痈疽脉证第七十四

译所谓“痈”，就是壅塞。所谓“疽”，就是阻滞。营卫之气和气血壅塞阻滞，郁积化热而成脓，因此形成痈疽；痈疽又有阴阳、脏腑的区别。痈的范围大而位置浅，疽的范围小而位置深。范围大，气就向外鼓动发散。气鼓动发散，就趋向体表而浅。范围小，气就收敛。气收敛，就接近内部而深。位置浅，属于腑、属于阳，所以容易消散，也容易溃破。位置深，属于脏、属于阴，所以难以消散，也难以溃破。容易溃破的，毒邪会从体表排出。难以溃破的，毒邪常常向内陷入。这就是吉凶、轻重由此区分的原因。医方书说，痈疽的病源有五种：一是天时流行的时气，二是七情导致的内在郁结，三是体虚而感受外邪，四是身体发热时又受到风冷侵袭，五是食用炙烤食物、饮用烈酒、服食丹石等所产生的热毒。虽然分为五种，但总的说来不外乎三种病因。三种病因中，第一种是外因，例如《素问》运气等篇所说的太阳、少阴、阳明、太阴、少阳、厥阴等客气，以及“所至”“所复”之气，寒、燥、湿等邪气，还有热邪过盛，以及岁火太过所引发的疹、疮疡、痈疽、疮肿。又据《脉要精微论》，黄帝问：各种痈肿、筋脉拘挛、骨痛，都是怎样产生的？岐伯回答说：这是寒气所导致的肿胀，是八方风邪变化所造成的。《生气通天论》又说：劳作出汗后迎风，寒邪侵袭就会形成“皶”（原文此处缺字）。郁积日久就成为痤疮。（寒邪侵袭较浅就成为“皶”，郁积日久就成为痤疮；原文“为”后缺字。） 又说：阳气如果不能正常开合，寒气乘虚而入，就会生“大”（原文此处缺字）。营气运行不顺，逆行于肌肉纹理之中，于是形成痈肿。（腠理的开合，都由卫气主持。卫气失常，腠理的开合也就不能保持正常。邪气乘隙侵入，结聚在筋络之间，所以形成弯腰驼背。邪气如果深入脉中，营气也会运行不畅，逆行于肌肉纹理之中，时间久了就结聚成痈肿。） 《素问·气穴论》又说：邪气泛溢、气机壅塞，脉络发热、肌肉败坏，营卫运行不畅，就将形成脓。邪气在内会消蚀骨髓，在外会破坏“大”（原文此处缺字），停留在关节和腠理之间，最终必然导致败坏。（邪气停留在关节、腠理和溪谷之间。关节、腠理、溪谷，是神气汇聚之处，必然会大受败坏，难道仅仅是消蚀骨髓、破坏“大”（原文此处缺字）而已吗？） 《灵枢·刺节真邪》篇说：虚邪侵入人体，搏结在脉中，就会造成血脉闭阻。血脉不通就会形成痈。（这也是营气运行不畅的意思。） 又说：热邪胜过寒邪，就会使肌肉糜烂、肌肤腐败而化脓，并从内部损伤骨骼。从内部损伤骨骼，就称为骨蚀。（热气过盛，时间久了，正常肌肉就会腐烂化脓。脓不向外排出而向内侵入，侵入后就会腐烂到骨骼。骨骼受损后不容易生出新的附骨组织，就像虫蛀蚀骨一样。） 又说：邪气侵入后，凝结日益加重，接连聚集在一起，就成为久积的瘤。凝结时间久了，聚集物逐渐增多，就会日渐长大。它不腐烂却逐渐增大，赘生于身体上，就叫作瘤。“昔”是久远、往昔的意思，这里是说病变存在的时间很长。又说：骨骼与邪气相合，日益增大，就成为骨疽。（邪气附着在骨骼上，时间久了就成为骨疽。） 又说：有热就化脓，没有热就成为肉疽（这是邪气结聚在肌肉中的病变。有热，时间久了肌肉就腐烂化脓；没有热，时间久了肌肉就化成浆渣。如今疽和瘤的内部常有这类情况。） 第二种是内因。《素问·阴阳别论》说：三阳经发生病变，会发寒热；病变向下，就会形成痈肿。（三阳指太阳经。太阳经主管体表，所以会发寒热。太阳经下行于足，所以向下会形成痈肿。） 《素问·气厥论》又说：肾把寒邪传给脾，就会出现痈肿、少气。脾把寒邪传给肝，就会出现痈肿、筋脉拘挛（肾水中的寒气反过来侵犯脾土，这是逆传。逆传就会使气壅塞于肌肉而形成肿胀，因为脾主管肌肉。） 脾因寒气反过来侵凌肝木，也属于逆传。发生逆传时，气不只是壅滞在肌肉中，筋也会拘挛肿胀，因为肝主管筋。《素问·厥论》又说：少阳经气厥逆，会发生肠痈，无法医治。如果发生惊，就会死亡。这里说的是少阳经游行的火气。如果厥逆之气结聚起来，毒性最重，所以无法医治。如果出现惊，是病邪已经进入脏腑，主死。因为惊属于心，所谓脏，是指厥阴心包络。《灵枢·脉度》又说：六腑失调，就会停留结聚而形成痈。腑属阳，阳主管卫气。卫气失调，就会停留结聚在肌肉腠理之间，形成痈肿。《玉版论》中黄帝说：疾病发生时，有喜怒等情绪突然变化，以及饮食没有节制。阴气不足，阳气有余，营气运行不畅，于是发为痈疽。阴阳之气不能相通，两种热邪相互搏结，于是化为脓。喜怒会损伤气，饮食会损伤脏腑。“不测”是指突然发生。突然发生就会使气壅滞逆乱，阳气因此有余。“不节”是指饮食放纵、偏爱某种食物。饮食没有节制，就会损伤五脏，使阴气不足。阳气有余，气就会聚集而热势偏盛；阴气不足，营气运行不畅，热势也会偏盛。两种热邪相互搏结，营卫运行不畅，所以化脓而形成痈疽。陈无择也说：痈疽、瘰疬，无论虚实寒热，都是由气郁结而成，大概是喜、怒、忧、思等情志长期郁结所导致的。治疗可用远志酒、独胜散，并结合五志相胜的道理，这样才好。例如恐惧可以制约思虑，思虑也可以制约恐惧之类。至于不属于内因、外因的情况，《素问·生气通天论》说：经常享用肥甘厚味，足以必然生出大疔，病邪侵入时就像进入空虚之处一样容易。“足生”就是一定会生。《素问·异法方宜论》又说：东方，是天地万物生长的地方。那里盛产鱼和盐，靠近海边水滨。当地人以鱼为食而嗜好咸味，都安居在当地，以当地食物为美。鱼会使人的内里生热。盐能损伤血，所以当地人的肤色大多晦黑、腠理疏松，他们所患的病多为痈疡，治疗适宜使用砭石。鱼生长在水中，外在属阴而内在属阳，具有水的性质。鱼不停游动，又呈现火的形象。火显现在外，阳气蓄积在内，长期把鱼当作美食，会使人内里生热。痈疡这种病，就是由此形成的常见病。此外，长期服用丹石药和烈性酒，使热毒蓄积在体内，发为痈疽、疔肿，也和嗜食肥甘厚味所致的情况相同。这类病的脉象浮而数，是因为血液运行滞涩，气又随之壅滞。邪气与正气相互郁结，郁结就会化热，所以脉数。病邪在表、在阳分，所以脉浮。正气受到邪气搏击，向外宣通卫气的力量减弱，所以又会恶寒。根据脉象和证候来看，似乎与伤寒的表证没有区别。但伤寒虽然会疼痛，或痛在头部，或痛在身体，或痛在骨节，却没有疼痛只停留在一个地方的。现在疼痛只停留在一处而且脉数，这个部位必定已经化热成脓，正是痈疽发生的地方。这就是《伤寒论·辨脉法》所说的：各种脉象浮数的病，应当发热并伴有阵阵恶寒。如果有疼痛的地方，而饮食和平常一样，就是体内蓄积了脓。像这样的情况，就属于阳毒。如果脉不数，身体不发热，患处也不疼，是邪气停留在阴分，不能向外鼓动发散，多会导致病邪内陷。但这种情况必定还会兼有心中烦闷懊恼、呕吐逆气、胸膈不安等证候。

译否则既不发热也不疼，脉又不数，只是一个没有患病的人，怎么能说是阴疮，反而比阳证更严重呢？痈疽尚未溃破时，无论是否已经成脓，热邪郁积在内，体表不能疏通，脉象鼓动涌盛而洪大，才是相应的脉象。到了已经溃破时，热邪得到宣泄，病邪得以解除，洪大的脉象就应当减弱。已经溃破而脉象仍不减弱，说明热邪仍然很盛，正气怎能恢复，实在是非常可怕的情况。这与《素问·评热病论》所说的温病患者出汗后仍反复发热、脉象躁疾且不因出汗而减弱，称为“阴阳交”的道理相同。凡是这些痈疽、疡肿，自有专门的医书论述，注释当然不能全部说明；但《灵枢·痈疽》一篇，追溯病源、辨别流变，几乎包罗殆尽。我恐怕不专门从事外科的医生不能超出它的范围，所以把它完整抄录在下面。黄帝说：我听说肠胃接受饮食后，上焦输布气，使肌肉温暖、骨节得到滋养，并使腠理通畅。这是卫气运行的来源和流向。中焦输布的气像露水一样，向上灌注溪谷，并渗入孙脉；津液调和后，经过变化而成为红色的血。血气调和后，先使孙络充满，再灌注到络脉。络脉都充盈后，再灌注到经脉。阴阳之气因此张布开来，随着呼吸运行。这是营气运行的来源和流向。它的运行有经脉的规律，周行有固定的道路，与天的运行相合，不能停息。切按脉象并加以调治，使有余的邪实从虚处得到疏泄。泻法会使不足更加不足，针刺迅速进行会使气减少，留针则有先后之别；从虚处去除虚邪，补法反而会使有余更加有余。血气调和以后，形体和正气才能相互维持。我已经知道血气平和与不平和的情况，却还不知道痈疽是由什么发生的。病势成败的时机、死亡和生存的期限，有远有近，应当怎样测定？可以告诉我吗？岐伯说：经脉运行不止，与天的运行度数相同，与地的规律相合。所以天上的星宿失去常度，太阳和月亮就会受到逼迫而发生日食、月食。大地运行失去规律，水道就会泛滥，草木不能生长，五谷不能繁殖，道路不通，百姓不能往来；街巷、聚落和城邑中的人也会分散到不同的地方。血气也是这样，下面请让我说明其中的道理。血脉中的营气和卫气周流不息，上与星宿相应，下与经脉的规律相应。寒邪停留在经络之中，血液运行就会涩滞。血液涩滞，运行就会不通。运行不通，卫气就聚集到这里，不能再返回原来的运行道路，因此形成痈肿。意思是说，卫气因此停留聚集，不能再返回平常运行的旧道。寒气化为热，热势过盛就会腐烂肌肉，肌肉腐烂就形成脓。脓不排出，就会腐烂筋；筋腐烂，就会损伤骨；骨受损，骨髓就会消耗；若不当使骨空（“骨空”是骨中的细小孔窍，像鬃毛的孔眼一样，用来通行血液的渗灌），又不能使其泄出，血液就会枯竭，身体空虚，筋、骨、肌肉便不能相互濡养。经脉败坏泄漏，邪热熏灼五脏；脏腑受伤，所以会死亡。黄帝说：我希望详细听听痈疽的形态，以及它们的禁忌和名称。岐伯说：痈发于咽喉之中，名叫猛疽。“猛”是猛烈、急速的意思。猛疽如果不治疗，就会化脓。脓不排出，堵塞咽喉，半天就会死亡。已经化脓的，排脓后把猪脂膏冷着服食，三天即可痊愈。痈发于颈部，名叫夭疽；它外在颈部而内里会侵入腋部、熏灼肺脏；因为位置最高，所以叫“夭”。这种痈大而且颜色红黑。如果不赶快治疗，热气就会向下侵入渊腋，向前损伤任脉，向内熏灼肝肺，十多天就会死亡。阳气猛烈发作，脑髓被消烁并滞留在颈项，名叫脑烁。“烁”是消耗、熔化的意思。就像烈火熔化金属一样。脑髓受到这种热邪，也会像金属一样被熔化消耗。如果心中烦乱，是肾中毒邪传入心脏。面色不愉，颈项疼痛，像针刺一样。如果心中烦乱，就会死亡，无法医治。痈发于肩部和〔缺字〕，名叫疵疽，颜色红黑。赶快治疗，使患者出汗直到脚部，就不会损害五脏。痈发病四五天后，应当迅速〔原文作“逞”〕 治疗它。痈发于腋下，颜色红而坚硬的，名叫米疽。这是说它小得像粟米。用砭石治疗。应当使切口细而长，用砭石疏通刺治，再涂上猪脂膏，六天即可痊愈，不要包裹。如果痈坚硬而不溃破，就是马刀侠缨，应当赶快治疗。“马刀”是蛤蜊之类，痈的形状像它。“侠缨”是指发于系帽带处，也就是人迎穴下方的颈侧。这两种痈一个在腋下，一个在颈部，常常彼此相连，所以俗称“历串”。痈发于胸部，名叫井疽。这是说它病位深。它的形状像大豆。三四天就会形成。不及早治疗，病邪就会向下侵入腹部。不治疗，七天就会死亡。痈发于胸膺部，名叫甘疽。颜色青，形状像谷粒和栝楼的果实，常常苦于寒热往来。赶快治疗，使寒热往来停止，十年后才会死亡。死亡后才会排出脓。“甘”属于土。这种疽发生在足阳明胃经，名称隐晦难明。就是乳痈一类的病。里面结块累累，像谷物的花苞，又像栝蒌的果实。虽然不会立即死亡，也不会立即痊愈。发生在胁部的，叫作败疵。也是乳房串连成病一类的病。败疵，是女子所患的病。应当用灸法治疗。如果病变成大痈并有脓，应当治疗。痈中竟然长有肉芽，大小像赤小豆。将〔药名缺失〕草根各取一升，用水一斗六升煎煮，煮到只剩三升；让患者勉强多饮浓煎液，并穿厚衣，坐在锅上，使汗出到脚部为止。发生在大腿和小腿的，叫作股胫疽。症状是外形变化不明显，但痈脓逼近骨头。不赶快治疗，三十天就会死亡。发生在臀部的，叫作锐疽。因为在尾骨末端的尖锐处，所以这样命名。症状是局部红、硬而且肿大。应当赶快治疗。不治疗，三十天就会死亡。发生在大腿内侧的，叫作赤施。大腿内侧，是足太阴、足厥阴两经所经过的部位。火毒严重损伤阴分时，就会发生这种病。这里称为赤施，是说红色火毒向外施发。不赶快治疗，六十天就会死亡。病在两条大腿的内侧，不治疗，十天就应当死亡。发生在膝部的，叫作疵痈。症状是肿势很大，痈的颜色不变，并有寒热感，硬得像石头。不要用砭石刺治；用砭石刺治的会死亡。要等它变软后再用砭石刺治，才有可能存活。各种发生在关节处且彼此相应的痈疽，都不能治疗。发生在阳分的，百日死亡；发生在阴分的，三十日死亡。关节是神气运行出入的地方。如果病变在上下左右彼此相应的部位同时发生，必定会死亡。发生在小腿的，叫作兔啮。因为像被兔子咬伤，所以发生在小腿。症状是红肿一直达到骨头。应当赶快治疗；不治疗就会危害生命。发生在内踝的，叫作走缓。毒邪侵害足部，就会使人行走迟缓，不能快走。症状像痈，颜色不变；多次用砭石刺其输穴，以止住寒热，就不会死亡。发生在足部上下的，叫作四淫。毒邪浸淫足部末端，诸阳经的根本就败坏了。也是上下部位彼此相应而发病的情况。症状是形成大痈。应当赶快治疗，否则百日死亡。发生在足部外侧的，叫作厉痈。“厉”就是凶恶的意思。症状不大，起初像小指头那样大小。应当赶快治疗。去掉发黑的部分；如果不能消退，就会不断增大。不治疗，百日死亡。应当赶快挑除发黑的部分，否则黑色部分就会增多。发生在脚趾的，叫作脱痈。症状是红黑色，属于死证，不治疗必死。如果不是红黑色，就不会死亡。

译如果病势不衰退，就应当赶快砍掉脚趾，否则就会死亡。不是红黑色的，虽然不会死亡，也希望它能立即衰退消除。如果不衰退，就应当赶快砍掉脚趾。否则毒邪进入脚趾，脚趾脱落，人也会死亡。黄帝问：先生所说的痈和疽，怎样加以区别？岐伯说：营气和卫气滞留在经脉之中，血液就会凝涩不流通。血不流通，卫气也随之不能通行，壅塞阻滞而无法运行，所以产生热。高热持续不退，热势过盛就会使肌肉腐烂，腐烂后便形成脓。但病势不能向深部陷入，不会使骨髓焦枯，也不会损伤五脏，所以称为痈。黄帝问：什么叫疽？岐伯说：热邪旺盛，向下深入肌肤，使筋和骨髓枯竭；并且向内连及五脏，使血气耗尽。在痈的下方，筋骨和完好的肌肉都被损耗殆尽，所以称为疽。疽的表皮枯白而坚硬，表面像牛颈部的皮一样。皮肤枯白，像牛脊背的皮那样坚硬厚实。痈的表皮薄而有光泽，这就是两者的征候。卷十三　痈疽脉证第七十四 痈疽杂论 《鬼遗方》说：痈的疼痛，只在皮肤表面。发作时像火烧茅草一样迅速。起初像黍米那么大，三两天后像手掌大，五七天后像碗那么大。这种病就容易治疗。如果肿处发冷，说明热邪不能向外发散；如果出现口渴，说明邪热在体内；如果出现气逆，说明邪气攻入内里而发生呕吐；这样治疗就难以痊愈。又说：疽发作时像小疖子，一触碰就痛彻心中，四周微微隆起，像橘子皮上的孔，颜色红而不完全变色，脓水也流出不多。到了七八天，就会疼痛烦闷、气喘急促。如果起初肿得高高的，五七天后忽然变平并向内塌陷，这是邪气向内攻入的征候。又说：痈疽有三种等级。毒气浮浅的，属于腑。毒气沉伏深在的，属于脏。毒气猛烈并沿经络运行，或浅或深没有固定，五脏六腑都受到五毒侵害，难以调治。只有以下情况适用于痈疽各处：不论虚实，患处高高肿起，肿势旺盛而有光泽，疼痛只在皮肤表面，局部灼热、胀满，或有瘙痒疼痛，此外没有其他严重征候。起初用温性药物调理气机，随后使用排脓、促使脓肿成穴的方法。治疗痈所说的“平气”，就是犀角饮一类的方剂。方中用犀角、连翘、漏芦、甘草、当归、肉桂，都是发散邪气的药。所说的“发穴”，就是棘针一类的方法，以皂角刺为主药，甘草、川芎、乳香为辅药和使药，也是扶助正气、托毒外出的药。然而不如洁古、东垣的各种发散、托里方剂稳妥。疽发生在各个部位，不论大小，唯独发生在背部时，可宽达一尺、二尺、三尺，皮肤厚而呈紫黑色，肿势高大而不稳定，内部疼痛如锥刺般攻窜，胀闷感牵连四肢沉重疼痛，胸前也疼痛；发生在其他部位的还可以治疗。只有在肌肉薄弱处以及靠近筋骨的部位，如果脓毒尚未溃破，就会损伤、腐烂筋骨肌肉。损伤而形成疽的，属于五脏毒气深沉，气机伏藏而坚实。不宜拖延治疗，必须使药力从内充实五脏，从外透达皮肤，使患处变软并均匀调和。等到脓毒透出后，应当使用内托、充实脏气的药物，使脓排出、气机调和才可以；这与痈的毒气浅表不同。不能把它们一概而论地治疗。凡是各种疮肿，出现邪气向内攻入的征候，就应当急用内托散和内补汤药，补益充实脏腑；最怕邪气穿透膜，一旦膜被穿破，十个人中也难有一个活下来。娄全善说：痈的邪气浅。它滞留壅塞，只在经脉之中，专门向体外发展。所以刚发作时，体表便发热，患处就像碗、盆一样高高肿起，疼痛非常剧烈。即使邪气想向内陷入，因为正气在内部固守，不肯让它侵入，所以有的发生便秘，有的口渴、气逆，以此抵抗邪气。因此骨髓始终不会焦枯，五脏始终不会受到损伤。疽的邪气深，滞留壅塞而向内连及五脏，并不专门向体外发展，所以身体有时不发热，患处有时也不肿。毒邪严重时，会声音嘶哑、气息衰竭、眼前发黑、瞳孔缩小，十个手指肿胀发黑如墨，多数会死亡。治疗的方法是：痈刚发作时，应以洁古的方法为主。病在表的就发散，病在里的就攻下；用火就灸治，用药就外敷。脓还没有形成的，必须使脓消散。脓已经形成的，要赶快使它溃破。又应以《鬼遗方》的方法为主，补益充实脏腑，不要让向内陷入的邪气扩散。体外再用火灸，引导邪气透出，使它有孔穴可以归着而不致乱窜，这样就能转死为生。如今外科医家不分痈和疽，一概使用清泄热邪、拔除毒邪的方法。外用五香之药耗伤正气，内服大黄耗竭血液。始终不能自己醒悟到用药的错误。可惜啊！《集验》说：痈疽的名称虽然很多，但归纳起来只有两类，就是阴证和阳证。发生于阳证的，属于痈，属热，属实证；发生于阴证的，属于疽，属寒，属虚证。所以阳证发作时，皮肤薄，颜色红，肿势高起，多有几十个像椒眼一样的小孔，并且疼痛；阴证发作时，皮肤厚，颜色浅淡，肿块坚硬，形状像牛颈部的皮肤，却不疼痛。又有阳证中夹阴证的情况，看似发热其实并非真热，虽然肿胀却实际属于虚证。表现为颜色红却不干燥，似乎要疼却没有脓，肿势先浮起又消退，外表虽盛，肌肉却已腐败。阴证中夹阳证的情况，看似寒冷其实并非真冷，不怎么肿却属实证，微红而干燥，有脓并疼痛，外表虽然不明显，内部却确实烦闷不安。阳证中的阴证患者，大多肥胖，肌肉紧实而内部虚弱。阴证中的阳证患者，大多瘦削，肌肉松弛而内部属实。又有阳证转变为阴证的，这是庸医误用寒凉药剂所造成的；阴证转变为阳证的，是医生骤然使用峻烈温热药物所造成的。然而阳证转为阴证的，证候较多，但仍有可能再转回阳证，所以多数能够存活。阴证转为阳证的，证候较少，不能再转回阴证，所以多数死亡。但偶尔也有存活的，那只是医生偶然符合治疗原则，百人中才能救活一个。由此看来，痈和疽只是阴阳、深浅、内外、虚实不同，并没有大小之分。《精要》却说，二寸到五寸是痈，五寸到一尺是疽，这是错误的。凡痈疽的脉象沉而实，同时发热、烦躁，外表没有红肿疼痛，说明邪气深藏于里，应先疏通病邪，以断绝其根源。脉浮大而数，肿势在外，应先扶助正气、托邪外出，以免邪气侵入内部。脉象不沉也不浮，内外都没有明显证候，知道病邪在经脉，应调和营卫。身体不发热而脉数，说明内部有痈脓。脉数不按时出现，往往会生恶疮。各种痈肿，要判断有没有脓，可以用手覆盖在肿处：摸起来发热就是有脓，不热就是没有脓。人体有经络，就像地理上有疆界和区域划分一样。治病却不知道经络，就像捕贼却不知道辖区，难道能不犯滥加攻伐的过错吗？何况手足十二经络，还各有气血多少的区别。例如手少阳三焦经、足少阴肾经、足太阴脾经，都是气多血少。手厥阴心包络经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经，都是血多气少。手阳明大肠经、足阳明胃经，都是气血俱多。这只是大致的情况。血多气少的经脉容易痊愈，气多血少的经脉难以治疗。对于气多的经脉，可以运行、疏通其气。对于血多的经脉，可以破除瘀血，不能拘泥于一种治法。