金匮要畧论注卷三

译《金匮要略论注》卷三 钦定《四库全书》《金匮要略论注》卷四　　　　汉代　张机　撰写 嘉兴徐彬　注释 疟病 老师说：“疟病的脉象本来就弦；弦而数的，多属热；弦而迟的，多属寒。弦而小紧的，可以用泻下法治疗；弦而迟的，可以用温法；弦而紧的，可以发汗、针灸；浮而大的，可以用吐法；弦而数的是风邪引发的，应当根据饮食情况调节，使病停止。” 注说：疟病是半表半里的病，并不是突然发作、单纯在表的外感病。所以《内经》说：“夏天受到暑邪损伤，到了秋天必然发为疟病。” 又说：“先受寒邪，后来又受风邪，称为寒疟。” 又说：“先受风邪，后来又受寒邪，称为温疟。” 病邪位于皮肤以内、肠胃以外。因为病邪处在半表半里的部位，所以脉象必定表现为弦脉。弦脉，是东方甲木之气的脉象；经脉归属于少阳，在伤寒病中属于阴脉，在杂病中则属于阳脉。证候处在表里交界，脉象也处在阴阳之间，所以说“疟病的脉象自然是弦脉”。“自”是说，虽然感受了风寒之邪，但脉象唯独自然表现为弦脉。既然脉象有固定的基本特征，再兼见数脉就是热，兼见迟脉就是寒，这是辨证的大要。至于治疗方法，紧脉也是寒脉；若脉象小而紧，说明邪气已经向内侵入。脉大属于阳，脉小而紧并且邪气内入则属于阴；阴邪不能从表发散，所以说用下法就会痊愈。迟脉既然表示寒证，温法自然没有疑问。弦紧脉【不沉】是寒脉而不是阴脉；既然不是阴脉，就可以发汗，也可以针灸。疟病的脉象大体都是弦脉，若突然变为浮大脉，可知邪气位置高而浅；邪在高部位，应使其上越，所以说可以用吐法。不过，半表半里的部位属于少阳，少阳病禁用汗、吐、下三法，那么为什么疟病偏偏可以使用呢？仲景仍提出发汗、催吐、攻下三种方法，是说邪气的情况各不相同，只是大略借用这三种方法作为驱邪的途径，并不是真像伤寒那样使用大汗、大吐、大下。不仅汗、吐、下三法不可完全依赖，邪气既然缠绵留滞而难以排出，药物也不能完全依赖。所以仲景既说“弦数脉多属热”，又进一步说明：“弦数脉，是风邪发作；应当根据饮食调节来制止它。”这表明，热势持续不退，必然发展为极热；热极便会生风，风邪产生后，肝木克制脾土，把热传到胃中，白白耗伤津液，使阳气更加偏盛而不能回归。这不是单靠药物就能解决的，必须用饮食调节来制止炽热，例如梨汁、蔗浆之类能够生津止渴的食物饮品，正是《内经》所说“风淫于内，治以甘寒”的方法。疟疾在每月一日发作，应当到十五日痊愈；如果还没有痊愈，应当到月底解除。如果这样仍未痊愈，那应当怎么办呢？老师说：“这种病结聚成症瘕，名叫疟母，应当赶快治疗，适宜用鳖甲煎丸。” 注说：疟邪停留在少阳部位，不在内也不在外，这正是卫气往来运行的地方。卫气运行于阴阳之间，疟邪依附着它，时而实、时而虚；正邪彼此消长，实际上不过是天地阴阳消长变化在人身上的表现。天气每隔半个月发生一次变化，天气变化，人体的气也随之变化；这样天地人的气再变化一次，即使疟邪一度强盛，也已经成为强弩之末了。所以说：在每月一日发作，应当到十五日痊愈；如果还未痊愈，应当到月底解除。月亮由亏转圆，又由圆转亏，再进而生出月魄；由此可以知道天气生发的变化。月亮由满转空，又由空转满，再退而逐渐减损；由此也可以知道邪气逐渐消退。如果又未痊愈，那么正气逐渐充实而不再受邪，邪气便从胁肋肝脏部位依托有形之物而形成病块，所以说“这种病结聚成症瘕”。在此以前，邪气没有依附之处，阴阳不断变化，所以可以预期痊愈的日期。既然形成了症瘕，邪气便依附它而自

译行固结，反而有了根基，所以称为“疟母”。既然病块可以由无到有，就必然由小变大；等到邪气胜过正气、正气消耗殆尽，便遥遥无期地不能痊愈，所以说“应当赶快治疗”。方中使用鳖甲煎，是因为鳖甲入肝，能够除邪扶正；再配合煅灶灰浸过的酒以消除症瘕，所以把它作为君药。小柴胡桂枝汤和大承气汤是治疗三阳病的主要方剂，所以把它们作为臣药。只是甘草嫌其性缓，会削弱药力；枳实又嫌其破气并且药力直下，所以去掉这两味。另外加入干姜、阿胶，帮助人参、白术扶养正气，作为佐药。症瘕必然要依托血和痰而形成，所以用四种虫药和桃仁配合半夏，以消血化痰。凡是积聚都必然由气结形成；气机通利，积聚就会消散，所以用乌扇、葶苈来通利肺气，再配合石韦、瞿麦清除邪热，使气化运行、结块消散。血因邪气聚集就会化热，所以用牡丹、紫葳清除血中的伏火和膈中的实热，作为使药。《千金方》去掉鼠妇、赤硝，加入海藻、大戟，以软坚利水，效果更好。鳖甲煎丸方。鳖甲【十二分，炙】乌扇【三分，烧】黄芩【三分】柴胡【六分】。鼠妇【三分，熬】干姜【三分】大黄【三分】芍药【五分】。桂枝【三分】葶苈【一分，熬】石韦【三分，去毛】厚朴【三分】。牡丹【五分，去心】瞿麦【二分】紫葳【三分】半夏【一分】。人参【一分】防虫【五分，熬】阿胶【三分，炙】蜂窠【四分，炙】。赤硝【十二分】蜣螂【六分，熬】桃仁【二分】。以上二十三味药研成末，取煅烧灶下灰一斗、清酒一斛五斗，用酒浸灰；等酒耗去一半后，把鳖甲放入其中，煮到像胶漆一样稀烂，绞取药汁，加入诸药，熬炼制成梧桐子大小的丸药。空腹服七丸，每日三次。老师说：“阴气孤绝，阳气独自发作，于是发热、气少、烦闷，手足发热而想呕吐，名叫瘅疟。如果只有发热而没有恶寒，是邪气内藏于心，外居于分肉之间，使人肌肉消瘦脱落。” 注说：这就是节略《内经》所说的肺中素有热邪，又偶然受到风寒，邪气内藏于心，外居于分肉之间，只有发热而没有恶寒的瘅疟。所以仲景像是在叙述，又像是在解释，说：肺热而气实，加上发作时阳气旺盛，总的来说就是阴气孤绝而阳气独自发作。阳气独自发作，便会热势很盛；热势很盛，就会损伤正气而气少。气少而热邪不能消散，就会烦闷不安。阴气断绝，就会手足发热。烦闷不安持续不止，就会呕吐。这就是瘅疟得名的原因。至于只有发热而没有恶寒，是因为阳气单独发作而没有阴气参与，所以病全在阳分；上焦受邪，上焦只有心和肺，既然只有发热，因此可知邪气内藏于心。热邪影响肌肤，所以可知邪气外居于分肉之间。壮盛的火热会消耗正气，所以可知最终必然导致肌肉消瘦脱落。既然心气已经发热，为什么不先灼伤肺，而只表现为体表发热呢？这是因为肺气素来充实，邪气从外部侵入，所以说邪气藏于心；这与心气虚弱、热邪收敛于内的情况不同，因此不能灼伤肺，只表现为外部发热。但发展到肌肉消瘦脱落时，病邪日久便会逐渐影响到肺。温疟的脉象像平常一样，身体不恶寒而只是发热，骨节疼痛烦扰，时时想呕吐，用白虎加桂枝汤主治。注说：《内经》论述疟病，除把痎疟作为概括性名称外，只说先寒后热、先热后寒和只有发热而没有恶寒三种情况，所以只有寒疟、温疟、瘅疟三个名称。其中关于温疟的两段文字，似乎有病邪浅深的区别；其实先热的疟病并不总是如此。它是为了和寒疟辨别发作的先后而再次提出的，指的是冬季邪气藏于肾中、发作时必先发热的温疟，并不是另有一种先受风邪、病邪在皮肤肠胃之间，后来又受寒邪、同样在皮肤肠胃之间，而发作情况完全不同于冬季受寒所致的温疟。那么，先热的温疟，其发热多半与瘅疟出于同一病机。因此仲景总括提出“温疟”二字，下面注释所说的身体不恶寒而只是发热、骨节疼痛烦扰、时时呕吐，都是瘅疟的证候；只是说脉象像平常，以区别于疟病通常自见弦脉。也就是说，冬季没有藏邪而感受外邪所致的温疟，和肺中素有热邪又兼受外感所致的瘅疟，都不是邪

译气专在少阳，所以用白虎加桂枝汤，从太阳、阳明病的治法来治疗，专门清除上焦的热邪。温疟与瘅疟相比，似乎【缺字】发于肾，不应专门治疗上焦；但不知道温疟遇到暑热而汗液外泄，邪气和汗一同排出后，残留的邪气也只需急治上焦表分。因为邪气本来就是从表部而来，所以从表部驱邪出去才是正确的。否则，仲景所说“温疟”二字如果是指先热的温疟，那么冬季寒邪伤肾所致的温疟，仲景难道真的会把它列为虚损病而不出方治疗吗？这个温疟方如果说专指冬季寒邪伤肾所致的温疟，所以没有明说用于治疗瘅疟，那么难道瘅疟不算疟病，因而不必出方吗？白虎加桂枝汤方。知母【六两】石膏【一斤】甘草【二两，炙】粳米【二合】桂枝【去皮，三两】。以上五味药，加水一斗，煮到米熟、汤液煎成，去掉药渣，温服一升，每日三次。另一种说法是：将药切碎，每次取五钱，加水一盏半，煎至八分，去掉药渣，温服，出汗后即可痊愈。疟病寒多，称为牡疟，用蜀漆散主治。注说：先寒后热本来属于寒疟，但若患者心气素来虚弱，外邪侵袭，又挟带有形的痰液作为依托，邪气困阻心包，正气不能透达肌表，因而恶寒较重。先是无形的寒邪侵入，后来又向内侵入并与痰液结合，成为有形的寒邪；寒邪实盛而损伤心，所以称为牡疟，因为心属于牡脏。后人把单纯恶寒称为牝疟，这是错误的。只有无形的寒邪夹带有形的痰液时，心包内的邪气才会受到外物困阻而不能排出，所以用蜀漆强行攻逐有形的痰液。常山能够使疟邪从吐而出，而蜀漆是常山的幼苗，药性尤其轻清上浮，作用于上部。云母性甘、平，能够在体内祛除邪气，在体外治疗死肌，并有疏通心脾的作用。龙骨能够收湿安神，固护心气，使五脏安定。所以以蜀漆为主药，再用这两味药作为佐药。蜀漆散方。蜀漆【洗去腥味】云母【烧炼二日一夜】龙骨【等分】。以上三味药捣成散剂，发作前用浆水送服半钱匕。温疟加蜀漆半分，临发作时服一钱匕。附《外台秘要》三方。牡蛎汤，治疗牡疟。牡蛎【四两】麻黄【四两，去节】甘草【二两】蜀漆【三两】。以上四味药，加水八升，先煮蜀漆、麻黄，撇去上面的浮沫，煮至剩六升，再放入其他药，煮取二升，温服一升。如果发生呕吐，就不要再服。注说：牡疟大体是邪气扰乱心包，使君火不能向外通达，所以用牡蛎，其味咸、性寒，能够软坚、防止结聚，并且能安肾而使心肾相交，作为君药；仍用蜀漆催吐邪气，再加入麻黄、甘草，以帮助邪气向外通达。柴胡去半夏加栝蒌根汤，治疗疟病发作时口渴，也治疗劳疟。柴胡【八两】人参、黄芩、甘草【各三两】。栝蒌根【四两】生姜【二两】大枣【十二枚】。以上七味药，加水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日二次。注说：《伤寒论》所说寒热往来，是因为少阳邪气处在半表半里。疟邪也在半表半里，所以邪气向内与阴气相争就发寒，向外与阳气相争就发热，这就是少阳的表现。因此，疟病可以表现为少阳病兼有其他经的证候；但如果说完全涉及其他经而毫不涉及少阳，那就不能成为疟病了。所以小柴胡汤也是治疗疟病的主方。出现口渴时，用栝蒌根替换半夏，这也是治疗少阳病的常法。因为攻邪与扶正兼用，所以也主治劳疟。柴胡桂姜汤，治疗疟病寒多、恐怕有热，或者只有寒而没有热；服一剂便会见效如神。柴胡【半】桂枝【三两，去皮】干姜【二两】栝蒌根【四两】。黄芩【三两】甘草【二两，炙】牡蛎【二两，熬】。以上七味药，加水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。初次服药时要防止出现烦闷，再服后出汗，病就会痊愈。注说：胸中的阳气，向外散行于分肉之间。现在邪气使它闭阻，外卫之阳便郁伏在内守之阴中；血脉受阻后又因寒凝而不能散开，等到卫气运行于阳分二十五周

译时，病就会发作。邪气既然进入营分而没有向外排出的趋势，营分原本闭阻的邪气也不能出来与阳气相争，所以表现为寒多热少，或者只有寒而没有热。小柴胡汤本来是使阴阳保持平衡的方剂；因为寒多，所以加入桂枝、干姜，使药力进一步偏向阳分，闭阻留着的邪气便可以被疏通。又加入牡蛎使坚硬的邪气营垒变软，于是阴阳豁然贯通，大汗出而病解。所以说服一剂便见效如神。这是喻师的论述，精妙到了极点，所以全部记录下来。论说：疟病发作时，《内经》先说水气与卫气共同停留，又说邪气客居于风府。这说明风府是邪气客居的地方，而卫气运行之中也并非没有与它共同停留的邪气。为什么不能把邪气和卫气笼统地说成共同停留，而且还特别忌讳说它们相并呢？因为卫气与邪气相并时病就发作，和邪气分离时病就停止。邪气与阴相并就发寒，与阳相并就发热。阴气与阳气分离，寒证就会消失；阳气与阴气分离，热证就会消失。所以王宇泰说：寒证较重的，应当升举阳气；阳气不与阴气合并，寒证自然就会消失。热证较重的，应当使阴气下降；阴气不与阳气合并，热证自然就会消失。寒热交错发作时，一个一升、一个一下降，就用渗利药从中将二者分开，使它们不再交合并结，病就会痊愈。于是制定了一个主方：柴胡一钱五分，升麻、葛根、防风、羗活各五分，都是甘辛而气味清升的药，能够升发阳气，使其与阴气分离，寒证自然消失。知母一钱，石膏三钱，黄芩五分，都性寒而向下运行，能引阴气下降，使其与阳气分离，热证自然消失。猪苓一钱五分，分别疏利阴阳，使二者不再交合并结。川山甲一钱，引导诸药由阴分出入阳分，并穿行于经络。姜制厚朴一钱，用来疏利气机。三和麯一钱五分，用来运行痰液。以此方为主随证加减，服用后往往都能见效。还有一人患疟疾两年，张子和说：阴阳之气相互转移，必定从四肢末端开始。于是牢牢束缚住患处，刺破放出其血，使邪气有所去而不能与正气合并，立即痊愈。我见过小儿患胎疟，不能服药，于是想到《内经》中有堵塞孔窍的治法；这里所说的孔窍，指的是胸中。便让人在疟疾发作前，用水晶糖一两顿服，使其停留在胸中，堵截阴阳相并的道路，没有不立即见效的。这是为什么呢？阴阳交合并结，疟疾便会发作，这固然是治疗疟疾的关键；但人们不知道阴阳相并的地方起于四肢末端，还应在中脘加以防治。这是关键中的关键，确实超出了前代医家的见识，所以附记于此，以详细说明疟疾的病机。又论述说：仲景治疗疟疾，都把祛除邪气作为当务之急。然而确实有病邪和痛气缠绵留滞日久，以致正气衰弱、不能驱逐邪气的情况。所以李东垣说：“凡是久患疟疾、各种药物都无效的，在补中益气汤中加入半夏，用人参一两、煨姜五钱；这是一种不直接截疟而达到截疟效果的方法。” 这是极为正确的论断。我见贫苦人家无力服用人参，便让他们将黄茋、白术、当归、何首乌、橘红等分，用生姜自然汁制成丸剂，不论邪气是否已经清除，服用三四斤，几乎没有不奏效的。这是因为仲景所治的是骤然发生的疾病，这里所说的是治疗久病的道理。至于三日疟，以子、午、卯、酉日发作为少阴疟，寅、申、巳、亥日发作为厥阴疟，辰、戌、丑、未日发作为太阴疟，确实如此。然而还要区分白天发作和夜间发作。朱丹溪治疗两名疟疾患者，二人都在寅、申、巳、亥日发作：一人在巳时发作、申时退去，他认为白天发作的是阴中之阳病，宜补气解表，用小柴胡汤加倍柴胡、人参，再加入苍术、白术、青皮、陈皮、川芎、葛根。另一人在亥时发作、寅时退去，他认为夜间发作的是阴中之阴病，宜补血疏肝，用小柴胡汤合四物汤，再加入青皮。各服十剂，加生姜煎煮，

译在发作前一小时每天服一剂。服到第八剂时，两人都在同一天大汗出而痊愈。这种辨别阴阳的精妙之处，确实补充了仲景论述的不足。不过，这些都是疟气逐渐深入的情况，所以才有三阴疟的说法，并不是所有疟邪都从体外侵入，而且一开始就属于五脏的病。如果确实属于五脏病，就不是使用解表药能够治愈的，所以《内经》中有五脏疟的说法。