卷十九（补遗）　问诊

译询问他想吃什么味道，喜欢什么食物。是纵情饮酒，还是吃斋吃素。喜欢酸味，就知道是肝虚。喜欢甜味，是脾虚。其他味道也依此类推。头部、身体、手臂或肩膀疼痛，必须询问以前是否患过恶疮。诊察疾病时，必须审察形体和情志。有的人形体劳累、情志苦闷，有的人抑郁而损伤内脏，所以失去富贵地位后，仍在心中留恋不舍。虽然没有感受外邪，疾病却从内部产生，这叫作脱营。（意思是营气离散。） 曾经富有后来变得贫穷，悲伤忧愁郁结于内，这叫作失精。（意思是精神丧失。） 这两种病都会使皮肤干枯、筋脉屈曲，出现痿弱、痹痛并形成拘挛。这是因为外在损耗了卫气，内里夺伤了营气。高明的医生诊察这类病，必定能了解病情。还要询问饮食和起居，以及是否突然大喜、突然大苦，或先喜后苦。突然大怒会损伤阴气，突然大喜会损伤阳气，形体因此败坏，精气神逐日耗脱，邪气乘虚侵入体内。（邪气乘正虚而侵袭。） 卷十九（补遗）　问诊 附：辨别舌象 张三锡说：《金镜录》记载三十六种舌象，用来辨别伤寒病的深浅、吉凶，可以说十分详尽完备。然而仔细考察，不过是阴阳、表里、寒热、虚实这些方面罢了。陶节说：伤寒邪气在表，舌上就没有舌苔。热邪在表，舌苔就逐渐出现。舌苔由白变黄，由黄变黑，严重时还会变黑并出现裂纹。黑苔多为凶险之象。如果舌根发黑、舌中发黑，或舌尖发黑，都属于里热。舌苔全部发黑，就是热邪极盛，难以治疗。常见于外感病兼有内伤，或积存的食物较重并结聚在心下的情况。经过五六天，舌苔逐渐变黄，或者舌中干燥而舌边湿润，称为中焙舌。这说明里热还比较浅。如果舌面全部干燥，不论舌苔是黄是黑，都属于里证，应当根据轻重分别采用攻下法。如果曾经用过攻下法，或多次攻下仍不减轻，就是宿食积滞结聚在中宫。要询问并辨别脉象的虚实，以及中气情况如何。实证应当使其滋润后再攻下。虚弱之人神气不足，应当生津液、固护中气。有的使用生脉散配合解毒汤而痊愈。有的使用附子理中汤，冷服后痊愈。一种是阴气极盛而表面像阳证，另一种是阳气极盛而表面像阴证，不能不加以辨别。白色舌苔属于寒证。外在表现为烦躁，想坐卧在泥水中，是阴寒逼迫无根、失于固守的火气所致。脉象虽然大却没有鼓动有力之感，应当按阴证治疗。如果没有极度烦躁而出现呕吐，应当按食积导致的阴证治疗。白苔而干燥：属于虚证兼有轻微发热，或不能出汗，或胃中略有水饮而不能运行，适宜温散以解除。白苔而滑润：属于虚寒、胃寒，阳气不能振奋，适宜温法治疗。白苔上出现芒刺：是津液不足、胃中有积物，适宜用运动之法。黄苔：有轻微发热，热邪逐渐进入里部，或有干燥口渴的表现。适宜清解。灰色舌苔：胃中有积物，中气虚而有热，口渴却不能消化水饮，适宜温散以解除。黑色舌苔：热邪进入里部并形成实证。舌苔干燥而厚重，适宜攻下。舌苔滑润，是水邪困住火气，适宜温法治疗。虽然舌苔发黑却湿润，这就是所谓水邪极盛而表面像火热。不干燥是其中的异常特点。凡是辨别伤寒的舌象，是因为舌属于心，并由心主持火气。寒邪属水，水寒凌犯火气，舌因此受到困扰。产后辨别舌象，是因为心主管血液。经典说：少阴之气断绝，血液就不能流通。所以舌头呈紫黑色，是血液已经先行败绝的表现。凡是看到黑舌，都要询问是否曾经吃过酸、甜、咸的食物。这些食物能够把舌头染成黑色。凡观察舌色，虽然可以先有自己的判断，也一定要仔细审察兼见的症状，以及脉象的虚实。否则，恐怕会产生相差极其微小而结果却相去千里的错误。卷二十（附余） 《医范》张仲景说：上天布设金、木、水、火、土五行，使万物运行；人禀受仁、义、礼、智、信五常，因此具有五脏。经络、府、俞穴，使阴阳相互会合贯通。其中的道理幽深精微，变化无穷，难以彻底探究。若不是才智高超、见识精妙的人，哪里能够探究其中的道理呢？上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文；中古有长桑、扁鹊；汉代有公乘、阳庆和仓公。此后直到现在，就没有听说过这样的人了。看看现在的医生，不肯用心思考、探求经典的旨意，以扩展自己的知识。他们各自承袭家传的医术，始终顺着旧法而行。诊察疾病、询问病情，只求口才便给。与病人相对片刻，便开出汤药。按寸部的脉却顾不上尺部，握病人的手却不诊察足部。人迎、趺阳等脉，三部脉都不相互参验。诊脉跳动几次、呼吸几次，未满五十次就停止。短时间内就想决定诊断，连九候也完全没有认真考察。明堂、阙庭等部位，全都没有观察，不过是所谓从管中窥天罢了。这样想要辨别死生，实在太难了。孔子说：生来就知道的，是上等；通过学习知道的，次一等。听闻广博、见识丰富，属于再次一等。我向来崇尚医术，请依照这句话去实践。孙真人说：医方、卜筮，是各种技艺中最难精通的。既然不是神明传授，又凭什么能够得到其中幽深精微的道理呢？世上有些愚昧的人，读了三年医方，就以为天下没有治不好的病。等到实际治病三年，才知道天下竟没有一个方子可以适用。所以学习医学的人必须广泛深入地探究医学源流，精勤不懈。至于那些只凭道听途说来谈论医学的人，难道不是严重地误了自己吗？史嵩说：作为医生，关键就在于读书。读了书却不能成为医生的人是有的，但从来没有不读书却能成为医生的人。不读医书，又不是世代从医，杀人难道不比用棍棒刀刃更加严重吗？金华戴叔能说：医学以救活人为职责，与我们儒者的道理最为接近。自从《唐书》把医学列入技艺一类，儒者便不屑于从事它。世上学习医学的人，不过是背诵一家之说，固守一个固定的方子，侥幸希望偶然能治好病。他们不再深入探究、广泛寻求，不向上探求圣贤的意旨，以明白阴阳运行变化的根本归宿。又不能广泛通读各种医书，采纳选择众家的意见，以帮助掌握论治时的权变。更严重的甚至抛弃古方，附会自己的臆见，辗转相互迷误，因此造成的祸患实在不少。这难道是圣贤以慈悲心救济百姓、使百姓获得生存的本意吗？学士商辂说：医生所凭借的，是心意和思考。这就像面对敌军的将领、掌舵行船的工匠，贵在能够根据时机随机应变。方剂固然难以全部照搬使用，但如果没有方剂，古人的心法就无法流传，茫然就像望着海洋、捕捉风一样，必然有人任意行事而失误。方剂果真可以不用吗？即便如此，方剂固然很好，但一定要熟读《素问》以探求根本，熟读《本草》以究明药物的作用，熟悉诊察方法以辨察病证，熟悉治疗方法以通晓变化。从运用方剂开始，最终达到不再依赖固定方剂的境界，这样以后，医学之道才算成就。从前许胤宗说我善于读仲景的书而懂得他的用意，却从来不专门拘用他的方剂，这确实是至理名言。《续医说》说：近来的医生，偏执于自己的见解。有的喜欢使用热药，有的喜欢使用凉药。然而《素问》中有《异法方宜论》，难道古人什么时候偏执过吗？古代的良医，一定先衡量人的虚实，察看疾病的阴阳，然后才给患者服用汤剂。该补就补，该泻就泻，各自根据病证决定。如果确实是阳虚而失血，就用干姜、附子治疗。各种虚弱和多种损伤，就用人参、黄〔原文缺字〕补益。痰热壅滞而咳嗽，就用黄芩、黄连清解。大便因热而结，就用芒硝、大黄通利。这些治法难道可以全部废弃吗？许叔微说过：形体受到寒邪，即使是婴儿也可以服用金液；脏腑有热毒，即使是年老而瘦弱的人也可以服用大黄。这真是通晓病情变化、灵活施治的高明说法。