卷一变蒸辨

译卷一 观察颜色和苗窍以辨知表里寒热虚实 夏禹铸说：望、闻、问、切，本来就是医家不可缺少的一项诊察方法。对于大方脉科确实如此，但小儿科以望诊为主，问诊次之，闻诊再次，切脉则可以不用。医经说：通过切脉而了解病情，叫作巧。小儿脉象尚未完备，切脉无从切起，所谓的技巧也就无从施展。通过询问而了解病情，叫作工。小儿在尚未会说话时无从询问；即使会说话，询问时也多半不能如实回答，所以不一定能问出什么，所谓的工夫也无从施展。通过听声音而了解病情，叫作圣。小儿刚发病时，声音有时还没有失常；到了病久气衰之时，气衰而声音也失常，听诊无从听出什么，又哪里能体现所谓的圣明呢？何况书中说，哭声不响就会归于阴间，但也有哭声不响却没有死亡的，为什么呢？无非是因为对哭声有所疑惑，却不能判断肺气究竟是否已经断绝。因此我说，小儿诊病应以望诊为主。有人问：五脏所属的形体隐微、道理深奥，从哪里进行望诊呢？回答说：形体虽然隐蔽，但它在苗窍和面色之间显现出来，作用没有不周全的。道理虽然深微，但它在四肢和五官之外显露出来，没有一处不明显。这不正是《中庸》所说的，广大而隐微之处显著可见，二者可以互相发明吗？所以小儿的疾病发生在体内，必然会表现在体外；外在表现，就是内在病情的显露。观察形体、审察苗窍，就能知道病情；根据病情用药，见效之快，没有不像回声应和声音那样迅速的。人体内部有心、脾、肺、肾、肝五脏。五脏本身不能直接望见，只能观察五脏所对应的苗和窍。舌是心的苗，颜色红或紫，说明心热。舌肿而发黑，说明心火极盛。舌色淡白，说明虚证。鼻准和牙床是脾的窍；鼻头红而干燥，说明脾热。面色枯黄惨淡，说明脾气衰败。牙床红肿，说明有热。腋下溃烂，说明胃火。嘴唇是脾的窍，颜色红或紫，说明有热。颜色淡白，说明虚证。颜色发黑，说明脾气将要断绝。嘴向右边牵扯，是肝风。嘴向左边牵扯，是脾痰；鼻孔是肺的窍，鼻孔干燥，说明有热。流清鼻涕，说明有寒。耳和牙齿是肾的窍；耳鸣，说明气机不和。耳中流脓，说明肾热。牙齿像黄豆一样大小，说明肾气已经断绝。眼睛是肝的窍；用力瞪视而眼珠转动，说明有风。直视而眼珠不转，说明肝气将要断绝。把眼睛分开来说，也分别属于五脏的窍：黑眼珠属肝，若全是黄色，是凶险之证。白眼珠属肺；呈青色，是肝风侵犯肺；呈淡黄色，是脾有积滞；呈老黄色，是肺受到湿热所致。瞳孔属肾；没有光彩并且发黄，说明肾气虚。眼外大角属大肠；破烂，说明肺有风。眼外小角属小肠；破烂，说明心有热。上眼睑属脾；肿胀，说明脾受到损伤。下眼睑属胃；呈青色，说明胃有风。睡觉时眼睛露出，说明脾胃虚弱到了极点。面部有五个部位，分别归属五脏：额部属心，配离卦之火。左腮属肝，配震卦之木。右腮属肺，配兑卦之金。口部下方属肾，配坎卦之水。鼻准属脾，配坤卦之土。五脏属里，六腑属表。小肠是心的表；小便短少、色黄、涩痛，说明心热。小便清长而通利，说明心虚。胃是脾的表；嘴唇红而呕吐，说明胃热。嘴唇惨白而呕吐，说明胃虚。嘴唇颜色正常而呕吐，应按伤胃来论治。大肠是肺的表；大便闭结，说明肺有火。肺没有热而大便秘结，是血液枯竭，不能使用攻下法。脱肛，说明肺虚。胆是肝的表；口苦，说明胆火。听到声音就受惊，说明肝虚；膀胱是肾的表，筋脉肿胀疼痛，是肾中寒气进入膀胱所致。面部有五种颜色：一是红色。红色的病在心，面红说明有热。二是青色。青色的病在肝，面青说明有疼痛。三是黄色。黄色的病在脾，面黄说明脾受到损伤。四是白色。白色的病在肺，面白说明受到寒邪。五是黑色。黑色的病在肾，面色发黑而没有润泽光彩，说明肾气衰败。观察面色，如果与平日不同，而苗窍的颜色又与面色不相符合，那么脏腑的虚实就没有不能得到验证的。卷一 简要辨证 小儿热证有七种表现：面部和腮部发红，大便秘结，小便发黄，口渴不止，气喘急促，脚心发热，眼睛红赤。这些都属于实热证，忌用温补法。小儿寒证有七种表现：面色白，粪便青白，肝虚而腹胀，眼珠发青，呕吐腹泻而不发热，足胫发冷，睡觉时露睛。这些都属于虚寒证，忌用寒凉药物。

译卷一 五脏所属的病证 肝属足厥阴经，为木；实证表现为眼睛红、放声大叫、呵欠、突然烦闷；虚证表现为呵欠、咬牙。有风时眼睛会连续眨动，有热时会直视。形成疳病时，白膜会遮住眼睛。肝主怒，因而性情急躁、放声大叫；哭得厉害，睾丸就会肿大。有热时大小便困难，手会不断摸索衣领、胡乱捻弄东西，严重时甚至会对着空中抓摸、在床上乱摸，这叫作丧魂病。小儿患病时，眼珠看东西却不转动，或者眼睛闭上后睁不开，或者睁开后合不上，或者哭却没有眼泪，或者不哭却流泪，这些都是肝气断绝的表现。心属手少阴经，为火；实证表现为大声叫哭、发热、要喝水；虚证表现为困倦嗜睡、心悸不安。心血充足，面色红润，容易养育；心血亏虚，面色昏暗，难以养育。热盛就会使津液枯竭而口渴，心神紊乱而睡卧不安，喜欢俯卧；舌头破裂生疮，还会出现重舌、木舌以及舌头伸出不能收回等病。凡是患丹瘤、斑疹、龙缠、虎骨、虫疥、【原文“ 疮”字前疑有缺字】等病，都是心的病证。如果心病日久，出汗而头发润湿，或者舌头伸出不能收回，突然失音不能说话，或者神志昏乱溃散，或者斑疹变黑，这些都是心气断绝的表现。脾属足太阴经，为土，是水谷汇聚之海；实证表现为困倦嗜睡、身体发热、要喝水；虚证表现为呕吐、腹泻并生风；脾受湿邪损伤，就会肿胀、腹胀、发黄、呕吐腹泻。所以脾有病就会腹痛。脾疳会使肚子大而青筋暴露。脾热会口臭、嘴唇生疮，吃下的食物不能化为肌肉；会吐舌、弄舌，口干而要喝水。脾寒时嘴角流口水，这叫作滞颐。气机不和，就会频频撮口。虚证会使肌肉消瘦，并且不喜欢饮食。饮食伤脾就会形成积滞，积滞日久就会形成疳病和癖积。如果脾病日久，肌肉大量消瘦，肚子大而青筋暴露，或者全身虚肿，或者呕吐腹泻不止，不能进食，或者吃得多却消瘦，或者虫子从口中出来，或者嘴唇拘急收缩，这些都是脾气断绝的表现。肺属手太阴经，为金；实证表现为胸闷烦乱、喘促；虚证表现为气息哽塞、长长呼气。医经说：寒邪会损伤肺，这是因为小儿衣服单薄而受寒；医经又说：热邪会损伤肺，这是因为小儿衣服穿得太厚而郁热。寒热之邪损伤肺，就会使肺气上逆而出现喘和咳。肺受到风邪，就会打喷嚏、流清鼻涕；受到寒邪，就会鼻塞、呼吸不畅；受到热邪，就会鼻腔干燥，或者流鼻血；形成疳病，鼻下会红肿溃烂。喘息不止，面部就会肿胀；咳嗽不止，胸骨就会隆起，这叫作龟胸。肺燥就会口渴不止、喜欢喝水，这叫作膈消。如果肺病日久，咳嗽连绵不止、喘息不停，或者抬肩呼吸，或者形成龟胸，或者咳血不止，或者鼻孔又黑又干，或者鼻孔张开而喘，或者腹泻痢疾不止、肛门大如筒口，或者面部和眼睛虚浮肿胀、上气喘促而气逆，这些都是肺气断绝的表现。肾属足少阴经，为水；虚证会怕光，眼中白眼珠较多，囟门就会开解，面色发白，骨髓不充满，小儿必然怕冷，多表现为五软证。臀骨发育不成，就会坐得晚；髁骨发育不成，就会走得晚；真阳不足，就会出牙晚；血脉不能濡养，就会头发稀少；心气不足，就会说话晚。有热时耳中会流脓，并形成疳病。如果肾病日久，身体疲惫，眼神游移，像见到鬼一样，或者骨骼痿弱，躺着不能起身，或者大小便失禁，这就是肾气衰败。

译卷一 变蒸辨 幼科认为，婴儿出生三十二天为一变，六十四天为一蒸。所谓变，是五脏发生变化。所谓蒸，是温养六腑，使气血增长，产生精神，增长智慧；累计五百七十六天才结束。凡是遇到变蒸，必然会身体发热，有时还会惊恐，但口、面、嘴唇、舌头的颜色都不改变；身体发热有轻有重，而精神与平时没有不同，口中呼出的气温和，三四天之间就会自行痊愈。有时发热不退，乳母服用小柴胡就会安定；这仍然是幼科中杰出医家的说法。然而考察有关变蒸的方剂，其中有使用褊银丸中的巴豆、水银、黑铅、京墨、麝香之类药物，采用峻猛泻下方法的。既然说变蒸是为了增长气血、产生精神、增长智慧，就只应当帮助其生长发育才是；反而使用毒性猛烈的药物，毁灭其生化根本，这岂不是不但没有益处，反而还会伤害它吗？按照这种说法，周天有三百六十五度，对应人体三百六十五个骨节；除去手脚四十五块多余的骨头，只有三百二十多个，因此出生后第一天主管十段，十天主管一百段，三十二天主管三百二十段，作为一次变化。如果又按照“天一生水、地二生火”的次序，那么第一次变化在肾，第二次在膀胱，第三次在心，第四次在小肠，第五次在肝，第六次在胆，第七次在肺，第八次在大肠，第九次在脾，第十次在胃。虽然没有确实的根据，但道理上尚有可取之处，于是就把它当作变化时必然不变的规律。又有人以木生火的关系来解释，那么似乎应当是第一肝、第二胆、第三心、第四小肠、第五脾、第六胃、第七肺、第八大肠、第九肾、第十膀胱。又有人以木克金的关系来解释，那么又应当是第一肝、第二胆、第三肺、第四大肠、第五心、第六小肠、第七脾、第八胃、第九肾、第十膀胱。小儿的脏腑和骨骼尺度，出生时就已经确定，丝毫不能改变，那么变蒸本应有固定的道理。如今各人都逞强坚持自己的见解，各自凭空立说；这样一来，脏腑竟可以颠倒，骨骼尺度也可以改动，那么是非真伪究竟从哪里考察、追问呢？如果认为“天一生水”的说法正确，那么木火相生、木金相克的说法就是错误的；如果认为木火相生、木金相克的说法正确，那么“天一生水”的说法就错了。这样只是徒然增加纠葛，始终没有确定的结论，将来求学的人又该听从哪一种说法呢？幸好变蒸不是疾病，可以任由这些说法颠倒错乱；假如变蒸是疾病，凡是应当依据经典用药的情况，岂不是脾病却治疗肾病、膀胱病却治疗胃病了吗？总之，这类固执的说法不能作为后人的准则。天地阴阳的规律和数理，既有一定的范围，又不能完全用固定范围来限制。比如五运六气虽然有一定而不变的规律，但仍有应当到来却没有到来、不应到来却到来，以及往来、胜复、主客加临等情况，实际应验或不应验也各有不同。天地尚且如此，何况婴儿出生后，所处风土不同，禀赋各异，时令也有差别，生活条件更不一样，却要用这类固定格局来限定某时发生变化、某时出现蒸热。我临床四十多年，从未见过一个孩子按照规定的日期发热而发生变蒸；有的从出生到长大从未发过一次热，有的出生十天、半个月就经常发热，这难道都叫变蒸吗？凡是小儿发热，总没有固定的规律，不必拘泥于这些说法。后来的贤者不要把这些说法执着地当成事实，把真正的疾病误认为变蒸，拖延治疗时间，造成的耽误实在不小；只要根据证候治疗，自然可以使孩子保全性命。张景岳说：小儿变蒸的说法，古代本来没有，到西晋王叔和才首次提到一句；自隋唐巢氏以来，这种说法日益流传演变，内容也越来越繁杂。但依我看来，这种说法似乎未必正确，为什么呢？胎儿在母腹中足月后离开母体时，虽然形体气质还没有完全成熟，但脏腑已经都具备了；出生以后，凡是生长发育的过程，就像月亮运行、禾苗生长一样，一刻也不能间断；全身百骸同时发育，自然每天都有变化、每天都不相同，哪里还会有先后次序，像第一变在肾、第二变在膀胱，以及每次变化必定三十二天这样的道理呢？再说小儿患病和不患病，我所见到、所治疗的也相当多；凡是身体失调，不是由于外感，就是由于内伤，从来没有听说无缘无故就生病的，难道真是所谓变蒸吗？我又见过许多保护调养得当、从出生到长大完全没有疾病的孩子，这又是为什么呢？虽然有人提出“暗变”的说法，但终究也不能相信。不过我担心临床医生会因执迷而误治，所以把自己的愚见说到这种程度，不知明智通达的人认为对不对？