卷十四　寒门

译《难经》说：伤寒的脉象，阴阳两部都盛而紧涩。《伤寒论》说：脉的阴阳两部都紧，称为伤寒。寸口脉浮而紧，浮表示风邪，紧表示寒邪。脉浮、涩而紧，属于伤寒。谨按：伤寒的脉象以及六经传变，《伤寒论》已经详尽论述，这里不再全部抄录。只有许学士《百证歌》的第一篇，十分得其要旨。但其中有两句讹误，如“脉浮而缓，风伤荣；浮紧兼涩，寒伤卫”，这与仲景所说的脉理正好不同。这并不是许学士学识不精，大概也是后人传抄造成的错误。许学士说：仲景说脉大、浮、数、动、滑，这些称为阳脉；脉沉、涩、弱、弦、微，这些称为阴脉。《脉诀》把动脉列为阴脉，把弦脉列为阳脉，这是为什么呢？大概这是兼取多种脉象合在一起说的。只有伤寒的脉象是这样，杂病则各自表现为一种脉象。仲景的意思是：脉浮大属于阳，再兼见动、滑、数之类，怎么能不属于阳呢？脉沉细属于阴，再兼见涩、弦、数之类，怎么能不属于阴呢？所以仲景论述动脉时说：“阳气动则出汗，阴气动则发热。” 数脉出现在关部，脉势上下没有明显的起止，像豆子那么大，跳动明显而摇摆不定，这就叫动脉。又如论述结胸证时说：“脉浮而动，浮表示风邪，动表示疼痛。” 所以兼合数脉和浮脉来说明时，动脉属于阳脉，是阳病的脉象，这就合理了。仲景论述弦脉时说，它的形状像弓弦，按下去不会移动；弦脉表示正气减弱。又说：“支饮脉急而弦”；又在少阴证中说：“手足寒，脉弦而迟”。所以弦脉兼见迟脉时，弦脉就是阴证的脉象，这也合理。因此，仲景所论伤寒脉，不能与杂病脉相提并论。如今阳证往往见浮大而跳动明显的脉；至于脉沉细而弦、跳动摇摆者，必定属于阴证，这还有什么可怀疑的呢？所以应当知道，治疗伤寒应以仲景的脉法为根本。《脉经》说：脉迟而紧属于寒，寒证的脉就会紧而弦；脉涩、迟、沉、细属于寒；脉小而实、紧，说明病在体内而有寒；脉沉而细，说明下焦有寒；脉象细密连贯，像一串珠子却不能向前推进，说明大肠有风寒；脉细小而紧急，说明病势进展很快；若寒邪在中焦，则会形成疝瘕；寸口脉迟，说明上焦有寒。脉象紧，是实寒的表现。关部脉迟，说明胃中有寒。尺部脉迟而涩，说明寒在下焦。脉弦而小，是寒邪结聚。脉迟而缓、微弱而紧，都说明有寒。卷十四　寒门 论伤寒与中寒受病的不同 丹溪说：“仲景论述了伤寒，却没有涉及中寒。古代医家治疗胃中大寒而昏厥的病证，用附子理中使病人安定；就用药而言，这样做是对的。虽然都称为‘伤’或‘中’，却没有听说有人讨论二者的异同。我因此想到，伤寒有当即发病的，也有不立即发病的；通常会出现高热，邪气沿经脉传入，逐渐深入。中寒则是突然感受寒邪，疾病立即发作，而且来势猛烈。伤寒患者原本有郁积的热，风寒从外侵入后，肌肤腠理自然闭密，郁积之邪发作便成为热。病证初起时，用麻黄、桂枝之类发汗解表即可痊愈，因为患者的体质并不太虚。中寒患者腠理疏松开泄，全身都受到邪气侵袭，难以分辨邪气所在的经络，又没有热邪可以发散，只能用温补使其自行解除；这说明胃气极其虚弱。伤寒患者即使热势很重，也不至于死亡；中寒如果不赶快治疗，距离死亡就不远了。由此可见二者虚实的不同。” 谨按：仲景论述伤寒直到三阴病，通常还可以发汗，属于外感病；韩祗和所说的温中法，属于中寒；张洁古认为三阴病可以攻下，王海藏认为可以补益，这些都指的是内伤。但韩氏没有直接指出中寒，而是依据阴证建立了便于应用的治疗条例，提出可以温中的方法；这与仲景论述三阴病证有所不同。他另行创立方剂，意在指明中寒，但说得还不够清楚。所以丹溪先生再次阐明这个意思。不过这些内容都应详细研读，临证时结合实际情况，采用适当的治疗方法。卷十四　寒门 论阴阳虚盛所致恶寒与伤寒的不同 《内经》说：阳气虚弱就会出现外寒。阳气从上焦接受精气，用来温暖皮肤和肌肉之间；寒气停留在体外，就会使上焦不通。上焦不通，寒气便独自停留在体外，所以出现寒战。阴气盛就会出现内寒，是因为厥逆之气向上冲逆，寒气积聚在胸中而不能排出。寒气不能排出，温热之气便离去，寒气独留，于是血液凝滞不畅。血液凝滞，脉道就不通，脉象因而盛大而涩，所以称为中寒。按：这里所说的阴阳虚盛，是寒证的根本，乃七情变动所导致，其道理见《调经》。卷十四　寒门 论述各篇所说的病证，都与伤寒、中寒的受病情况不同。东垣说：“夜间怕冷，白天安静，这是阴血在阴分自行旺盛。夜间怕冷，白天也怕冷，这是阴气重而没有阳气，应当立即峻下阴气，大力补助阳气。” 夜间安静，白天怕冷，是阴气向上泛溢到阳分之中。按：这也是阴气偏盛所导致的本身病变，并不是感受外寒引起的。伤寒属于外因，三阳经病出现怕冷，都是表邪尚未解除；太阴经病则手足自行温暖，所以不怕冷；少阴、厥阴经病手足厥冷而怕冷，是阴气偏盛所致，与这里所说的情况略有不同。卷十四　寒门 论阴毒

译王海藏说：阴毒本来是由于肾气虚寒，又因房事或食用生冷食物，随后再受到风邪侵袭。体内原已潜伏阴寒，体外又受到寒邪损伤；或者先感受外寒，随后体内潜伏阴寒；内外都是阴寒，阳气不能固守，于是发生阴毒。身体沉重，眼睛疼痛，身体疲倦而且发热很重，四肢厥冷，额头和手背冷汗不止；有时烦躁口渴，精神恍惚，好像失去了什么。经过三二日，偶尔可以起身行走，也不太觉得身体沉重。诊脉时六部脉沉细而快，尺部短小，寸口脉有时摸不到。如果服用寒凉药，口渴会更加严重，烦躁也会更加急迫。有这些证候的，应立即服用回阳退阴的药物，便可安定；治疗只在于补虚和调和气机。适宜服用正元散之类的方剂。阴证不宜发汗；如果正气充足、脉象洪大，身体发热尚未退去，用药发汗也没有妨碍。或者寸口脉小而尺脉略大，也是同样的情况。阴寒积聚于下，微弱的阳气便在上部消散，所以出现身体沉重，四肢厥冷，腹痛加重；有时咽喉不利，有时心下胀满、结硬，烦躁口渴，虚汗不止；有时胡言乱语，指甲和面色青黑。六部脉沉细，一呼一吸之间跳动七次或更多。有这些证候的，应赶快在气海、关元两个穴位各灸三二百壮，以手足恢复温暖为见效标准；还应服用金液丹、来复丹之类的药物，随证治疗。按：这里说阳气不能固守，或者阴寒积聚于下、微弱阳气在上部消散，于是形成阴毒；这与《活人书》所说阴毒是阴气独盛、阳气突然断绝相比，确实有进一步阐发。不过，它只说明了阳气不能固守和消散的含义，又不如赵氏解释《活人书》说得清楚：阴气极盛、阳气极微，就是阴毒；阳气极盛、阴气极微，就是阳毒。这样就不会把它理解为阳气或阴气完全竭绝的病证，含义更加明白。阴气盛而阻隔阳气，脉象附见于“热门”。卷十四　寒门 论各种寒热证候类似伤寒的情况 详见“热门”。谨按：世代相传，认为寒痰、香港脚、食积、劳烦四种证候类似伤寒；但按其形态和证候比较，难道仅仅只有这四种吗？所以编集各种证候加以论述。详见“热门”。卷十四　寒门 论伤寒的传变 这些情况很难知晓。足太阳经属于巨阳，是老阳，又是各阳经的开端，所以传变较多。太阳经传到阳明经，称为微邪，这是水传给土，也称为沿着经脉按正常次序传变。太阳经传到少阳经，称为越经传。太阳经传到太阴经，称为误下传。太阳经传到少阴经，称为表里传变之邪，其中太阳经的病势最重。如果又传到少阴，便是水胜火、火胜水，这是南北二方的变化；顷刻之间，其危害人体的程度就远比太阳经病严重。如果不能及早辨别，必然会成为无法救治的疾病，更何况胡乱投用汤药呢？太阳经传到厥阴经，称为首尾传。厥阴经与督脉向上运行，并与太阳经相接，又称为循经按正常次序传变；灾变极其严重，且并不少见。按：这可以说是阐发了仲景的心法。赵氏也说：伤寒六经的传变，有虚有实，有寒有热，无非都是邪气造成的。有按次序传经的阳邪，有直接进入本经的阴邪，也有误用下法后内陷的邪气，这些都不可不辨别。然而成无己引用华佗的话说：伤寒第一日在皮肤，第二日在肤，第三日在肌肉，第四日在胸中，第五日在腹中，第六日进入胃中，这就是传入里的表现。成无己所说的七日仍不解表就是再经，二七日仍不解表就是过经，这些说法都只是大概而言。所以不能一概采用某一种治疗条例，只有依据六经传变来判断才是确切的。太阳经传变较多，是因为最初感受邪气后，邪气乘虚而入，于是发生传变。有的病三五天只停留在本经，或者十多天不发生传变，这种情况也有。有的传过一经便不再传变，这种情况也有。因误服药物而导致传变的，也很多。大体说来，邪气在阳经容易治疗，传入阴分就危险了，因为这是阳气微弱、阴气旺盛，正气虚而邪气实。何况误用下法使邪气内陷，或发汗过度导致正气虚弱、邪气转入其他经脉，病情败坏、危急，很快就会出现。学医的人对此要谨慎。卷十四　寒门 论伤寒只传足经而不传手经 发明说：伤寒受病的缘由，都出自《热论》这一篇。它都传入足经而不传入手经，为什么呢？因为伤寒是在冬月得病，足太阳膀胱经是传变的开始，直到足厥阴肝经为传变的末端。这种病只损伤北方和东方，以及戌土上足阳明胃经的专属位置，同时丑土上还有足太阴脾经的专属位置。因为足部六经都位于东北方位。经书说：冬天感受寒邪，立即发病的叫伤寒，到了春天才发病的叫温病，到了夏天才发病的叫温疫；这是病情最重的情况，说的就是这个道理。仲景说：没有奇经，就没有伤寒，因为奇经都附属于足部六经，不附属于手经。寒邪只损伤足经，是因为有奇经的缘故。长夏发生大热病，是因为夏季火气已经旺盛；火所对应的方位和秋季的分野，都由手经主管，而水所对应的方位和春季的分野，足经的力量都不足。到了夏季火气旺盛，外来的邪气又助长手经，原本不足的足经就更加不足。所以所用的药物都是泻去有余，而不是足经所用的药。为什么呢？因为泻去有余，便能补助不足。这就是伤寒只先传足经而不说手经的原因。大致意思就是这样。至于传入手经的情况，也是有的。卷十四　寒门 论伤寒传入手经

译这些情况很难知晓。他说：伤寒传到第五六天，逐渐出现神志昏沉、不能说话；有时睡梦中只独自说一两句话；眼睛发红，嘴唇焦干；舌头干燥却不喝水，给他稀粥还能咽下，整天不给东西吃也不想吃。六部脉细而快，却不洪大；心下不痞塞，腹中不胀满，大小便如常。有的病传变到十日，面貌像醉酒的人，恍惚看见幻象，神志昏乱不止；如果多次使用承气汤攻下，就错了。这是因为不知道这种热邪传入了手少阴心经。然而又不知道它是从哪条经传来的，怎么办呢？回答说：本来是太阳经伤于风，风属于阳邪，阳邪损伤卫气，阴血自行燥化，热邪蓄积在膀胱；壬水之病逆传到丙火，丙、丁如兄妹相连，因此传入心经。心火从上部逼迫并熏蒸肺，所以出现神志昏沉。这是因为肺是清虚之脏，内部有火邪，导致神志昏沉，宜服栀子黄芩黄连汤。如果脉象出现在丙位，应使用导赤散。脉象见于丁位的，应当用泻心汤。如果误用凉膈散，那是治疗气分中血热的药。如果左手寸脉沉而滑、有力，就可以使用它；或者使用犀角地黄汤，也大致属于同一类治法。本方所说的情况，如果没有犀角，可以用升麻代替；升麻是治疗阳明经的药。这是解除阳明经血分热邪的药。如果脉象浮、沉都很有力，说明丙、丁两经中都有热，可以把导赤汤、泻心汤各取一半合用，便较为合适。这种证候是膀胱经的邪气传入丙经，即足经传到手经，是由下部传到上部，由丙经传到丁经，由表传入里；壬经传到丁经，就是艮位传到离位，是越过经脉传变，也可以说是腑病传入脏病。《活人书》说：伤寒只传入足经，不传入手经。这种说法并没有把道理讲尽。也有从足经传到手经的情况，怎么知道呢？医经说：寒邪传变，有时只传一经，有时隔经传到三经，不能拘泥于一种方法来判断，只能根据脉象和外在证候进行治疗，这才是灵活的治法。给他食物还能咽下，说明邪气不在胃；不给食物就没有进食的意愿，是因为神志昏沉。既然热邪不在胃中，却误用承气汤攻下，必然会因此死亡。我谨慎考察认为：伤寒本来只传入足经，而上文又举例说明可以传入手经的道理，可以说揭示了发病机制中的秘密。大概只是邪气蕴积日久，因为足经实而手经虚，所以郁热错传于手经。有的是因发汗、攻下使用不当而传变，有的是因七情或劳倦等因素导致传变，确实存在这种情况。总的说来，邪气传入某经必定有原因，所以古人设有救逆、复脉等治法；这不仅切合病情，实际上也启发了后世医家制定治法的范例。卷十四　寒门 论述伤寒阴分发热，却反而应当使用温经发汗的方法。

译赵嗣真说：详细考察张仲景论述的发汗汤剂，各方的轻重并不相同，如麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤、越婢汤等，都各有等级差别。至于少阴病的两种发汗汤，虽然都使用麻黄和附子，但在药力轻重及加减方面也各有区别；所以加细辛的是较重的方，加甘草的是较轻的方，这体现了辛味药能发散、甘味药能缓和的道理。第一种证候，少阴本来没有热，现在却发热，所以称为“反”。发热说明邪在表，应该发汗；同时脉沉属于阴证，又应该温经。因此用附子温通经脉，用麻黄散寒；由于热邪必须通过发汗解除，所以加入细辛，这是发汗剂中药力较重的方剂。第一种证候既没有可以温散的里寒，也没有可以攻下的里热；考察它使用麻黄、附子的意义，就是脉也必须沉，才可以称为少阴病；身体也必须发热，才可以使用发散表邪的药。又因为得病已过两三天，病邪还浅，比前一种证候稍轻，所以不再详细说明脉象和证候，只说“微微发汗”；因此去掉细辛、加入甘草，这是发汗剂中药力较轻的方剂。假如脉不沉、身体不发热，也没有其他证候，那就是没有生病，又何必用药呢？张仲景本来分作两种证候，用来区别发汗剂药力的轻重。《活人书》却在第二种证候中删去了“无证”二字，改成“通常可见少阴热阳证”。所谓少阴热阳证，如医经所说的“心中烦闷，不能安卧；或咽喉生疮、声音发不出；或咳嗽而呕吐、口渴；或口燥咽干；或腹胀而不大便”等几种证候，都属于这一类。这些证候难道是麻黄附子甘草汤这种发汗剂所能治疗的吗？我另外还有一点看法。麻黄附子细辛汤用于治疗少阴病脉沉而反发热的证候，当然是正确的。但张仲景又用四逆汤治疗太阳病发热而反见脉沉的证候，这两种情况都称为“反”。张仲景说：“患病发热、头痛，脉象反而沉；如果病情不愈，身体和头部都疼痛，应当先救治里证，适合用四逆汤。” 这个证候见于《太阳篇》。又说：“少阴病，刚开始发病，反而发热，脉沉的，应当用麻黄附子细辛汤。” 这个证候见于《少阴篇》。仔细分析，太阳病发热、头痛，按常理脉应当浮，现在却反而沉；少阴病脉沉，按常理应当没有发热，现在却反而发热。张仲景对这两种证候都说“反”，是指与常规情况相反。大概是太阳病的脉象像少阴病，少阴病的证候又像太阳病，所以称为“反”，但两者的治疗方法不同。现在深入探究其中的意义：两种证候都是脉沉发热，但因为有头痛，所以属于太阳病的阳证，按常理脉应当浮；现在反而不能浮，是由于里气虚、久有寒邪，导致正气在里部微弱。又因为身体疼痛，所以适合先救治里证，使正气在内部增强，逼迫邪气向外排出；干姜和生附子也能帮助发汗而解除病邪。假如里部并不虚寒，就应当出现浮脉，正属于太阳病麻黄汤证。另一种情况同样是脉沉发热，但因为没有头痛，所以称为少阴病。阴证按理应当没有发热；现在却反而发热，是因为寒邪仍在表部，尚未传入里部，只是皮肤腠理闭塞郁滞而形成热象，而里部没有病，所以用麻黄、细辛发散表邪之热，用附子温暖少阴经脉。假如寒邪已经入里，外部必然不会发热，而应出现呕吐、泄泻、厥逆等证候，这就属于正统的少阴四逆汤证。由此看来，表邪浮浅，发热这种反常现象还较轻；正气衰弱，脉沉这种反常现象则较重。因此四逆汤的药力，不会不比麻黄附子细辛汤更重。还可以看出，熟附子配麻黄，是在发散中兼有补益；生附子配干姜，是在补益中兼有发散。张仲景的深意真是精微。唉，普通疾病采用通常治法，谁会不知道呢？假如证候发生变化，或脉象发生变化，往往会出现似是而非、彼此参差的情况，却还想按通常方法治疗，那就糊涂了。正如张仲景所论，太阳、少阴两种证候虽然都有脉沉发热，但病因和用药各不相同；这确实是辨证论治中的奇特之处，也是医法精微玄妙之处，所以一并论述。我谨慎考察《伤寒六经证》：张仲景已经按照表里六经列举了用药，又在每一经的表证用药中，根据脉象和证候的轻重分别用药，实在是给万世留下了无穷的恩惠。然而历代以来，能够领会这种辨证用药精妙原则的，又能有几个人呢？只是近世的习俗不探求其中的道理，借口时代、风土不同，动辄使用气药来治疗伤寒表邪，造成的错误太多了。这是沉脉的里证吗？详见后面各发表方剂之下的论述。卷十四　寒门 论述伤寒两感证。王海藏说：天地间的邪气，人体感受后会损害五脏；由此可知，内外两感就是脏腑同时患病，想发汗解表却有里证，想攻下里证却又有表证，表里不能同时用一种方法治疗，所以说两感证是不能治愈的。不过，人的禀赋有虚有实，所感受的邪气也有浅有深；体虚而感邪深的必死，体实而感邪浅的还可以治疗。经过治疗仍未能救活的情况是有的，但从未有完全不治疗却能够活下来的。我曾经使用大羌活汤，间或有救活的，十个人中可以救活两三个，所以创立这个方子，留待有仁心、愿意救人的医者使用。考察本方的治法，见后文。赵嗣真说：张仲景论述两感证是必死之证，但又接着谈到治疗有先后、可以先发表后攻里的方法，大概是不忍心坐视病人死亡，希望万一还有可能把人救活。《活人书》说：应当先用四逆汤救治里证，随后用桂枝汤救治表证。却不知道张仲景说过：太阳与少阴同时患病，头痛是太阳邪气在表部旺盛，口干口渴是少阴邪气在里部旺盛。阳明与太阴同时患病，身体发热、神志谵语是阳明邪气在表部旺盛，不想吃东西、腹部胀满是太阴邪气在里部旺盛。少阳与厥阴同时患病，耳聋是少阳邪气在表部旺盛，阴囊收缩、四肢厥冷是厥阴邪气在里部旺盛。三阳经的头痛、身热、耳聋，连解表都已经来不及了；三阴经的腹满、口干口渴、阴囊收缩而四肢厥冷，难道可以不攻下吗？《活人书》引用下利、身体疼痛、虚寒时救治里证的例子，却想把它用于烦渴、腹满、谵语、阴囊收缩等热实证，这样做究竟对不对呢？张仲景所谓发表，就是葛根汤、麻黄汤一类的方法；所谓攻里，就是调胃承气汤一类的方法。《活人书》所谓救里，指的是四逆汤；所谓救表，指的是桂枝汤。现在把“救治”当成攻下，难道不是彼此违背吗？如果使用四逆汤，就是用火来助火；那么腹满、谵语、阴囊收缩等证候凭什么能够消除？脏腑又凭什么能够通畅？营气和卫气又凭什么能够运行？这样一来，到了第六天死亡，就可以立即等着看到了！唉！两感虽然属于不能治愈的证候，但用药的方法仍在于扶助正气、祛除邪气，虚证要补，实证要泻，补充不足，削减有余；学习医术的人，不能不预先在心中确立这一套原则。卷十四　寒门 论述伤寒的合病与并病。

译赵嗣真说：我过去一直怀疑合病和并病很难弄清楚，已经很久了。因此姑且对此作一番解释。所谓合病，是两个阳经或三个阳经同时受病，是病邪尚未传变的情况；所谓并病，是一个阳经先发病，后来又传到另一经，是病邪已经传变的情况。例如太阳、阳明并病这一证，如果合并传入阳明还没有完成，说明传变尚未结束，仍有表证；张仲景所说的太阳证尚未消失、面色发红、阳气郁闭在表而不能外越、烦躁、气短，就是这种情况，仍应当用各半汤发汗。如果传入阳明已经完成，就是邪气已经传过一经；张仲景所说的太阳证已经消失、出现潮热、手脚出汗、大便坚硬而神志谵语，就是这种情况，按治法应当用承气汤攻下。由此可知，传变就会进入腑，不传变就不会进入腑。所以张仲景论述太阳、阳明合病时，只列出前面所说的三种证候；论述太阳、阳明并病时，则说明了这种传入和受病的情况。此外，三阳经彼此合病，都说会出现下利。张仲景论太阳、阳明合病，主要用葛根汤；太阳、少阳合病，主要用黄芩汤；少阳、阳明合病，主要用承气汤。至于太阳、少阳并病，证候见头项强硬疼痛、头晕得好像胸中结聚一样、心下痞满坚硬，应当针刺大椎、肺俞、肝俞，不可以发汗，也不可以攻下。太阳、阳明并病，前面的论述中已经说明。只是三阳合病时，张仲景没有“背部恶寒”这句话；虽然另有口燥口渴、心烦、背部微微怕冷的证候，那属于太阳证，而不是三阳合病。三阳经如果与三阴经合并发病，就是两感证，所以三阴经没有合病的病例。考察三阳合病的证候和治法，见《伤寒论·阳明例篇》。卷十四　寒门 论述伤寒转变为温病、热病。赵嗣真说：考察张仲景的论述，冬天感受寒邪，伏藏在肌肤之中而没有立即发病，后来因春天的温气而发生变化，就成为热病。所谓“变”，就是改变、转化的意思。到了这个时候，潜伏的寒邪各自随着春夏之气发生变化，成为温邪或热邪；既然已经发生变化，就不能再说它是寒邪。所以张仲景说“温病不怕冷”，其中的道理就可以看出来了。《活人书》却说温病是“阳热尚未旺盛，被寒邪所制约”。既然伏藏的寒邪已经变化成温邪，怎么还能说寒邪能够制约阳热呢？它又说热病是“阳热已经旺盛，寒邪不能制约”，这同样不应再说病邪是寒邪。大概是春夏的阳热已经发生变化，原先潜伏的寒邪本身已经不是寒邪，所以不存在寒邪不能制约阳热的问题。至于外界有寒邪能够损伤阳气的情况，那是流行性的寒疫。张仲景所说的“春分以后、秋分以前，天气突然出现寒冷，这是流行性的寒疫”。三月、四月，正值阳气还较弱，被寒邪损伤后，所患热病较轻；五月、六月，阳气已经旺盛，被寒邪损伤后，所患热病较重；七月、八月，阳气已经衰弱，被寒邪损伤后，所患热病也较轻微。由此可知，流行性寒疫和温热病所论述的阳气盛衰及月份相同；至于所说的突然寒冷之寒，与伏藏寒邪已经转化后的所谓寒邪，本来就是互相矛盾的。名称不恰当，言论也就无法通顺。张仲景又说：“这种病与温病、暑病相似，只是治法不同；关键在于辨别病源中寒、热、温三者的差异，这样用药时寒凉、温热药物的性质就会截然分明。” 我谨慎考察王安道《伤寒立法考》说：“读张仲景的书，应当探求他制定治法的本意；否则就会疑信相杂，难免通晓了这一点却又妨碍了另一点。伤寒中有感邪后立即发病的，就称为伤寒；没有立即发病的，就称为温病和暑病。” 它们的类别虽然不同，但所接受的病源却没有不同。仲景的著作中，三阴经寒证占了热证的七八成；那些不是一发病就属于温病、暑病的，只要一概看作热证，又怎么会成为寒证呢？把三阴经寒证详细体会一番，然后就会知道我的话并非妄说。有人说，三阴经寒证本来是杂病，是王叔

译和把它增补进去的；又有人说，这些证候之所以出现寒象，大概是因为误用寒药治疗造成的。这些说法都不对。王叔和增补的内容，只是“辨脉”“平脉”以及“可汗”“可下”等篇而已；六经病篇一定不是叔和所能撰述的。只是厥阴经篇中下痢、呕哕等条文，是叔和因为它们有厥逆而附在其中，于是连同没有厥逆但属于同类的条文也一并附入了。至于因误用药物而形成变证的情况，太阳证较多；即使三阴证中也有因寒药误治而变成寒证的，但误治后变成寒证的，难道应当像这样多吗？只是后人把仲景的书一概当作论述伤寒、温病、暑病的书，于是对各种温热剂都产生疑虑，不敢使用。韩祗和虽然觉察到桂枝汤难以使用，但只说今昔时代不同，却没有领悟仲景的书本来是为一发病就出现的伤寒而设的。而且他撰写《微旨》一书，又纯粹以温病、暑病作为伤寒来立论，反而不谈一发病即见的伤寒，这已经是舍弃根本、追逐末节，完全没有窥见仲景学说的门径。他又把夏至以前出现的胸膈闷、呕逆、气塞、肠鸣、腹痛、身体拘急、手足逆冷等证看作伤寒，说它们与仲景所说的三阴证在脉理上相同而证候不同，于是另立温中法治疗。依我看，胸膈满闷、呕逆、气塞等证既然与仲景所叙述的三阴证不同，那就是内伤杂病，难道会是温病、暑病吗？况且，仲景所叙述的三阴证，拿来与春夏的温病、暑病相求，难道不是【原文疑有脱字】吗？不过，祗和当时还没有弄清内伤的道理，又正值温病、暑病流行之际，因此把它看作感受温暑之邪，也是可以理解的。如果不是内伤杂病，那么就不只是受到暴寒侵袭的疾病了。而且只说既然是寒证就应当温治，却从未追究它为什么会成为寒证。能够追究其中的原因，就会知道温病、暑病本来没有寒证；那些成为寒证的，都是内伤杂病或受到暴寒侵袭所致。到了刘守真出现，也把温病、暑病当作伤寒来立论，遗漏了一发病即见的伤寒；他所制定的辛凉解散方剂，固然是为那些把中风、伤寒误治的人而设，大概也未免有桂枝汤、麻黄汤难以使用的困惑。既然在这一点上没有认识清楚，就无法明白仲景制定桂枝汤、麻黄汤各有其适应证，使用桂枝汤、麻黄汤也各有适当时机。所以《原病式》说：“夏天炎热时使用桂枝汤、麻黄汤一类的温热药发表，必须加入寒凉药；否则热势会更盛，出现发黄或出斑。” 却不知道仲景主张使用桂枝汤、麻黄汤，本来就不是要把它们用于夏季。如果领悟桂枝汤、麻黄汤本来不是治疗温病、暑病的方剂，各种疑惑就会像冰一样消解。为什么呢？寒邪刚侵入体表时，会使腠理开张，阳气郁滞而化热，所以不是辛温药就不能打开腠理、使热邪泄出；这就是麻黄汤创立的原因。至于风邪损伤体表，虽然反而会使腠理疏松而不是闭塞，但邪气既已停留在体表，体表的正气就受到损伤，不能正常流通，所以也会发热。必须用辛甘温药把邪气发散出去，邪气去除后腠理自然会闭合；这就是桂枝汤创立的原因。之所以不加入寒凉药，是因为这是寒邪、风邪，邪气在表，又正逢时令寒冷，无法回避这些情况，所以才这样。后人不懂仲景立法的用意，所以有人疑惑桂枝汤、麻黄汤药性温热，认为会违犯春夏时令主气，便不敢在此时使用；也有人提出必须加入寒凉药的说法。想在桂枝汤、麻黄汤中加入寒凉药，正是没有领悟它们所以然的缘故，因此才会如此。如果仲景是为温病、暑病制定方剂，必定不会这样，必定另有治法。可惜他的遗留下来的著作没有流传下来，致使后人产生分歧纷杂的弊病。如果知道仲景《伤寒论》专门是为一发病即见的伤寒而制定的，就会明白麻黄汤、桂枝汤适合使用的原因；除去传经热病以外，那些直接损伤阴经的病、太阳经不郁热的病，以及传入阴经的各种寒证，都各有归属，不会再怀疑它们是因寒药误下而产生的。春夏若有恶风、恶寒以及有汗、无汗等表证，大概是春夏突然受到风寒侵袭而发的新病，

译不是冬季受伤、过了一段时间才发作的病；否则，可能是温病、暑病将要发作时又感受了风寒，也可能是因感受风寒而引动了长期郁积的热，遂发为温病、暑病。仲景说：太阳证发热而口渴，却不怕冷的，叫作温病。由此可知，温病不应有怕冷，而应当口渴；怕冷而不口渴的，就不是温病。仲景虽然没有说暑病，但暑病与温病相同，只是又经过一个时段，病情比温病加重罢了；不怕冷而口渴这一点没有不同。春夏即使有怕冷、怕风的表证，桂枝汤、麻黄汤这两个方剂终究也很难轻易使用，不要拘泥于“发表不远热”这句话。在这种情况下使用辛凉解散法，才大概合适。如果不谨慎而一概使用，确实不能避免出现狂躁、发斑、发黄、鼻衄等变证，而且也不会见效。即使有人在春夏使用桂枝汤、麻黄汤而取得疗效，也只是凭借药物辛散的力量偶然碰巧奏效，绝不能把它看作通常的治法而固守。后人使用通解散、百解散之类的方剂，不论四时感受风邪、寒邪，都一概施用；虽然不是最正确的治法，但与不谨慎地轻用麻黄汤、桂枝汤以致发生变证相比，反而还算较为稳妥。至于仲景在三阴经病中经常使用温药，也是因为病情确实需要，并且使用温药有适当的时机；如果一概把三阴寒证看作杂病而排除在外，岂不是辜负了仲景救济众人、利及万物的至大仁心，并且误导后世吗？自从先贤没有指出伤寒与温病、暑病应当采用不同治法的端绪，只一味以寒凉药为主，把各种温热剂全都略去，致使后来的学人面对仲景的书，想依靠它却不敢依靠，最终想要抛弃它，却又认为它是立法的祖宗而不能完全背离；如果能够明白仲景本来是为一发病即见的伤寒制定治法，那么桂枝汤、麻黄汤未必难以使用，各种温热剂也未必可以忽略。如果说仲景的治法不只是为一发病即见的伤寒而设，那么对于时行病、寒疫、温疟、风温等证，也可以一概用伤寒六经病的各种方剂来治疗吗？所以仲景说：“冬季温病的毒邪与伤寒大不相同，治疗方法也不同。” 又说：“寒疫与温病、暑病相似，只是治疗方法不同罢了。” 由此可知，温病、暑病以及时行病、寒疫、温疟、风温等疾病，必定另有治疗方法。如今这些方法看不见了，是因为它们已经失传。看他所说的“治疗方法不同”，以及所谓“温疟、风温、温毒、温疫的脉象变化、变证、方剂和治法如书中所说”等话，难道不是说明原来有治法，只是后来失传了吗？绝不能把伤寒六经病的各种方剂一概用来治疗。《素问》说“人受到寒邪侵袭，就会发生热病”，这是说通常情况而没有说到变化。仲景说“有时表现为寒，有时表现为热，并不固定”，这是把通常情况和变化都包括在内而没有遗漏。仲景概括说明了古人没有说过的内容，对古人的学说大有补益，难道可以偏废其中一方面吗？考察以上说法与前面的论述，彼此都有阐发说明，对仲景的学说都很有贡献。然而，伤寒卒病和时行寒疫，只要根据脉象、证候相符来治疗，怎么会导致变证、逆证呢？只要审察清楚伤寒与杂病的脉象不同，那么所用的辛温剂和辛凉剂就会判然有别。大体说来，疾病传变以后，变化多种多样，难道不会有实际上很像杂病的情况吗？所以仲景、王叔和编次论述时，虽然体例上有混杂的地方，但由于证候的病因、标本不同，治疗便要随机应变而不相同；证候的条文多有相似，治疗却各不相同，因此不能不使人产生疑惑。人若能探求其中的意义，把它们融会贯通、归于一处来观察，那么证候的条理自然会确定；证候确定了，治法就不会错误。只是要把经论熟读并反复体会，有疑惑的地方还要结合其他书来看。例如赵氏在《活人书》中解释疑难说：“《活人书》中值得怀疑的地方很多，仲景的论述也有值得怀疑的地方。” 比如白虎汤，仲景既然说“表证没有解除的不可服用”，但白虎加人参汤的适应证一处说“恶风”，一处说“恶寒”，难道不是表证未解却又使用白虎汤吗？大概所谓“恶风”

译说“微”，是说只在背部感觉到，并不严重；至于“恶风”说“时时”，是说有时突然发冷而不是经常如此，这表证已经很轻，不像前面所说脉浮、发热、汗出而表证完全未解，又兼有大热、大渴，所以使用白虎汤是没有疑问的。又说：“仲景论述太阳病，患病八九天，症状像疟疾一样，发热怕冷，发热多而怕冷少，病人不呕吐，大便通畅而且基本正常，一天发作二三次，脉象微缓的，是病将要痊愈；如果脉微而怕冷，这是阴阳两方面都虚，不可再发汗、再攻下、再催吐。面色反而呈现发热的颜色，说明病还没有要解除。因为不能得到微微的汗出，身体一定会发痒，适合用桂枝麻黄各半汤。仲景的意思，大概是把“患病八九天，症状像疟疾一样，发热怕冷，发热多而怕冷少”这十六个字看作从发病到现在一直存在的证候。下面的文字则是针对以后可能出现的病情、防止发生变化的话，应当分成三段来看。如果病人不呕吐，大便通畅而基本正常，一天发作二三次，脉浮缓，是病将要痊愈。这一段说的是里气调和、没有里病而脉象微弱，邪气轻微、病势渐缓；阴阳平衡，脉象和证候都是趋向安好的征兆，不必大汗，疾病将会自行痊愈。如果脉微而怕冷，这是阴阳两方面都虚，不可再发汗、攻下或催吐。这一段应当用温法治疗。如果面色反而出现发热的颜色，说明病还没有要解除。因为不能微微出汗，身体一定会发痒，适合用各半汤。这一段说的是必须等到出汗以后才会痊愈。《活人书》没有详细说明文意，却把“其人不呕，清便欲自可”九个字本来表示将要痊愈的证候，反而与其他证候一起用各半汤发汗。又把不可发汗、催吐、攻下的证候，以及各半汤证的语句一并删略不说，取用这个证候，却使用另一个方药，在不应发汗的情况下发汗，这是为什么呢？由此可见，仲景的行文方法大多如此，学习的人必须反复详细体会，深入观察其中的意思；掌握了它的体例，治法就不会错误。所以赵氏曾说：仲景的书，一个字不同，治法就会有天壤之别。读这部书的人，难道可以不从片言只字中探求它的意思吗？希望大家彼此勉励。

译卷十四　寒门 论述将伤寒与杂病分为两科。王海藏说：“世人治疗伤寒有治法，治疗杂病有方剂，这样说不能算错，但还不全面。我认为治疗杂病也有治法，治疗伤寒也有方剂；方剂就是治法，治法就是方剂，难道二者有什么不同吗？关键在于必须全面认识各部分的经络、表里和脏腑，难道还要分成两套吗？由于后世人的才智比不上古人，所以把伤寒和杂病分成两门；因此有人擅长这一方面却不擅长另一方面，也有人擅长另一方面却不擅长这一方面。等到国家选拔士人时又把医学分成七科，当然越学越狭隘，越专门却越粗疏了。” 试从伤寒、杂病两科来谈：伤寒是由外向内发展，治法应当先治外、后治内；杂病是由内向外发展，治法应当先治内、后治外。至于病在内外之间而彼此没有牵连，就治疗主要病证；其方法本来是相同的，又何必分成两科呢？大体说来，杂病的外在表现不离表证，伤寒的内在病变不离里证；在表就发汗，在里就攻下，在中间就调和，这是不变的治法，药剂的寒、热、温、凉都包含在其中。至于外风、妇产两条、眼病、疮肿、小儿等科，各自成为专门学科，难怪医术会显得浅陋而粗疏。因此只知道证候而不知道脉，只知道药物而不知道根源，这难道算是真正了解并全面认识吗？耳朵听熟了、眼睛看厌了，长期沿袭错误，日子久了偶然碰巧相合，病就痊愈；若不相合，病情就会加重。对于自己曾经见过、听过的，大致还能有所了解；对于自己从未见过、听过的，就有所不知道。这距离能够继承发扬前人的学问，却不能创立新见解，已经相差很远了。唉！难道是上天所赐予人的智慧和见识本来就有一定限度吗？可悲啊！庸俗的人被衣食所逼，又以言辞相争，把求学看得像仇敌，只把嫉妒当作能干，耽误人的性命，却安然不知忧虑，甘愿做残忍的人，完全不顾冥冥中的道理，难道是他们所受的教育出了问题吗？还是时代风气使他们变成这样呢？又或者是病人的不幸，而有一部分是自己造成的呢？谨按：汉代张仲景推阐《内经》的大法，依据伤寒的脉象、证候及论治体例，虽然立法随着证候传变而变化，但始终不离一发病即见的伤寒。到了宋代李有托，因为时代不同，便另立方剂，使用参苏饮、藿香正气散之类，却遗漏了一发病即见的伤寒，使世俗医者因此往往失去仲景的本意。何况又把伤寒与杂病分为两科，专门研究伤寒的人尚且不能全面了解其中的变化，专门研究杂病的人更不能普遍认识其大概，难怪他们的教法会出现偏差，使病人遭遇不幸，也让人不能不感到遗憾和痛恨。唉！仲景推阐《内经》的大法，可以说给人带来了无穷的恩惠；人们却还不知道，他所列举的三百多条法则，都是为了详备说明一发病即见的伤寒在传变过程中的各种情况。宋代医家所论述的是时行之气的变化治法，并不是真正的伤寒，所以他们的方剂【原文语句未完】。不多；而且疾病由外向内发展，不外乎风、寒、暑、湿，其中发生传变的，其他伤寒病都较轻；疾病由内向外发展，不外乎内伤七情，其中发生异常变化的，并不是伤寒中最重的情况。所以病情有轻重不同，因而分成两科。大体说来，学习医术的人在诊察时，要辨别内感、外感，伤寒表里病情的轻重，以及杂病与伤寒在脉象、证候上的不同；伤寒和杂病的治法其实并没有根本差异。相同之处在于，杂病虽在表证之外，也不能脱离表；伤寒虽在里证之中，也不能脱离里。不同之处在于，伤寒是由外向内传变，杂病则是由内向外发病。外感病应以张仲景的方法为准，内伤病应以李东垣的方法为准。六气的推演充实于剂张〔原文如此，含义不明〕，杂病则综合贯通诸家学说。各种治法都归于我心，而一心又贯通各种治法；不能得到这一方面便丢掉另一方面。若把两科分开，便会留下被世人讥笑的缺失。卷十四　寒证治法 发表类方剂