卷十七

译《内经》说：脉来如悬挂的钩状，是鼻出血的脉象。正常脉象中，若脉搏有力而急迫，又见鼻出血、身体发热，便会死亡。肠道痢疾下脓血时，若脉弦而断绝则会死亡，脉滑大则可以存活。血分有热而身体发热的，会死亡。《脉经》说：各种脉象中兼见涩、濡、弱脉，是失血的表现。脉来轻浮，位于肌肉之间，尺部自行浮起，眼睛昏花而发黄，鼻出血必定还没有停止。太阳经脉大而浮，必定会鼻出血或吐血。病人面色没有血色，不发冷也不发热，脉沉而弦，这是鼻出血。脉浮而弱，用手按压便摸不到，是下血。芤脉表示失血，涩脉表示血少。尺脉滑而快，是血虚。脉弦而紧，同时胁肋疼痛，说明脏腑受伤并有瘀血。吐血或唾血时，脉滑而小弱的可以存活，脉实大的是死证。唾血时，脉紧而有力的会死亡，脉滑的可以存活。肾脉细小而有力、沉伏，是肠道痢疾下血；心脏和肝脏患痢疾也会下血。卷十七　血证门 论血证分为三种病因 陈无择说：鼻出血如果是因风、寒、暑、湿等外邪侵袭，流传于经络，涌出并泄于清气通道而形成，都属于外因；长期愤怒损伤肝，长期忧愁损伤肺，过度思虑损伤脾，意志消沉损伤肾，突然大喜损伤心，这些都能扰动血液，使血随气向上溢出于清气通道，属于内因；饮酒过多，食用炙烤、爆炒及辛热食物，或因坠落、车马撞伤而致病，属于不属于内因也不属于外因。吐血有的是因风、寒、暑、湿四种外邪损伤，有的是七情从内部扰动，或因饮食、房事过度、坠落闪挫等损伤，使营血停留聚积在膈间，满了就向上吐出，世人称为血液妄行；有的吐出瘀血，这叫内伤。便血有时清稀，有时浑浊；有时鲜红，有时黑色；有时在排便前，有时在排便后；有时与泄泻物一起排出。这是由于内外因素有所感受或损伤，血液可能停留在胃中，随着气机向下通行，也属于血液妄行一类。尿血是心肾之气郁结所致，或因忧愁劳累、房事过度所致；这种情况属于虚寒，不能专门认为是血遇热而变得稀烂。这两种情况都能导致尿血，但与淋证不同。谨慎考察：鼻出血、下血若是伤寒邪气阻塞压迫经脉所致，确实有这种情况；但杂病中出现的这类证候，大多由火热所致；有的血向上从空窍吐出或溢出，都是五志过度活动所致；有的是阴分郁积生热，有的是内外损伤形成。由寒邪导致的情况较少；例如尿血若因房事劳伤引起，实际上是精气滑脱，阴虚而火动，营血妄行罢了。以上把它说成虚寒，恐怕未必正确。便血清稀的属于营血虚；浑浊的属于热和湿；颜色鲜红的属于火；黑色的是火热到了极盛；与泄泻物一起排出，属于有积滞，或是络脉受伤；这些都应分别论治。卷十七　血证门 论下血是内伤络脉所致 详见《积聚门》。卷十七　血证门 论呕血、唾血和血液外溢是气逆所致 东垣说：《经》说，愤怒使气逆，严重时就会呕血；突然发生的热病使气机从内部逆乱，肝肺之气相互冲击，血便从鼻和口溢出，应取天府穴。另外，足少阴肾经的经脉从肾向上贯穿肝脏而进入肺脏，沿胸中经过喉咙；这条经脉发生病变时，会饥饿却不想吃东西，面色黑如土地，咳嗽、唾痰时带血。气属阳，血属阴；气主导运行，血负责滋润。现在血液不循常道运行，向上从鼻和口中出来，都是气机上逆所致。所以《经》中所说的阳明厥逆、发怒导致气逆以及突然热病使气机内逆，都是这种情况。谨慎考察，悲伤之气、劳倦之气等都能导致血证，详见《气门》。只是由怒气导致的血证往往发作突然且病势严重，所以《经》说“抑制怒气以保全阴气”，就是这个道理。否则，五志之火猛烈发动，火便载着血向上冲，使血液错乱经脉而妄行。卷十七　血证门 论鼻出血、吐血、下血是火热所致 《原病式》说：鼻出血，是阳热郁结，侵犯足阳明经；上部有热，血液便不循常道运行，从鼻中流出。血溢，就是血向上涌出。心靠血液滋养，所以热势太盛时，血液有余，就会妄行。有人认为呕吐出紫黑凝结的血是寒邪所致，这是错误的。这不是寒冷使血凝结，而是热势太盛，熬炼血液使其变得黏稠浑浊；热到极盛时又有水来制约，所以红色中夹黑，成为紫色。血泄，是热邪停留下焦，导致大小便出血。衄、血污，都是指血液流出。“污”就是浑浊。心火热到极点，血液就会有余；热气向上达到极盛，就会发生血溢；热势亢盛到极点，血液便燥结而污浊；受到水气制约后，颜色又夹杂黑色而变成紫色。卷十七　血证门 论鼻出血、下血是伤寒所致 成无己说：伤寒时出现鼻出血，是因为邪气不能发散，壅塞盛聚在经脉中，逼迫血液，所以发生鼻出血。桂枝汤、麻黄汤治疗鼻出血，并不是专门治疗鼻出血，而是发散经脉中的邪气。至于蓄血，是血停留在下焦，凝结聚积而不能运行，蓄积而不能消散。血液郁积在上部而吐血，叫作薄厥；血液停留在下部而形成瘀血，叫作蓄血。这是太阳经邪气循经传变，瘀热停留在体内，血液受到热邪搏击，凝结而不能运行，蓄积在下焦所致。《经》说：太阳病经过七八天，表证仍在，脉象微而沉，却没有形成结胸，病人像发狂一样，这是热邪在下焦；小腹应当坚硬胀满，但小便自行通利，此时排出瘀血，病就会痊愈。《伤寒例》说，少阴证下利并排出脓血，应使用桃花汤固涩脱泄、驱散寒邪并补益正气。许氏治疗少阴证误用发汗后出现鼻出血以及脐中出血，使用姜附汤，以治疗少阴的根本。《阴证略例》治疗三焦出血，血色紫暗而不鲜，这是寒湿反复积聚、化毒、凝滞浸渍所形成的；治疗应使用黑锡丹（见《直指方》）。按以上所论，这些证候都是寒邪变化所形成的疾病。此外还有更严重的情况，例如《论》中说：服用桂枝汤后吐血，随后必定会吐脓血。又如厥阴证，伤寒六七天后大泻，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉搏不能触及，咽喉不利，唾出脓血，泄泻不止，这是难治之证，宜用麻黄升麻汤。火邪也会导致咽喉干燥、唾血；阳毒也会导致吐血，这些都是变证中最严重的情况，不同于一般鼻出血。总的说来，伤寒蓄血、下血属于病邪传变，所以出现下血、鼻出血而身体转凉，就会痊愈。如果病邪没有传变入里，邪气不能发散，反而逼迫血液，使其向下妄行，便属于逆证；下血通常很多而且不能停止，难以治疗。卷十七　血证门 论阴气凝结导致便血

译《卫生宝鉴》说：真定人史十年，四十二岁，体形原本瘦弱。秋季因勉强喝了几杯酸酒，过了一会儿便腹痛，随后出现严重腹泻。过了十多天，大便后见血，血色有时红、有时紫，腹中鸣响，时常疼痛。各位医生都认为是血热，用芍药柏皮丸治疗，没有见效；病人仍然不想吃东西，一吃就吐酸水，身体更加消瘦，面色青黄而没有光泽，心下痞闷，厌恶寒凉食物，口干，时常烦躁，不能安稳睡卧。诊脉时，脉象弦细而略迟，手足稍微发冷。《经》说：阴气凝结一次，便血一升；再次凝结，便血二升；第三次凝结，便血三升。又说，邪气在五脏，就会使阴脉失和；阴脉失和，血液便会滞留。阴气凝结的病，是阴气在体内凝结，不能向外运行，水谷精微也没有地方输送并渗入肠间，所以出现便血。在体外灸中脘、三里、气海等穴，内服平胃地榆汤，病便痊愈。按这个治疗案例，实际上属于内伤的治法，应该和《积聚门》中所说积证的起始原因一并参看。卷十七　血证门 论血属阴，难以生成而容易亏损 丹溪说：《经》说，人到了四十岁，阴气自然只剩一半，日常生活能力也就衰退了。又说，男子六十四岁精气竭绝，女子四十九岁月经断绝。阴气的生成，只够供给人二十年的运用，实际上已经先行亏损了。人的情欲没有止境；这种难以生成、容易亏损的阴气，又怎么能够放纵欲望呢？谨慎考察，有人说：《经》说，营气是水谷的精微，能够调和五脏，输布到六腑，然后才能进入脉中；它源源不断地产生，由脾胃化生，受心统摄，五脏承受于肝，向外宣发于肺，施泄于肾，灌溉全身。眼睛得到它就能看见，耳朵得到它就能听见，手得到它就能拿取，手掌得到它就能握持，脚得到它就能行走，五脏得到它就能化生津液，六腑得到它就能运行气机。因此，身体的出入、升降、滋润和通行，都是由它促成的。它灌注到脉中，少了脉就涩，充足了脉就实；平常依靠饮食不断滋养，所以能够使阳气生长、阴气增长，水谷精微取其汁液变化而成为红色的血。生化功能旺盛，各条经脉都依靠它得到滋养；衰退、消耗、枯竭，百脉也会因此空虚，怎么能不谨慎调养呢？所以说，血是人的神气；守护住它，生命就能存在，失去它，生命就会消亡。由此可知，血盛则形体强盛，血弱则形体衰弱；精神安静则阴气得以生成，形体过度劳役则阳气亢盛；阳气过盛，阴气必然衰弱。又怎么能说阳气旺盛就会生成阴血呢？这是说血气的常态：阴气依从阳气，随着气机在体内运行；如果没有阴气加以约束，气又凭什么能够保持稳定呢？所以这种病容易发生，却难以调治，原因就在于此。阳气本来常有不足，如果又进一步损伤它，阳气就容易亢盛、阴气就容易亏乏，这个道理是显而易见的。各部经典都说，阳道偏实，阴道偏虚；阴气常常不足，阳气常常有余。人出生以后，十四岁开始来月经，至四十九岁月经断绝，由此可见阴血难以生成而容易亏损，确实如此。阴气一旦受伤，所发生的病证是：血气妄行于上部，就会吐血、鼻出血；衰竭枯涸于体表，就会成为虚劳；下行失常，就会出现便血、便中略热；留在膀胱，就会小便不通或尿血；渗入肠中，就会成为肠风；阴虚而阳气搏击，就会发生崩漏；湿气蒸腾、热邪瘀滞，就会成为滞下；热邪到了极点而腐化，就会出现脓血；火热极盛时颜色反似水，血色呈紫黑；热邪胜过阴分，就会发为疮疡；湿气滞留在血中，就会出现疼痛、瘙痒、瘾疹；停留在皮肤，就会成为寒痹。血蓄积在上部，人就容易健忘；蓄积在下部，人就容易发狂。若因坠落、害怕跌倒而发生瘀伤，恶血就会凝结在体内。如果按部位划分，身体上半部同于天的阳气，身体下半部同于地的阴气。这里不过举出血病所表现的证候罢了。治疗血病必须使用归属于血分的药物；若要寻求治血的药物，大概就是四物汤这一类吧？河间说，随着证候而选择辅助药物，就叫作这种治法。六合汤的具体说明，已经说得很详细了。所以我陈述这些药物气味和专门作用的要点，这些内容不可不仔细考察。川芎是血中行气的药，能通利肝经；药性味辛而善于疏散，能够使滞留在气中的血运行。地黄是血中补血的药，能通利肾经；药性味甘而寒，能够滋生亏虚的真阴。当归分为两种治法，是血病中的主药，能通利肝经；药性味辛而温，整株使用能够活血，并使药力各归其所属经脉。芍药是阴分药，能通利脾经；药性味酸而寒，能够调和血分，治疗虚证腹痛。如果要寻求阴分药物的同类，必须以此作为取法的标准。《脾胃论》说：“善于治病的人，应随着所属经脉的情况增减药物，选取其中一两味适宜的药作为主药来治疗即可。” 这只是论述血病中寻求血分药物这一类情况。如果气虚而血弱，又应当依照长沙张仲景所说的血虚证，用人参补气；阳气旺盛，阴血就会得到生成。至于四物汤，只能补益血液，说明血分受伤而气并不虚。辅助药物中，桃仁、红花、苏木、血竭、牡丹皮，适用于血液瘀滞。蒲黄、阿胶、地榆、百草霜、棕榈灰，适用于血崩。乳香、没药、五灵脂、凌霄花，适用于血痛。苁蓉、锁阳、牛膝、枸杞子、益母草、夏枯草、败龟板，适用于血虚。乳酪属于血液类的食物，适用于血燥。干姜、桂，适用于血寒。生地黄、苦参，适用于血热。这里只取其正确治疗的大致原则罢了；能够由此触类旁通、推演扩展，就可以应对无穷无尽的病情变化。第十七卷　血证门 论治血证的大法 东垣说：“伤寒病患者出现鼻出血时，张仲景说不可发汗，大概是因为脉象微弱。如果脉浮而紧，就用麻黄汤。如果脉浮而缓，就用桂枝汤。如果脉已经微弱，麻黄汤和桂枝汤都不可使用，应当以黄芩芍药汤为主治方。” 杂病中出现出血，大多应当归咎于热邪。例如鼻出血属于肺，用犀角、升麻、栀子、黄芩、芍药、生地黄、紫参、丹参、阿胶这一类药物为主治疗。咯血、唾血属于肾，用天门冬、麦门冬、贝母、知母、桔梗、百部、黄柏、远志、熟地黄这一类药物为主治疗。痰涎中带血属于脾，用葛根、【原文“黄”字药名不全】、黄连、芍药、当归、甘草、沉香这一类药物为主治疗。呕吐出血属于胃；实证用犀角地黄汤为主治疗，虚证用小建中汤加黄连为主治疗。血证向上行，或唾血，或呕血，或吐血，都属于逆证。如果病势转变而向下行，成为脓血痢，就是顺证。血向上行属于逆证，治疗困难。血向下行属于顺证，治疗容易。所以张仲景说：“蓄血证能够向下排血的，应当会自行痊愈。” 这和这里所说的意思相同。没有疾病的人忽然发生下痢，说明病势在进展。如今血证原本向上行，后来又向下行而成为脓血痢，说明邪气正要排出，因此知道这是吉兆。医经说：“凡是出现出血，身体发热而脉大的人难治，这是火邪占优势；身体不热而脉象安静的人容易治，这是正气正在恢复。” 所以《脉诀》说：“鼻出血、吐血，脉沉细为宜；忽然变得浮大，就危险了。” 说的就是这个道理。

译第十七卷 血证治法 妇女月经血的各种证候，详见《妇人门》。第十七卷　血证治法 治疗风邪的方剂 败毒散治疗风热之邪流入大肠经而导致的下血不止；如果是因酒毒所致，就加黄连。方剂见《咳门》。按：这是从少阳病的治例立法，属于表里同治的药物。《本事方》的槐花散，治疗肠风、脏毒所致的下血。槐花（炒）、柏叶（捣）、荆芥穗、枳壳（等分），以上药物研成细末，每次服二钱，空腹时用米汤送服。《拔萃方》的结阴丹，治疗肠风下血和脏毒下血。枳壳（炒）、威灵仙、【原文“黄”字药名不全】、陈皮、椿根、何首乌、荆芥穗（等分），以上药物研成细末，用酒调面糊制成丸剂，丸如桐子大；每次服五十至七十丸，用米汤送下，并加入少许醋。按：这两个方剂都是手太阴、手阳明经用药。《济生》的加减四物汤，治疗肠风下血不止。侧柏叶、生地黄、当归、川芎（各一两），枳壳、荆芥穗、槐花（炒）、甘草（各半两，炙）。以上药物切碎，每次用四钱，加入乌梅、生姜一同煎服。按：这是手厥阴、足厥阴和手太阴经用药。总的说来，这个方剂主要补血、凉血；把风看作虚证表现，是因为并不是风邪侵入肠中。东垣的黄【原文药名“黄”不全】芍药汤，治疗鼻出血多年、面色发黄、眼睛涩痛且眼屎多、手部麻木。黄【原文药名“黄”不全】（三两）、甘草（炙，二两）、升麻、葛根、芍药（各一两）、羌活（半两）。以上药物切碎，每次用三钱，水煎后温服。按：这是手太阴、手阳明、足太阴、足阳明经用药。然而，血虚日久，阳分也会虚弱；所以血不足就会麻木，阴虚而火动，便会出现各种变证，这实际上也不是风邪所致。这是采用升发阳气、滋养阴分的治法。第十七卷　血证治法 治疗寒邪的方剂 东垣的麻黄桂枝汤，治疗感受寒邪而发生鼻出血、脉象微弱的证候。麻黄、黄【原文药名“黄”不全】、白芍、甘草（各一钱），桂枝、当归（各半钱），人参（一分），麦门冬（三分），五味子（五个）。以上药物切碎，合为一剂，水煎服。按：这是太阳病治例的药物。《伤寒论》中有相关治例，这里不详细抄录。《济生》的断红丸，治疗脏腑虚寒、下血不止、面色萎黄和身体羸瘦。侧柏叶（炒）、川续断（酒浸）、鹿茸（醋煮）、附子（炮）、黄【原文药名“黄”不全】、阿胶（炒）、当归（各一两）、白矾（枯，一两）。以上药物研成细末，用醋煮米糊制成丸剂，丸如梧桐子大；每次服七十丸，空腹时用米汤送服。按：这是厥阴病治例的药物。《宝鉴》的平胃地榆汤，治疗结阴所致的便血。白术、陈皮、茯苓、厚朴、葛根（各半钱），地榆（七分），干姜（五分），炙甘草、当归、炒曲、白芍、人参、益智仁（各三分），苍术、升麻、附子（炮，各一钱）。以上药物切碎，合为一剂，水煎，加生姜、大枣。按：这是少阴病治例的药物。第十七卷　血证治法 治疗暑邪的方剂 《局方》的黄连香薷饮，治疗暑邪伏于体内而纯下鲜血的证候（方剂见《暑门》）。按：这是手少阴、足太阴经用药；心主血，脾统摄血液。枇杷叶散，治疗水毒侵犯心脏而呕吐鲜血。香薷（二钱）、厚朴（一钱半）、甘草（炙）、麦门冬、干木瓜、白茅根（各一钱）、枇杷叶、陈皮、丁香（各半钱）。以上药物研成细末，每次用二钱，加入生姜煎服。按：这是手太阴、足太阴经用药；体内有热的人应当慎用。第十七卷　血证治法 治疗湿邪的方剂 胃风汤，治疗风湿乘虚侵入肠胃而导致下瘀血的证候，方剂见《滞下门》。《拔萃》的升阳和血汤，治疗肠癖下血，表现为排出的血喷射有力，并且远远射出、四散如筛孔状。春季二月间发病，腹泻两次，腹中剧烈疼痛，这是阳明经气冲击、热毒所致；应当祛除湿毒、调和血液，病就会痊愈。生地黄、牡丹皮、生甘草（各半钱），炙甘草、黄【原文药名“黄”不全】（各一钱），当归身、熟地黄、苍术、秦艽、肉桂（各三分），陈皮（二分），升麻（七分），芍药（一钱半）。以上药物切碎，合为一剂，水煎服。当归和血散，治疗肠癖、湿毒所致的下血。槐花、青皮各六分，当归身、升麻各二钱，川芎四分，荆芥穗、熟地黄、白术各六分。以上药物研成细末，每次服三二钱，用米饮调服。按：这些方剂都是疏散风邪、祛除湿邪的药物。然而湿热证较多，应当按照滞下的治法选择使用。第十七卷　血证治法 治疗热邪的方剂 《局方》的龙脑鸡苏丸，治疗膈间有热所致的咳嗽，或吐血、鼻出血；方剂见《热门》。甘露饮，治疗男女血液妄行外溢，或吐血、咯血、鼻出血，以及牙龈腐臭出血，均可治疗；方剂见《热门》。《简易选奇》的黄【原文药名“黄”不全】散，治疗咳血日久而成为劳证。黄【原文药名“黄”不全】、麦门冬、熟地黄、桔梗、白芍（各半两），甘草（四钱）。以上药物切碎，每次用半两，水煎服。按：这是手太阴、足少阴经用药。《济生》的犀角地黄汤，治疗郁积的热邪不能解除、灼伤经络，随气向上涌出而成为鼻出血；或者鼻腔通道闭塞，血流入胃脘，吐出清稀的血。像鼻出血、吐血未尽，余血停留体内，导致面色萎黄、大便发黑等证候，都适宜服用此方。犀角、生地黄、白芍、牡丹皮（等分）。以上药物切碎，每次用四钱，水煎服。按：这是足太阴经用药。《良方》的四生丸，凡是吐血、鼻出血，因阳气凌驾于阴气之上、血热而妄行的，都适宜使用。生荷叶、生艾叶、生柏叶、生地黄（等分）。以上药物捣烂研细，制成鸡蛋大小的丸；每次服一丸，用水煎服，或者用盐汤化开服下。《河间》的生地黄散，治疗郁热所致的鼻出血、咯血、吐血。枸杞、柴胡、黄连、地骨皮、天门冬、白芍、甘草、黄芩、黄【原文药名“黄”不全】、生地黄、熟地黄（等分）。以上药物切碎，水煎服。如果便血，就加地榆。按：这两个方剂是手少阴、足少阴、手太阴、足太阴经用药。《局方》的槐角丸，治疗五种肠风下血，以及痔疮、痿病、脱肛所致的下血，都适宜服用。槐角（炒，一两）、地榆、黄芩、当归、防风、枳壳（面炒，各半斤）。以上药物研成细末，用酒调面糊制成丸剂，丸如梧桐子大；每次服三十至四十丸，空腹时用米汤送服。按：此方虽然属于治疗风邪的治例，但药性味辛、苦而寒，所以归入热剂中的少阳经药物。《秘方》的枳壳汤，治疗便血、下血。枳壳（面炒，一两），黄连（一两，与槐花四两同炒，去掉槐花不用）。以上两味药水煎，取浓汁，饭前温服。按：这又是调理气分的药物。第十七卷　血证治法 治疗火邪的方剂 黄连解毒汤、大金花丸的方剂，都见于《火门》。第十七卷　血证治法 调理气机的方剂