卷十四　肠痈脉证第七十六

译《金匮要略》问道：上焦有热，会因咳嗽而形成肺痿。肺痿这种病，是因为什么形成的呢？老师说：有的是因出汗过多，有的是因呕吐，有的是因消渴、小便次数多，有的是因大便困难；又因服用峻下药而腹泻，反复损失津液，所以形成肺痿。问道：寸口脉数，病人又咳嗽，口中反而有浑浊的唾液和涎沫，这是什么病呢？老师说：这是肺痿病。如果口中干燥得发紧，一咳嗽胸中就隐隐作痛，脉象反而滑数，这是肺痈，会咳嗽并吐出脓血。脉数而虚的是肺痿，脉数而实的是肺痈。又问道：有咳嗽气逆的病，诊察他的脉象。凭什么知道这是肺痈呢？应该有脓血，若吐出脓血就会死亡；那么它的脉象像什么呢？老师说：寸口脉微而数，脉微表示有风，脉数表示有热。脉微表示会出汗，脉数表示怕冷。风邪侵入卫分，使呼气能够出去而吸气不能进入。热邪深入营分，使吸气能够进入而呼气不能出去。风邪损伤皮毛，热邪损伤血脉。风邪停留在卫分，病人就会咳嗽，口干、气喘胸闷，咽喉干燥却不口渴，时时吐出浑浊的涎沫，并且不时发冷战栗。热邪经过的地方，血液会因此凝滞。血液蓄积凝结而形成痈脓，吐出的脓液像米粥一样。刚开始形成时还可以救治，脓已经形成就会死亡。又说：肺痿吐涎沫而不咳嗽的人，不口渴，却一定会遗尿、小便频繁。之所以这样，是因为上焦虚弱，不能制约下焦。这是肺中有寒，必然头晕、涎唾增多，应当用甘草干姜汤温治。如果服汤药后口渴了，就属于消渴。又说：肺痈喘促，不能平卧，用葶苈大枣泻肺汤主治。又说：咳嗽而胸满，寒战，脉数，咽干却不口渴，时时吐出浑浊、腥臭的痰涎，日久吐出像米粥一样的脓液，这是肺痈，用桔梗汤主治。又说：肺痈胸部胀满，全身以及面目浮肿，鼻塞并流清涕，闻不到香、臭、酸、辛等气味，咳嗽气逆上冲，喘鸣而呼吸迫促不畅，用葶苈大枣泻肺汤主治。以上几条，是《金匮要略》辨别肺痿和肺痈形成原因不同的论述。其中说上焦有热，是因为肺痿、肺痈都有热。其中说咳嗽，是因为肺痿、肺痈都有咳嗽。其中说津液耗损，是因为肺痿、肺痈都存在津液耗损。其中说脉数，是因为肺痿、肺痈的脉象都数。但肺痿属于肺气虚，虚弱时虽然有热，热势却不猛烈。热势不猛烈，虽然损失津液，也不会干涸得厉害，所以虽然咳嗽，口中反而有浑浊的唾液和涎沫。热邪虽然停留在肺中，也不至于使肺腐败化脓，只是肺脏痿弱衰败而已；其脉象虽然数，却必然虚。肺痈则不是这样，而是肺脏气机壅滞、邪气实盛。邪实则热势猛烈。热势猛烈，津液就会耗损并更加干涸，所以口中干燥发紧。猛烈的热邪逼迫肺脏，肺将要腐败受伤，所以气机上逆而咳嗽。一咳嗽，胸中就会隐隐作痛。津液已经干涸，脉象本应涩滞，反而出现滑数，这是热邪蓄积、肺组织腐化并夹有脓血的表现，因此也可以说是数而有力。下一条说寸口脉微而数，是因为卫气疏弱所以脉微，邪气郁滞所以脉数。卫气疏弱而邪气郁滞，所以出汗、表热，同时又怕冷。这里说的是风邪刚开始侵袭，邪气仍在表，没有进入里，只随着呼气向外。风邪侵入卫分，向外损伤皮毛，郁滞后化热；这种热不能向外散出，只随着吸气进入体内，深入营分而损伤血脉。卫气主管体表和皮毛，属于阳。风邪侵入卫分，就会向内牵连肺脏。肺气壅滞上逆，所以咳嗽、气喘胸闷。卫气主管气，肺也主管气。口和咽喉是气出入的门户。气机不能通畅调和，津液就不能周遍输布，所以口干、咽喉干燥，有时反而会吐出浑浊的涎沫。因为热邪不在胃中，所以不口渴。卫气疏弱而邪气停留，因而不时寒战；这些都是风邪侵入卫分、激动肺气的表现。营气主管体内和血脉，属于阴。热邪逼迫营分，就会向内侵及血脉。肺统摄百脉，运行营卫之气，何况邪气本来就是从皮毛开始侵入的。皮毛是肺与外界相合的部位。邪气由相合之处进入肺，肺受到热邪影响，血液因此凝结。时间久了就会腐败化脓，随着咳吐排出，形状像米粥。这些都是热邪侵入营分、败坏损伤肺体的表现。病情刚开始时邪在阳分、在卫分，属于气分，所以说还可以救治。时间久了邪气进入阴分，损伤血脉和脏体，所以说脓形成后就会死亡。第三条所说的肺痿，是虚寒所致的肺痿，是肺痿病情变化的一种。肺气虚而有寒，津液不能流通布散，所以也会吐涎沫。没有热邪逼迫肺脏，肺气就不上逆，所以不咳嗽。没有热邪，所以不口渴。肺位于人体最上部，是统领全身各种气的脏腑，并负责通调水道，将水液向下输送到膀胱。遗尿、小便频数，是肺气虚寒，失去了通调水道的职责，也就是所谓不能约束下部。上部的气虚，所以出现眩晕。治疗用甘草干姜汤，是用干姜温散寒冷，用甘草补益虚弱。甘草补益脾土而不是直接补肺金，是因为虚弱时应当补益它的母脏。服用这种温热药剂后反而口渴，说明肺中必然有热。由此可知，遗尿、小便频数，不是痿证，而是消渴证。这就是《气厥论》所说的饮一份水却排出两份尿，属于肺消一类。下面四条所记载的已经形成痈、尚未形成痈，都是肺气壅塞有余的情况。前面两条论述中，已经把其中的含义讲得很清楚了。皂角、葶苈、桔梗之类，也都是降气、泻除壅塞、疏通结滞的药物；方剂与证候相互对应，其道理可以由此推知，所以不再重复解释。本文说：肺痈已经形成，寸脉数而有力，就是《要略》所说的“脉数实者为肺痈”。肺痿的表现，脉数而无力，就是《要略》所说的“脉数虚者为肺痿”。之所以一定要在寸部诊察，是因为肺位于人体最上部。肺痈面色白，脉象应当短而涩，意思是面色白符合肺的色泽，短涩符合肺的脉象。面色、脉象与证候相符合，所以说是相宜的。如果脉象浮大，就是火热之象。唾液像米糊一样，呕吐物中出现脓血，这是火克肺金。肺脏已经受到损伤，怎么会是相宜的呢？卷十四　肺痈脉证第七十五 附方 《金匮》甘草干姜汤：甘草（四两，炙）　干姜（二两，炮制）。以上药物切碎。用水三升，煎煮取一升五合。去掉药渣，分两次温服。《金匮》葶苈大枣泻肺汤：治疗肺痈喘咳、不能平卧，或鼻塞流清涕、闻不到香臭酸辛等气味，以及气向上冲、胸中迫塞；服用此汤。可以先服用小青龙汤一剂，然后再服此方。小青龙汤的方剂见第十六篇。葶苈（炒至黄色，捣成弹子大小的丸）　大枣（十二枚）。以上药物先用水三升煎煮大枣，取二升药液。去掉大枣，放入葶苈，煎煮取一升。一次服完。桔梗汤，也治疗血痹。现在的人把它作为治疗各种咽喉病证的要药。见第三十二篇。炙甘草汤（见第三十三篇）。《千金》甘草汤：治疗与桔梗汤相同的病证。甘草这一味药，用水三升煎煮，煎至减去一半。分三次温服。《千金》生姜甘草汤：治疗肺痿咳嗽、不断吐出涎沫，以及咽喉干燥、口渴。生姜（五两）　人参（三两）　甘草（四两）　大枣（十五枚）。以上四味药，用水七升煎煮，取三升，分两次温服。

译《千金》桂枝去芍药加皂荚汤：治疗肺痿吐涎沫。桂枝、生姜（各三两）　甘草（二两）　大枣（十枚）　皂荚（一枚，去皮和籽，炙至焦黄）。以上五味药，用水七升，以微火煎煮取三升。分三次温服。《外台》桔梗白散：咳嗽而胸中满闷、寒战，脉数，咽喉干燥却不口渴，时常吐出浑浊腥臭的唾液，时间久了吐脓如米粥，这就是肺痈。桔梗（去芦）　贝母（去心，各三分）　巴豆（一分，去皮，炒）。以上三味药研成散剂。体质强壮者每次用半钱匕，以饮水服下；体质瘦弱者酌情减少。病在膈膜以上的，会吐出脓血。病在膈膜以下的，会从下部泻出。如果泻下过多而不停止，饮用一杯冷水就会平定。《千金》苇茎汤：治疗咳嗽、伴有轻微发热、心烦胸闷，胸中皮肤如鳞甲交错，这是肺痈。苇茎（二升）　薏苡仁（半升）　桃仁（五十粒）　瓜瓣（半斤）。以上四味药，用水一斗，先煎苇茎，取五升药液。去掉药渣，放入其他药物。煎煮取二升，先服一升。再服一升，应当吐出脓液。泻白散：治疗肺痈。桑白皮（炒，二钱）　地骨皮（去骨）　甘草（炙）　贝母（去心）　紫菀　桔梗（炒）　当归（酒拌，各一钱）　栝蒌仁（一钱半）。配成一剂。用水一钟，加入生姜三片，煎至八分，饭后较长时间服用。李立斋说：此方是泻肺邪、消除毒邪的药剂。如果喘咳、吐痰涎泡沫，肺脉浮数，使用此方有效。四物汤：治疗肺痈吐脓、五心烦热、胸中壅塞闷胀和咳嗽。贝母（去心）　紫菀（去苗和土）　桔梗（炒，各一两）　甘草（炙，半两）。以上药物捣碎并过筛。每次服三钱。用水一盏煎煮五至七沸，去掉药渣。服用时间不限，药液稍凉后服下。如果咳嗽严重，加去皮去尖的杏仁三枚一同煎煮。小儿酌量减少药量。肺痈神方：将薏苡米研成粉末，用糯米饮调服；也可以放入粥中煮熟食用。另一个方子是用水煎服，服后应当排出脓血，病就会痊愈。《济生》排脓散：治疗肺痈。吐出脓液后，用此方排脓并补益肺气。生绵黄二两，研成细末。每次用二钱，加水一碗，煎至五分服用。排脓散：黄〔原文作“黄”，疑有缺字〕（盐水拌炒）　白芷　五味子（炒后捣碎）　人参（各等分）。研成细末。每次服三钱。饭后用蜂蜜水调服。肺痈收口方：肺痈用来收敛疮口的药，只有合欢树皮，或者将白蔹煎汤饮服。但是，在吐出脓血以前不能服用。肺痈方（又一方）。野毛栗根二两，加水二钟，煎至五分服用。感觉肺中稍有声响，服数次就会痊愈。治疗吐脓血方：吐脓血如肺痈，口中有臭味，其他方剂无效，宜用消风散。加入男子头发烧成的灰，用清米汤送服。服两次。治疗肺痈方（又一方）。将鲜百合捣取汁液，用酒调和服下。服六七次即可痊愈。检验肺痈的方法：凡是感觉胸中隐隐作痛、咳嗽并有臭痰的人，把痰吐到水中。沉入水中的，是痈脓；浮在水面的，是痰。卷十四。肠痈脉证第七十六。肠痈属于实热证，脉象滑数即可判断。脉数但没有发热，关脉芤而虚。脉象微涩而紧，说明尚未化脓，应当攻下。脉紧而数，说明脓已形成，绝对不可攻下。肠痈，就是肠道内部生了痈。大肠、小肠都可能发生。大多是由于饮食没有节制，以及寒温失调而得病。有时是污垢积聚、瘀血凝滞，有时是败血停留不行。壅塞不通，长久郁积而化热，热积日久便腐败成脓，于是痈就形成了。例如小腹肿胀痞满、皮肤绷急，按压就疼痛，小便频数如同淋证，或者小便仍能自行调畅；有时发热，有时自汗、怕冷，身体皮肤像铠甲一样粗糙不平。体表没有发热，腹内也没有积聚，却出现上述症状的，都是肠痈的征候。病情严重时腹部胀大，翻身时腹中会发出水声。有的在肚脐周围生疮，有的脓液从肚脐流出，有的从大便中排出。脉象数，说明小便中有脓。脉洪数、滑数，说明脓液很多（宜用薏苡附子败酱散）。脉迟而紧，或脉微涩而紧，说明还没有化脓。（宜用大黄牡丹汤、万氏桃仁承气汤，加连翘、秦艽。兼有风邪的，加防风。《准绳》所载蜡矾丸也有效。） 郁结而形成的热，属于实热。既然是实热，脉象滑数也就不言自明了。如果脉数却没有发热，那么这个数脉是虚弱、急促之数，并不是热邪鼓动所致。不但脉象不充实，就连与腹中相应的关脉也呈现芤虚之象。虽然出现这些证候，也未必已经形成脓。即使确实是痈，也只是瘀血凝聚罢了。这是因为瘀血聚集在肠腹之中，血液运行的脉道反而显得空虚，所以脉象呈芤脉。如果脉象微涩而紧，说明气仍然滞留收敛而充实，尚未化脓；此时用攻下法，足以荡涤停留结聚的邪气。如果脉象紧、滑而数，说明热势已经沸腾涌盛并消融血肉，脓已经形成。这时再用攻下法，反而会损伤身体生发新生之力。也就是说，痈疡尚未溃破时，应当泻去实邪。已经溃破时，应当补益虚损。卷十四　肠痈的脉象与证候第七十六 附方 薏苡附子败酱散：治疗肠痈，症见皮肤粗糙如鳞甲，腹皮拘急，按压时柔软，外观看起来像肿胀。腹中没有积聚，身体不发热，但脉搏快，这是肠内有痈脓。用本方主治。薏苡仁（十分）　附子（二分）　败酱（五分）。以上三味药捣成末，取方寸匕的量。用水二升煎煮，煎至减去一半，顿服。服后很快就会泻下。大黄牡丹汤：治疗肠痈，症见小腹肿胀痞满，按压疼痛如同淋证，小便正常，时时发热，自汗，随后又怕冷；脉象迟而紧的，是脓尚未形成，可以攻下。其中应当有瘀血。脉象洪而数的，是脓已经形成，不可过度攻下，总的说来都用本方主治。大黄（四两）　牡丹皮（一两）　桃仁（五十个）　瓜子（半升）　芒硝（三合）。以上五味药，用水六升煎煮，取一升。去掉药渣，加入芒硝，再煎至沸腾。一次服下。有脓的，应当使脓排下。没有脓的，应当使瘀血排下。万氏治疗肠痈的方剂，是桃仁承气汤加秦艽、连翘。（桃仁承气汤见第二十篇。） 薏苡仁汤：治疗肠痈，腹中疼痛，烦躁不安。有时腹胀满而不能进食，小便涩滞。妇女产后出现虚热，很多患有这种病。即使不一定是痈，只要处于疑似状态，也可以服用。薏苡仁、栝蒌仁（各三钱）　牡丹皮（去掉木心）　桃仁（各二钱）。以上药物作为一剂。用水二钟煎至一钟，不拘时间服用。按：此方药性平和，奏效又快，常用于治疗腹痛，或发热，或腹胀满而不能进食，以及小便涩滞不畅。产后多有这种证候。有时月经将来，或月经来过之后发生疼痛，服此方尤其有效。四圣散，又名神效栝蒌散。治疗肠痈，以及生在脑、髭、背、腋部的痈疽和便毒。服用后疗效神奇。生黄栝蒌（一枚，去皮）　粉草（四钱，研末）　没药（研末，三钱）　乳香（研末，一钱）。

译以上药物用上等红酒二大碗，以慢火煎至一碗。分作两次服用，两天服完。大便通畅并排出恶物，效果最好。如果栝蒌较小，就用两三枚。另有一方。病在上部，饭后服。病在下部，饭前服。毒邪已经凝结成形的，服药后脓会化成水。毒邪尚未成形的，就会从小便中排出。病情严重时，再配制服用，以病势退去为止。神仙蜡矾丸（见第七十四篇）。云母膏：治疗各种痈疽、疮疖、跌打损伤等证。蜀椒（去掉椒目和闭口椒，微炒）、白芷、没药、赤芍药、肉桂、当归、盐花、菖蒲、麒麟竭、黄、白芨、芎、木香、龙胆草、白蔹、防风、浓朴、麝香、桔梗、柴胡、松脂、人参、苍术、黄芩、乳香、附子、茯苓、良姜、合欢皮（各五钱）；硝石、甘草、云母（各四两）；桑白皮、槐枝、柳枝、柏叶、水银（用绢另包，待膏制成后用手细细弹撒在膏上，名为养膏母）；陈皮（各二两）；清油（四十两）；黄丹（二十两）。待膏制成后，用手将其细细弹撒在上面，称为“养膏母”。陈皮（各二两），清油（四十两），黄丹（二十两）。除云母、硝石、麒麟竭、乳香、没药、麝香、盐花、黄丹八味另行研末外，其余药物都切细，放入油中浸泡七天。用文火煎煮，并用柳枝不停地搅拌。等到药液周遍沸腾时，就撤去火。沸腾停止后，再次上火煎煮。这样反复三次，以药物变黑为标准。去掉药渣，再继续熬煮。随后加入黄丹和另研的八味药末，仍然不停地用槐枝、柳枝搅拌。滴入水中能凝成珠，不软不硬，就算合适。用瓷器收存。等药膏温热时，把水银弹撒在上面。使用时先刮去水银，可以内服，也可以外贴，酌情使用，功效很大。排脓散：治疗肠痈、小腹胀痛，脉象滑而数。有时里急后重，有时不断排下血液。黄（盐水拌炒）、当归（酒拌）、金银花、白芷、穿山甲（蛤粉炒）、防风、连翘、栝蒌（捣碎）、甘草（各一钱）。制成一剂，用水二钟煎至八分，饭前服。如果脓将要排尽，去掉穿山甲、连翘，加入当归、川芎。也可以研成末，每次服三钱，饭后用蜂蜜水调服。卷十五。胎产的脉象与证候第七十七。妇女的脉象，以血为根本。血气旺盛容易受孕，气过旺反而难以怀孕。少阴脉搏动得很明显，称为有子。尺部脉象滑利，是妊娠的喜脉。脉象滑而快、按之不散，必定已经怀孕三个月。只是脉快而不散的，到了五个月才能辨别出来。左脉快是男胎，右脉快是女胎。怀女胎腹部像簸箕，怀男胎腹部像锅。将要生产时，脉气到来会脱离正常经脉的节律。等羊水流下才会生产，羊水尚未流下时不要惊慌。刚生产后的脉象，以和缓滑利为吉。脉象实、大、弦、牢，并且有相应证候的，是逆证。男子属阳，女子属阴。阳主气，阴主血，这是确定不变的常理。所以女子以血为根本。血旺盛，就是根本充足。根本充足，再得到阳气的作用，生化功能自然完备，形成胎孕也就很容易了。气过旺，血反而会衰弱，这就是根本不足，而且违背了正常规律；规律已经失常，不可能怀孕。人的身体，阴主静，阳主动；阴是形体，阳是功能。血本来属于阴，主静，也是形体的一部分。凝聚成胎、结成孕体，必定是由静而动，先形成形体而后产生功能。因此可知，女子以血胜过气为贵。所谓少阴脉动得很明显，是指手少阴心经的脉搏动明显。心主血，脉搏动明显说明血旺；血旺容易受孕，所以说是有子。这就是《素问·平人气象论》所说的“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。所谓有子，是指怀孕，是男女都通用的称呼，并不是专指男胎。如下文所辨别的那样，之后才有男女之分。尺脉，是左右两侧的肾脉。肾是天一之水，主管子宫并维系胞宫，是孕育胎儿的根本。脉象滑利，说明不枯涩，而且有如含藏物体般充实流利的形象，所以认为这是妊娠的喜脉。这就是《素问·阴阳别论》所说的“阴搏阳别，谓之有子”。也是叔和《脉经》所说的：“尺中之脉，按之不绝，法妊娠。” 与上文所说脉搏动明显而怀孕，意义相同。这种滑利脉，按之应指快而不散。滑脉代表血液充足流利，脉快而不散，是血液收敛凝聚的表现，说明已经怀胎三个月。如果只是脉快而不散，说明脉象由虚渐渐转实，由柔渐渐转刚；血液凝结坚实，转化为形体，所以不再表现为滑脉。这是妊娠五个月时的脉象。脉快而左脉强于右脉的，是男胎。因为男子属阳而居左，胎气聚集于阳，所以左脉较强。右脉强于左脉的，是女胎。因为女子属阴而居右，胎气聚集于阴，所以右脉较强。所谓强，是指脉势有明显与不明显的差别，并不是左脉快而右脉不快。再观察腹部，像簸箕一样的是女胎，像锅一样的是男胎。这是因为男女胎儿在胞宫中孕育时，女胎面向母亲的腹部，男胎面向母亲的背部。虽然男女都各自像父母的形体，这也是阴阳相互结合的道理。女子面向腹部时，双足和膝盖抵着腹部，下面宽、上面窄，所以形状像簸箕。箕，就是簸箕。簸箕前面浅、后面深，翻过来时高低就不同。男子面向背部时，背脊抵着腹部，形状端正而圆，所以像锅。釜，就是煮饭的锅，翻过来后形状正圆。另一种说法是，女子在腹中的胎儿活动时，活动部位不止一处，而且动得很明显。男子在腹中的胎儿活动时，是整个腹部都在动，但动得较轻微。活动部位不止一处，指的是四肢。整个腹部都在动，指的是背部。综合考察这些说法，就可以相信男女胎儿在胞宫中仰卧或俯卧的情况确实如此，并非虚妄。到了将要生产的时候，产妇的脉象会突然不同于怀孕十个月期间平常所见的脉象。比如平日脉象浓厚而浮，临产时脉象却突然变沉。平日脉象迟缓，临产时脉象却突然变快。至于脉象的大小、滑涩，临产时也都会突然发生变化。这是因为胎儿在十个月内胎气安定，一旦将要下降生产，气血发生动荡，胎膜胎体破裂，自然与平常情况不同，脉象也不再是以往的状态了。不过，生产时也一定会先有水液流出，俗称胞浆，就是滋养胎儿的液体。水液流出后，胎膜破裂，胎儿就会出生。如果水液没有流出，胎儿仍未立即下降生产，也不要误以为难产而惊慌。生产以后，气血都虚，脉象应当缓而滑。脉缓表示气息舒缓，不会因气被耗夺而急促。脉滑表示运行流利，不会因失血而涩滞枯燥，这些都是吉兆。如果脉象实、大、弦、牢，就不是产后气血俱虚者所宜见的脉象。实表示邪气充实，大表示邪气深入，弦表示阴气收敛而不能宣通，牢表示邪气坚固停着、瘀血凝结不能消解，这些都是与产后情况相反的脉象。假如体表还出现相应症状，又怎么能顺利恢复呢？卷十五　胎产脉证第七十七 胎产杂述