卷三　咳嗽证治附案

译卷三 咳嗽的证候与治疗。黄帝问：肺为什么会使人咳嗽？岐伯回答：五脏六腑都能使人咳嗽，并不只是肺。又说：邪气在肺，就会出现皮肤疼痛、寒热、气往上冲而喘、出汗，以及咳嗽时牵动肩背。肺像覆盖身体的华盖，和口鼻相通；呼吸出入、气机升降，必经肺这一通道，所以肺专门主管气。医经说：身体受寒、饮用冷物，就会损伤肺。这是因为孩子衣服穿得太薄，以及饮用冷饮之类，受到寒邪损伤。医经说：热邪会损伤肺。这是因为孩子衣服穿得太厚，过分喜欢保暖，使身体受热损伤。又说：皮肤和毛发，是肺相合的部位。皮毛先受到邪气，邪气便可由与肺相合的部位侵入，使气向上而不下降，逆乱而不能收敛，充塞咽喉，所以导致咳嗽。只有声音没有痰，称为咳，是肺气受伤；只有痰没有声音，称为嗽，是脾湿活动所致；既有声音又有痰，称为咳嗽，起初是肺受伤，随后牵动脾湿。小儿因风寒以及不慎饮食、哺乳而患病的，尤其多见。医经说：五脏六腑都能使人咳嗽。不过，必定是各脏腑分别受到邪气并与肺相连，归根到底都离不开肺。只是因痰而发生嗽的，以痰为主，治疗重点在脾；因咳嗽而引动痰的，以咳为主，治疗重点在肺。按发作时间来说，清晨咳嗽，属于痰火；午前咳嗽，属于胃火；午后咳嗽，属于阴虚；黄昏咳嗽，是火邪浮在肺中；五更时咳嗽，是食积停滞在三焦。肺实证时，咳嗽突然发作，常抱头，面红，反而能进食；肺虚时，气逆而发出空鸣声，面色苍白，吃下的食物未经消化便泄出；肺热时，痰腥而黏稠，身体发热、喘促胸闷，鼻子干、面红，还会用手揉捏眉眼；肺寒时，咳嗽多而痰清稀，面色苍白并喘，怕风且鼻涕多。所以治疗时应分别根据虚实寒热来调治，这样才不会出错。因寒邪所致的，会气机壅滞、喘促，声音重浊而无汗，鼻塞、声音低沉，应服参苏饮，使其微微发汗。咳嗽而气机上逆，喘咳，面色苍白并有痰。这是肺本经的病，应服清肺饮。咳嗽严重的，用葶苈丸使其轻微通利。咳嗽时喉中有介介声，面红发热、心烦，或咽喉疼痛、声音嘶哑，这是肺病兼有心证，应服清宁散。咽喉疼痛，服沆瀣丹。咳嗽而面色发黄、身体疲倦，痰涎壅盛，或吐痰，或吐出乳汁和食物。这是肺病兼有脾证。大体上，咳嗽属于脾肺两脏的最为多见，因为肺主管气，脾主管痰；应服橘皮汤。咳嗽而面色青、容易发怒，痰涎壅盛并出现抽搐，是因为咳嗽声不能转换，所以两眼睁大直视。这是肺病兼有肝证，应服集成金粟丹。咳嗽而面色晦暗发黑，长期咳嗽并吐出痰水。这是肺病兼有肾证，应服六味地黄丸，加麦冬、五味。咳嗽而声音发不出来，口鼻出血，这是气机上逆，血也随之上逆。必须以顺气、安定咳嗽为主，应服人参冬花膏。咳嗽长时间不止，却没有其他证候，是肺虚。只应以补脾为主，服人参五味子汤。咳嗽而胸骨隆起，胸部形状像乌龟，称为龟胸。这是肺热到了极点，阳火熏蒸所导致，应服清燥救肺汤。咳嗽日久，胸前疼痛，口中吐出脓血且腥臭，这是肺火壅盛，已经形成肺痈，应服桔梗汤。治疗方法不当，这种病大多会死亡。凡咳嗽、痰涎壅塞、逆气冲上并出现抽搐的，大多难以治疗。所以出现摇头、眼睛向上看，以及闭眼呻吟、手足乱动、抬肩呼吸、胸部突起、喉中痰鸣、口噤不能吃奶、喘促而手足冷的，都是死证。卷三 咳嗽的证候与治疗：方剂。人参败毒散 此方药性辛平，能够升散邪气，是治疗咳嗽类病证的第一要方，世上很少有人真正知道它的妙处。凡是咳嗽，无论是内伤饮食，还是外感风寒，或兼有湿邪、毒邪，不论男女老少，只要胸部发紧、气促、咽喉疼痛、口苦、痰咳不出，就用此方升散邪气。有的人感冒较重，服此方后咳嗽反而更加厉害；不了解的人会认为药不对症，便弃之不用，却不知道这正是药力升散的表现，是病情好转的征兆。继续服用，咳嗽便会逐渐减轻。服用多少剂不必拘泥，只以痰液开始应声咳出为标准；咳嗽有声、痰能咳出，就是见效了。对于体质枯燥的人，服用数剂后，略加沙参、玉竹、当归、白芍、生地、麦冬之类，以滋养阴液，没有不痊愈的。再特别叮嘱一句：凡是咳嗽刚开始时，千万不可误用寒凉或滋阴药物，以免闭塞肺窍，危害很大；应当先用辛温发散之法，等痰液能够咳出后，再逐渐加入滋阴药，这样才对。官拣参五至七分（不用也可以）、芽桔梗一钱二分、正川芎一钱、白云苓一钱、陈枳壳一钱、信前胡一钱、川羌活七分、川独活五分、北柴胡一钱、南薄荷一钱、荆芥穗一钱、北防风一钱、净连翘一钱、炙甘草五分；以生姜一片作药引，水煎，半饥时服，每日两剂。参苏饮 治疗四时感冒、头痛发热、咳嗽痰多。此方不如前方，用了多半没有效果，姑且保存于此。官拣参五分、白云苓一钱、陈枳壳一钱、法半夏一钱、信前胡一钱、芽桔梗一钱、老苏叶一钱、粉干葛一钱、真广皮一钱、炙甘草五分；加生姜三片、葱白三寸，水煎，温服，以取得微汗。清肺饮 治疗气机上逆而咳嗽、面色发白并有痰。信前胡一钱、北柴胡七分、桑白皮五分、陈枳壳一钱、净知母一钱、川贝母一钱、南薄荷七分、白云苓一钱、白桔梗一钱、金井胶一钱、大麦冬一钱、荆芥穗一钱、炙甘草五分；水煎，趁热服。切忌食用油腻食物。葶苈丸 治疗乳食冲犯脾胃、伤风咳嗽、面红身热、痰多喘咳。甜葶苈（去土，隔纸略炒）、黑牵牛（炒）、光杏仁（去皮、尖，炒至黄色，另行研末）、汉防己（炒）；以上药物等分研成细末，加入杏仁泥，用蒸熟的枣肉调和制成丸剂，大小如绿豆。每次服五至七丸，用姜汤送下，并根据孩子的大小酌情增减。此丸适用于因乳食损伤脾胃、痰多的孩子，以及体质壮实的小儿。如果不是乳食所伤，或者孩子体质怯弱，就去掉牵牛，改用家苏子等分，炒后研末制丸。有效。清宁散 治疗心肺有热所致的咳嗽，宜使热邪从小便排出。桑白皮（蜜炒）、甜葶苈（微炒）、赤茯苓（酒炒）、车前子（炒）、炙甘草（用量减半）；以上研成细末，每次服五分，用生姜、大枣煎汤调服。集成沆瀣丹 药方见卷二“胎热门”。

译橘皮汤 治疗咳嗽、痰多并呕吐。法半夏一钱、白云苓一钱、真广皮一钱、旋复花一钱、北细辛五分、官拣参五分、芽桔梗一钱、陈枳壳一钱、炙甘草五分；加生姜三片、大枣一枚，水煎，慢慢服下。集成金粟丹 药方见卷二“类搐门”。六味地黄汤 药方见卷二“胎疾门”。人参冬花膏 治疗气机上逆、咳血以及痰中带血。官拣参、天门冬、麦门冬、款冬花、川贝母、桑白皮、金井胶、片枯芩、白当归以上各一钱，北五味、炙甘草各五分；以上研成细末，用炼蜜制成丸剂，大小如龙眼核。每次服一丸，用灯芯煎汤送下。人参五味子汤 治疗久咳、脾虚、中气怯弱、面色白、嘴唇白，这是一个效验很好的方子。官拣参一钱、漂白术一钱五分、白云苓一钱、北五味五分、杭麦冬一钱、炙甘草八分；加生姜三片、大枣三枚，水煎，温服。清燥救肺汤 喻嘉言创制。治疗各种气机郁滞、痿软、喘息、呕吐等证，这些都属于肺燥。鲜桑叶（经霜的最好，得秋金之气而柔软不凋，用作主药，用一钱）、炙甘草（有利于胃，生用，一钱）、熟石膏（禀受清肃之气，能够大清肺热，用一钱二分）、官拣参（生胃中津液，养肺气，七分）、胡麻仁（炒，研，一钱）、真阿胶八分、杭麦冬（去心，一钱二分）、北杏仁（浸泡，去皮、尖，炒黄，七分）、枇杷叶一片（刷去绒毛，涂蜜，炙黄使用）；加水一碗，煎至六分，分作二三次频频服用。痰多，加川贝母、栝蒌。血虚，加生地黄。热重，加犀角、羚羊角。桔梗汤 治疗肺痈、咳吐脓血。芽桔梗二钱、白当归一钱、川贝母一钱、栝蒌皮一钱、汉防己一钱、光杏仁五分、陈枳壳一钱、薏苡仁二钱、生黄芪一钱、鲜桑叶一钱、润玄参一钱；以芦、茅桂三钱作药引，水煎，热服。卷三　咳嗽证治　百嗽论 凡是出生一百天以内的婴儿出现痰咳，都称为“百嗽”。有的是出生后突然受到风寒，有的是给孩子洗澡时被风侵袭，有的是解开或更换襁褓衣物时受邪，有的是抱出喂奶时使风寒乘虚而入。这类病是由外邪引起的。有的是乳汁过多，孩子来不及吞咽而呛到。有的是孩子哭闹尚未平定就给他喂奶，导致气机上逆而咳嗽；这类病则是由内在因素产生的。这些情况都能引起咳嗽。只是前面所说的发汗、攻下药很难使用，因为婴儿的胃气刚刚生成，不能承受药力，所以说“百嗽难医”。然而，虽然说难以医治，却并不是说不能医治。我治疗这种病，已经有不少病例；具体用药治疗的医案记载在后面。还有一种不直接治疗孩子的治疗方法，更加简便快捷，而且几乎每治必愈；只是必须让乳母听从禁戒，这样治疗并不困难。凡遇到百嗽，先用荆防败毒二小剂，让母子一同服用，服完便停药。只让乳母忌口：凡是荤腥、酒、油腻食物，盐、醋、酸、咸之物，姜、椒等辛辣物，以及青菜、面食之类，一律禁绝；只吃香茶和白饭，稍微配些橘片、橙片，以使乳汁清纯。即使孩子咳嗽很重，也不过十天八天，只要吃到清纯的乳汁，咳嗽自然就会痊愈。如果不听从禁戒，又不选择合适的医生，只是白白服药，徒有服药之名而没有实际效果，究竟有什么益处呢！

译卷三　咳嗽证治　附案 阳明经高君作梅翁与他的弟弟云轩翁，在甲寅年五月同时生了孩子。但两人都属于膏粱厚味所养成的体质，胎元怯弱；到了七月间，两个孩子同时患了百嗽。我对云翁说：您的孩子面色白、嘴唇淡白，白眼珠带青色，咳嗽声连续不断，痰却咳不出来。这是肝风有余、肺气不足；虽然有喘咳，却不能按通常的方法治疗。如果使用疏风清肺的药，反而足以使燥邪更盛、损伤阴液；不但咳嗽不能痊愈，病证还必然加重。云翁深以为然，于是给孩子服人参五味子汤，疗效如同回声应声，服四剂便完全痊愈。总共用了人参二钱八分。作梅翁的孩子体质更弱，外在表现为面白眼青、自汗多咳，满头青筋，囟门宽大。因此我对他说：您的侄子正是同样的证候，已经服用补脾保肺的药物痊愈了。您的孩子中气更加虚弱，应当赶快用人参，这样才不会难以处理。恰好有一个专门挑治马牙的老妇人，从内部阻挠；又有一个医生从外部阻挠，竭力说不能用人参，服用人参就无法医治，并且说从没见过有哪个未满百日的孩子敢用人参。老妇人又叮嘱孩子的母亲说：道翁开的丸药千万不能服，其中含有很多人参，服了危害很大。孩子的母亲听了，认为确实如此，于是把我的药看得像砒霜毒药一样。作梅翁向来子嗣艰难，不能对我的话作主，似乎有表面赞同、内心否定的意思。我看他迟疑不决，也不敢强迫他，暂且听任其选择。这个医生每天诊察一次，从七月下旬开始治疗，一直到十月初，作梅翁前往府城参加贡试；孩子的病却越治越危重，最后气息奄奄，如同只剩一缕气，而且各种逆证丛生，已经无药可救。医生束手无策，老妇人也闭口不言，后来全都不再来了。孩子的母亲等人没有依靠，只好再次恳求我。我叹息说：早听我的话，哪里会有今天！于是进去诊察，只见孩子面孔呈蓝色，身体瘦得只剩皮包骨，声音嘶哑几乎发不出声，咳嗽气促，大汗淋漓，四肢抽搐，所有逆证都出现了，完全没有生机。因为不忍心撒手不管，我又仔细察看，只有两眼的神采还存在。我说：生机或许就在这里吧！于是用大人参一枝、天员五粒，蒸汤给孩子服下。起初先服下小半剂，我抱着孩子绕室行走，仔细观察他的呼吸；气促虽然没有减轻，却也没有加重，于是把剩下的药服完。过了很久，发现呼吸稍微顺畅了些。我高兴地说：有希望了。于是用大人参二钱、天员肉七粒，蒸汤服下，竟然取得了很大效果。当天夜里汗出和抽搐都停止了，喘咳也略有减轻。只是孩子年幼体弱，即使是二钱人参煎出的汤，也要用一整夜才能服完。幸好我这时行动从容安静，数年来没有安设床榻，整夜不睡，竟一直抱着孩子，昼夜不曾放手；孩子醒来就给他服药，服药后仍让他睡觉。几天以后，孩子鼾声如雷，睡得很沉，呼吸也很深长。我知道这是气机恢复、神气回归的效果。这样治疗了十个昼夜，各种证候已经好了八九成，只是形体和面色还没有恢复，声音也还不洪亮。我说：疗效虽然已经过半，却不敢停下来，人参的用量必须加倍。于是每天用大人参四钱、天员十四粒，仍按前法调治；前后共二十个昼夜，总共用了官拣参六两多，才取得完全的疗效。此时声音清亮，面色红润，肌肉重新长出，精神比从前更好。如今孩子已经长大成人，俨然是个英俊的男子，而且聪明通达，经史无不通晓，将来前程远大，哪里能够限量！这样的证候、这样的治疗方法，不仅世人没有见过，医家没有听说过，就是各类医书也没有记载。一个半岁的婴儿，却用了六两人参，在极其危重、几乎无可挽救的时候使他起死回生；如果没有坚定而正确的见识，未必能够成功。因此恳请同道：只要辨证确实准确，就不必拘泥于古方；能够灵活领会并运用医理，关键在于医者本人。有人问：两个病例都是百嗽，为什么前一个用药治疗，后一个却只用人参呢？回答说：这是有道理的。前一个病例发生在七月，正是肺金旺盛之时，是风邪冲犯并伤及肺金，但只损伤中气，其他脏腑没有受累，所以用四君子汤补脾，用生脉散保肺，收敛肺金耗散的气，使肺恢复清肃的功能；中气一旦恢复，便很快痊愈。后一个病例从七月一直到十月，此时肺金之气已经衰退，正值水旺木相之时，由于肾水没有来源，肝木失去滋养，正是母病连累子脏，所以面目都发青，手足抽搐。这不是肝气强盛，实际上是肝气衰败。《内经》中说，好的状态不明显，坏的状态才表现出来，这句话可以明显作为证据。一般庸俗的医生看见孩子抽搐，必然会给他镇惊化痰、截风定搐；又有谁会替他保住根本元气，维持已经耗竭的生命呢？他们不知道，这类证候是阴阳都已衰败，脏腑全部受伤，如果不是使用力量强大的药物，就无法挽救。所以我摒弃其他杂药，只用人参的甘温和天员的甘润；药味极其纯正，孩子也喜欢服用。况且人参的作用，在阴虚时补益阴，在阳虚时补益阳，荣气、卫气、气血、精神、意志无不可以得到补益；并且昼夜不断服用，使真元阴气受到持续滋养，怎么会没有疗效呢！又有人问：刚开始服药就见效，为什么一定要等到三七二十一天才取得完全疗效呢？回答说：身体此前损耗过度，枯燥已经到了极点，就像旱地里的禾苗和焦干的土壤，暴雨一时也无济于事；只有内在逐渐得到润泽，才能像水流入坑洼一样逐步充盈。到了三七二十一天这么久，天地阴阳往复的生机已经运行了三次，人体的营卫之气也已经运行了一千零五十周，升降有了规律，神气已经充足；既然已经达到不再需要药物的可喜程度，还有什么可怀疑的呢！这种治疗方法，并不是说世上的婴儿一有咳嗽就应当立即使用人参，而是说对于先天禀赋已有亏损、胎元怯弱的孩子，往往有不得不用人参的情势。可惜前面的医生固执己见，即使只有几分人参也坚决不肯使用，哪里知道用到六两之多，才取得完全疗效。由此可见，辨证不准确，误人实在不浅，所以写下这个病例，作为对选择医生者的劝告。