钦定四库全书金匮要畧论注卷二十一汉张机撰

译后出现实证，就应当按实证治疗。所以说病解后能够进食，说明经络、脏腑之气都已平和，没有产后原有病证可疑。到了七八天又发热，不恶寒，也没有可疑的表证，明显是饮食积滞复发的表现，因此说是胃实，用大承气汤猛烈攻下，恐怕迁延不治而导致更虚。联系文辞并考察事理，新产妇在郁冒大虚之后，用药尚且不忌峻猛到这种程度，何况其他疾病呢？产后腹中缓缓作痛，用当归生姜羊肉汤为主治。并可治疗腹中寒疝以及虚劳不足【方见寒疝】。注：所谓“防痛”，是指缓慢而持续的疼痛，大体属于外来寒邪阻滞，所以用当归疏通血分的瘀滞，用生姜运行气分中的寒邪。然而妊娠期间应当着重治疗实邪，所以当归、白芍散中加入茯苓、泽泻，以防止水湿。产后大体应当着重治疗虚证，所以以羊肉作为主药，这就是所说的“形体不足，用滋味来补养”。大概羊肉能够补气，“防痛”属于气弱所致，所以适合使用它。这个方子攻补兼施，所以也能治疗寒疝和虚损。产后腹痛、心中烦闷胀满而不能安卧，用枳实芍药散为主治。注：疼痛大体都由气机阻滞引起；腹痛则是脾虚气弱而发生阻滞。脾虚而正气不能收摄，就会胀满；气机阻滞而郁火壅在上部，就会烦闷；壅滞到了极点，阳明之气逆乱，不能顺着正常通道运行，便不能安卧。所以用枳实疏通气机，这就是“通则不痛”。用芍药补益脾气、收敛气机，以消除胀满。气机通畅而疼痛停止，烦闷就会消失，也就能够安卧了。然而疏通气机、收敛血气后，气血自然调和，所以又能治疗痈脓；用麦粥送服，是为了调和肝气、滋养心脾。枳实芍药散方。枳实【烧至黑色，但不要烧得过度】；芍药【等量】。以上二味，捣成散剂，每次服方寸匕， 하루三次。并可主治痈脓，用麦粥送服。老师说：“产妇腹痛，按常法应当用枳实芍药散。假如服后仍不痊愈，这是腹中有残余瘀血附着在脐下，应当用下瘀血汤为主治，也能治疗月经不畅。” 注：这一段说，产妇腹痛如果确实是脾虚气滞，枳实芍药散能够祛除邪气、收敛正气，决不会不愈。如果仍不痊愈，就不能归咎于虚证，必定是有瘀血。但产后之血不可能瘀结在上部，所以说是在脐下。既然有瘀血，就应当专门攻逐血瘀，不能再被“虚寒”二字束缚而牵制药力，所以直接用大黄、桃仁、防虫猛烈攻逐，认为疾病去除本身就是补益。因为专门祛除瘀血，所以也能主治月经不畅。既说是新鲜血，又说形状像猪肝，这是骤然凝结的血。” 下瘀血汤方。大黄【三两】；桃仁【二十枚】；防虫【二十枚，去足】。以上三味，研成末，用炼蜜调和制成丸剂；用一升酒煮取八合，一次服下，鲜血会像猪肝一样排出。产后七八天，没有太阳表证，小腹坚硬疼痛，这是恶露没有排尽。不大便，烦躁发热，脉象显得实，再次出现较重的发热，午后烦躁，不思饮食，进食就说胡话，到夜间反而痊愈，应当以大承气汤为主治。热邪在里，血结在膀胱。注：这一条说产后恶露没有排尽，虽有血瘀，但实证并不在血，而是由于腹内有热，导致血因热而结于膀胱。其中的辨别关键尤其在“到夜间反而痊愈”这四个字。产后七八天，本来亏虚的情况已经稍有恢复。没有太阳证，就不是头痛、发热、恶寒的表证。既然是小腹坚硬疼痛，除了恶露没有排尽，还能是什么呢？然而不大便，就是肠胃中有燥热。烦躁发热，就是实热向上攻冲。脉象显实，就又不是虚证。发热更加明显，午后烦躁，就是脾胃郁热的证候。再加上进食后说胡话，胃热就更加确凿。这些全都是热邪结聚于肠胃的证候，并不是恶露不尽本身的证候。何况到了夜间反而痊愈；如果病确实在阴分，夜间本应加重，现在夜间反而好转，

译难道不是实热结聚在体内吗？所以用大承气汤为主治，意在疏通热结，使正气得到承接，恶露就会自行排出。不必像前面那样单独攻下瘀血，因为恐怕只去掉血瘀而热邪不除，那么连瘀血也未必能够排尽。所以又总括说：热在里，这个“里”就是《伤寒论》所说的表里之里的“里”，说明应当攻治里证。说血结在膀胱，是说血只是偶然因热而凝结，并不是血自行凝结所成的疾病，所以不应当专门攻血。产后【此处应有“中风”】风邪持续数十天不解，头部疼痛，恶寒，时常发热，心下闷，干呕，出汗。虽然病程已久，阳旦证仍然存在，可以给予阳旦汤【即桂枝加黄芩汤】。注：这一段说产后中风拖延不愈，表里证候混杂，但仍应当祛除风邪。中风中较轻的，数十天仍不解除，似乎不能再归于表证；然而头痛、恶寒、出汗、时有发热，都属于表证。心下闷、干呕，是太阳之邪想要向内侵入，但里面不能容受它。《伤寒论》中有阳旦汤，是在桂枝汤中加入黄芩，用来治疗太阳中风而兼有热邪的病证。如今风邪日久而发热不止，阳旦证仍然存在，为什么不能继续给予阳旦汤，却因循拖延而导致误治呢？产后中风，发热，面色通红，气喘而头痛，用竹叶汤为主治。注：中风而发热、头痛，是表邪。然而面色通红，这不是轻微的淡红，而是所谓面色如同涂了朱砂，说明真阳浮越于上。再加上气喘，说明气息上冲而不能下降，明显是产后大虚，元阳不能自行固守，又夹杂表邪，所以自然应当攻补兼施。所以用桂枝、甘草、防风、葛根、桔梗、生姜、大枣清除上部的邪气，用竹叶清泄胆腑的热邪，再用人参、附子培补元气，使将要脱失的阳气回归。但既然以竹叶命名此汤，就应当知道这是本寒而标热；胆居于中【缺 缺】这样标证和本证都能安定，竹叶确实起到功效【缺】【缺】更加严重，所以加入大附子。呕吐就是气机上逆而且有水饮，所以加入【缺】。竹叶汤方。竹叶【一把】；葛根【三两】；防风【一两】；桔根【一两】。桂枝【一两】；人参【一两】；甘草【一两】；附子【一枚，炮制】。大枣【十五枚】；生姜【五两】。以上十味药，用一斗水煎煮，取二升半，分三次温服；温暖覆盖身体，使其出汗。如果颈项强直，使用大附子一枚，破成豆粒大小【此处应为“入”字】加入前面的药中，煎煮时撇去浮沫。呕吐者，加半夏半升，洗净。妇女哺乳期间中气虚弱，烦躁紊乱、呕吐上逆，为安定中焦、补益气机，用竹皮大丸为主治。注：所谓“乳”，是指正在哺乳孩子的妇女。肝气本来就不足，所谓中虚，是中焦之气大虚。脾土又困倦虚弱，于是火邪向上壅盛就产生烦躁，气机向上冲越就发生呕吐。烦躁而心神紊乱，是烦躁加重。呕吐而气机上逆，是呕吐加重。病的根本完全由于中焦虚弱；然而药物只用竹茹、桂枝、甘草、石膏、白微，这是因为中焦虚弱发展到呕吐、烦躁时，胆腑受到邪气侵扰，而烦躁、呕吐是主要病证，所以以能够除烦止呕的竹茹作为君药。胸中的阳气不能发挥作用，所以用桂枝、甘草扶助阳气，使逆乱的气机得到转化，作为臣药。用石膏清凉上焦气分的虚热，作为佐药。用白微去除肌表之间的浮热，作为使药。要知道，虽然有烦躁紊乱、呕吐上逆，但没有腹痛、下利等证候，即使属于虚证，也没有寒证可疑。此方妙在把桂枝加入寒凉药中，更妙在生甘草用量特别多，意在散除蕴积的邪气，恢复清阳之气；中焦自然安定，气机自然得到补益。所以全方没有一味补益药，却反而注明其立方的本意是“安中益气”。竹皮大丸，真是神妙啊！气喘时加柏实。柏树常常朝向西方，得到西方之气最深，所以能补益肺金、滋润肝木；肝木得到安宁，心也就安定，肺不再受到灼伤，气喘自然平息。正如古人所说，这是肝脏气分的药。大概柏实属于养阴之品，能够补益肝阴，调理肝气横逆泛溢，滋润肝脏的作用很大。有热时加倍白微。大概白微能够去除浮热，

译所以《小品方》论桂枝加龙骨牡蛎汤时说：汗多而浮热者，去掉桂枝，加入白微、附子各三分，名为二加龙骨汤。由此可知白微能够去除浮热。竹皮大丸方。生竹茹【二分】；石膏【二分】；桂枝【一分】；甘草【七分】。白微【一分】。以上五味，研成末，用枣肉调和制成弹子大小的丸剂，以饮送服一丸，白天服三次，夜间服两次。有热时加倍白微；烦躁、气喘者，加柏实一分。产后下利而虚弱到了极点，用白头翁加甘草阿胶汤为主治。注：仲景治疗热利、下利时里急后重，采用白头翁汤。大概白头翁纯苦，能够坚固肾气，所以作为驱除下焦风热、结滞之气的君药。以黄连清心火，以秦皮清肝热，以黄檗皮清肾热，作为臣药。这四味药都是苦寒之品，所以适合治疗热利、里急后重。如果是产后下痢，其湿热与一般情况相同，那么白头翁汤也适宜使用。假如虚弱到了极点，就不能不补益；但不适合使用其他补益药如人参、白术，因为怕它们壅滞而燥烈。也不能用茯苓、泽泻这类淡渗药治疗，恐怕会损伤津液。只有甘草味甘性凉，能够清理中焦，这也就是补益中焦。阿胶能够滋润并祛除风邪，这也就是调和血液。用这些药治疗疾病，也就是用这些药进行大力补益。由此才知道，凡是治疗痢疾，湿热若不使用苦寒药就不能祛除，所以把四味苦寒药集中使用，并不过分。如果要调和血液、安定中焦，只用一味甘草和阿胶就已经足够。治疗痢疾喜欢使用人参、白术，正是因为还没有完全明白这个道理。白头翁加甘草阿胶汤方。白头翁【二两】；甘草【二两】；阿胶【二两】；秦皮【三两】。黄连【二两】；蘗皮【三两】。以上六味药，用七升水煎煮，取二升半，加入阿胶使其完全熔化，分三次温服。附方。《千金》三物黄芩汤，治疗妇女躺在产褥中，刚排出胎盘就受风，四肢非常烦热、头痛的，给予小柴胡汤。如果头不痛而只是烦热，就以此汤为主治。黄芩【一两】苦参【二两】干地黄【四两】以上三味药，用水六升，煎煮取二升，温服一升，往往会使虫从上面吐出或从下面排出。注说：这是说产妇暂时感受了防风之邪，病邪有的在半表半里，有的在下焦与风湿相合，有的会生虫；这些情况都能出现四肢烦热的症状，只是以头痛或不痛来加以区别。所以说病在草蓐中，是指还没有离开产房。所谓自行发露而受风，是揭开衣被时稍有不慎，暂时感受了风邪。产后阴虚，四肢又处在失血之后，阳气独盛，再稍微受到风邪，就会感到烦热。但表邪较重就会向上侵入而头痛，应当以病在上焦较重来论，所以主用小柴胡汤和解。如果是从下部受邪，湿热结聚在下焦，就一定会生虫而不头痛，所以用黄芩清热为君药，苦参祛风杀虫为臣药，地黄补益元阴为佐药。说会多次吐出或排出虫，是说虫遇到苦参必然不得安宁；究竟从上面吐出还是从下面排出，则不能确定。《千金》中的内补当归建中汤，治疗妇女产后身体虚弱消瘦、气血不足，腹中针刺样疼痛不止，呼吸短促气少，或少腹拘急、牵引腰背而疼痛，不能进食饮水。产后一个月内，服用四五剂为好，可以使人强壮。宜用：当归【四两】桂枝【三两】芍药【六两】生姜【三两】甘草【二两】大枣【十二枚】以上六味药，用水一斗，煎煮取三升，分三次温服，一天服完。如果虚弱严重，加饴糖六两；药汤煎成后在火上加入，使饴糖温暖融化。如果失血过多，崩漏损伤而鼻衄、内出血不止，加地黄六两、阿胶二两，合为八味药，药汤煎成后再加入阿胶。如果没有当归，就用芎防代替。如果没有生姜，就用干姜代替。注说：桂枝汤是治疗中风、调和营卫、协调阴阳的良方，加饴糖成为建中汤，已经巧妙地确立了先治根本、后治标证的方法，适用于邪

译气盛而正气虚的人。如今产后虚弱消瘦、气血不足，先是阴虚，后来又兼有阳虚；补阴就会寒邪凝滞，补阳又会气机壅塞。后天之本以中气为主，所以治疗方法也出自建中汤；但加入当归后，作用偏于内在，因此称为“内补当归建中汤”。所谓腹中针刺样疼痛不止，是因为血少。呼吸短促而气少，是因为阳气虚弱。所以用桂枝、生姜、当归的辛温之性来运行营卫之气，用甘草、白芍来养护脾阴之血，再用饴糖、大枣大力补益中气，这样元气自然恢复，消瘦的身体会丰盛，疼痛也会停止。不过，桂枝在阴阳、内外之间都能通行，当归尤其善于进入阴分，治疗带下病，所以又主治少腹拘急、摩擦样疼痛牵引腰背、不能饮食的病证；大概是带下病去除后，中气自然强盛了。说“产后一个月内，每日服四五剂为好”，是说应当赶快在这段时间调治，以免后来感叹耽误了时机。但这些药性味平和，既能治病，又能调养补益，所以又说“可以使人强壮”。如果说虚弱严重时加饴糖而不用人参，是因为人参补益元气，有时会与中气不相协调。饴糖只是补益中气，并听任元气自行生成，所以正因这一味药而称为“建中”。产后本来先是血虚，人参偏于补气，难免使阳气突然偏盛，反而更加损伤阴气。如果失血过多，发生崩漏损伤和内衄，方中加干地黄、阿胶，是因为所损伤的主要在阴分，所以特意多加补阴药；并不是产后一定适合使用地黄、阿胶。论说：近来肾气丸、十全大补汤都使用肉桂，是因为把温热药混合在滋补阴分的药物中，所以没有妨碍。至于桂枝汤，因为被作为治疗伤寒的首要方剂，又因为有春夏禁用桂枝的说法，后人除非见到汗出、发热、恶寒这一证，其他证候便不用；甚至到了春夏，更加拘守禁忌而不敢使用。他们不知道古人使用桂枝，是取其宣通气血、作为诸药向导的作用；就连古代的肾气丸也使用桂枝，其意义并不只是温暖下焦。其他如《金匮要略》论述虚损的十个方剂，其中七方使用桂枝。怀孕前后用桂枝汤安胎，又用桂苓汤消除癥块。产后中风而面色发红，桂枝、附子并用。产后哺乳而烦乱呕逆，使用竹皮大丸，其中加入桂枝来治疗热烦。这也是在建中汤中加入当归，称为内补。这样看来，桂枝难道不是可以广泛使用的药吗？肉桂则药性热而能下达，不是下焦虚寒的人不能使用；但人们反而把它当作通用药，难怪使用它时常常发生错误。我自从潜心研究《金匮要略》以后，发现桂枝的应用能够取得疗效，变化奇妙，难以一一列举。这里姑且举出一端，用来打破时下人们的疑惑。