五乱篇第三十四

译各版本都没有“篇”字。按：篇中讲述肠胃的长短、大小，以及弯曲、屈伸的程度，所以取名为这一篇。怀疑它原本与后面的《绝谷篇》是一篇。后人把它分成了两篇。长九分，口宽二寸半。张氏说：“长”是指深度。“广”是指宽度。会厌。张氏说：会厌位于咽喉上方。它用来分隔水和食物，并管理呼吸，使二者不能相互混杂。《忧恚无言》说：会厌，是声音出入的门户。咽门重十两。张氏说：咽门，就是食道。它的名称叫“咽”。全长一尺六寸，这是把胃脘也合在一起说的。《四十二难》的杨氏注说：“咽”〔原文此处缺字，具体释义不明〕。意思是它主管吞咽物。又称为“嗌”。意思是这里是气息流通的要道。咽是胃的连接部分。《本义》作十二两，而不是十两。按：在“一尺六寸”以下，《难经》记作喉咙重十二两，宽二寸，长一尺二寸，有九节。共十六个字。恐怕是本经脱漏了这些文字。杨氏注说：喉咙是空虚的。意思是其中空洞，可以让气息通过。它就是肺的连接部分，是呼吸所经过的道路。胃弯曲、屈伸的……张氏说：“纡曲”就是曲折。“大”是说环绕一周的长度。“经”是说直线通过的长度。其余地方依此类推。《平人绝谷篇》说：胃中所容的谷物通常留有二斗，水一斗五升就满了。小肠（止）长三丈三尺。《难经》《甲乙经》作二尺。马氏说：小肠的上口，就是胃的下口。小肠的后面附着于脊柱，从左侧环绕回来，周折重叠，积存胃所输送下来的内容物，再把它送入回肠。其外部附着在脐的上方。来回环绕，共计十六曲。周径四寸，直径为八分又不到一分的一半。也就是半分。全长三丈三尺。张氏说：它的下口通入回肠，从体外看靠近脐上方一寸处，正是水分穴所在的位置。“八分分之小半”，是说超过八分，还多出相当于一分之小半的长度。其余地方也依此类推。志氏说：所谓“小半”，就是七分半。按：《史记·项羽本纪》说：汉占有天下的大半。韦昭注说：凡是分成三份的，取其中两份叫“大半”，取其中一份叫“小半”。《四十二难》的杨氏注也说：三份中有两份叫“大半”，有一份叫“小半”。由此推算，“分之少半”就是三厘三毫多一点。“寸小半”就是，三分三厘三毫而不能整除。“寸之太半”就是，六分六厘六毫而不能整除。这样看来，张氏的注释似乎是对的。回肠在脐部〔止〕长二丈一尺。张氏说：回肠，就是大肠。“叶积”，就是像叶子一样层层积叠。也有层层积聚的含义。大肠的上端。就是小肠的下端。它在肚脐左侧回旋向下，积聚成广肠。《四十二难》的杨氏注说：大肠就是回肠。因为它弯曲回旋，所以因此得名。简氏按语、志氏说：直径一寸。“一寸的少半”，就是直径一寸五分。恐怕不是这样。广肠附着于脊柱，长二尺八寸。马氏说：广肠，就是直肠。广肠附着在脊柱旁，用来承受回肠中的内容物。它向左环绕，像叶片一样位于脊柱上下，周围宽八寸。直径二寸又超过一寸的一大半，那就是二寸七分。张氏说：广肠，是大肠的下段。也叫直肠。直肠位于身体后方，绕着脊柱向下，所以说“附着于脊”。“傅”就是分布、铺展的意思。“叶脊上下”是说，它重叠分布在脊柱上下，一直延伸到尾部。“辟”与“同”相通。因为它最为宽大，所以说周围宽八寸。志氏说：广肠，是肛门以内的直肠。“直径二寸，超过一寸的一大半”，就是直径二寸七分半。简氏按语说，“傅脊”一语，马氏解释为附着于脊柱，这是把“傅”字误作了别字。张氏的注释难以理解。“肠胃所入至所出”，张氏本作：“所”字作“初”。张氏说：这是总结上文，说明食物从口中进入，直到从排便处排出的全部长度。共有三十二道弯曲，这是把小肠和大肠合在一起说的。《四十二难》的杨氏注说：根据《甲乙经》的说法，肠胃总长六丈四寸四分，所以与这里的记载不同。《难经》说：肠胃总长五丈八尺四寸。《甲乙经》是从口一直量到回肠，所以长度较长。本经则从胃量到肠，所以长度较短。这也正好可以互相说明、互相补充，并不是其中有错误。丁氏说：前文所说的肠胃直径、周长和大小并不相同。其中说胃周围大一尺五寸，直径五寸，其实是把周长和直径混为一谈了。小肠直径八分，周长二寸四分，就是这个数。现在说周长二寸半，就是超过二寸的少半。回肠直径一寸半，周长就是四寸五分。现在说周长四寸，就是少了五分。广肠直径一寸半，周长就是七寸五分。现在说周长八寸，就是多了五分。至于升、斗、寸、尺这些度量，先制定尺的长度，然后据此制作升、斗以及秤和两。全都以同身寸作为标准。用尺来制作斗，斗口宽一尺，底部宽七寸，高四寸，各处厚三分，可以容纳十升。凡是以手指关节作为一寸的，边长一寸的方块重一两。十六两为一斤。这套以同身寸确定尺、升、斗的制度，就是用来衡量人体肠胃的重量和长短的标准。第四卷。《平人绝谷篇》第三十二。精微之气强劲、滑利而运行迅速，向下焦输灌各肠。《甲乙经》：作“向下焦输灌并排泄到各小肠”。张氏说：“精微之气强劲、滑利而运行迅速”，说的是水谷所化的精气。“向下输灌各肠”，说的是水谷的糟粕。水六升三合又超过三合的一半。王文洁注《四十二难》说：“分之少半”，大约是八分半。“合之太半”，合起来是六升三合六七勺。回肠周围大四寸，直径一寸又超过一寸的少半。徐灵胎《经释》说：按照“周三径一”的方法约算，那么周围四寸，直径应当是一寸三分又超过三分的少半。《难经》说：直径一寸半，这恐怕是错误。广肠……八分之一合。徐灵胎说：广肠就是从大肠下端直到肛门的部分，是承受污秽糟粕的地方。俗称“肠”。因为它最为宽大，所以称为广肠。按语：广肠这里只说是承受谷物。但不包括水。这个义理最为精细。这是因为水谷进入大肠的时候，已经分离出精微的津液，进入了膀胱。只有糟粕传入广肠，使它随着大便排出。所以没有说大肠接受水液多少。这一义理是各家都没有论及的。简案：《王文洁评林》中说：“九升三合八分合之一”，大概是说九升三合、八勺一抄。这种说法似乎未必正确。应当进一步考证。“五丈八尺四寸”，张氏说：这只是肠胃长度的合计数，不像前篇那样把唇、口、咽门也合计在内。合计为九斗二升一合，再加上半合多一点；《四十二难》记作八斗七升六合零八分之一合。徐灵胎说：《灵·平人绝谷》篇说：“九斗二升一合，合之太半”，这才是合计数。可是这个数与上文不相符。不知道是什么缘故。或许是传抄错误。“血脉和则”，各本“则”字作“利”。应当改正。“神，是水谷的精气”，志氏说：《六节藏象论》说：五味进入口中，收藏在肠胃之中。各种滋味有所收藏，用来滋养五脏之气。气机调和，津液便生成并相互充养，神也就自然产生了。所以，神就是水谷所化生的精气。

译“每天两次，后来每次二升半”，《四十三难》作“每天两次到厕所”。每次排出二升半。“七天就会死亡”，马一龙、农氏说：这是因为人赖以生存，把饮食看作最重要的东西。如果没有谷气，七天就会死亡，就是赖以生存的根本断绝了。王芳候说：病人不饮食，七天还没有死亡，是因为米谷仍有残留积存。不过，既然有所留积，就已经形成疾病了。简案：三斗五升，是把水和谷物合在一起说的。那么后文也应当是把大小便合在一起说的。如果只有谷物二斗，而每天大便排出五升，四天就排尽了。由此可知所谓“绝谷”，其中必定还包括饮水。《汉书·食货志》说：如今一名男子带着五口人，每月食用一石半粮食。《后汉书·南蛮传》又说：按人数计算，每人供给五升粮食。注释说：古代的升容量较小，所以说是五升。由此可知，一个人每天吃五升粮食。七天就是三斗五升，这样才正好与这个数相合。而且还没有把饮水计算在内。这里说七天，大概只是按照阴阳五行的数理来论述罢了。七天不吃东西，难道真会有人因此死亡吗？第四卷。《海论篇》第三十三。四海，《禹贡》说：四海之内会合并归于一统。《尔雅·释地》说：九夷、八狄、七戎、六蛮，称为四海。胃是水谷汇聚之海……足三里。张氏说：人从水谷中获得营养之气。水谷进入口中，收藏在胃里，用来滋养五脏之气。所以五脏六腑的气和滋味，都来源于胃，胃因此是水谷汇聚之海。胃气运行输布的部位，上部在气街，也就是气冲穴。下部到达足三里，在膝下三寸处。《动脉篇》说，胃是五脏六腑之海；《太阴阳明论》说，阳明属表，是五脏六腑之海；《痿论》说，阳明是五脏六腑之海，主管滋润宗筋。冲脉……上廉、下廉。张氏说：这就是血海。冲脉起始于胞宫之中。向前行的支脉，沿着足少阴经、夹着肚脐向上运行，到达胸中后散开。向后行的支脉，向上沿着脊背内部运行，成为经络之海。向上运行的支脉，出于颃颡。向下运行的支脉出于足部。所以它的输注部位，上部在足太阳经的大杼穴，下部在足阳明经的巨虚上廉、巨虚下廉。《顺逆肥瘦篇》说，冲脉是五脏六腑之海。膻中……人迎。张氏说：膻中就是胸中，是肺所居之处。各种气，都归属于肺。这就是所谓真气，也称为宗气。宗气聚积在胸中，从喉咙发出，用来贯通心脉，并主持呼吸。所以膻中是宗气汇聚的气海。柱骨在颈项后方。天柱就是骨。《恚忧无言论》说：颃颡，是气分泄出的地方。所以，它是气海营运之气输注的部位。一个在颃颡的后面，就是柱骨的上下两处。指督脉的哑门和大椎穴。一个在颃颡的前面，指足阳明经的人迎穴。脑（至风府）。张云：凡是骨中有髓的，只有脑中的髓最多。所以各种髓都归属于脑，脑就是髓之海。“盖”是脑盖骨。即督脉的囟会、风府穴，也都是督脉的穴位。这些都是髓海上下、前后的输注部位。志云：“盖”指督脉的百会穴。督脉应合天道循环运行、覆盖周身的特点，所以称为“盖”。气海有余，马云：所谓有余，是邪气有余、属于实证。所谓不足，是正气不足、属于虚证。下文也依此类推。“息”，《甲乙经》作“急息”。志云：膻中是宗气聚集的地方，宗气向上出于喉咙，用来主管呼吸。所以气海有余时，胸中气息充满，呼吸紊乱，气向上逆行，因此面色发红。“不足以言”，张云：声音由气发出，气不足，语言就轻弱怯懦，甚至不能发出声音。《脉要精微论》说：说话声音低微，一整天之后才能再次说话的，这是气被耗夺的表现。血海有余（至）不知其所病，张云：形体依靠血液充养，所以血有余时，常觉得自己的身体很大。“怫”，是郁结不畅的意思，形容沉重、滞涩而不舒适的状态。血不足时，常觉得自己的身体很小。“狭”，是狭窄、逼仄的意思，形容空疏、局促而不宽广的状态。这些都是血海失调所导致的病证。发生在血分的病，发展缓慢而不明显，所以患者茫然无觉，不能知道自己究竟患了什么病。“自过其度”，张云：是说身体本来就超过常人的尺度，但并没有疾病。志云：“度”是骨度。简案：《上古天真论》说：人的天年寿命超过通常的限度。志氏的注释不是这样。耳鸣，张云：髓虚的人，精气必然衰少；阴虚就会发生耳鸣。髓属于精气一类，精气衰少，气也就耗失，于是各种症状都会出现。审察并守护输穴（至）必败，张云：审察输穴，就是仔细察看各个输穴，正如上文所说。不要触犯其中的禁忌，不要把实证再加重，也不要把虚证再加重。志云：审察输穴，就能知道四海之气如何与经脉相通，以及经脉输穴之外如何与气相通。调和它们的虚实，有余和不足自然就会恢复调和。“害”指经脉之气逆乱，恢复之后，就能使逆乱转为顺行。卷四 《五乱篇》第三十四 各版本都没有“篇”字。张云：这里说的是一时之间血气发生错乱，不是指由宿疾和病因造成的错乱。气本属五行，所以称为“五乱”。什么叫相顺？《甲乙经》：“顺”字下面有“而治”二字。清气在阴（至）大，马云：“”字读作“闷”。清气本应上升，应当运行在阳分，却反而运行在阴分；浊气本应下降，应当运行在阴分，却反而运行在阳分。营气属阴，其性质专一精纯，所以顺着宗气运行在经脉隧道之中。卫气属阳，其性质强悍而运行滑利，应当运行在分肉之间。如今白天未必运行在阳经，夜间也未必运行在阴经，它的运行方向发生逆乱，于是清气和浊气相互干扰，错乱郁结在胸中，这就叫作大闷。简案：“【缺字】”，又作“鞔”。《吕氏春秋》。胃气充实，腹中就会胀满。确实如此。“接”字，《甲乙经》作“按”。“接”字，作“按”。有一定的路径，便是养身的珍宝。马莳说。所谓“道”，就是经脉运行的道路。邪气侵入人体时，必定有它侵入的路径。邪气离开人体时，也必定有它离开的路径。仔细了解这些路径，并善于使邪气从中排除，这就叫作养护身体的珍宝。这四句话，虽然是针对针刺治病而说的，但凡医者能够熟读并仔细体会，治病时就一定会寻求病证的标和本，用药时一定会寻求相应的经络，对正气和邪气必定审慎辨别，补法和泻法也不会妄用，这才是医家最切要的方法。张介宾说。“道”是指气所经过的路径。张志聪说。所谓邪气有路径而来，是指相互干扰、扰乱人体的气。邪气既然有路径可以进入，就必然有路径可以排除。所以，审慎地了解它的路径，就能分别调理阴阳、清气和浊气，从而成为养护身体的珍宝。手少阴心经和手厥阴心包经的输穴。马莳说。手少阴心经的输穴是神门。手厥阴心包络经的输穴是大陵。张志聪没有说出具体的输穴。手太阴经的荥穴。马莳说。手太阴肺经的荥穴是鱼际。足少阴经的输穴。马莳说。足少阴肾经的输穴是太溪。张介宾说。肺部有病气却取肾经的穴位，是因为足少阴肾脉贯通肾脏并联络肺脏。取足太阴经……三里穴。马莳说。足太阴脾经的输穴是太白。足阳明胃经的输穴是陷谷。如果针刺这些穴位后邪气仍不下降，就应当再取足阳明胃经的三里穴。

译取足太阳经……足太阳经的荥穴和输穴。张介宾说。天柱、大杼。这两个都是足太阳经的穴位。针刺后没有感觉，也没有产生相应反应，就应当再次取用足太阳经的荥穴和输穴。即通谷、束骨。张志聪说。上古所谓“知”，是以气机调和为标准。病气在上肢或下肢，就取相应的荥穴和输穴。张介宾说。上肢或下肢的络脉中如果有瘀血，就必须先把瘀血放出。病在手，就取手部的穴位。病在足，就取足部的穴位。手阳明经的荥穴和输穴。即二间、三间。手少阳经的荥穴和输穴。即液门、中渚。足阳明经的荥穴和输穴。即内庭、陷谷。足少阳经的荥穴和输穴。即侠溪、临泣。进针和出针都要徐缓，否则就会使气机相互违逆。张介宾说。凡是施行针刺补泻，都贵在和缓平稳。所以进针和出针都应当徐缓。目的只在于疏导气机，使其恢复正常而已。但补法是引导正气，泻法是引导邪气，总的都是为了保存人体的精气。所以说：补泻本身没有固定的形迹，称为同精。这是说本篇所讲的方法，并不是针对正气有余或不足而设置的，只是因为气机紊乱、彼此违逆，所以只适宜像这样加以疏导调治。这里是因为前面常常问到补泻，所以又再次谈到这个问题，用来阐明其中的道理。“允乎哉”，见《尔雅·释诂》。“允”就是诚信的意思。疏解说，指诚实而不欺骗。卷四。《胀论》，第三十五篇。如果脉象大而坚……阳属腑。马莳说。脉象显现在寸口部位。脉象大的，是因为邪气有余。脉象坚实的，是因为邪气没有消散。脉象涩的，是因为气血运行涩滞。所以形成胀病。不过，脉大而坚属于阳脉，胀病就在六腑；脉涩而坚属于阴脉，胀病就在五脏。张介宾说。大多属于洪大的脉象，阴气必然衰弱；脉象坚强，胃气必然受损。所以脉象大而坚，并且涩，病情就应当属于胀病。另一种说法是，脉病在阴，胀病就在脏；脉病在阳，胀病就在腑。这种解释也说得通。三种情况都存在。《甲乙经》。“三”字，作“二是”。张志聪说。这种病发生在气分，却影响到脏腑以及有形的血脉。所以三种情况都存在。胸胁作为外郭（《甲乙经》）。“郭”字应作“廓”。张氏说。把它排挤在脏腑之外。以胸胁作为外郭。而居于皮肤之中。这就是胀病所居留的部位。“匣、匮”是收藏禁器的器物（《说文》）。“匣”就是“匮”。又说，匣就是匮。载侗《六书》。所以现在通常把较大的藏器称为“匮”。次等的称为“匣”。小的称为“椟”。简按：禁器，大概就是禁秘之器。我想听听其中的缘故（马氏说）。这里一定有缺文。这原本是岐伯所说的话。张氏认为相同。是脏腑的外郭（《甲乙经》）。“郭”字上面有“城”字。张氏说。胸部和腹部，是用来保护五脏的，所以称为脏腑的外郭。就是宫城（马氏说）。考察《黄帝时本纪》，其中记载百姓不习于虚伪，官吏不存私心，市场交易不预先定价，城郭也不关闭。由此可知，这个时代已经有宫城了。张氏说。膻中，就是胸中的部位。肺覆盖在它的上方，膈膜阻隔在它的下方，形成一个清虚而周密的宫殿。心主居住在这里。所以称为宫城。所谓胃的五窍，就是闾里的门户（张氏说）。“闾”是巷子的门。“里”是邻里的意思。《周礼》说，五家编为一比。五比编为一闾。也就是二十五家组成一闾。《风俗通》说：五家为一轨，十轨为一里，也就是五十家组成一里。所谓胃的五窍，是说它们如同闾里的门户，并不是说胃有五个孔窍。正是因为从上面的胃脘，到下面的小肠、大肠，都归属于胃，所以称为闾里的门户。例如咽门、贲门、幽门、阑门、魄门，都是胃气运行经过的部位。所以总称为胃的五窍。廉泉、玉英（马氏说）。就是玉堂穴。二者都是任脉的经穴。《甲乙经》作：“营气循脉……工在疾泻。” “并脉”作“并血脉”。“循分”作“循分肉”。“三里”上面有“取”字。注释说。《灵枢》作：“营气循脉”，这是脉胀。卫气并行于脉外，循行于分肉之间，这是肤胀。“一”字，一种版本作“分”。下文同此。楼氏把这三十九个字，移到下文“黄帝曰：善”之后，“何以解惑”的上面。他说。原文误置在“病各有形”下面。黄帝说：“我想听听这方面的情况”以上的文字，直到“有三里而泻之”以上的文字，应当有脱落的简文。《甲乙经》说：凡是五脏六腑的胀病，都取三里穴。三里穴，是治疗胀病的重要穴位。张氏说。清稀的部分称为营气，营气运行在脉中，它的气精纯专一，不会立即导致胀病。浑浊的部分称为卫气，卫气运行在脉外，它的运行迅疾而滑利，在分肉之间运行。所以必须先有卫气运行逆乱，随后病邪才会影响到营气，于是形成脉胀。因此，凡是胀病，都起始于卫气。卫气逆乱而并入脉中，又沿着分肉之间运行，所以形成肤胀。三里，是足阳明经的穴位。阳明是五脏六腑之气汇聚的海，并且主管肌肉。所以胀病发生在肌肤，应当用针刺三里穴泻法治疗。刺泻一次、两次、三次。就是说，分别施行一次、两次、三次。大概是因为邪气有远近之分，所以泻法也有难易不同。肺胀。《金匮要略》说：气向上冲、呼吸喘促而烦躁的人，属于肺胀。又说：肺胀时咳嗽并气向上冲，烦躁而喘息，脉象浮的，是心下有水气。简按：本节所说的肺胀，大概是指胀病中属于肺的一类。与《金匮要略》所论述的肺胀不同。忧困疲惫的样子，张氏说。指困顿劳苦的样子。水声潺潺的样子，张氏说。指肠中鸣响，如有水声。马氏说。按《邪气脏腑病形篇》。其中有关于大肠病变的各种证候。与这里所说的相同。气癃，张氏说。指膀胱之气闭塞。即小便不通。轻轻的样子；《甲乙经》作“壳壳然”。长久堵塞其孔隙，马氏说。虚证就补它。其穴位的孔隙。都是使正气充实而填塞。志氏说。所谓填塞其孔隙。对外，不让经脉和皮肤腠理疏松空虚。对内，使脏腑的神气充足。自然就不会发生厥逆的病患了。这就是高明医工在疾病尚未发生时进行治疗。《张氏医通》说。考察各种胀病，概括来说不论虚实。治疗的关键在于迅速泻下。后文又说要补虚泻实。使神气归于其所在之处。这两种说法彼此相反。其中的道理究竟是什么呢？推究各种胀病的原因。实在是由于卫气逆乱上冲。所以应当迅速泻下，使这股气下降。气下降，胀满就消除了。卫气是水谷所化生的强悍之气。平常运行在脉外。不能进入脉中。现在因为逆乱上冲得太厉害。于是与营气一同处在营分，并进入脉中。这就形成脉胀。卫气与脉并行，循行于分肉之间。这就形成肤胀。所以把这一点明确列在脏腑各种胀病之前。并且说，凡是这些胀病。其治疗原则都是一致的。所以治疗总不超出针刺足三里。用迅速泻法治疗。所谓明白逆顺。就是知道胃气逆乱的程度，是严重还是不严重。所谓针刺次数没有差错。就是根据病位的远近，针刺一次或三次。然后使厥逆之气在下方，《甲乙经》如此。“后”字作“而”。于是合并形成胀病，《甲乙经》如此。“合”字作“舍”。将这些情况与真气合起来，三者相合就能得到真实情况，张氏说。不能认识真实情况。这就是产生疑惑的原因。胀病虽然由卫气所致。但也有与血脉相合的情况。这种情况在经脉中。有与脏相合的情况。这种情况在阴分。有与腑相合的情况。这种情况在阳分。三种相合的情况都明确了。就掌握了真实情况。志氏说。元真的气。在腠理之间贯通汇合。与营气、卫气相合并行。从而充足地运行于全身形体。所以营气、卫气这两种气。与真元之气相合，三者会合。就能知道厥逆发生的原因。简要案语：这就是上文所说“三者都存在”的意思。