卷十　五疸脉证第六十九

译因为膀胱属太阳经而主表，所以黄色会遍布全身。有的还兼见寒热、不思饮食，进食后就头晕，心胸不安，日久发黄，称为谷疸。应当用茵陈汤随证加减来治疗。论述女劳疸时说：额头发黑，微微出汗，手足心发热，每到傍晚就发作，膀胱急迫，小便反而通利，这叫女劳疸。腹部胀大得像有水一样，便无法治疗。这是说因房劳而形成黄疸，至于发黄二字虽未明说，也可以推知。仔细考察张仲景这段文字的意思，这也是谷气郁结蒸腾所产生的变证。人过度房事就会损伤精气，精气受损则肾虚，肾虚则真水不足，真水不足则相火炽盛。于是胃中的浊热之气不流入膀胱，反而全部归入肾。一方面侵犯本已不足的肾水，另一方面又趋向同类而使火势更加炽盛。相火炽盛，君火也会因此被扰动。何况子时和午时同属一气，心肾可以相互交通，所以不只是肾经的足心发热，心经的掌心也会发热。傍晚阳气下降而属于阴，病邪乘着已经虚弱的阴气，助长向下流动的趋势，没有比此时更明显的，所以疾病就在傍晚发作。膀胱虽然有急迫感，但热邪没有蓄积在其中，所以小便自然通利。如果湿热和相火郁结严重，长久不愈，就会使脾气积滞而不能运化，肾气耗散而不能收藏，以致腹胀得像腹中有水，这是脾肾都已败坏，所以无法治疗。《金匮要略》又说：黄疸患者每天申时左右发热，却反而怕冷，这是因房劳而得的。膀胱急迫，小腹胀满，全身发黄，额头发黑，足底发热，后来就形成黑疸。腹部胀得像有水，大便必定发黑，有时稀溏。这是房劳所致的疾病，并不是真的水肿。腹部胀满的难以治疗，应当用硝矾散主治。论述酒疸时说：心中烦闷懊恼而发热，不能进食，时常想呕吐，称为酒疸。酒疸是饮酒过量而发黄，也是谷气郁结蒸腾所产生的变证。《灵枢·论勇》说：酒是水谷的精华，是成熟谷物酿成的液体。谷物成熟后已经经过酝酿，抽取了精微，蜕去了糟粕，是纯阳之气偏胜的东西。它的性质刚悍，多向上升而少向下降。如今人少量饮酒，头面部就先发红，这正是酒多升少降的明显证明。这与前面所说尚未腐熟酝酿的谷气不同。所以湿热不能向下流，而只是积聚在中焦，郁滞于胃并熏蒸心神，使人外部发黄，内部烦闷懊恼，不能进食而时常想吐。又说：酒疸的各种症状，有小便不利、心中发热、足底发热，也可能没有发热；还会胡言乱语、小腹胀满、想吐、鼻腔干燥。脉象浮的，应当先用催吐法。脉象沉而弦的，应当先用攻下法。心中发热而想呕吐的，用催吐法就会痊愈。酒疸误用攻下法，日久会变成黑疸，眼睛发青、面色发黑，心中像吃了蒜齑一样难受，大便纯黑，皮肤被抓挠时感觉麻木，脉象浮弱；虽然发黑中略带黄色，因此可以辨认出来。酒疸患者心中烦闷懊恼，或有发热疼痛，用栀子大黄汤主治。黄汗这一证，张仲景在《金匮要略》中将它收入水气病篇，其主治方法与治疗黄疸完全不同。后人因为它的汗液发黄，就把它列为五种黄疸之一，实际上它并不是黄疸。如今原书既然说五疸，那么黄汗也在其中，似乎不能删去；姑且依从原书，但论治仍遵从《金匮要略》。对于其中的区别，有灵活辨析能力的人自然可以自行识别。《金匮要略》说：黄汗这种病，身体沉重，发热、出汗而口渴，症状像风水，汗液沾湿衣服，颜色纯黄如黄柏汁，脉象自然沉，这是怎么得的呢？医者说：出汗后进入水中洗浴，水从汗孔进入体内而得病，应当用黄芪芍药桂枝苦酒汤主治；这就是黄汗的病因。人大量劳作而出汗时，阳气鼓动张散，阴液也不正常地外泄。这时汗孔还没有闭合，营气和卫气都虚弱，便又立即入水洗浴。水的寒邪没有不乘虚侵入人体的。寒水进入体内后，水湿之邪侵入内部，浮越在外的阳气抵抗它，二者郁结搏击于肌肉之间。肌肉属于脾土所主，所以身体发热，汗液也呈现黄色。本来就是因为营卫虚弱而受到邪气侵袭，邪气进入后便更加虚弱，而阳气仍不能固护，阴液仍然外泄。这就是张仲景所说阳气浮越则发热自生、阴气虚弱则汗液自出的意思。由于汗液大量流出，所以口渴。由于水气停留在体表，所以症状像风水。水性趋向下行，所以脉象沉。用黄芪芍药桂枝苦酒汤，是为了调和营气、固护卫气，扶助内里、健运中焦；这样黄汗会随汗液减少，水湿也会随汗液消散。这与治疗黄疸时采用发汗、利小便的方法，实在不能相提并论。又说：黄汗这种病，两条小腿自然发冷。假如反而发热，这就属于历节病。进食后出汗，又或者身体常在傍晚盗汗，这是营气方面的问题。如果出汗后反而发热，日子久了，身体必定会出现皮肤干枯粗糙、鳞甲交错的现象。发热不止，必然会生出恶疮。如果身体沉重，出汗后就减轻，日久身体必然出现【原文缺字】。随即还会出现胸中疼痛。又有一种情况是腰部以上出汗，腰部以下不出汗，腰髋松弛疼痛，像有东西在皮肤里面；严重时不能进食，身体疼痛沉重，烦躁，小便不利。这叫黄汗，用桂枝加黄芪汤主治。这是黄汗发展形成的变证。黄汗本来就是阴阳两方面都虚，阳气浮散在体表，阴气则失去根基而向下脱失。两条小腿逆冷，是这种病的常见表现。现在小腿不冷反而发热，是湿邪郁结而化热，乘阴气虚弱之时向下流注到下焦，直到小腿。这样一来，小腿以上的各个关节遍历疼痛，即使不说也可以知道。这就是黄汗传变为历节病的情形。卫气就是阳气。劳累会使阳气活动，阳气活动就会使卫气张散。突然进食五谷，胃中阳气就会骤然上升。已经张散的虚浮阳气不能约束谷气的刚悍之性，所以便和谷气一起外出而形成汗液。而且傍晚是阳气衰弱的时候，劳作已经耗损阳气，到傍晚就更加衰弱。阳气衰弱就不能固护体表，于是汗液便乘机盗出。这就是黄汗夹杂劳伤之气的情形。

译凡是热邪随着出汗而解除，是通常的规律。现在出汗后反而再次发热，长久如此，津液就会不断耗损，肌肤干枯涩滞，身体怎么能不出现皮肤干枯粗糙、鳞甲交错呢？皮肤已经粗糙起鳞而发热仍不停止，受损的不只是表层肌肤，还会祸及肌肉纹理。恶疮的产生，是势所必然的。例如流注、痈毒之类，所以称为恶疮。身体沉重，是水湿邪气所致。出汗后身体就减轻，似乎邪气已经解除；但这里说日久，说明必然会时轻时重、反复不已。卫阳不断亡失，津液不断耗竭，损耗不知要达到什么程度。邪气仍不离去，身体就必然转变为【原文缺字】，并出现胸中疼痛。《灵枢·本藏》说：卫气调和，肌肉纹理就舒展通利，皮肤柔和，腠理致密。又说：卫气用来温养肌肉，充实皮肤，使腠理丰润，并主管汗孔的开合。《素问·痹论》又说：卫气运行在皮肤之中、肌肉之间，熏蒸于肓膜，布散于胸腹。《调经论》也说：阳气从上焦得到，并用来温养皮肤和肌肉之间。综合这些篇章的论述，就知道人体的肌肉、腠理，都是卫气充实的地方。上焦胸腹，都是卫阳之气布散输送的部位。现在卫气亡失而散，肌肉和腠理不能保持致密，反而变得空虚；由于空虚，所以容易受到扰动。上焦胸腹得不到卫阳之气的熏蒸布散，也随着【原文缺字】而出现虚痛。这种疼痛必定喜欢按压。营气已经虚弱，卫气又不能固护体表。何况腰部以上属阳，阳主开，所以会出汗。腰部以下属阴，阴主闭合，营卫虚弱而邪气又停滞不去，所以不出汗。正因为不出汗，邪气不能松解，所以像有东西留在皮肤里面，腰髋也因此松弛疼痛。病情严重时，三焦都没有抵御邪气的能力，营气和卫气不能相互协调。气不能向上输送，就不能进食。气不能在中焦运行，就会产生烦躁。气不能向下输送，就会小便不利。用桂枝加黄芪汤治疗，其道理与上一条黄芪芍药桂枝苦酒汤相同。只是本条所说进食后出汗、常在傍晚盗汗、出汗后反而发热、出汗后身体虽轻却不能痊愈，以及上身出汗而下身无汗，都像是病在出汗的部位，所以加入姜、枣、甘草，大概是想借助脾胃来运行津液，并增益辛味和甘味，以另行引出正常的汗液。各种黄疸，都只应当使小便通利。假如脉象浮，应当用发汗法使病邪解除，宜用桂枝加黄芪汤主治。治疗黄疸时使小便通利，本来就是固定的方法。不过，脉象浮的，是病邪郁滞在表，也应当用发汗法来解除。各种黄疸，可以用猪膏发煎主治。黄疸病，可以用茵陈五苓散主治。这两方都可以通治黄疸。黄疸而腹部胀满，小便不利且颜色发红，自汗出，这是表证已和、里证实在，应当攻下，宜用大黄硝石汤。出汗表示表证已和，腹满、大小便不通表示里证实在。里证实在的，适宜用攻下法。黄疸病，小便颜色没有改变，似乎将要自行泄泻，腹部胀满而气喘，不可把它当作热证来清除；热邪一除，必然发生呃逆。发生呃逆的，可以用小半夏汤主治。小便颜色没有改变，大便似乎将要自行通利，说明里部没有热；因此腹满、气喘是虚象。如果误认为是热证而清热，胃中必然受寒，发生呃逆。各种黄疸，若腹痛而呕吐，宜用柴胡汤。腹痛而呕吐，说明病在半表半里之间。柴胡汤就是小柴胡汤。男子患黄疸而小便自行通利，应当给予虚劳所用的小建中汤。发黄而小便自行通利，可知不是湿邪郁滞，而是男子劳作过度损伤脾所致。脾受损伤，就会显现黄色，犹如土色。患黄疸，发热、烦躁、气喘、胸部胀满、口干燥，是因为发病时用火逼汗，使两种热邪相互叠加所致。不过，黄疸这种病，还是由于湿邪所致。全身都发热并发黄，腹部也发热。热在里部，应当用攻下法。凡是腹部发热的，都是热在腹中，不只是黄疸如此。用手按压腹部就可以知道。脉象沉，口渴想喝水而小便不利的，都可以发生黄疸。脉沉表示病在里，口渴表示里有热。有热就会多喝水，但小便又不利，水湿必然郁滞而发黄。腹部胀满，舌体萎软而黄、干燥，不能安睡，属于黄疸患者的表现。脾胃之土郁滞，水液不能正常输布，所以腹满、舌燥。医经说：胃气不和，就会睡卧不安；这些都是黄疸发生前的征兆。黄疸这种病，应当以十八天为一个病程期限。治疗十天以上而痊愈的，病情反而加重的，就难以治疗。土气在四季各旺盛十八天，湿土所致疾病的病程期限也与此相应。超过十天后，土的旺气逐渐衰退，病邪理应逐渐退去。反而加重的，说明正气不能胜过邪气，所以说难治。患黄疸而口渴的，这种黄疸难治。患黄疸而不口渴的，这种黄疸可以治疗。病邪发于阴部，患者必然呕吐。病邪发于阳部，患者会战栗恶寒而发热。湿土郁滞而形成黄疸，病位在脾胃。发于脾的阴部就会呕吐，发于胃的阳部就会战栗恶寒、发热，这些都是脾胃两经经气受病的表现。正文说：五种黄疸都属于实热，因为黄疸都是湿邪与热邪郁结所致。湿热在外不能疏通，在内不能排泄，蒸腾郁结就形成黄疸。如果正气虚松而有可以疏通、排泄的通道，就不能形成黄疸，所以说是实热；若果真如此，脉象自然应当洪而数。脉象涩而微的，自然应当属于虚黄。口渴表示里有热，发黄表示热邪在表蒸腾。表里热势都亢盛，阴气怎么能够承受？而且黄疸既然是湿邪郁滞，汗液和小便都不通，怎么还能再增加饮水呢？口渴就多饮水，所以这是最应当忌讳的。丹溪说：黄疸不必拘泥于分为五种。总的来说，都是湿热不能分解疏泄。但究竟应当怎样处理？这样说就过于简略了。巢氏广泛分为九疸，又显得起初过于繁琐。只有《金匮要略》论述证候、处方用药，句句切中要害。学医者以此为准则，自然不会有过度或不足的偏失。卷十　五疸的脉象与证候　第六十九 附方 金匮茵陈汤：治疗寒热交作、不思饮食，进食就头晕，心胸不安，日久发黄的病证，称为谷疸。茵陈蒿（六两）、栀子（十四枚）、大黄（二两）。以上药物先用一斗水煎茵陈，煎至剩六升。再加入其余两味药，煎至剩三升。去掉药渣，分三次温服。小便应当通利，尿液像皂角汁一样，颜色正红。过一夜腹部胀满就会减轻，黄疸会随着小便排出。金匮硝石矾石散：治疗女劳疸。身体发黄、额头发黑，午后发热恶寒，膀胱部位拘急，小腹胀满，脚底发热，后来形成黑疸。腹部胀满像有水一样，大便必然发黑，有时稀溏；这是女劳所致的病，并不是真有水。硝石、矾石（各自煅烧，等分）。以上研成散，用大麦粥汁调服二钱，每日三次。穿上厚衣、覆盖被子以取汗，随着大小便排出。小便发黄，大便发黑，就是这种病的征候。金匮栀子大黄汤：治疗酒疸，心中烦闷懊恼，或有灼热疼痛。山栀子（十四枚）、大黄（一两）、枳实（五枚）、豆豉（一升）。以上四味药用六升水煎至二升，去掉药渣，分三次温服。金匮黄芪芍桂酒汤：黄芪（五两）、白芍药、桂枝（各三两）。以上药物用一升苦酒与七升水混合，煎至三升，温服一升。服药后应当心中烦闷，要服到六七天才会解除；如果心烦一直不止，是因为苦酒阻滞所致。

译金匮桂枝加黄芪汤：治疗黄疸而脉浮、腹中和的，宜用发汗法。如果腹部胀满，想要呕吐，心中烦闷懊恼而腹中不和，宜用催吐法，不宜使用此方。桂枝、白芍药、生姜（各三两），黄芪、甘草（各二两），大枣（十二枚）。以上药物用八升水煎至三升，温服一升。过一会儿，饮用一升多的热稀粥，以助药力，使身体微微出汗。如果不出汗，再服一次。金匮猪膏发煎：猪膏（半斤），乱发（如鸡子大，二枚）。以上两味放入猪膏中同煎，煎至头发消融、药液制成，分两次服。病邪会从小便排出。金匮茵陈五苓散：茵陈蒿末（十分），五苓散（五分）。以上两味混合，饭前服一方寸匕。每日服三次。金匮大黄硝石汤：大黄、黄柏、硝石（各四两，另一版本作滑石），栀子（十五枚）。以上药物用六升水煎至二升，去掉药渣，加入硝石，再煎至一升。一次服下。金匮小半夏汤：半夏（一升），生姜（半斤）。以上药物用七升水煎至一升半，分次温服。小柴胡汤（见第四十三篇）。小建中汤（见第二十二篇）。卷十一。水病的脉象与证候　第七十。凡是脉象沉的，都应当考虑体内有水。脉浮表示气水或风水，脉沉如石表示石水或里水。沉而数属于阳水，沉而迟属于阴水。水病脉浮大，表示水气涣散，是灾厄将要出现的征象；脉虚小，则令人惊惧。根据正文，水气病有四种：气水、风水、石水、里水。《金匮要略》多称皮水、正水、黄汗，没有气水、里水的名称。而气水、里水后来又各有一条专门论述，难道是因为皮水就是气水，风水的脉象都浮，都是表水；而正水、石水、黄汗的脉象都沉，都是里水吗？这些病的脉象虽然各不相同，但处处都兼有沉象；即使气水、风水在表、脉应当浮，也必然有沉沉下坠的趋势。这是因为沉下是水的本性，这里是从形态来说明。所谓浮，只是从病位来说明。如果脉沉而数，就是阳水，证候必兼有阳证，发热较多。脉沉而迟，就是阴水，证候必兼有阴证，畏寒较多。水病脉浮大，表示水气涣散，是灾厄将要出现的征象。水病脉虚小，表示正气衰弱而邪气仍在，确实令人惊惧。《金匮要略》说：风水病，脉象自然浮，外在证候是骨节疼痛、怕风。又说：脉浮而洪，浮表示风邪，洪表示气邪。风邪与气邪相互搏结，风邪偏盛就形成瘾疹，身体发痒。发痒是风邪向外泄出的表现，日久就会形成痂癞。气邪偏盛就形成水病，使人难以俯身和仰身。风邪与气邪相互冲击，身体大面积浮肿，出汗后就会痊愈。怕风表示正气虚弱，这就是风水。不怕风而小便通利、上焦有寒、口中多涎的，这是黄汗。又说：寸口脉沉而滑，说明胸腹之中有水气，面部和眼睛浮肿明显并有发热，称为风水。观察一个人的眼眶上方略微浮肿，像蚕刚刚睡醒的样子；颈部的脉搏跳动，时常咳嗽，按压他的手足，凹陷下去不能立即恢复的，这是风水。又说：太阳病，脉象浮而紧，按常理应当有骨节疼痛。反而不疼痛，身体反倒沉重而〔原文缺字，句意不完整〕。这个人不口渴，出汗后就会痊愈，这属于风水。怕冷的，这是由于极度虚弱而发汗导致的。口渴而不怕冷的，这是皮水。身体分部浮肿而发冷，样子像周痹；胸中堵塞，不能进食，反而聚集疼痛，到了晚上烦躁而不能入睡，这属于黄汗。疼痛在骨节，咳嗽并气喘，不口渴的，这是脾胀。症状像厥证，发汗后就会痊愈。然而上述各种病证中，凡是口渴而腹泻、小便频数的，都不能发汗。又说：风水，脉浮，身体沉重，出汗而怕风的，用防己黄〔原文缺字〕汤主治。腹痛的，加芍药。又说：风水，怕风，全身都肿，脉浮而不口渴，持续自行出汗，没有明显高热的，用越婢汤主治。皮水，脉象也浮，身体表面浮肿，按压时凹陷可至指头，不怕风，腹部像鼓一样，不口渴，应当发汗。又说：皮水的病，四肢肿胀，水气停留在皮肤之中，四肢轻微颤动的，用防己茯苓汤主治。又说：厥证而兼有皮水的，用蒲灰散主治。正水，脉象沉而迟，外在症状是自行气喘。石水，脉象自然沉，外在症状是腹部胀满而不气喘。黄汗，脉象沉而迟，身体发热，胸部胀满，四肢、头面肿胀，长久不愈，必然导致痈脓。里水患者，全身以及面目都呈黄色并浮肿，脉象沉，小便不畅，所以形成水病。假如小便自行通利，这是津液已经耗损，所以会口渴。用越婢加术汤主治，甘草麻黄汤也可主治。又说：心水患者，身体沉重而气短，不能平卧，烦闷躁扰，阴部肿胀。适宜用防己茯苓汤、当归散之类。肝水患者，腹部胀大，不能自行翻身侧卧，胁肋下及腹部疼痛，时常有少量津液产生，小便持续通利。适宜用分气补心汤、当归散之类。肺水患者，身体浮肿，小便困难，时常大便稀薄如鸭粪。适宜用分气香苏饮、导水茯苓汤之类。脾水患者，腹部胀大，四肢沉重困苦，津液不能生成，只感到气短，小便困难。适宜用胃苓汤、调胃白术泽泻散之类。肾水患者，腹部胀大，脐部肿胀，腰痛，不能排尿，阴部以下潮湿，像牛鼻子上的汗一样；双脚厥冷，面部反而消瘦。适宜用金匮肾气丸、济生肾气丸之类。又说：寸口脉沉而迟。脉沉主水，脉迟主寒。寒与水相互搏结，趺阳脉伏，水谷不能消化。脾气衰弱就会出现〔原文缺字〕溏，胃气衰弱就会身体肿胀。少阳脉低弱，少阴脉细。男子则小便不畅，妇女则月经不通。月经属于血，血运行不畅就会形成水病，这叫作血分。