钦定四库全书仁斋伤寒类书》卷二宋杨士瀛撰

译；本应泻下却反而发汗，就会出现谵语、无阳而经脉妄动、下部厥冷而上部津液枯竭，甚至出现阳厥似阴等情况。误用刚燥峻烈的药剂，便会舌黑、发狂，胸闷烦乱，十分可怕。人的性命极其宝贵，怎么可以轻率尝试呢？所以说，如果药力太过，就属于下等了。总的说来，治疗伤寒有一定法则，与治疗其他疾病不同；条文法则必须审慎明确，药物用对了病就能消除，药剂稍有差错，生死立即不同。古人制定方剂、确立论法，说可以发汗，说可以泻下，说可以温治，说可以和解，说只可少量使用，说必须急下，说应随证候渗利泄下，以及先温暖里部再解表、先解除表邪再攻里的治法。这就像懂得治病关键的人，掌握纲领后，事情便有条理而不紊乱。这本来就是恰到好处的做法。有人问：这不正是班固所说的“有病不服药，常常能遇到高明医生”吗？许叔微却认为，谨慎守候超过七天才是最好的办法；这不就是宁可不足的意思吗？王叔和擅长诊脉，而且还以承气汤的使用作为警戒。初虞世擅长用方，但论述伤寒时说，若不是深通伤寒之道，就不敢使用麻黄、桂枝；这不也是对用药太过者的警戒吗？论述到这里，就知道古人立论非常严谨，而伤寒发汗、泻下、温治的方法确实不可轻率使用。不过，发汗、泻下、温治的方法本来确实各有定论。医经典籍说，伤寒六七天，视物模糊不清，没有表证、里证，脉象虽然浮，也有可以泻下的情况；少阴病两三天，即使没有明显证候，也有可以发汗的情况；阴证出现四肢厥冷，按法当用温治，但四逆散一类方剂中却有柴胡、枳壳，这难道是古人厚诬后世吗？有人说：医生属于九流之一；如果不是能够灵活权变的人，就不值得与他谈论医道。为什么呢？脉象虽然浮而也可以泻下，是因为没有表证、里证，所谓六七天，是说大便困难。假如大便并不困难，他难道敢轻率地泻下吗？少阴病也有发汗的情况，这是说阴证刚开始发病，便属于少阴，却反而发热。少阴本来不应发热，如今反而发热，是表邪还没有解除，所以使用温性药物，借以使其发汗。假如身体不发热，他难道敢轻率地发汗吗？四逆汤使用姜、附，四逆散使用枳壳、柴胡，一寒一热，都主治厥逆，本来就不相同。但传经而来的邪气，与阴经受到邪气侵袭、刚开始发病就出现厥冷的情况不同，所以四逆散用寒性药，主治先有阳证、后来转为阴证的情况。四逆汤使用热性药，主治阳气不足而阴气有余。难道能把所有阴性厥逆都一概视为同类，全部用温法吗？不只是这种情况：伤寒初起时，若脉象沉而数，外在症状见腹部胀满、口干、烦躁、口渴，这就是阳气亢盛而进入体内的证候。按医法应当用下法攻治，不可一概认为只是太阳病一二日，便使用发汗法。前面所说的阴证伤寒，从刚开始发病就见脉沉、四肢厥冷、怕冷，并且完全没有头痛，这是少阴受病的证候；按医法应当用干姜、附子一类药物温治，也不可一概按照三阴传变的次序，先认为是太阴、后来才认为是少阴。至于张氏论述患病日数，说：患病日数虽然很多，只要有表证而脉浮，仍然可以发汗；患病日数虽然很少，只要有里证而脉沉实，就必须泻下。这说明不能拘泥于患病日数。因此，孙思邈说：“服承气汤后已经通利，切不可谨慎地再用补药；热邪得到补益，又会复发成这样。”这说的是实热。王叔和说：“虚热不可大力攻伐，热邪退去后寒证就会出现。”这说的是虚热。两人的话虽然途径不同，结论却相同，说明虚证、实证不可不辨别。更何况寒、温、热三种病虽同属实证，名称却不同；暑、湿、风虽为不同病邪，却可兼有其他病证；不同邪气可以相互乘袭，其他邪气也可同时发生；表证中有不能发汗的，里证中有不能泻下的；三阴证虽可温治，但与攻治积滞证又不相同；表里证同时出现的情况，也不同于半表半里和无表无里的情况。中暑、热病

译，病情相似而难以辨明；伤寒、伤风，脉象和证候相互交错；阳明本来多汗，却有反而无汗的表现；少阴本来无汗，却有反而自汗的证候；有时阴气达到极点会出现躁动，热邪达到极点会出现厥冷；阴证可以像阳证，阳证可以像阴证，差之毫厘，错误就会相差千里。还有痰证、食积、虚烦、脚气等病，症状像伤寒，不能拘泥于伤寒的治法。如果不是从心里领会并有所防范，能够通达变化、预知病机，精细地体察病情，审慎地施用治法，那么即使面对各种情况都勉强应付，又有多少时候不会误治呢？啊！孔子说：“可以同他一起走上正道，却还不能同他一起坚定地实行；可以同他一起坚定实行，却还不能同他一起根据情况权变。” 这番话，也只在于医者自己加以权衡罢了。辨析阴阳虚盛与用药寒温的道理。外部有脉、内部无脉，是外实内虚；外部无脉、内部有脉，是内实外虚。虚实的含义，按照脉象有无来说明，这是人人都知道的。至于《伤寒》一书所说的阴阳虚盛，其中精微而需要防范的道理，也有必要加以辨析。《四十八难》说：疾病的虚实，邪气向外出的属于虚，邪气向内入的属于实。外部有脉，是因为表部真正的阳气虚弱，所以阴邪旺盛而向外发出，乘袭阳气，因此脉象浮现在外部；病在表，按法应当发汗。当阴邪向表部发出、脉象浮现在外部时，不可自己迷惑，以为这是阳脉旺盛。内部有脉，是因为里部真正的阴气虚弱，所以阳邪旺盛而向内进入，乘袭阴气，因此脉象在内部表现为实；病在里，按法应当泻下。当阳热进入里部、脉象在内部表现为实时，不可自己迷惑，以为这是阴脉旺盛。古人这样说的用意，是要使人知道：像这种阴邪旺盛的情况，就应抑制阴邪、扶助阳气；像那种阳邪旺盛的情况，就应抑制阳邪、扶助阴气。阴邪旺盛而向外发出的，应使用温性的解表药，以扶助阳气，如桂枝汤之类。阳邪旺盛而进入内部的，应使用寒性的攻里药，以抑制阳气，如承气汤之类。有人说：阴邪向外发出并乘袭阳气，这是阳气不足；发汗会损亡阳气，为什么还要发汗呢？这完全不对。阴邪传到体表，如果不发汗，邪气又从哪里除去呢？桂枝性温，用温法正是为了扶助阳气；阳气得到扶助而增长，阴邪便因此消退。甘味、辛味能发散并属于阳，这就是这个道理。张氏所说“承气汤进入胃中，阴气旺盛便会死亡”，正是担心阴邪旺盛而向外发出时，误用承气汤泻下；体外得到寒性药物反而助长邪气，体内攻伐虚弱而损伤正气，怎么能不导致死亡呢？又有人说：阳邪向内进入并乘袭阴气，这是阴气不足；阴分受病就应当用温养的方法，为什么反而要泻下呢？这也不对。阳邪进入内部，如果不泻下，邪气又从哪里排出呢？承气汤性寒，用寒性正是为了抑制阳邪；阳邪受到抑制而衰减，真阴便因此得以增长。酸味、苦味能涌吐、泄下并属于阴，这就是这个道理。张氏所说“桂枝汤下咽，阳邪旺盛就会死亡”，正是担心阳邪旺盛而进入内部时，误用桂枝汤发汗；体内得到热性药物反而助长邪气，体外发汗又使正气虚损，又怎么能不导致死亡呢？考察古人解表药多属温性、攻里药多属寒性，就知道阴阳虚盛的含义恐怕不只是为发汗、泻下而设，正是为了说明用药寒温而设，难道可以不明辨吗【桂枝汤、麻黄汤一类方剂，在夏月使用时，必须加入黄芩；升麻汤、柴胡汤一类方剂，在冬月使用时，必须加入官桂】。辨析表证、里证、虚证和实证的意义 治疗伤寒，内要审察脉象，外要辨察证候，最重要的是先辨清表、里、虚、实。病在表，有表虚，也有表实；病在里，有里实，也有里虚。又有表里都虚、表里都实的情况，差别虽细微，也贵在及早辨清。表虚时，脉浮而缓，有自汗、怕风，用桂枝汤解肌。表实时，脉浮而紧，没有汗而怕冷，用麻黄汤发汗。里实时，脉

译沉伏而坚牢，心腹疼痛胀结，或大便坚硬，用小承气汤、大柴胡汤攻下。里虚时，脉沉而弱，自发泄泻，四肢厥冷，用理中汤、四逆汤温治。如果表里都虚，脉象浮取、沉取都虚，例如应急救治表里两虚的情况；若泄泻而身体疼痛，先服四逆汤，使清浊温寒自行调和，之后再服桂枝汤。表里都实时，脉象浮取、沉取都实，例如表里证同时出现，脉浮而小便发红，给予五苓散；如果下腹疼痛，就给予桂枝大黄汤。总的说来，病邪的出入传变各有部位，浅深轻重也因时刻而不同；辨证精确而无误，处方就应当立即见效。六经用药的基本法则 太阳经属于膀胱，不发汗就不能痊愈，必用桂枝、麻黄来扶助阳气、驱除邪气。阳明经属于胃，不通利攻泄就不能痊愈，必用大黄、芒硝来防止邪热壅滞。少阳经属胆，主阳热而无直接出入之道；柴胡、半夏既能疏利，又能发汗，还能消解血中热邪，以黄芩辅助。太阴经属脾土，其性质厌恶寒湿，非用干姜、白术不能温暖并燥湿。少阴经属肾水，其性质厌恶寒冷和燥邪，非用附子不能温阳。厥阴经属肝木，肝藏血而滋养筋脉，非用芍药、甘草不能滋养。这就是通常的用药法则。不过，三阳经采用发汗、攻下、和解的方法，人人都知道。至于太阴经，若用温燥法不能奏效，也应当采用温中兼通利的方法，如桂枝加大黄汤之类；这是因为太阴经的病证可从阳明经传出。少阴经虽然常用附子，也有应当使用麻黄、细辛的证候；这是少阴经的病证从太阳经传出的情况。厥阴经的类似情况中，有使用桂枝的，这是厥阴经的病证从少阳经传出的情况。如果太阳、少阳两经的邪气郁闭不通，那么三阴经的病证都可从阳明经传出。所以三阴经都有应当攻下的证候，如太阴经腹部胀满、时时疼痛，是有积滞；少阴经咽干口燥，是肾中津液枯竭；厥阴经烦闷胀满、耳聋、舌卷、阴囊收缩，是毒邪进入脏腑，这些都应当攻下。懂得这一点，治疗伤寒用药就能随着病情变化而应变，不会受到拘束。不过，说伤寒七日传遍六经，只是概括性的法则。有的病始终只在一经，有的只间隔传到一两经便停止，因此也不能拘泥于固定次序，只根据脉象和外在证候来验证，这才是灵活的治法。本篇用语中，膀胱就是太阳，胃就是阳明，胆就是少阳，太阴指脾，少阴指肾，厥阴指肝，大概只是为了取其音律相合而已。伤寒里实证，在大热经过通利、攻下后，病情已经稍有减轻，可以酌量进食白粥；两三天内还不能立即给予和胃药，否则热邪得到滋养又会复发。此后可随即用易简温胆汤加入竹茹给服，或者用二陈汤加前胡也可以。这两种药在伤寒病愈后通常都可使用；没有热证的，只需遵守原方。世人把四君子汤看得很贵重，屡屡沿用，却不考虑其中白术性温、能使气机闭塞，往往因此导致燥热壅闷。

译《仁斋伤寒类书》卷二 《子部·医家类·仁斋直指·仁斋伤寒类书》钦定《四库全书》《仁斋伤寒类书》卷三，宋代杨士瀛撰写 明代朱崇正附录遗文 伤寒的证候与治疗 表证、里证的发汗与攻下两类证候 发热、怕冷，身体时常疼痛，脉浮，确定应当解表。不怕冷，却频频怕热，多汗、咽干，应当从里证攻下。○表证：脉浮，身体和四肢关节疼痛，怕风怕冷。○里证：脉实而不浮，不怕风冷，反而怕热；身体不疼，有自汗、说胡话、不大便，或咽干、腹部胀满。○表里证同时出现时，张氏使用五苓散，真人使用桂枝大黄甘草汤：取一块生姜、两个▯、肉桂、大黄等，用满盏水煎煮，煎至剩七分；表里俱有伤寒时，只需一剂便可一扫而除【岳阳楼降笔】。三阳三阴的脉象 阳经分属于膀胱、胃、胆，阴经位于脾、肾，并且还联系肝。浮、长、弦、细、沉、【原文作“防”】、缓等脉象，审察脉象时还要结合外在证候。三阳经的外在证候【足三阳经从头部走向足部】可见腰脊、头部疼痛，发热怕冷，眼睛疼痛，出汗发热，鼻中干燥，耳聋，口苦，时常干呕，胸胁坚硬疼痛，寒热交替而咽干。○太阳证：腰脊僵硬，头项疼痛，发热，怕冷；如果是伤风，还会鼻塞、怕风。○阳明证：眼睛疼痛，身体发热，鼻中干燥，不怕冷，反而怕热，自汗出，不能安卧，里有实邪，大便艰难。○少阳证：耳聋，胸胁疼痛，或口苦、咽干、眼花，或寒热往来，并伴有呕吐。○阳病：身体轻快，脉象轻浮，外在证候为高热、烦躁口渴，大小便不通，头面部出汗，神志昏乱，呼吸粗促，手脚乱动。三阴经的外在证候【足三阴经从足部走向腹部】腹部胀满，四肢温暖，泄泻而不烦躁。舌头干燥而口渴，或怕冷，嘴唇青紫，舌头卷曲，多有烦躁胀满。筋脉拘急，阴囊之间收缩而又痉挛。○太阴证：腹部胀满或疼痛，手足温暖，自发泄泻而不口渴，喉咙下面干燥。○少阴证：口燥、舌干而口渴；或者口中感觉和平常一样却怕冷，常常默默不语、想睡觉，不愿看光亮；有时腹痛，另外还有咽痛的两种证候。○厥阴证：嘴唇青紫、舌头卷曲，烦躁胀满、筋脉拘急，阴囊收缩【妇女则乳房收缩】，或出现消渴；饥饿却不想吃东西，吃下去就吐出蛔虫。○阴病：身体沉重，脉象沉重，外在表现为四肢厥冷、嘴唇青紫、腹部胀满，不口渴，大小便自行通利，神情清醒而安静，牵衣自行覆盖，双足痉挛而卧。三阴病没有身热和头痛，如果出现口渴，是阴寒到了极点而发躁。○阴证若嘴唇青紫、舌头发黑，或舌上有白苔，或舌头卷曲强硬，可用生姜频频擦拭唇口，随后不断更换生姜。生姜能够回阳、生胃、解毒、温血、散气；擦拭后阴邪消退、阳气增长，黑色转为红色，这是最好的方法。发汗、攻下、温阳的正治法 ○太阳伤风，自汗、怕风，用桂枝汤；伤寒，没有汗、怕冷，用麻黄汤；风邪和寒邪都盛，就兼用桂枝麻黄汤。自汗、小便次数多的，不要用桂枝汤；可用干姜廿草汤、芍药甘草汤、桂枝汤、麻黄汤；夏季使用这些方剂，必须加入黄芩。○阳明证，不怕冷，反而怕热，自汗，大便困难，用小承气汤；可用大柴胡汤；汗多的，是胃中津液干涸，应立即用大承气汤攻下。没有汗、怕冷，用升麻汤；有汗，脉迟而又怕冷，是表证尚未解除，用桂枝汤；没有汗，脉浮，出现喘息，用麻黄汤。○少阳证，均属于小柴胡汤、柴胡汤一类方剂的适应证；冬季使用这些方剂，必须加入官桂。○太阴证，自发泄泻而不口渴，是脏腑有寒，用理中汤、四逆汤；阴证患者，手足必定容易厥冷；如果手足温暖，就是太阴证；胸膈胀满，用枳实理中丸；腹部胀满，脉浮，用桂枝汤；腹部胀满而时时疼痛，用桂枝加芍药汤；疼