卷二十六　胀满门

译东垣说：《经》中说，各种腹部胀大都属于热证，这是八益之邪有余的证候，从外界侵入；感受风寒之邪，传入体内，寒邪转化为热，形成胃实，出现午后潮热、口渴大量饮水、谵语，这是太阳、阳明并病。大实大满的，用大承气汤攻下；少阳、阳明只有轻微胀满而实的，用小承气汤攻下。《五常政大论》说“用攻下法胀满就会消退”，说的就是这种情况。假如疟疾表现为胀满，也有寒胀和热胀；这是天时邪气损伤暑气所致，起初没有立即发作，到了秋天暑气衰退消尽时，疟病才发作。由此可知这是寒证，《局方》的交加饮子就是治疗这种情况的。难道没有听说《素问》和《灵枢经》中说过：内里虚弱不足，中焦寒湿会使人中焦胀满；五脏六腑都可能发生胀满；还要根据胀病中寒热的多少来辨别。胃中有寒就会胀满。《阴阳应象论》说：浊气停留在上部，就会产生胀病。《针经》说：胀病应取三阳经。三阳经中，足太阳膀胱经属寒水，寒水之气会导致胀病；这与《通评虚实论》所说的“腹部突然胀满，按压不能消退，应取太阳经络”相同，都是取胃的募穴。《五脏生成论》说：腹部满闷胀大（相关内容见前文），这是胃中寒湿郁积阻滞所致。这就是《脉经》所说的“胃中有寒就会胀满”。《厥论》又说：太阴经发生厥逆时，就会腹部满闷胀大，大便不利，不想吃东西，吃东西就呕吐，不能安卧。按语：所说的寒胀，大多就是这种情况。《汤液醪醴论》所说的中焦胀满治法，是先开鬼门，也就是发汗；再洁净府，也就是利小便。又说：中焦胀满，应当从内部泻除；意思是脾胃有病时，应当使上、下焦分别消解气机，下焦像沟渠一样通畅，使气血自然分化，不必等待通过排泄排出污秽之物。如果是大实大满，大小便都不通利，就权宜使用寒药或热药攻下。卷二十六　胀满门 论述腹胀由内伤所致 东垣说：“有的人损伤于酒、湿面以及味道厚重的食物；有钱人家的人，吃完饭就躺下，使湿热之气不能正常运行转化，导致腹部胀满，这也是热胀。” 《调经篇》说：“由于饮食不节和劳累倦怠损伤脾胃，起初表现为热中，后来传变为寒中，都是因为脾胃之气虚弱，不能运化精微物质，使水谷积聚而不能消散，形成胀满；这是寒湿郁积阻滞所致的胀病。” 《醪醴论》所说的治法是：“先刺泻血络，随后调理相关经脉；气血平和，阳气布达，神志清明，这才是正确的治疗方法。” 有人问：“各种腹部胀大都属于热证，这是什么道理？” 这是概括病机的一般说法。比如外感风寒、邪气有余，从体表传入体内，寒邪转化为热，形成胃实、腹满，仲景用承气汤治疗；还有富贵人家的人，湿热郁积在体内而形成胀满，这就是所说的热胀。总的说来，寒胀多、热胀少，治疗时应当详细辨别。卷二十六　胀满门 论述鼓胀属于湿热 丹溪说：心、肺属于阳，位于上部；肾、肝属于阴，位于下部；脾位于中部，也属于阴，归属土。经文说：饮食进入胃后，精气流动输布，向上输送到脾；脾气将精微物质布散开来，再向上归入肺；肺通过调节水道，将水液向下输送到膀胱。水液精气分布到全身，五脏经脉共同运行。脾具有坤土安静厚重的品德，又有乾阳刚健的运化功能，所以能使心肺之阳下降、肾肝之阴上升，形成天地阴阳交会的泰和状态，这就是正常人的状态。如今，七情内伤，六淫外侵，饮食没有节制，房事劳伤导致虚弱，使脾土之阴受损，负责运转的脾失去职能。胃虽然接受了谷物，却不能运化，于是阳气不能上升、阴气不能下降，形成天地不交的否塞状态；清气与浊气混杂，通道阻塞，郁积而化热，热气停留又化为湿，湿热相互滋生，最终形成胀满。经文说：这就是鼓胀。因为外表虽然坚硬胀满，内部却空虚没有实物，像鼓一样，所以称为鼓胀；这种病胶结牢固，难以治疗，又称为蛊，好像有虫在体内侵蚀一样。按道理应当补益脾气，同时还必须滋养肺金来制约肝木，使脾不受贼邪侵害；滋养肾阴以制约火，使肺气得以清肃。戒除浓厚滋味的饮食，断绝妄想，远离音乐娱乐，这样没有什么不能安定的。医生没有察明病情，急于求效；病人苦于腹胀急迫，喜欢服用通利药来求得通畅快意，却不知道，感觉宽松只能得到一天半天，随后肿胀反而更加严重，病邪更盛，真气也受到损伤。古方中只有禹余粮丸，又名石中黄丸，又名紫金丸，能够制约肝气、补益脾气，确实非常恰当，但也必须根据证候加减使用。我的朋友俞仁叔，接连遭遇家庭变故，年近五十岁，患了这种病，自己制成禹余粮丸服用；他的脉象弦涩而数。我说：这丸药刚制成，炼制时的火邪还留存其中，温热性质的药物又太多，应该自行加减，不可拘泥于原方。俞仁叔笑着说：这个方子不能加减。服用一个月后，口鼻出血，血色发黑，身体瘦得只剩骨头，最终死亡。还有杨兄，年近五十岁，平素嗜酒，患疟疾半年，又出现腹胀；诊察他的脉象弦涩，重按则大。疟疾尚未痊愈，手足瘦削而腹部大如蜘蛛，呈蜘蛛腹的形状。我教他以参、术为君药，当归、川芎、芍药为臣药，黄连、陈皮、茯苓、厚朴为佐药，再用少量生甘草，煎成浓汤服用，一日固定服三次。他也严格遵守禁忌。一个月后疟疾痊愈；又过了半年，小便增多而腹胀痊愈。期间还必须略作加减，但总的意思只是补气、行湿。还有陈氏，年四十多岁，平素嗜酒，大便时常带血。春天患腹胀，面色发黑，腹部胀大，形状像鬼一样；脉象数而涩，重按似弱。用四物汤加黄连、黄芩、木通、白术、陈皮、厚朴、生甘草煎汤给他服用，一个月便安。一个方子补气，一个方子补血，其余药物大体相近，都获得了安定，或。有人问：气没有补法，如今为什么补气反而获得痊愈？我说：气没有补法，这是世俗的说法。痞闷壅塞的病证，似乎难以使用补法，却没有想到正气虚弱的人不能自行运行气机。医经说：身体强壮的人，气运行就能痊愈；身体虚弱的人，邪气停留不去就会形成疾病。如果不补气，邪气凭什么能够运行出去呢？有人问：您的用药确实周密，为什么见效这样迟缓呢？病人将要厌烦您的迂缓治法，而去寻求速效了。我说：这种病的发生，有的经过三五年，有的经过十多年，病根深、病势重，很难求得速效。懂得采用王道治法的人，才能治疗这种病。有人问：腹胀病最终难道都不能使用攻下法吗？我说：确实知道患者不虚，病情浅而胃气强健，积滞没有牢固结聚，并且又具备可以攻下的证候时，才可以使用攻下法。按照这一理论，七情内伤、六淫外侵导致腹胀，符合东垣所说的八种有余之邪的证候，是从外部侵入的；内伤、劳倦、虚损脾胃等导致的不足证候，则是从内部产生的。由此可见，虚实有所不同，寒热病机也彼此有别，那么用药就应当有所依据。卷二十六　胀满门 论述腹胀由各种气机失常所致 详见气证门 卷二十六　胀满门

译论述腹胀由各种积滞所致 陈无择说：五积病日久，必然导致心腹胀满；但由内因所致的病，不必等到形成积块就能导致胀满，也应当随着相应脏腑的气机进行调治。我谨慎地考察认为：胀满多属于寒证，或由内伤所致，或由各种气病所致，或因患病期间多次服用通利药，脾胃虚弱而导致；这类情况非常多，属于湿热的较少。至于积块形成后导致胀满的，也很常见，只是古方大多没有分别论治。例如禹余粮丸这一类燥热性的气血药，对于体内郁积的火邪，怎么能不反而有所助长呢？治疗这种疾病时，遇到大实大满、燥实痞闭、气机壅滞，或者病起初由内伤所致而脉象洪实的，非用攻下法不可。然而，有的是因为攻下药服用过多，或因泻痢以后形成的，或平素脾胃虚弱、不能运化而形成的，这些都应当补益脾气、运行湿邪。因为这时正气已经衰弱了，何况还有积滞和胀满呢？所以说要进行调治。又如因血液蓄积、瘀滞导致的，应当从治疗血病的药物入手。寒证就用温热法，热证就用寒凉法，结聚就用疏散法，清气与浊气混杂就分别使其消散；有时升降气机，有时消积导滞，总之都应根据具体情况适当处理。卷二十六　胀满门 论述浊气在上部就会产生腹胀 《内经》说：清气停留在下部，就会发生完谷不化的泄泻；浊气停留在上部，就会发生胀满。这是阴阳运行反常，是疾病逆顺变化的表现。发明说：关于胀病，应当从寒、热、温、凉等性质来分析。这是什么原因导致的胀呢？答：这是饮食没有节制所导致的胀，是疾病发生的开始。湿热也能导致胀满。右关脉洪大而缓，并且沉弦，脉象在上部浮显，这是风、湿、热三种邪气相合而致病。这是脾胃的气化功能不能正常运行，阴火过于亢盛，乘袭脾胃。阴火过盛就会向左侵移，使阳气运行的道路不通，这是六腑之气已经在体表断绝。阴火极盛能够使其所生之脏实盛，风气也在体外断绝。风气在体外断绝，是因为水谷之气进入胃后，清气和营气不能运行，这就是所谓风气。名称虽不同而实属同类，说的就是胃气。医经说：虚弱时会兼受其所胜之邪，土气不能胜任的，是肝邪所致。这说明脾胃属土而不足，火邪和木邪就会极度强盛。医经说：浊阴从下窍排出，浊阴归入五脏，浊阴归入六腑，浊阴归于大地。这是人体平和健康而不生病时的正常运行规律。违反这一规律，就会形成胀满。医经说：饮食没有节制，起居没有规律，阴邪就会受到伤害。阴邪受到伤害，就会进入五脏；进入五脏，就会导致胀满、闭塞不通。《调经论》说：下脘不通，胃气就会郁热；热气熏蒸胸中，所以产生内热。下脘就是幽门。人体内部上下共有七个冲门，都是由下向上冲行的通道。幽门之气向上冲击吸门，吸门就是会厌。它冲击吸入的气，使其不能向下归于肾、肝；又因阴火发动而相互阻拒，所以咽喉和膈部不通，导致浊阴之气不能下降，大便干燥而不能排出。胃中的湿气与侵入的阴火一同停留在其中，于是发生腹胀。治疗应着眼于幽门，使幽门通畅，泄去阴火，滋润燥血，并促生新的血液。幽门通畅，大便就不会闭结；吸门也不会受到邪气侵扰，膈部和咽喉就能通畅，胀满和腹部胀大也都会消除。这样，浊阴就能够向下归于大地。所以医经说：中焦胀满，应当从内部使用泻法。这就是所说的方法。卷二十六　胀满门 论述使用攻下法就能使胀满消退 发明说：西方和北方两地，地势高而气候寒冷。医经说：阴气的精微奉送到上部，而寒邪停留在外部。所以说，寒盛则气浮。由此可知，阴寒凉气是西方、北方两地气候发挥作用的主要因素。《异法方宜论》说：北方人因脏腑寒冷而产生胀满病；又说接触寒凉之气就会发生胀满，这些都属于秋冬的气候。落实到人体，就是肺和肾；冬天时寒凉之气在外，而六阳之气藏在坤土之中。坤土，就是人体的脾胃。五脏发生疾病时，外部有寒，内部必然会生热。《脉经》所说的五脏脉细小，都是消瘅病的表现。消瘅，就是水谷消化快而容易饥饿。北方地区的人没有不能吃东西的，指的就是这种情况。阴气偏盛、阳气虚弱，使用攻下法就会痊愈，说的正是这种病。《病机》说：各种腹部胀大，都属于热证；使用攻下法，胀满就会消退。这个道理已经完全清楚了。我谨慎地考察认为：胀病以攻下为主的这一治法，也只是概括而言。所以才引用《方宜论》的说法；如果不加辨别地泛泛使用攻下法，往往会导致腹胀，这是失去了脾胃运化的职责。然而，这种证候虽然以攻下为主要治法，但毕竟病因有寒、热、积、湿、气、血之分，病机本来就各不相同，用药时怎能不分别列出治法呢？卷二十六　胀满治法 调理类方剂