卷三十八　吐酸门(吞酸附)

译卷三十七　心下痞满门 论痞属于热证 《直格》说：伤寒病里部的阴分已经受到热邪侵袭，这是病起于阴。有时热邪较轻，攻下的证候尚未完全形成，却误认为应攻下而过早攻下，于是里热被除去，表热便乘虚进入里部而形成痞。所以仲景治疗痞证，多使用大黄、黄连、黄芩等寒凉药。后来有的方剂加入附子、干姜之类，是用辛热药辅助寒药，想使痞中的郁热结滞得以开发消散，并不是为了攻除寒邪。按：前面《保命集》论述泻心汤，根据阴阳和寒热药物用量的多少来选药，可以说详细而贴切。但这里的论述专门以热证为主，两者似乎有所不同。总的说来，各有各的适用之处：直格所说的是病邪受病的根本，《保命集》所论的是用药治病的标证。如果认为痞证也有阴寒证呢？那么仲景的五种泻心方为什么都使用黄芩、黄连这类药呢？如果认为痞证没有阴证、阳证的区别呢？那么泻心汤又为什么有兼用干姜、附子、半夏、生姜之类药物的呢？这不过是一句话说明病本，一句话论述病标罢了。谨按：痞证的形成，是阴邪潜伏、阳气郁积，气血不能运行所致；病位在心下，中央部位胀满痞塞，都是脾土方面的病变。痞与胀满有轻重之分：痞证只是内心觉得痞闷，外表没有胀急的形态；胀满则外部也有明显形态。前人所论，多指误用下法而造成的痞证。误下会使里气虚弱，所以伤寒的表邪便乘虚侵入心下；杂病则是所受的邪气蓄积在心下，因而形成痞证。也有不是因误下而形成的，例如中气虚弱，不能运化精微而成痞；饮食、痰积停留，不能运化而成痞；湿热过盛，脾土之邪乘入心下而成痞。所以古方治疗痞证，用黄连、黄芩、枳实的苦味来泄除，用厚朴、生姜、半夏的辛味来疏散，用人参、白术甘苦而温的性质来补益，用茯苓、泽泻的淡味来渗利，随着病邪所在而调治。既然痞证与湿邪有关，治疗只宜从上、下两方面分消其气；如果确实有内实证，才可以稍微使用疏导之法。世人苦于痞塞，喜欢使用攻下通利的药物来求取速效，服后当时觉得通畅舒快，但痞证若再次发作，往往更加严重；这都是没有察知“下法用得太多会耗亡阴液”的道理。心下痞满的治疗方法。卷三十七　心下痞满门 治疗热证的方剂 仲景大黄黄连泻心汤，治疗心下痞，按压时柔软，关脉浮；或者寸脉沉、关脉浮而有热证者。大黄（二两）、黄连（一两）。以上药物切碎，用麻沸汤二升浸泡，片刻后绞去药渣，分两次温服。按：这是手少阴经的药，列在阳明病的治法中。成无己说：大黄、黄连用来引导泄除心下的虚热；用麻沸汤浸泡后服，是取其药气轻薄而能泄除虚热。又据《活人书》说：《伊尹汤液论》的大黄黄连黄芩汤，共有三味药。现在的监本没有黄芩，是脱漏了。又，《保命集》中没有黄芩，却加了甘草（一两）。卷三十七　心下痞满门 散寒泄热的方剂 仲景附子泻心汤，治疗心下痞，并且又怕冷、出汗，脉沉而迟。大黄（二两）、黄连、黄芩（各一两）、附子（一枚，炮制，去皮，另煎）。以上药物切碎，用麻沸汤二升浸泡，片刻后绞去药渣，加入附子药汁，分两次温服。半夏泻心汤，治疗发汗、攻下之后身体发冷、心下痞满并呕吐，饮食不能下咽，脉微弱，按压心下不痛，而且不是柴胡证。半夏（半升，洗）、黄芩、干姜、人参（各三两）、黄连（一两）、大枣（十二枚）、甘草（二两，炙）。以上七味药，用水一斗煎煮，取六升，去渣后再煎取二升；每次温服一升，每日服三次。生姜泻心汤，治疗发汗、攻下之后胃中不和，频频嗳气并带有食物酸腐气味，腹泻、肠鸣，胁下有水气，且心下痞满；它是在半夏泻心汤的基础上加生姜（四两），并将干姜减为一两。甘草泻心汤，治疗攻下之后腹中雷鸣，心下痞硬；再次攻下后痞证更加严重。这不是热邪结聚，而是胃中虚弱，客气向上逆行所致。它是在半夏泻心汤的基础上去掉人参，将甘草增至四两。按：以上各种泻心汤，元戎说是手少阴经的药，因为病在心下，所以列入阳明病的治法。况且栀子、黄芩、黄连、黄柏、大黄是上下疏通经脉的药，怎么能不列入阳明病的治法呢？《秘藏》大消痞丸，治疗各种心下痞闷以及多年迁延不愈的痞证。黄连（炒）、黄芩（各六钱）、姜黄、白术（各一钱）、炙甘草、砂仁、干生姜、神曲（炒，各一钱）、人参（二钱）、枳实（炒，五钱）、橘皮（二钱）、泽泻（三钱）、厚朴（炒，三钱）、猪苓（一钱半）、半夏（四钱）。以上药物共研细末，用水浸泡蒸饼制成桐子大小的丸剂。每次服五十丸至一百丸，用白开水送下。枳实消痞丸，治疗右关脉浮而弦、心下虚痞、厌恶进食、身体懒倦，并能开胃增进食欲。枳实、黄连（各五钱）、干生姜（二钱）、半夏曲（三钱）、厚朴（炙，四钱）、人参（三钱）、白术（三钱）、炙甘草（二钱）、茯苓、大麦面（各二钱）。以上药物共研细末，用水浸泡蒸饼制成丸剂。每次服三十至五十丸，用温水送下。按：以上两方都是在半夏泻心汤基础上的加减方，其中包含枳术汤和四君子汤的药物。五苓散、平胃散等，都是利湿、消除痞证、补益虚弱的药物。卷三十七　心下痞满门 温暖中焦、疏散水饮的方剂 《宝鉴》枳实理中丸，治疗中脘痞滞、气机不能宣通、寒邪积聚、水饮停留、饮食不化。人参、干姜（炮）、白术、枳实、甘草（炙，各一两）。以上研为细末，用炼蜜制成丸剂，大小如鸡子黄。每次服一丸，细嚼后用白开水送下，也可用沸水化开服用。《活人书》中有茯苓；深师消饮丸，治疗水饮停留而致心下痞，方剂见痰饮门。按：以上两方，都属于阳明病水饮痞证的治法。卷三十七　心下痞满门 调理气机的方剂

译《活人书》桔梗枳壳汤，治疗伤寒后的痞气、胸部胀满欲【原文“纯桔梗”疑有脱误，语义不确定】。桔梗、枳壳（去瓤，炒，各三两）。以上药物切碎，加水二盏，煎至一盏，去渣，分两次服。按：这是手太阴经的药，列在少阴病使用枳壳的治法中。《活人书》说：确知是痞证时，先使用这剂汤药尤其好。绿枳桔能够行气、下达膈部，先使用它，没有不见效的。海藏说：《活人书》使用此方，并不是为了治疗已经形成的痞证。明知误用下法必然形成痞证，是因为气将要陷入胸中，所以先使用此方，便不会形成痞证。如果痞证已经形成才使用此方，就已经太晚了，胸中的气反而会因此形成痞塞。“先”这个字，是预先、及早的意思。先使用此方，如果没有效验，之后应当再用仲景治疗痞证的药方。如果拘泥于用此方治疗痞证，危害就很大了。《宣明》槟榔散，治疗伤寒阴证误下后形成的痞满，按压不痛而且柔软、虚松。槟榔、枳壳（等分）。以上研为末，每次服三钱，用煎好的黄连汤调服。《宝鉴》三脘痞气丸，治疗三焦气机痞滞、水饮停积、胁下虚满。木香、白豆蔻、青皮（炒）、京三棱（炮，各一两）、槟榔（半两）、半夏（汤洗七次）、大腹子、陈皮（各二两）、砂仁、沉香（各半两）。以上研为末，用面糊制成桐子大小的丸剂。每次服三十丸，逐渐增加至六十丸，饭后用陈皮汤送下。按：此方属于太阴病调理气机一类的药方。《秘藏》木香消痞丸，治疗因忧愁导致气机郁结、中脘部腹皮增厚并有轻微疼痛、心下痞满、不想进食。木香（半两）、柴胡（四钱）、橘皮（三钱）、甘草（炙）、半夏（各一两）、干姜（半两）、当归尾（一钱）、红花（半钱）。以上研为细末，用水浸泡蒸饼制成丸剂服用。卷三十七　心下痞满门 补益虚弱的方剂 加味补中益气汤，治疗内伤所致的心下痞，方剂见内伤门。脉象缓而有痰、心下痞，加半夏、黄连；脉象弦，四肢胀满闭塞，大便困难而心下痞，加柴胡、黄连、甘草；大便秘结干燥，加黄连、桃仁，少量加入大黄、当归身；心下痞而有夯实闷胀感，加白芍、黄连；心下痞并腹胀，加五味子、白芍、砂仁；如果天气寒冷，少量加干姜，或加肉桂；心下痞而中焦有寒，加附子、黄连；心下痞而呕吐恶心，加黄连、生姜、陈皮；如果是冬季，加黄连，少量加入丁香、藿香叶；能进食而心下痞，加黄连半钱、枳实三钱；如果不能进食而心下痞，则不要加这些药，只依照原方服用。吃完东西后心下痞，另服橘皮枳术丸。按：《难知》说：中焦胀满的，不要吃甘味药；不胀满的，应当服食甘味药。如果只是自己觉得胀满，而外表没有胀急的形态，这就是痞证，并不是真正的胀满，应当用甘味药来补益、支撑。又如太阳病误用下法后，腹部胀满而时常疼痛，这是脾病；桂枝加芍药汤所治的胀满属于木气病，甘味药是其主治之品，所以使用芍药的酸味来制约胀满。酸凉之性可以消除胀满，迅速收敛能够消除甘味所生之满；甘温之性会产生胀满，缓和疏散则能消除酸味所主之病。谨按：痞证有气机不能运化以及阴虚损伤血液的情况，前面的论述已经详细说明，所以把它归入补虚类方剂。只是世俗医者不明白这个道理，往往一概使用峻猛、通利的药物攻下，结果再次出现痞证，甚至病情危重的情况很多。卷三十八　吐酸门（附吞酸） 论吐酸属于热证 《内经》说：各种呕吐酸水的病证，都属于热。又说：少阳之气偏盛，会出现呕酸。《原病式》说：酸味，是肝木的味道。由于火气过盛而制约肺金，肺金不能平抑肝木，于是肝木自行亢盛，所以产生酸味。例如饮食偏热，就容易出现泛酸。因此，肝热就会出现口中发酸。有人说这是寒证，只是因为受伤于生硬寒凉的食物，喜欢嗳出酸气、吞咽酸水，所以一般医生主张用温和的方法调理脾胃。哪里知道人体受到寒邪侵袭后，也可能转变成热证呢？寒邪伤及皮毛，就会使腠理闭塞，阳气郁闭而化热。所以伤寒病热在表时，用麻黄汤这类热性药物发散，使腠理开通，汗液排出，热退病愈。凡是内伤寒凉食物的人，有的会立即因阴气胜过阳气而成为寒证；有的因寒热相互搏结，使肠胃阳气郁闭而化热；也有内伤寒凉食物反而形成热证，出汗后热邪外泄、身体转凉而痊愈的。病势轻微时，会吐出酸水，称为中酸，俗称醋心；治疗应当用温性药物疏散，这也类似于解除表邪的方法。如果长期不断地泛酸，就不宜再用温法，应当先用寒性药物攻下，之后再用凉性药物调理；郁结消散、热邪去除，气机就会调和。中酸之所以不宜吃黏滑油腻的食物，是因为这些食物会使气机郁滞而不畅通。适宜吃蔬菜等清淡食物，因为它们能使气机通利。卷三十八　吐酸门（附吞酸） 论杂病吐酸与病机所说的外邪致病不同 《发明》说：病机所说的各种呕吐酸水，都是热证，这是上焦受到外来的客邪。胃气不能容受外邪，所以发生呕吐。仲景用生姜、半夏治疗这种情况。从杂病角度来说，呕吐酸水，严重时酸水浸灼心部，使人不能忍受其痛苦；病情较轻时则吐出酸水，使上下牙齿酸涩，不能相互咬合。用大辛大热的药物治疗，吐酸水、呕吐必定会减轻。酸味具有收敛气机的作用。西方属肺金，寒水是金的子气；子气能够使母气充实，所以用大咸大热的药物攻泄其子气，以辛热药作为辅助，来泄除肺金的实邪。如果按照病机所说的热证来攻治，就错了。因为杂病中的醋心，是浊气不能下降，正要形成中焦胀满；寒凉药怎么能够治疗它呢？按：吐酸在《原病式》中被认为属热，而这里却从寒证论治，是因为东垣认为这是内伤不足的病，后期传变为中焦寒、浊气不降，不宜用寒药治疗，于是指为寒证；但他又把《素问》病机中的说法解释为外感客邪所致，这与其在各种腹胀的大论中分别说明寒胀、热胀的含义相同。结合下文丹溪的论述来看，这个说法才算完备。卷三十八　吐酸门（附吞酸） 辨析《素问》与东垣关于酸证的不同论述

译丹溪说：“有人问：吐酸，《素问》明确认为属于热证，东垣又说属于寒证，这是为什么？” 先生说：“吐酸与吞酸不同。吐酸是吐出像醋一样的酸水，平时的津液随着上升之气郁积而形成。郁积日久，湿邪之中产生热，所以随火气转化，最终形成酸味；如果不是热，又是什么呢？有的郁积日久，不能自行涌吐出来，伏藏在肺与胃之间，咯又咯不上来，咽又咽不下去。肌表受到风寒后，内里的热气更加郁闭，酸味便刺灼心部。” 肌表温暖，腠理张开，或者服用香热的汤剂、丸剂，使津液得以运行，也可以暂时缓解；若不是寒邪，又是什么呢？《素问》所说的“热”，是指病的根本；东垣所说的“寒”，是指病的末端表现。只是东垣没有说明这是由于外感风寒而发病，而是从收敛之气立论，想要泻去肺金之实；又说寒凉药不能治疗吐酸，却使用安胃汤加减方和二陈汤，而且都犯了使用丁香的禁忌；同时又没有治疗湿热郁结的方法，这与经文的本意并不相合。我曾经治疗吞酸，用黄连、吴茱萸分别炒制，按照时令交替作为辅助药，苍术、茯苓作为辅佐，用汤浸过的炊饼制成小丸吞服；同时教患者以多吃蔬菜来调养，这样病就容易安定。谨慎考察：吐酸这一证，从病机来说，属于热；从脏腑来说，是脾胃受到病邪影响；从内在病邪来说，是痰饮和停留的食物所造成的。所以治疗方法是：有热就用寒凉药治疗；脾脏厌恶湿邪，就用苦味药使其燥化；有痰饮的，就清除、疏散，并使其从小便排出；有停食的，就消导，并设法驱逐排除。《局方》没有察觉这些原因，把嗳气带酸、吞酸、醋心、吐酸水等证候一概归入诸气门，通常都使用温热药物；难道吐酸只是以寒为主，而没有其他证候吗？所以本门叙述了河间、东垣、丹溪的论述，关于这种病的病源和治法，已经没有遗漏了。吐酸的治法。卷三十八　吐酸门（附吞酸） 治疗寒证、温养胃气的方剂 发明藿香安胃散，治疗脾胃虚弱、不思饮食，以及食物尚未腐熟就发生呕吐。藿香、丁香、人参各二钱半，陈皮五钱。以上药物研成细末，每次服二钱，水煎后加入生姜。按：这是归入手太阴、足阳明、足太阴经的药物。加减二陈汤，治疗痰饮为患所致的呕吐、头晕目眩、心悸，或因食用生冷食物而导致的脾胃不和。丁香一两，半夏、陈皮各五两，茯苓三两，甘草一两半。以上药物切碎，每次用四钱，水煎并加入生姜，煎好后服用。按：这是出自太阴经呕吐、呃逆医案的药物。三因曲末丸，治疗中脘部停留的食物和饮液，以及酸水刺激心胸而引起的疼痛、口中吐清水。神曲炒制三两，苍术用米泔水浸三宿，洗净后晒干再炒一两半，陈皮一两。以上药物研末，用生姜汁另行煮神曲制成糊，和药末制成丸剂，用姜汤送服。按：这是归入足阳明、足太阴经的药物。谨慎考察：治疗吐酸的各种方剂，前人多采用寒凉药物，这里不再详细记载。至于治疗热证的药物，前人既然把这种证候看作寒证，所以完全没有相应的方剂。至于消除痰饮、去除停食、解除外感寒邪、治疗郁热的方法，还应当根据证候分别使用。卷三十九　痉门 论痉病主要属于湿，强直暴发则直接属于风 《内经》说：各种颈项强硬的病，都属于湿。王注说：这是太阳经受到湿邪损伤。《内经》又说：各种突然发生的身体强直，都属于风。王注说：这是阳气郁结于内，而阴气运行于外。按《内经》所说，肺、肾、太阳经、督脉以及六气，都能导致这种病。总的来说，这种病主要由湿邪所生。所以《原病式》说：各种痉病、身体强直，都是筋脉坚硬强直而不柔和。这是因为土气主静的缘故。阴主柔，阳主刚。某一气太过就会造成损害，受到制约承接后才能得到控制。所以湿邪发展到极盛时，反而会兼有风的变化来加以制约。然而这种兼化只是虚假的表现，实际上并不是风邪。《原病式》又说：各种突然发生的身体强直，都属于风，是说筋脉坚劲有力而不柔和。但是燥金主收紧、收敛、短缩和劲急；风木为病时，反而出现燥金的变化，这也是某一气太过而造成损害、受到制约后反过来控制它的缘故。何况风还能胜过湿邪，使其转化为燥。我认为：土的性质安静，木的性质动摇。痉病表现为身体强直而安静，所以主要属于湿；风病表现为身体强直而抽搐，所以属于风。何况土气衰弱之时，木气会乘虚而入，所以湿邪所致的强直也有类似风邪的表现。木气衰弱之时，金气又会乘虚而入；金气的收紧、收敛、劲急与土气相近，所以风邪所致的强直也有类似湿邪的表现。这两种情况都有本来的正常变化，也都有虚假的表象，不可不加以辨察。又考察《病机治》中论述治风的方法说：各种颈项强硬，都属于湿。寒与湿性质相同，水与火同居；足太阳经属水而位置在下，所以容易受到湿邪损伤。足太阳经脉循行于项部，所以主治颈项强硬。太阳经表证中风，又加上湿邪侵入经脉，内里夹有寒湿，于是筋脉抽搐拘急，所以发生痉病，颈项强硬而不柔和。应当详细辨别有汗还是无汗，用疏通湿邪、祛除风邪的方法治疗，并缓和地解表，病就会痊愈。强直而直接属于风，是厥阴风木之气势过盛所形成的。《千金》把强直看作风邪所致，采用泻火补金的方法治疗，木气自然就能恢复平衡。我认为，这句话是针对颈项强硬且由外感风寒湿气所致的情况而言。风病导致身体强直，则是针对风木之气本身发生病变而言。卷三十九　痉门 论伤寒刚痉、柔痉二证 仲景说：“太阳病，发热而没有汗，反而怕冷，叫作刚痉。太阳病，发热而出汗，却不怕冷，叫作柔痉。” 病人身体发热而脚冷，颈项强硬拘急，怕冷时头部发热、面色发红，只有头部摇动，突然口噤，背部反张，这就是痉病。如果给他发汗，使寒湿相合，体表更加虚弱，就会更加怕冷。按《活人书》说：“这是先因太阳经受风，又感受寒湿而导致的。” 古人称之为“又发生痉病”。痉，就是身体强直。古人认为，强直这种病的外在证候与伤寒相似，但它的脉象沉、迟、弦、细，且颈项和背部反张强硬，像发痫时的样子，这是它的不同之处。观察有汗还是无汗，以此区分刚痉和柔痉。无汗，用葛根汤为主方；有汗，用桂枝加栝蒌汤为主方。刚痉若见胸部满闷、口噤、脚部拘挛急迫、牙齿紧咬，应当使用大承气汤。我认为，刚痉和柔痉都属于太阳病。至于颈项强硬、口噤这一证候，则是太阳病兼有阳明病。因为兼有阳明病，所以不适合发汗；也正因为如此，有时采用大承气汤的治法。《难知》说：“伤寒的五种证候都属于太阳，其他经不加以论述，这是圣人著书的深意。” 如果出现头部低垂、视线向下，手足牵引，肘部和膝部相互拘曲，这是阳明病。如果一只眼睛向左或向右斜视，同时一只手和一只脚抽搐，这是少阳病。或发汗，或止汗，或调和营卫，或攻下，都应随着所属经脉分别施治，这样就可以使病一定痊愈。说的就是这个道理。卷三十九　痉门 论述形成痉病的原因