卷五　滞下门

译泄痢时脉沉而弦，表示下坠感明显；脉大的，表示病情尚未停止；脉微弱而数的，表示将要自行停止；即使发热，也不会死亡。泄痢时手足厥冷、摸不到脉，灸治也不能使其温暖；如果脉仍不恢复，反而出现轻微气喘，会死亡。泄痢时有轻微发热并口渴，脉弱的，会自行痊愈；泄痢时脉数而有轻微发热，并且出汗，会自行痊愈；如果脉紧，表示病邪尚未解除。泄痢时脉数而口渴，会自行痊愈；如果不能痊愈，必定会排出清稀脓血，这是因为体内有热。泄痢时脉反而弦，并且发热、身体出汗，会自行痊愈。泄痢而气机闭塞的，应当通利小便。泄痢时腹部胀满、身体疼痛，应先温暖内里，然后再攻治表邪；温里宜用四逆，攻表宜用桂枝汤。泄痢时脉滑而数，是体内有宿食，应当用攻下法。泄痢时脉迟而滑，属于实证，痢疾还没有停止，应立即攻下；泄痢时脉反而滑，说明体内应当有积滞需要排出，攻下后就会安定。泄痢而不想吃东西，又有宿食的，应当攻下。泄痢时腹部胀满疼痛，属于寒邪与积实相结，应当攻下。泄痢时腹部坚硬，应当攻下。泄痢时出现谵语，并有燥结的粪便，应当攻下。泄痢时寸、关、尺三部脉都平和，但按之心下坚硬而拘急，应当攻下。泄痢已经痊愈，到原来发作的时日又复发，这是因为积滞尚未排尽，再攻下便会安定。泄痢时脉大、浮、弦，攻下后应当会自行痊愈。因风寒所致的泄痢，不可以攻下；攻下后心下坚硬疼痛，脉迟，这是寒证，应当温治。泄痢时脉浮大，这是虚证，是因为勉强攻下所造成的；如果脉浮而革，因而出现肠鸣，应当温治。泄痢时脉迟而紧，疼痛没有停止的意思，应当温治；泄痢时心中急痛，应当急救里证，可以服用理中、四逆、附子等类方药。泄痢时肛门疼痛，宜用温法治疗。按：丹溪说，仲景论治痢疾，有十种可以攻下的治法，五种可以温治的治法；有时解表，有时利小便，有时等待其自行停止，并且把易治、难治和不可治的证候区分得极其详尽严密。但是他把泄泻和痢疾混在一起立论，没有分别说明；现在将这些内容载入“滞下门”，所以“泻痢”条中不再记载，应该在这里通篇考察。卷五　滞下门 东垣论治痢疾的方法 《病机机要》说：里急后重的，宜用攻下法；腹痛的，宜调和；身体沉重的，宜除湿；脉弦的，宜祛风；脓血稠厚黏滞、排便困难的，应用峻重药物竭力攻除；身体发冷而自汗的，用峻烈药物温治；风邪内陷收缩的，宜用发汗法；因惊恐而导致的泄泻，属于下利，应当温治。又说：病邪在表的，应发散；在里的，应攻下；在上的，应使其涌吐；在下的，应竭力疏泄；身体表面发热的，应从内部疏通；小便涩滞的，应当分利。又说：邪气盛的，应调和；将要离去的，应送其出去；已经到达而应止住的，应当止住。兵法说：“避开敌人的锐气，趁其疲惫退却时攻击。”说的就是这个道理。《秘藏》说：假如因伤寒饮食不当、腹胀满而转为完谷不化的泄泻，宜用温热药剂使其消食导滞；因受湿热食物损伤而形成脓血的，宜用苦寒药剂从内部疏通；风邪下陷的，应升提；湿气在体内偏盛的，应分利；里急的，应攻下；后重的，应调治；腹痛的，应调和。洞泄并伴有肠鸣，身体无力，甚至来不及提拉衣服，其脉弦细而弱的，应当温治并收涩。脓血稠厚黏滞，到了厕所却排不出来，其脉洪大有力的，应当用寒凉法并攻下。按：这里把风、寒、湿、热以及表里、温补、寒下等治法分别说明，十分切合病情，学习的人尤其应当熟读玩味。只是其中对里急后重和腹痛的含义说明得不够详细，现在另行论述如下。卷五　滞下门 太阴经受湿并传至肾而成为脓血痢 《机要》说：太阴经有受湿而出现水泻、虚滑、身体沉重、轻微胀满、脾胃不和以及谷味异常等证候。病久以后，恐怕会转变为脓血痢；这是脾经传给肾，称为贼邪，所以难以痊愈；如果先出现泄泻，后来转为滑泄，称为微邪，所以容易痊愈。这些都是脾土受湿所造成的。另外还有风证和寒证，已在“泄痢”条中论述：风、寒、暑、湿都能导致痢疾。陈无择说：滞下这种病，《内经》记载为血溢、血泄、血便倾注而下；古代方书称为清稀脓血，近世称为痢疾，实际上是同一种病。多是由于脾胃不和，饮食过量，食物停积在肠胃中不能消化，又受到风、寒、暑、湿之气侵扰，所以形成这种疾病。受热则下赤色物，受寒则下白色物，受风则纯下清稀血液，受湿则下如豆汁；寒热交错，则赤白相杂而下。治疗时应先使用通利药物，使脏腑疏通洗涤。严氏说：用巴豆等药攻逐积热，之后辨别寒、热、风、湿的证候，再用药调治：热证下赤的清热，寒证下白的温治，受风而下清血的就祛除风邪，受湿而下豆汁的就分利湿邪，寒热相杂的就用温凉药物调和。还必须先调理胃气，千万不可突然用罂粟、诃子之类的药物来止泻、收涩，使停滞之物不能排出，那样多会导致危重。按：赤白分别对应寒热的说法，河间论述得非常详细。他说：风邪所致泄泻下清血，湿邪所致泄泻下如豆羹汁；这是因为风邪容易伤肝，肝主血，所以泄下清血属于风邪；湿邪容易伤脾，脾胃是五谷汇聚之处，没有什么食物不能容纳，并且常常兼及其他四脏。豆汁的颜色如同五色混杂，所以泄下豆羹汁属于湿邪。又说：治疗时应先通利，这是迎着病邪而夺取先机的意思。如果有虚证，也应当审慎辨别；只有确实有积滞停留在肠胃中的，才适合使用通利法。然而严氏说，巴豆等药用于寒食损伤还可以；如果用于热证，危害就很大。又说风邪应当祛除驱逐，但所谓祛除驱逐，究竟是用什么方法、什么药物呢？如果说邪气都应当祛除驱逐，那么为什么偏偏只说风邪，而寒、湿、热邪就不可以这样治疗呢？这又是没有说明白。卷五　滞下门 论述滞下的三种病因 陈无择说：“古代方书说，风邪停留在肌肤腠理，使人下瘀血，或下鲜血；湿毒使人下如豆羹汁，这些都是外因的明确记载。” 古代方书所说的五种泄泻，是由于脏气郁结，随着病邪所发作的脏腑不同，排出脓血而呈青、黄、赤、白、黑等不同颜色，这属于内因。另外，饮食寒热不当，饮酒饮浆，食用醋和肉酱，纵情任欲，以及房事劳伤，使精血和肠胃黏膜外溢，寒热之邪长期积聚，最终形成毒痢，这些都属于不内外因。治疗时，先推究当年的运气，以调平外在因素；再察看脏气的郁结，以调理内在因素；再审察具体受到的损伤，以治疗不属于内因或外因的情况。这样条理清楚，就不会妄自用药。按：这里所分的三因治法，道理十分恰当。只是对于外因六淫所伤，古代方书中多有相应药物；对于内因脏气郁结，以及饮食、房事劳累所致的病，许多方书却没有见到相应论述。凡是三因所造成的损伤，都能侵扰肠胃而形成痢疾。如今陈无择立论时区分三因，但用药却没有分别针对三因；这也是本应分别论治，却没有阐明的地方。卷五　滞下门 时疫引起的痢疾

译《大全良方》说：有一种病，一家之中无论上下都相互传染，长幼症状相似，这是疫毒痢。治疗时虽然应当考察运气之间的相胜关系，但也不可拘泥于此。应先辨察虚实寒热，首先使用败毒散，加人参、甘草、陈皮，随证使用。按：时疫引起的痢疾，每年常有发生。他所说应当考察运气相胜关系，以及疾病寒热虚实的不同，确实是正确的论断。这是希望学习者知道五运六气有太过、不及、相胜、相负的不同，从而辨别风、寒、暑、湿、燥、火所致的疾病，并加以调治。然而开头却专门使用败毒散，这不是又陷入自己所说的拘泥了吗？卷五　滞下门 论述食物中毒引起的痢疾 陈无择说：“饮食冷热不当，饮酒饮浆，食用醋和肉酱，使肠胃黏膜外溢，寒热之邪长期积聚，最终形成毒痢。” 严用和说：“有人饮用冷酒、食用寒凉之物，又因房事劳伤精血，形成久积不去的毒痢，就应当化解毒邪以保护身体正气。” 按：人若饮食过度损伤，任意多食辛热或寒凉之物，都能损伤肠胃；肠胃一旦受伤，不能运化和传送食物，便会蓄积停滞而形成痢疾。《内经》说，饮食没有节制、起居没有规律，阴邪就会受到损伤。阴分受到损伤，就会传入五脏；脏气满闷闭塞，向下则成为完谷不化的泄泻，久而久之便成为肠病。治疗时应先消化食物积毒，必要时可以攻伐，然后再根据寒热温凉加以调治。这两种论述以《内经》为依据，却是世人过去没有说过的。卷五　滞下门 论述里急后重。《病机》说：“里急后重，脉象大而洪实，是里热很盛、腑气闭塞的表现，说明有积物结聚下坠。” 如果脉象浮大而且很盛，不宜使用攻下法。即使有里急后重，但脉象沉细而弱，这是寒邪在内、正气耗散的表现，可以用温养法治疗而自行痊愈。” 里急后重而且闭塞，是大肠经气不能宣通，应当加入槟榔、木香，以宣通大肠之气。《原病式》说：“下迫后重，就是腹内窘迫、急痛；这是因为火性急速，并且能够使物质干燥。” 按：里急，就是腹内窘迫急痛。后重，就是大肠有下坠沉重感，似乎要向下排出。里急后重的证候并不只有一种，有的是火热所致，也就是所谓火性急速而能使物质干燥。有的是气滞所致，即大肠经气壅滞，不能宣通。有的是积滞壅盛所致，即有积物结聚下坠。有的是气虚所致，即大肠之气向下而不能上升。有的是血虚所致，也就是所谓虽有排便动作却无力排出的情况。治法：火热证应当用寒凉药清解。气滞证应当调理。积滞证应当消除积滞。气虚而下陷者，应当升提、举托。血虚者应当补益，总要分别审察各自的病因。仔细考察前面的论述，仍然觉得还不够详尽。卷五　滞下门 论述泄泻、痢疾而呕吐。《病机》说：“患痢疾或泄泻而呕吐，是胃中之气不和。” 上焦不和，用生姜、橘皮治疗。中焦不和，用芍药、当归、桂、茯苓治疗。下焦不和而有寒，应当用轻剂温热药治疗。病情严重时，应当用较强的温热药。” 按：这里说“泄痢而呕”，是指由胃气不和所导致。然而，也有胃中火气上逆冲击而呕吐的，有胃虚而呕吐的，有积滞和毒气向上攻冲而呕吐的，有阴虚而呕吐的，难道可以一概归结为胃气不和，而不涉及其他原因吗？卷五　滞下门 论述泄泻、痢疾而腹痛。《机要》说：“腹痛，应当调和。” 如果发热恶寒而腹部不痛，药方应以黄芩为主。腹痛严重的，加当归，并将芍药的用量加倍。” 按：泄泻、痢疾而腹痛，证候很多，都是由于体内之气郁结不畅所致，按理应先行气、疏散郁结。但也有夹寒、夹火热的，有因积滞的，有因血虚的，还应当根据证候分别治疗才恰当。现在《机要》说：“所谓调和这一个字，只是总括而言罢了。” 至于加当归、将芍药用量加倍的方法，只有血虚时才可以使用。卷五　滞下门 论述禁口痢。《百一选方》说：禁口痢是毒气向上冲犯心肺所致，使用石莲肉来疏通心气。按：患痢疾却还能进食，可知胃尚未生病。如果脾胃湿热之毒熏蒸清道而向上，导致胃口闭塞，形成禁口证，按理应当清除胃口的邪热。但这里说毒气向上冲犯心肺，却不知道所说的“毒”究竟指哪一种邪气。然而，也有脾胃虚弱而发生此证的；也有误服攻下药，药毒侵犯胃部的；还有过早服用收涩温热药，使邪气闭阻在胃口的，都必须仔细追究病因。卷五　滞下门 论述下痢而呃逆。丹溪说：“呃逆，是气从下部向上冲逆，属于火的表现。古方把它归咎于胃弱，却不知道胃弱就是阴弱，是虚损很严重的表现。滞下日久，常常出现这种证候，这是由于长期下痢而阴虚所致。（详见《呃逆本门》） 卷五　滞下门 辨别痢疾颜色以分属五脏。

译《原病式》说：泄泻物呈白色属于寒，青、黄、红、赤、黑色都属于热。白色是肺的颜色，这是由于寒水制约火，不能制伏金，反而使肺金之气自身偏盛，所以颜色呈白。痢疾呈青色，是肝木之气的表现；由于火气太盛而制约金，金不能制伏木，所以呈青色。有人说痢疾呈青色属于寒，这是错误的。仲景所说的少阴病，下痢清水、颜色纯青，是热在里的表现，应当用大承气汤攻下。小儿热邪很盛而发生急惊风时，痢疾的颜色多呈青色，这也明确说明属于热。痢疾呈黄色，是由于火气太盛，水气必然衰弱，脾土之气便相对旺盛，所以呈黄色。痢疾呈红色，是热邪、心火的颜色，也可能是热邪深入而且很盛的表现。至于痢疾呈黑色，也说是热邪所致；这是因为火热亢盛到极点，反而兼有水化之气来制约它，所以颜色呈黑。所以《伤寒论》所说的阳明病（下文略），按理应当用大承气汤攻下；大便不呈黑色的，较难治疗。各种痢疾都应遵循这个原则。按：世人多把泄泻、痢疾呈青、白、黑三色看作寒证，把黄、赤二色看作热证。现在读到河间按五脏分别论述的观点，顿觉清楚明白，也知道世人的看法是错误的。有人说：《内经》观察络脉的颜色时说：寒邪多，脉络就凝滞不畅；凝滞不畅，就呈青黑色。热邪多，脉络就濡润；濡润，就呈黄赤色。又说：呈黄赤色就是热邪多，呈白色就是寒邪。世俗的说法，难道不是根据这些话来的吗？我说：《内经》论述经脉的正常颜色是：心为赤色，肺为白色，肝为青色，脾为黄色，肾为黑色。阴络的颜色与所属经脉相应；但阳络的颜色随四时变化，所以没有固定的颜色。遇到天气寒冷时，经络凝滞不畅，所以颜色多呈青黑。遇到天气炎热时，经络濡润外溢，所以颜色多呈黄赤。这大概是由于外界气候的寒热，浅表络脉与之相应而形成的。人们在冬季、炎热天气，以及久坐、远行之后，面色随之发生相应变化，也都是这样，并不是痢疾的颜色由脏腑产生，随着体内之气所感而形成。何况滞下这种证候，大多是湿热所致。《内经》说：肺热则面色白而毛发枯败；心热则面色赤而经络充溢；肝热则面色青苍而指甲枯槁；脾热则面色黄而肌肉蠕动；肾热则面色黑而牙齿枯槁。这段话虽然论述的是痿证，但也可以看出五脏的内热都能显现出这五种颜色。现在论述滞下的五种颜色，含义实际上相同；但不能把它和浅表络脉因应外界气候而变化的情况混为一谈。卷五　滞下门 论辨别赤白以区分寒热的错误。《原病式》说：有人说下痢呈白色属于寒，这是错误的。如果果真是寒，就不能消化水谷，怎么反而能化成脓呢？所谓下痢时水谷反而化为脓血，就像世间的谷物、肉类、果实、蔬菜，湿热很盛时会自行腐烂溃败，化为脓血一样。其中的热表现为红色，因为热属于心火。其中的湿表现为黄色，因为湿属于脾土。燥邪郁结则表现为白色，属于肺金。经典说：各种气机郁闷，都属于肺，这是说燥金之气的变化。然而，各种泄泻、痢疾都兼有湿邪；现在反而说有气燥，是指湿热在肠胃内部过盛，使肠胃郁闷闭结，湿邪又积聚闭塞，导致气和津液不能宣通，因而形成肠胃燥证，使烦渴不止。假如下痢同时带红色和白色，世俗说是寒热相兼，这种说法尤其错误。难道不知道水火、阴阳、寒热就像秤一样，一方升高必有一方下降，一方旺盛必有一方衰弱，怎么能寒热同时在肠胃中都很盛，并共同形成痢疾呢？例如热毒疮疡流出白脓，难道能因为白色就说是寒吗？最初位于皮肤层，属于金，所以颜色呈白。随后进入血脉层，属于心火，所以表现为血。进入肌肉层，属于脾土，所以形成黄色脓液。进入筋的部位，属于肝木，所以脓液颜色带青苍色。深入至骨，属于肾水，所以流出紫黑色的血。它们各随五脏所属的部位而显现五种颜色，这只是表象。从根本上说都源于热，只是所处部位有深浅不同罢了。一般来说，下迫窘痛、后重里急、小便赤而涩，都属于燥热证；下痢呈白色的，也一定多有这些表现。这样看来，属于热证就很明确了。按：河间认为赤白不应当用来区分寒热，而是分别属于肺金、心火的变化；又说五种颜色各属于五脏，根本都源于热，这些论述非常恰当。不过，世人患这种病时，以赤白相杂最为常见。既然说不应当区分寒热而进行治疗，如果专门使用辛苦寒药来退热，这就是治本的方法；那么所谓心火、肺金的变化，难道还另有不同的含义吗？心主血，肺主气；白色属于肺金，说明气分受到病邪影响。赤色属于心火，说明血分受到病邪影响。赤白相杂，说明血和气都受到病邪影响。明白这一点，那么肝青、脾黄、肾黑的说法，也可以相互推知其含义了。卷五　滞下门 论述用热药治疗痢疾的错误。《原病式》说：有人问，白痢既然是热病，为什么服用辛热药物也有治愈的呢？这是因为辛热药能够疏开发散肠胃中的郁结，使气和津液流通，湿邪得以疏泄、燥邪得以滋润，气机调和罢了。病情轻的可以治愈，病情严重的则郁结不能打开，病势反而加重而死亡。凡是治疗热邪很盛所致的呕吐、泄泻，也都是这样。治疗各种痢疾，最好用辛、苦、寒药；或者稍微加入辛热药作为辅助，也可以。因为辛味能发散，能够开通郁结。苦味能燥湿，寒性能制胜热邪，使气机宣通平和罢了。钱氏香连丸之类的方剂就是这样。所以治疗各种痢疾，应以黄连、黄柏为主药，因为它们味极苦而性大寒，正适合治疗湿热病。至于世代流传的用辛热金石类毒药治疗各种呕吐、泄泻、下痢，有时能够治愈，是因为这类药善于开通郁结。然而，即使有时有效，也有可能无效，反而加重病害。按：治疗痢疾使用辛、苦、寒药，能够开通郁结、燥湿、制胜热邪，三种治法都具备。世上使用辛热性质的金石类毒药，是确实不对的。但是，对于久泻久痢、肠胃虚弱而滑脱不止的人，也应当查究其病因。卷五　滞下门 治疗痢疾，通因通用的方法 子和说：“如果下痢脓血、腹痛不止，可以用调胃承气汤加姜、枣煎服，再服藏用丸。泻下以后，用五苓益元散调服。” 又有一个男子，泻痢不止，势如倾泻，甚至不敢坐在冷处。各位医生都认为是寒证而治疗，拖延了二十年；他的两手寸脉都滑。我不认为这是寒证，因为所谓寒，指的是水饮。用茶调散催吐出寒水五七升，又用无忧散泻下积水几十次，病才通畅。这就是因势利导、通因通用的方法。随后再用药性平淡的药来通利水道。考察这种用吐法、下法治疗痢疾的做法，本于《内经》所说的“通因通用”。如果是肠胃虚弱、滑脱不止，难道可以用下法吗？如果是中气虚弱，难道可以用吐法吗？现在说可以用下法，是指肠胃中有积滞、壅塞不通的情况；说可以用吐法，是指膈上有痰饮、气机不能下降，以致大肠不能收摄的情况。丹溪说：“湿邪积聚成痰，停留在肺中，就容易使大肠不固。清除病邪的源头，水流自然就会清了。” 正是这个意思。

译卷五　滞下门 论《局方》使用热药、涩药的错误 丹溪说：“泄泻、痢疾这一病证，《局方》使用钟乳健脾丸、朝真丹、诃藜勒丸、大温脾丸等药，都是以热药为主，以收涩药为辅助药；这应当是为肠道虚弱、感受寒邪而形成滑泻的人所设。那些患泻痢的人，难道都没有热证吗？难道都没有积滞吗？《内经》说：‘痢疾带有脓血，多属于滞下。’ 泻痢这一病证，类型尤其多。前代医家说：‘湿邪多形成泄泻。’这是确切的论断。然而也有夹杂风邪的情况，当然不能一概而论。何况除了风邪和湿邪之外，还有多种邪气混合侵袭的情况，似乎很难一概使用收涩温热药。《局方》列举的证候中，有兼治腹中急迫的，有兼治大便后重的，有兼治腹中急迫和大便后重的；这难道不是滞下病吗？如今把泻痢和滞下混在一起论治，实证用补法、虚证用泻法的祸患，恐怕很快就会发生。医经说：‘暴发性泄泻、排便窘迫，都属于热。’又说：‘暴发性泄泻都属于火。’又说：‘下痢而排出清稀白色之物，属于寒。’属于火热的有两条，属于水寒的有一条。泻痢这一病证，看来属于热证的多，属于寒证的少。《局方》专门使用收涩温热药，如果用于下痢清白、属于寒证的情况，或许还可以。所谓“下迫”，就是腹中急迫、里急后重的意思。这种病属于火，是相火所致，其毒害比一般的热邪更重。却给他使用收涩药，这不是害人又是什么？” 卷五　滞下门 滞下也有夹虚、夹寒的情况 丹溪说：有人问，河间所说的滞下，难道似乎没有夹虚、夹寒的情况吗？究竟有没有呢？我说：泄泻、痢疾的病证，所排出的水谷有时消化了，有时没有消化，也没有用力排便，只是感到困倦。滞下则不是这样：有的排脓，有的排血，有的脓血相杂，有的排出肠垢，有的没有糟粕，有的糟粕和脓血混杂。虽然有疼痛、不痛和剧痛的不同，但都有里急后重，逼迫得令人烦恼，似乎都是热证、实证。我近年来亲自经历观察，也见过大虚大寒的情况，这一点不可不知道，所以冒昧写下大略，供人参考。我的叔父年过五十，夏天患滞下病，腹部微痛，排出褐色物，大便后重频繁，进食量大减，时有低热。诊察他的脉象，都是弦涩，似乎数而稍长，但好在并不十分浮大，两手脉也相等。观察他的精神气色，已经大为减退。我说：这是滞下由忧虑引起，心血亏少、脾气虚弱所致。于是以参、术为君药，当归、陈皮为臣药，川芎、炒芍药、茯苓为佐使药。当时天气很热，又加了少量黄连，服药两个月而痊愈。娄长官三十多岁，平日生活优厚，夏秋之交患滞下，腹部剧痛。有人教他单独煎服干姜，给他一剂，疼痛便止住；过了一会儿又发作，再给一剂，疼痛又止住。因此他八天内服用了三斤干姜。诊察时，左脉弦而稍大，似乎数；右脉弦而大但稍弱，也似乎数；用力重按，似乎紧。我说：这一定是醉酒、饱食以后又过量吃了寒凉食物，应当按虚寒证治疗。考虑到他已经服用了很多干姜，于是教他用四物汤去掉地黄，加人参、白术、陈皮、酒制红花、茯苓、桃仁，煎药时加入生姜汁服用，服至一个月而痊愈。金氏妇女年近四十，初秋天气仍然炎热时患滞下，腹部只是隐隐作痛，夜间比白天严重，完全不能入睡，食量也稍减，口干却不想饮水。她已经服过两剂治痢灵砂。我观察她，两手脉都涩而且不均匀，精神思虑十分疲倦，饮食量完全减少。于是给她四物汤，并加倍使用白术，以陈皮辅助，服了十几剂便痊愈。这三种病，如果因为病势逼迫就使用峻猛药物，难道不会误害病人吗？考察滞下的证候，古人多与泄泻合并论述，直到《三因方》才开始另立条目，看来两者确实不同。有因从外感受邪而发病的，必须分辨六气的不同；身体外部受到损伤后，肠胃郁结，于是形成赤痢、白痢等证，应当根据寒热温凉分别调治。有因脏腑之气发动，侵扰肠胃而发病的，必须察明是哪一脏乘犯，然后使其恢复平衡。还有因饮食没有节制而发病的，就要进一步审察究竟是什么食物损伤了身体，再加以消导克化。世人患这种病，病因确实不超出这三类；但发病以后，肠胃郁滞，脓血稠厚黏滞，出现里急后重。各家方书虽然有寒、热、虚、实的说法，刘河间却认为这些病证全都源于热。然而考察《内经》，似乎也是热证多而寒证少。我的老师丹溪先生则认为，也有夹虚、夹寒的证候，特别告诫学习医术的人必须认识这一点。世上遵用《局方》而不辨别三种病因，专门使用收涩温热药，错误非常严重。至于河间立论，专门使用苦寒、疏利攻下的药物，也不算十分恰当。为什么呢？因为疾病有虚实之分，治疗也有先后次序。如果病邪突然来势猛烈，元气强盛，积滞黏结坚固，就应当用下法；如果病程已久、元气衰脱，肠胃虚弱而滑脱不禁，也应当用温法、涩法。总的说来，治疗痢疾应当遵循仲景、河间的方法：可以温治的就温治，可以攻下的就攻下，或者解表，或者利小便，或者等待病势自行停止。刘河间分别论述了病邪在表、在里，以及夹风、夹热、夹寒等证，后世医家的论述没有超出这些范围，只是关于气血的一条，他没有明确提出并加以立论。他在论述芍药汤时说：“调畅血行，痢疾自然会好；调理气机，后重自然会消除。” 这是说小便、大便中出现脓血，是血行瘀滞，所以说调畅血行就会自行痊愈；奔迫不止、里急后重，是气机壅实，所以说调理气机就会自行消除。这话说得确实正确！但脓血、赤白相杂的情况，也有属于气病和属于血病的区别；后重、里急的情况，也有气实和血虚的不同，学习医术的人又不可不加以辨察。详见前面的论述。卷五　滞下治法 治疗热证的方剂