金匮要畧论注卷十　　　　汉　张机　撰

译水谷之气不能运行，却反而使用攻下法，那么下焦本来就虚，又因误下而扰动肾气，必然会发生气上冲。假如没有气上冲，是因为肾中的阳气还足以抵御它，所以脐中的风寒和停滞之气一同停留在心下，形成痞塞。患者腹部胀满，发热十天，脉浮而数，饮食仍和平常一样，用厚朴七物汤主治。注说：这是表证和里证并见，只是里部夹有燥邪，所以以小承气汤为主，并配合桂枝、甘草、生姜、大枣来调和表邪。腹满起初虽然由外来寒邪引起，但患者胃气素来强健，所以表寒不能侵入，饮食仍和平常一样；只是腹部胀满、发热，而且浮数脉持续了十天，这是表里两方面都有病，所以要同时治疗。如果寒邪较重，说明表寒较多，应将生姜加至半斤。如果呕吐，是停留的水饮向上逆行了，所以加半夏。如果腹泻，说明表里之气本来就虚寒，应去掉大黄。厚朴七物汤方 厚朴半斤，甘草三两，大黄三两，大枣十枚。枳实五枚，桂枝二两，生姜五两。以上七味药，用水一斗，煎取四升，温服八合，每日服三次。呕吐的，加半夏五合。腹泻的，去掉大黄。寒邪较重的，将生姜加至半斤。腹中有寒气，肠鸣如雷而剧烈疼痛，胸胁部气机逆乱而胀满，并有呕吐，用附子粳米汤主治。注说：这个方子的妙处在于使用粳米；腹中鸣响并且疼痛，说明腹中有寒气。但胀满不在腹部而在胸胁，说明邪气在上而疼痛在下；寒邪实证从下向上，这是所谓肾虚就会使寒邪在体内发动。所以兼有呕吐、气机上逆而不发热，用附子温肾散寒，半夏消除呕吐和气逆；只用粳米配合甘草、大枣调和胃气、扶助中气，不用白术，是担心它壅滞气机。附子粳米汤方 附子一枚，炮制；半夏半升；甘草一两；大枣十枚。粳米半升。以上五味药，用水八升，煮到米熟，药汤煎成后去掉药渣，温服一升，每日服三次。腹部疼痛而大便不通的，用厚朴三物汤主治。注说：疼痛而大便不通，是燥热积滞日久，阴气已经消亡，所以用药不必顾虑峻猛，而采用小承气汤的治法。它与大承气汤相比没有芒硝，并不是外邪与里邪相互结聚的情况。不直接称作小承气汤，而称作三物汤，是为了与兼治表里的七物汤区别开来。厚朴三物汤方 厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。以上三味药，用水一斗二升，先煎厚朴、枳实，煎取五升，放入大黄，再煎取三升，温服一升，以大便通利为限度。按压心下部位胀满而疼痛的，这是实证，应当攻下，适宜用大柴胡汤。注说：这也是表里同治的方剂，只是为太阳病已经传入少阳病而设。按压心下感到疼痛，说明是有形之邪致病，所以说是实证，应当攻下。使用大柴胡汤，是不离开小柴胡汤调和的作用，只是稍微削弱其有形的邪气罢了。大柴胡汤方 柴胡【半觔】黄芩【三两】芍药【三两】半夏【半升，洗】枳实【四枚，炙】大黄【二两】大枣【十二枚】生姜【五两】以上八味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎，温服一升，每日服三次。腹部胀满始终不减，即使说减轻也微不足道，应当用泻下法，适宜用大承气汤【方见痉病篇中】。注说：前面有“腹满时减，当温之”一条，所以这里特意用“减不足言”来区别，表示虽稍有减轻而实际上并未减轻，应按实证治疗，使用大承气汤；此方比三物汤多了芒硝，是因为热邪较重。心胸中有剧烈寒痛，呕吐而不能进食，腹中寒冷，寒气向上冲，使皮肤隆起，显出像有头有脚的形状，上下都疼痛，不能让手靠近，大建中汤主治这种病。注说：以下各条都是治疗寒痛的方法。心胸部本来是阳气发挥作用的地方，现在有大寒邪与正气相阻，所

译以疼痛；正气想下降，而阴寒之气向上逆行，所以呕吐；胃阳被寒邪阻滞，所以不能进食；再加上腹中也寒冷，寒气浮在皮肤之间，显出类似假热的颜色，于是上下都疼痛，手也不能靠近。这是寒气夹着虚弱之气充满上下内外，但病变不在肾，所以用干姜、人参配合饴糖来建立中焦之气，再用药性能够下达的蜀椒，一并温振下焦的阳气，这是温暖中焦的主方。大建中汤方 蜀椒【二合，炒至出汗】干姜【四两】人参【一两】以上三味药，用水四升，煮取二升，去掉药渣，加入胶饴一升，防止火力过大，煎取一升半，分两次温服。大约经过一顿饭煮熟的时间，可以饮用二升粥；随后服用“防服”（原文如此，含义不明）。一天之内应吃糜粥，并用温暖的被褥覆盖身体。胁下偏侧疼痛，发热，脉象紧弦，这是寒证，应当用温热药泻下，适宜用大黄附子汤。注说：本条与前一条同属寒证，但偏侧疼痛是实邪所致，何况脉紧而弦；虽然发热，内部却是寒证，正是《内经》所说“感受寒邪的，都成为热病”。只是内部寒邪较重，所以用温热药泻下；附子、细辛与大黄合用，各自发挥作用而不相互偏重，这就是《伤寒论》中大黄附子细辛汤的治法。大黄附子汤方 大黄【三两】附子【三枚，炮制】细辛【二两】以上三味药，用水五升，煮取二升，分三次温服。如果是体质强壮的人，煮取二升半，分三次温服。服药后，走四五里路的时间，再服一次。寒气导致厥逆的，赤丸主治。注说：这就是《伤寒论》中寒邪直中的一类病证。胸腹部没有什么痛苦，只出现厥逆，大概是四肢为阳气所发起之处，被寒气阻隔，所以阳气不能顺利接续而出现厥逆；阴气向上冲满，所以发生逆乱。所以用乌头、细辛攻逐内部寒邪，用茯苓、半夏降下向上逆行的痰气。用真朱使药丸呈红色，是因为寒证时气浮越，所以又用它加重镇摄之力，并且用来防护心脏。真朱就是朱砂。赤丸方 茯苓【四两】半夏【四两】乌头【二两】细辛【一两】以上四味药研成末，加入真朱使其着色，用炼蜜制成麻子大小的丸剂。饭前用酒送服三丸，白天服两次，夜间服一次。如果没有感觉到药效，就逐渐增加药量，以出现感觉为限度。腹部胀满，脉象弦而紧；脉弦表示卫气不能运行，所以恶寒；脉紧表示不想进食，邪气与正气相互搏结，于是成为寒疝。绕脐疼痛，发作时流出白色津液【一说为自汗】，手足厥冷，脉象沉而紧，大乌头煎主治。注说：这是寒疝的总的脉象和证候。起初也只是腹部胀满，脉象单独表现为弦。脉紧而弦，说明表中的卫气不能运行而出现恶寒；脉紧，说明寒气阻滞胃部而不想进食。于是风冷之邪聚集在脐部，邪正相搏，发生绕脐疼痛。这是卫表之阳、胃中之阳和下焦之阳都被寒邪阻滞；因为寒邪引起脐部疼痛，所以称为疝。到了发作时流出白色津液，是因为寒邪加重，所以这是冷涎。手足厥冷，就是厥逆。脉象沉而紧，说明寒邪已经直接进入内部。所以用乌头一味药，配合蜂蜜一次服下。这是攻逐寒邪最专一的药剂，就是后人所说的霹雳方。乌头煎方 乌头【大者五枚，熬去皮，不必切碎】用水三升，煮取一升，去掉药渣，加入蜂蜜二升，煎至水气完全耗尽，取二升。体质强壮的人服七合，体质虚弱的人服五合。如果病未痊愈，第二天再服；一天不能服两次。寒疝导致腹中疼痛，以及胁部疼痛、里急，当归生姜羊肉汤主治。注说：寒疝发展到腹中疼痛，胁部也疼痛，说明腹部和胁部都由寒气主导，已经没有明确界限。又出现里急，说明体内荣血不足，导致阴气不能相互荣养，

译收缩拘急而不能舒展。所以用当归和羊肉兼顾补益与温暖，再用生姜宣通，以抵御寒邪。但不用人参而用羊肉，正是所谓“形体不足的，应当用有形的滋味来补养”。疼痛较多而呕吐的，加橘皮、白术，这是胃气虚弱较重。当归生姜羊肉汤方 当归【三两】生姜【五两】羊肉【一觔】以上三味药，用水八升，煮取三升，温服七合，每日服三次。如果寒邪较重，就把生姜增加到一觔。如果疼痛较多并且呕吐，加橘皮二两、白术一两。加用生姜时，也要增加水五升，煮取三升二合后服用。寒疝导致腹中疼痛、逆冷、手足麻木；如果身体也疼痛，艾灸、针刺和各种药物都不能治疗，就用抵当乌头桂枝汤主治。注说：从寒疝腹痛开始，发展到逆冷、手足麻木，说明阳气受到严重阻滞。又加上身体疼痛，营气和卫气都不协调，连艾灸、针刺和各种药物都不能治愈；这是因为无论攻治内部还是攻治外部，邪气都相互牵制而不肯退伏，所以以乌头攻逐寒邪为主，再合用完整的桂枝汤来调和营卫，这就是所谓七分治里、三分治表。如果出现像醉酒一样的状态，说明营卫得到温助，正气胜过邪气，所以说是“知”。如果发生呕吐，说明阴邪不能被阳气容纳，所以向上排出，这表示药已对证。乌头桂枝汤方 乌头 以上一味药，用水二升，煎至减去一半，去掉药渣，再用桂枝汤五合调和【恐怕应当合煎】，使药液成为一升。随后首次服二合；如果没有感觉到药效，就服三合；仍没有感觉到，再增加到五合。所谓有感觉，是出现像醉酒一样的状态；发生呕吐，便表示药已对证。桂枝汤方 桂枝【三两，去皮】芍药【三两】甘草【二两】生姜【三两】大枣【十二枚】以上五味药切碎，用水七升，防止火力过大煎煮，取三升，去掉药渣。脉象数而紧，紧脉呈弦状，像弓弦一样，按下去不移动。脉数而弦的，应当泻下寒邪。脉紧、大而迟的，心下必定坚硬。脉大而紧的，说明阳气之中夹有阴邪，可以用泻下法。注说：这里说明弦、紧是寒疝的主脉；但数而紧与大而紧，都是内部有阴邪，都应当泻下寒邪，所以用这些内容总结寒疝脉象的变化。紧本来是寒脉；数而紧时，紧脉不离弦脉，只是像弓弦一样，按下去不移动，因为紧中还带有绷急的状态。“如弓弦”七个字，对紧脉的注释非常切合，所以接着只说数弦，不再说紧，意思是弦脉就是紧脉。然而虽然脉数，阴邪仍在阳气之中，所以说应当泻下寒邪。如果脉紧、大而迟，大是阳脉，兼有紧和迟，说明内部寒邪很重并形成痞结，所以说心下必定坚硬，也就是所谓心下坚硬大如盘一类的情况。如果只是脉大而紧，这明确表示阳气包裹着阴邪，所以说阳气之中有阴邪，可以泻下；也就是前面用大黄附子细辛汤泻下的情况。附方 《外台秘要》乌头汤，治疗寒疝腹中绞痛、贼风侵入攻扰五脏、拘急不能翻身，以及定时发作、使人阴部收缩、手足厥逆【方见上文】。注说：这就是前面的大乌头煎方，《外台秘要》也采用它，是因为它屡有疗效。只是所治疗的症状大致相同，但注文说“贼风侵入攻扰五脏”，由此可知这是外邪侵入内部而病势十分急迫。不过邪气还没有藏入肾中，只是正急切地想侵犯肾脏；因此没有侵犯肾脏时就不发作，稍一侵犯便发作，发作时阴部收缩，是因为寒气收敛拘急得厉害。肾阳不能发挥作用，各处阳气都受到阻滞，所以手足厥逆。《外台秘要》柴胡桂枝汤方，治疗心腹突然发生疼痛。注说：外邪侵入内部，与里虚寒不同，所以合用桂枝汤和柴胡汤，便于使侵入内部的表邪从内部逐渐驱除；因此说治疗腹部突然疼痛，意思是从表部侵入的邪气，应从半表半里治疗。柴胡【四两】黄芩【一两半】人参【一两半】半夏【六枚】大枣【六枚】生姜【一两半】甘草【一两】桂枝【一两

译半】芍药【一两】以上九味药，用水六升，煮取三升，温服一升，每日服三次。《外台秘要》走马汤：治疗中恶所致的心痛、腹胀和大便不通。注说：“中恶心痛”，这是客忤。腹胀而不排大便，是正气已经不能再运转。这时病势紧急，来不及采用缓慢的治疗方法，所以必须用巴豆峻猛攻下。杏仁兼能疏利肺和大肠之气，一处通畅，便没有不通的地方。所以它也主治飞尸、鬼击，总之都是阴邪不能停留的病证。” 巴豆【三枚，去皮去心，熬制】杏仁【二枚】以上二味药，用绵布包裹后捶碎，用热汤二合，将药捻取白色汁液饮下，应当随即泻下。老人和小儿应酌量减用。通用于治疗飞尸、鬼击病。问：人患有宿食，怎样辨别？老师说：寸口脉浮而大，按下去反而涩；尺中脉也紧而涩，因此知道有宿食，大承气汤主治。脉数而滑，是实证，说明有宿食；用泻下法就会痊愈，适宜用大承气汤。如果泄泻却不想进食，这是有宿食，应当泻下，适宜用大承气汤【方见前面痉病篇中】。注说：无论表病还是里病，宿食能否消化，取决于患者的胃气；并不是所有疾病都有宿食，但有宿食的必须辨别并治疗，因为有形的邪气不去，无形的邪气就不能化解。寸口主阳，浮大是阳脉，不一定专主宿食；但谷气壅盛，也能使脉浮大。只是饮食不节会伤及阴，阴受伤则血先受损，所以按之反涩。不过涩脉并不专主宿食，只有知道涩脉夹在浮大脉中，才能判断有宿食。尺中尤其是阴所主之部位，阴由阳产生；血中的阴已经被食物损伤，加上中焦食物阻滞，气机不能宣通，向下又失去化生的来源，所以尺脉也紧而涩。邪气属于有形之邪，所以适宜用大承气汤猛烈驱逐。如果脉数而滑，这是阳脉；尤其滑利，是内部有实邪，除了谷气有余还会是什么呢？如果泄泻，说明胃气不和；又不想进食，除了伤食而厌恶食物，还能是什么呢？所以不必再观察脉象便可知道有宿食，都适宜用大承气汤；这总属于有形之邪，不能缓慢治疗。宿食停在上脘的，应当用催吐法，适宜用瓜蒂散。注说：“宿食多停留在胃中，但有时突然吃得太多而不能下行，或因气机壅滞停在上部，这就是食物尚未进入胃腑；停在上部的应当使其越出，所以用少量瓜蒂来催吐，再加赤小豆以祛除阴邪上逆。” 瓜蒂散方 瓜蒂一分，赤小豆一撮。以上两味药捣成散，用水调和煮汁，温热服下。如果不吐，就增加药量，以吐出为限，吐后停止服用。