逆不止，所以用大枣、生姜宣通上焦，使胸中的阳气逐渐舒畅并向下通达。这是因为上焦本来接受中焦输送的气，而中焦也承受上焦的禀赋；上焦宣通之后，中焦之气自然就会调和。橘皮竹茹汤方 橘皮【二觔】竹茹【二升】大枣【三十枚】生姜【半觔】甘草【五两】人参【一两】以上六味药，加水一斗，煎取三升，温服一升，每日服三次。六腑之气在外部断绝，会出现手足寒冷、气向上冲、双脚蜷缩。五脏之气在内部断绝，会出现下利不止；下利严重时，手足失去知觉。注说：这是说凡是病情危重，必然是脏腑之气先行衰绝，其中脏气尤其与下利有关。有些人虽然下利很久，起居行动仍像正常人一样，是因为脏腑之气还没有断绝。如果六腑之气先在外部断绝，六腑属阳，阳气本来用来温暖手足、抵御三焦的病邪。外部的阳气既已断绝，手足便没有阳气运行而寒冷，胸中也没有阳气抵御下焦阴气，因而气向上冲。脚下的阳气通道不能运行，就会形成有阴无阳，双脚蜷缩而不能伸直。如果五脏之气先在内部断绝，肾就不能约束胃肠，于是下利不止。下利不止到了极点，就会下利严重；手足因没有阴气来维系阳气，脏气之间又不能相互统摄，于是肢体失去知觉。所谓失去知觉，就是伸展和屈缩都不能完成。下利，脉沉而弦，是下腹部有沉重感。脉大

译，表示下利还没有停止。脉微弱而数，表示下利将要自行停止；即使发热，也不会死亡。注说：下利说明里有邪气，而病情在上下、轻重方面各不相同，都可以从脉象加以辨别。例如脉沉，表示寒邪。脉弦，表示气机凝结。脉沉而弦，表示病邪结聚在下焦，所以身体下部的阳气通道不能运行，产生沉重感。脉大主虚，也主邪气旺盛，所以脉大表示下利还没有停止。脉微弱，说明邪气衰退，正气也衰弱。数脉属于阳脉，在微弱脉中出现数象，表示阳气将要恢复，所以知道下利将要自行停止。下利而发热不止会死亡，是说阳气亡失于外，阴气亡失于内。既然脉象微弱而数，就说明邪气正在离去。邪气离去后仍然发热，说明虽有残余邪气，正气将能战胜它，所以说不会死亡。下利，手足厥冷，脉搏摸不到，灸治后仍不温；如果脉搏不恢复，反而出现轻微喘息，就会死亡。少阴脉弱于趺阳脉，是顺证。注说：这是说下利导致死亡，必然是肾气先断绝；肾气尚未断绝但脉象较弱，也是常理。下利发展到手足厥冷，是脾中阳气长久亏损，肾中真阳向下脱失，所以像中焦寒证那样手足厥冷、脉搏消失，人体生生不息的气机几乎熄灭了。但此时正气将要断绝，邪气也已衰绝，所以用灸法接续肾中的阳气。如果手足仍不温、脉搏仍不恢复，说明正气已经完全脱失；又出现轻微喘息，是已经亡失的真阳向上外散，少阴之气已经断绝，却反而显露出似有余力的表现，正如灯将要熄灭时反而一度变亮，所以会死亡。然而下利这种证候，是水邪乘犯脾土；少阴脉主水，趺阳脉主土，所以少阴脉弱于趺阳脉，表示水邪衰退、土气占优势，反而属于顺证。“负”就是失势的意思，彼此相互克制侵害，就称为“负”。下利而有微热、口渴，脉象微弱，会自行痊愈。下利，脉数，伴有微热、汗出，会自行痊愈。如果脉象紧，说明病邪尚未解除。下利，脉数而口渴，会自行痊愈。如果仍不痊愈，必然会排出脓血便，因为体内有热。下利，脉象反而弦，并且发热、全身出汗，会痊愈。下利而排气，应当使小便通利。下利，寸脉反而浮数，尺脉自然涩，必然会排出脓血便。注说：前一章已经说过，下利时脉微弱而数，表示下利将要自行停止，即使发热也不会死亡。这里六条说的就是前面的意思，只是脉象和证候有些不同；体内邪气愿意向外排出这一点，原理是相同的，只是病情转热时必然会见血。所以说下利本来是外来寒邪损伤里部；如果不是寒邪直接侵入阴证，就必然是阴阳相互争胜。阴胜则难以痊愈，阳胜则容易痊愈。例如有微热，是邪气向体表外出。同时口渴，是胸中阳气占优势。再加上脉微弱，说明体内的邪气已经少了。即使不加治疗，邪气也会自行离去，正气自然恢复，所以能够自愈，不必为了显示功效而妄加干预、制造变化。如果已经有微热，脉不微弱而且数，数脉也表示阳气占优势。再加上汗出，说明热邪从体表泄出，所以也会自行痊愈。如果数脉中兼有紧象，说明寒邪仍然坚固存在，病还没有解除。如果数脉与口渴同时出现，也说明阳气占优势，所以会自行痊愈。如果仍不痊愈，说明寒邪已经退去而病势没有退，就不应再把责任归于寒邪；这是因为热邪偏盛，必然反过来扰动血分，所以说必然排出脓血便，因为体内有热。如果发热并出汗，与上面相同，又出现弦脉，那么在里证中见弦这种阳脉，说明阳气占优势；阳气占优势就会痊愈。有的下利患者不断排气，这是气机阻滞而紊乱，又属于寒热之外的病变，所以只需使小便通利；小便通利，气机就能化行，气机化行便不再紊乱。如果下利确实属于寒证，脉象应当沉而迟，但反而浮数，可知阳气占优势。而

译尺脉自然涩，涩脉表示阳邪进入阴分；这也说明热邪偏多，所以说必然排出脓血便。论说：下利的原因很多，不可不详细辨察。有热邪损伤而排出肠垢的，粪便臭秽特别严重，颜色也发黄。有误用泻下法而夹热下利的，脐下必然发热，或者肛门发热。有因燥硬粪便结滞而出现下利的，必然会说胡话。有直接排出水样便的，这是饮食所伤，使肠中气机停滞，导致水液分泌、分别的功能失常。有排出清水样便、颜色纯青的，心下必然疼痛，口干燥；这是少阴病，又兼有外来热邪侵入体内、攻扰肝肾，属于应当立即攻下的证候。有少阴病患者想吐却吐不出，心中烦闷只想睡觉，五六天后自行下利而口渴的，属于少阴病；再加上小便颜色发白，就更加确实，因为下焦有寒，不能制约水液，所以小便呈白色。有习惯每天早晨下利的，这是肾泄。有泄泻微稀多年不止的，这叫水土同化，是脾泄。有时下利、有时不下利的，这是湿泄，必然还伴有腹胀。有时下利、下利后反而觉得舒畅的，这是饮泄。有痰壅塞肺气，使大肠虚弱而下利的，必然会见到两手寸部脉滑。有吃下的谷物不能消化的，这是风邪所伤导致的餐泄。有粪便稀溏的，这是湿气所致。有鸭溏的，是清水样粪便中夹有碎屑，细小得像鸭粪，这是肺虚或大肠有寒。有既不是水样便、也不是完谷不化、也不是肠垢，只是颜色不黄、臭味不重，粪便稀而不成形的，这是下利清谷。如果按照本文前面几段所说的，正是所谓下利清谷。所谓清谷，是食物已经消化，却不能形成充实的粪便；与将要痊愈时的溏便相比，其中还夹杂着水分。下利清谷，不可攻治体表；如果发汗，必然会出现胀满。注说：这不是由于误用泻下法而自行下利，而是本来已有表证，体内寒邪又更加严重，所以兼见这种情况。应当把攻治体表作为禁忌。如果攻治体表，就会使阳气虚弱而阴气更加旺盛；阴气旺盛便会胀满，所以说：“发汗必然胀满。” （注释引文结束。） 下利，脉沉而迟，患者面部略显红色，身体有微热，并且下利清谷，必然会出现昏闷眩冒，出汗后病就会解除。患者必然会出现轻微厥冷；之所以这样，是因为面部的阳气浮越，而下部虚弱。注说：这是说下利之中里证较重、表证较轻的情况；但邪气终究不能胜过正气，所以即使证候变化很多，疾病仍可解除。这总的来说是虚证，而不是不可治疗的证候。下利时脉沉而迟，沉表示寒，迟表示虚，这是不言而喻的。但面部略红，是阳气浮越。身体有微热，是邪气向体表运行。只是表证较轻而出现下利清谷，之后必然昏闷眩冒，出汗后病解，而且还会出现轻微厥冷，这是为什么呢？因为昏闷眩冒属于虚寒，轻微厥冷也属于虚寒；由于身体有微热，说明正气稍占优势，所以可以断定会通过出汗而解除，却不能保证不出现昏闷眩冒，也不能保证不出现厥冷。再推究先前曾出现面部略红这一证候，所谓阳气浮越，正是由于下部虚弱。下利后脉搏消失，手足厥冷；如果经过一昼夜脉搏恢复、手足转温，就能活下来。脉搏不恢复的，就会死亡。注说：这是说下利发展到脉搏消失、手足厥冷，是极其危重的证候。但如果脉搏恢复、手足转温，说明正气逐渐复苏，所以能够生存。即使手足转温而脉搏不恢复，仍然会死亡。可见判断时应当以脉象为主要依据。下利，腹部胀满，身体疼痛，应当先温暖里部，然后再攻治表证。温里宜用四逆汤，攻表宜用桂枝汤【四逆汤方见前】。注说：《内经》说：“胃中寒会产生胀满病。” 何况又有下利，所以寒证就更加确实了。只是身体疼痛，仍然像身体发热一样，显然无疑是有表证。只是表里两证同时发作，此时应以内证为急，所以说先温暖里部，再攻治表证，这是要使人明白治疗有先后次序。如果处方用四逆汤和桂枝汤，四逆汤由干姜、甘草、附子组成，必须用生附子，其中温暖里部也含有防止表证的作用

译。桂枝汤中有甘草、芍药，也兼有巩固里部的意义。桂枝汤方 桂枝【三两，去皮】芍药【三两】甘草【三两，炙】生姜【三两】大枣【十枚】以上五味，切碎，用水七升，以微火煎煮，取三升，去掉药渣，调至适宜的冷热，服一升。服药片刻后，喝稀粥一升，以帮助药力。温暖地覆盖身体约一顿饭时间，使全身微微出汗，像将要出汗那样即可；不可使汗出得像水淋一样不断。如果服一次药后出汗而病愈，就停止服用后面的药。下利，寸、关、尺三部脉都平和，但按之心下坚硬的，应当赶快攻下，宜用大承气汤。下利，脉迟而滑，这是实证；下利不会自行停止，应当赶快攻下，宜用大承气汤。下利时脉象反而滑，也说明体内应有需要排除的邪实，攻下后才会痊愈，宜用大承气汤。下利已经痊愈，却到了原来发病的年月日时又复发，是因为病邪没有完全清除，应当攻下，宜用大承气汤【方见痉病篇】。注说：这几条说的是下利而有实邪的情况，不论体质虚实、病程长短，都应当把邪邪去除，不能拖延而留下祸患。那么，实邪应当怎样辨别呢？如下利而寸、关、尺三部脉都平和，按理说胸中不应有病，但按压心下却坚硬，说明有形之物横阻其中，尚未扰动气血，所以脉象尚未表现出来；但病邪已经侵入，渐渐将影响脉象，因此应当赶快攻下，以防病势逐渐加重。如果下利而脉迟，似乎是真气亏虚、脉气运行不能按时，但又见滑脉；滑脉本是有邪的脉象，明显是有邪而兼见迟滞之象，所以说是实证。既然是邪实，下利怎么会肯停止呢？所以应当赶快攻下，以驱逐邪贼。如果下利时脉不再迟，只见滑脉，便知道有形之物相互阻滞，所以说应当有所排除，病才会痊愈。如果下利已经痊愈，却到了原来的年月日时复发，难道会有恰好在该时感受邪气的道理吗？显然是病根没有拔除，原先发病时脏气在这一天受到损伤，所以到了这一天脏气也会怯弱；脏气怯弱，邪气便再次自动乘虚而入。因此说是因为病邪没有尽除，应当攻下以断绝病根。以上各证都用大承气汤，是因为枳实、厚朴、芒硝、大黄药性走泄而不滞留，病邪去除后就停止使用；不像消积一类药物，反而有损伤脏腑的忧患。下利而出现谵语，是有燥屎，主用小承气汤。注说：这一条与前面所说的心下坚硬相同，都是胃中有积滞之物。但这里单独出现谵语，说明粪便已经干燥。燥热之气蒸腾，损伤脏腑的真阴，所以芒硝药性急烈，反而不能洗涤这种邪气。因此只用枳实、厚朴和大黄，意思是胃中既然燥热，就应当逐渐攻治。与结胸而谵语相比，这里又加有下利，说明热邪较少而燥邪较多。小承气汤方 大黄【四两】枳实【三枚，炙】厚朴【三两，炙】以上三味，用水四升，煎煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服；下利后就停止服用。下利并排出脓血的，主用桃花汤。注说：下利而排出脓血，是寒邪郁结转变为湿热，因而损伤血液所致。但下利发展到损伤血液，说明先伤中气，后来又伤血分，所以用干姜防止本来寒邪困住表面的热邪，再配合粳米调和中焦，并用赤石脂甘、酸、温、涩的性质进入血分，收湿固脱。《本草》说赤石脂能滋养心血，也是取它进入血分并加以调理的作用。桃花汤方 赤石脂【一斤半，全部使用，其中一半筛成末】干姜【一两】粳米【一升】以上三味，用水七升，煎至米熟，去掉药渣，温服七合，再纳入赤石脂末方寸匕， 하루服三次。如果服一次就痊愈，剩下的药不要再服。热性下利而里急后重的，主用白头翁汤。注说：“热性下利而里急后重”，是热邪损伤胃的阴气，所以出现下陷和里急后重。下陷就会损伤肾，因此用四味苦寒药来使其坚固。其中白头翁清除阳明经的血热

译，黄连清除心脾之热，秦皮调和肝气，黄柏安定肾脏，几味药相互配合，便能发挥共同的作用。既然已经出现里急后重，却不用一味调气、升气的药，说明病邪已经侵入血分，并不只是气分的病。按《伤寒论》的说法，这个方剂也主治下利而想喝水，解释说：“这是因为有热。” 这里说想喝水与口渴不同：口渴只是津液枯竭，想喝水则是阴分被火热燥伤，所以也必须用苦寒药清理下部以洗涤邪热；这与用辛凉药解除上焦口渴不同。白头翁汤方 白头翁【三两】黄连【三两】黄柏【三两】秦皮【三两】以上四味，用水七升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升；如果没有痊愈，再服。下利后更加烦躁，按压心下柔软的，是虚烦，主用栀子豉汤。注说：虚证、实证都可以出现烦躁。下利本已偏于虚证，再按压心下而柔软，就不同于痞结、疼痛、胀满，所以用栀子豉汤轻轻催吐，以透彻清除热邪。因为香豉主治烦闷，也能调和中焦、下行气机；栀子更能清除心、肺、胃及大小肠的郁火。论说：仲景又说：“如果平素就有便溏，服此汤不能向上涌吐，反而会向下泄泻。” 这说明对于下利后的烦躁，特别主张用这个汤。因为平素便溏，是一向脾气虚弱。这里所说的下利，是外来的邪气乘虚进入里部，并非脾气素来虚弱；而且按压心下柔软，所以知道烦躁是胸膈虚，属于太阳尚有余邪，只是力量不足以把邪气驱逐出去。因此用轻微催吐的方法宣发邪气，这才是恰当的治疗。栀子豉汤方 栀子【十四枚，劈开】香豉【四合，用绵包裹】以上二味，用水四升，先煎栀子，煎至汤液剩二升半，放入香豉，再煎取一升半，去掉药渣，分两次服。服一次后如果呕吐，就停止服用。下利而排出未消化的谷物，里部寒冷而外部发热，出汗并四肢厥冷的，主用通脉四逆汤。注说：粪水混杂排出，颜色并不很黄，这就是所谓的下利清谷，是外来的寒邪进入里部，导致肠胃功能失调。但也有元气还强、正气日渐充足，邪气自行排出，始终不出现寒证的情况。如果里寒而外热，外部出汗、内部厥冷，这是阴寒把阳气阻隔在外面。本来应当先治疗里部，但阴阳失调，使内外彼此隔绝，如同吴国和越国，因此病邪相互牵制而难以痊愈。所以以通脉为主，所谓通脉四逆汤，就是四逆汤中的干姜、附子、甘草。只是干姜的用量增加了一半，而且《伤寒论》中还另设有加减法，这是它的不同之处。面红，加葱九茎；腹痛，去葱，加芍药；呕吐，加生姜；咽痛，去芍药，加桔梗；下利停止而脉仍不能外达，去桔梗，加人参。这些内容虽然没有全部记载，也不能不知道。因为“通脉”二字的含义，结合这些加减法来看，并不只是温暖里部。通脉四逆汤方 附子【大者一枚，生用】干姜【三两，体质强健者可用四两】甘草【二两，炙】以上三味，用水三升，煎煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。下利而肺部疼痛的，主用紫参汤。注说：下利而肺部疼痛，这是气机阻滞。紫参药性苦寒，能够疏通血气。《本草》说它主治心腹积聚、寒热邪气；张元素又说它能治疗血痢，所以用它来防止瘀血、止痛。但它过于苦寒，所以用甘草调和；这样也就能补虚益气。紫参汤方 紫参【半斤】甘草【三两】以上二味，用水五升，先煎紫参取二升，放入甘草，再煎取一升半，分三次温服。气利，主用诃梨勒散。注说：前面已经说“下利而排气的，应当使小便通利”，这里说气利，似乎就是下利而排气。又主用诃梨勒，大概是因为气利源于气机壅滞，气机壅滞又由于痰涎聚集；诃梨勒能开通痰涎，药性又涩，还能固摄气机，所以主治此证。《诃梨勒散方》诃梨勒【十枚，煨】以上一味，研成散，用粥饮调和，一次服下。附方

译《千金翼》载小承气汤，治疗大便不通、频繁呃逆、谵语。注说：这个方剂似乎是为下利而兼有呃逆、谵语者所设，属于胃中实证，所以附载此方，以备辨别病机。如今却说治疗大便不通，恐怕是有错误。《外台秘要》的黄芩汤治疗干呕下利。注说：前面论述呕吐证时已经说过，干呕而下利，主用黄芩汤加半夏、生姜；这是因为黄芩汤是太少合病的主方，因有呕吐而加生姜、半夏。但这种证候有的属于胃虚，太阴、少阳的邪气停留在中焦而不能排出，所以以黄芩、半夏为主，并加人参、干姜来温暖中气。中气不能运转，邪气就没有出路，因此又加桂枝来驱逐太阴、少阳相合的邪气；不用甘草、芍药、生姜，是说既然已经温补中气，就不必再宣通胸膈、调和脾气。外台黄芩汤方 黄芩【三两】人参【两】干姜【三两】桂枝【一两】大枣【十二枚】半夏【半升】以上六味，用水七升，煎煮取三升，温服，分三次服。