卷四　痰饮门

译卷四　痰饮门 痰饮的脉法 《〔书名残缺〕要略》说：脉象两部都弦，是寒证；这种情况大多是在大泻之后，容易出现虚弱。脉象偏弦，是饮证。肺中有饮邪，脉象不一定弦，只是苦于喘促、气短。又说：脉象浮而细滑，是饮邪伤人的表现。脉象弦而数，兼有寒饮，无论冬天还是夏天都难以治疗。脉象沉而弦，是悬饮在体内导致疼痛；患者气短，四肢关节交替疼痛。脉象沉，是体内有停留的饮邪。陈无择说：饮证的脉象都表现为弦、微、沉、滑。有人说：左右两侧关部脉象大，说明膈上有痰，可以用吐法排出。患者用各种药都无效，而关部脉象伏而大，这是有痰的表现。眼睑以及眼睛下方像被灰烟熏黑一样，也是有痰的表现。卷四　痰饮门 仲景所说的四饮 《〔书名残缺〕要略》说：四饮就是悬饮、留饮、支饮和痰饮。患者平素体形肥盛，如今却消瘦了，水液在肠间流动，发出滴沥声，这叫作痰饮。饮水后水液流聚在胁下，咳嗽或吐痰时牵引作痛，这叫作悬饮。饮水后水液流到四肢，本应出汗却没有汗，身体沉重疼痛，这叫作溢饮。咳嗽气逆，倚靠着呼吸，气短而不能平卧，身体外形像浮肿一样，这叫作支饮。还有留饮证，背部有手掌大小的一片发冷，有时气短口渴，四肢关节交替疼痛，胁下疼痛牵引到缺盆；咳嗽时疼痛会更加严重。还有伏饮证，膈部胀满、呕吐、喘咳，发作时寒热交替，腰背疼痛、眼泪流出；患者不断怕冷，身体不由自主地战栗。患溢饮的人，应当用发汗法治疗。患悬饮的人，按常法应当用攻下法治疗。患痰饮的人，应当用温性药物调和治疗。考察古方所说的“四饮产生六证”，就是在四饮之外，再加上伏饮、留饮。有人说五饮，是把留饮和伏饮合并为一种证候。《三因方》治疗痰饮，使用温性药物，使饮邪从小便排出。支饮则根据证候分别采用发汗或攻下法，以补充四饮的治疗方法。我曾考察张仲景治疗痰饮的各种方剂，其意旨是：病在表的用发汗法，病在里的用攻下法，兼有湿邪的用分利水湿法；至于寒、热、温、凉，则根据病情所属而分别治疗，何必拘泥于这四种证候呢。卷四　痰饮门 痰分为三种病因 陈无择说：“人有痰饮，是因为营卫之气不清，气血污浊败坏，凝聚结滞而形成的。在内，七情扰乱，脏腑之气运行不畅，郁结而产生涎液，涎液凝结成为饮，这是内因；在外，风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵袭，腠理玄府闭塞，本应发汗却不能排泄，蓄积而成为饮，这是外因；或者饮食过度损伤，房事欲望没有节制，活动调养不当，津液运行不畅，聚积成为痰饮，这属于不属于内因或外因的因素。痰饮所造成的疾病，可以表现为喘、咳、呕吐、泄泻、眩晕、胃中嘈杂、心悸、〔原文“KT”字样不明〕、寒热、疼痛、肿胀满闷、拘挛、癖块、癃闭、痞塞噎膈，甚至表现得像风病或癫病，没有一种不是痰饮造成的。” 考察这三种病因的分类，对疾病表现的说明确实非常切合；但他在论中所引用的三因用药，有外因却使用里药的，也有内因却使用表药的，其中的含义在各方后面的论述中说得很详细。卷四　痰饮门 论治痰先理气 严氏说：“人的气机运行，最重要的是顺畅。气机顺畅，津液就会流通，决不会有痰饮之患。” 古方治疗痰饮，采用发汗、攻下、温阳、利水等方法。依我的看法，不如先以调顺气机为主，再辅以分流疏导。气机顺畅，津液就会流通，痰饮随之运行下降，自小便排出。考察严氏所说“气顺则痰自下”的道理，大概是因为人的七情郁结，气机滞涩而产生涎液，聚积成为痰饮。治疗时如果能使气道通畅，痰自然就会下降。然而有些患者本来就有痰积，气机又因痰而结滞，难道只调理气机，痰就能自行排出吗？必须先驱除痰结，滞塞的气机才会自行恢复，怎么能只坚持一种说法呢？他又说：“人体内没有向上倒逆的痰，天下也没有逆流的水。” 这只是齐东一带的浅陋说法。水性本来向下流，若用力击打使它跃起，也能越过额头；痰性本来顺势下行，受到火邪影响而泛溢上冲，也能到达头顶。如今庸医不能察知其中的道理，却还常常背诵这句话来对人说，实在可悲！” 卷四　痰饮门 论痰可导致各种疾病 王隐君论述说：痰证从古到今都没有得到详细说明。方书虽然有五饮以及痰、诸饮等不同名称，却不知道它们是怎样成为疾病根源的。有的表现为头部受风、头晕、眼花、耳鸣；有的表现为口眼肌肉不自主颤动，眉棱和耳垂都发痒或疼痛；有的四肢像有游走的风邪，肿胀坚硬，似乎疼痛却又说不清是真痛还是假痛；有的牙齿和面颊发痒疼痛，牙齿浮动，疼痒表现不一；有的嗳气、吞酸，心窝部嘈杂，或疼痛，或呃逆；有的咽喉不利，痰咯不出来，咽也咽不下去。痰的颜色像墨一样，有的形状像破絮、挑出的胶或蚬肉；有的心窝部像停着冰块或铁块，心中出现寒冷疼痛；有的睡梦中出现奇怪的情景；有的脚踝酸软，腰部、肾部和骨节突然疼痛；有的四肢筋骨疼痛，难以说出具体症状，且疼痛部位不固定；甚至有的手部麻木、手臂疼痛，症状像风湿病；有的脊背上每天出现一条像线一样的寒意，从下向上升起；有的全身感到细微麻刺，好像躺在芒刺上一样；有的眼睛黏湿发痒，口腔糜烂、舌头溃烂，或出现喉痹等证候；有的颈项周围结成核块，形状像瘰〔原文疑缺“疬”字〕；有的胸腹之间好像有两股气相互交结缠绕，因而噎塞烦闷，仿佛烟火向上冲，头面部烘热；有的表现为意志丧失、癫狂；有的表现为中风、瘫痪；有的表现为劳瘵一类迁延不愈的疾病；有的表现为风毒脚气；有的心窝部悸动不安，好像害怕被人捉捕；有的喘息、咳嗽、呕吐；有的呕吐冷涎、绿色液体和黑色汁液，严重时可成为肺痿、肠毒，出现便中带脓、筋脉拘挛、跛行等症〔“肺瘫”疑为“肺痿”或其他词的OCR误字〕。总之，内外各种疾病，形形色色都可能由痰所致；它们的表现各不相同，难以全部叙述。津液既然凝结成痰，就不能再周遍滋润三焦，因此会出现口燥咽干、大便秘结、面容像枯骨、毛发焦枯等症状。妇女还会因此月经不通。如果能够驱除败坏的痰，自然服用药物就会见效。我曾经使用一味药，就是衮痰丸，治愈了各种疾病，数也数不清。现在特意把它流传给世人。《脉经》说：患者一只手臂不能活动，过一段时间又转移到另一只手臂，脉象沉细，这不是风病，必定是上焦有饮邪。《活人书》说：中脘有痰，也会使人怕冷发热、怕风、自汗、胸膈痞满，症状类似伤寒；但头不痛、颈项不强，是它与伤寒不同之处。考察这里所叙述的各种病证，患者十人中有八九人如此，由此可见痰所导致的疾病确实很多。为什么这样说呢？人的气血不断运行，没有一刻停息；一旦发生壅滞，津液就会凝结闭塞，郁积而化热，痰也就随之产生了。人在受到六淫、七情影响以及饮食起居之间，怎么能够事事都合乎节度而完全没有壅滞呢？所以我特意列举《脉经》和《活人书》中的两条记载，用来证明王隐君的说法是有根据的。不过，他所制的衮痰丸这一方，难以通用于治疗各种疾病。卷四　痰饮门 论痰饮主要属于湿邪 《原病式》说：积饮、留饮，就是水饮积聚蓄留而不能消散。水遇到燥就会消散，遇到湿则不能消散，于是形成积饮。这是因为土湿主痞塞。卷四　痰饮门 论痰证有五种

译子和说：凡是患痰病的人，痰有五种：一是风痰，二是热痰，三是湿痰，四是酒痰，五是食痰。所谓风痰，是由于受寒并饮用冷饮；所谓热痰，是由于火邪旺盛而制约肺金；所谓湿痰，是由于水饮停留而不能消散；酒痰、食痰，是由于饮食过度损伤所导致的。考察起来，痰是积饮转化而成的，所以《原病式》把它列在太阴湿土的条目下。子和又提出五痰之说，大概它们实质上都源于湿，只是所兼夹、所由成的因素有五种不同。因此王隐君在方书中论痰有五种：风痰、寒痰、热痰、气痰、味痰。味痰，是因饮食酒浆和肥甘浓味而形成的；气痰，是因事情违背心意而形成的；热痰，是因饮食辛辣、炙烤、煎炸以及过于浓厚而形成的；寒痰，是因受到寒凉之气侵袭而形成的；风痰，是因感受风邪而发作，或因风热郁滞而形成的。这些都是平素已有痰气，又因风、寒、气、热、味等因素诱发，并不是另外存在这五种不同的痰。我认为，治疗时应以疾病本身为根本，以所兼夹的气机因素为标。卷四　痰饮门 论痰液的清浊 王隐君说：“论痰，清白的属于寒，黄色而浑浊的属于热。却不知道，痰开始时清白，日久就会变黄变浊。清白而稀薄的，浸渍停留在上部；黄色浑浊而稠黏的，凝聚在下部。咳嗽时容易咳出的，是清稀白痰；咳嗽却不能咳出的，是黄色浑浊、结滞不化的痰。如果长期咯痰吐痰，湿热郁积，上下凝结，就都不会再有清白之痰了。严重时甚至会夹血，血液败坏后变黑；痰还会成为关格一类的特殊疾病，患者自己也不了解。清白的痰，气味清淡；时间久了，逐渐产生恶臭，气味或酸、或辣、或腥、或臊、或焦、或苦，各不相同。考察这些内容，根据痰的新旧来区分清浊，可以说确实掌握了疾病发生变化的规律。” 卷四　痰饮门 论痰饮应当祛水，使用温补反而会加重 子和说：留饮是一种病证。古人分为四饮、五饮，都是根据疾病的形态表现来命名的。我论述痰饮的成因，归纳起来有五种：有因郁结而得病的，有因某种因素影响而得病的，有因思虑而得病的，有因痛饮而得病的，有因先受热又受寒而得病的。痰饮病证虽然很多，但其成因不外乎这些。水属于阴性之物。只是水积聚就会生湿，酒停留就会产生燥，时间久了便形成痰。停留在左胁的，类似肥气；停留在右胁的，类似息贲；进入肺，就多咳嗽；进入大肠，就成为泄泻；进入肾，就成为涌水；在太阳经，就成为支饮。这些都由气机逆乱而形成。停在上部，就会面部浮肿；停在下部，就会脏腑肿胀；停在中部，就会胸胁胀满、痞塞噎膈，并有痰气上逆。停留在阳分而不能排除，时间久了就会化为气；停留在阴分而不能排除，时间久了就会形成有形之物。如今使用方剂的人，通常把痰饮当作寒邪积聚，都用温热药物来温补它、燥化它。水湿还没有排除，反而使心火更加旺盛。何况留饮没有用补法治疗的道理，刚补气反而会使病情加重。难道不知道《内经》所说的“有留滞就应当攻除”吗？况且服用白术、参、茯苓之后，闭塞反而更加严重。何况再用烧针和艾火，导致痞塞就更可想而知了。前人制定五饮丸，用矾石、巴豆、乌头和附子，虽然属于攻下法，最终仍然会造成燥热。如今刘河间在十枣汤中加入大黄、牵牛，制成三花神佑丸。新近得病的人服用此方后，气机流通，饮邪消除，便痊愈了。过去有一个患病多年不愈的人，我为他诊脉，左手脉都微小，右手脉都滑而大。脉微小表示寒，脉滑大表示燥。于是用瓜蒂散催吐寒痰，吐出好几升，汗出得像水浇一样。随后用导水丸、禹功散清除肠中的燥结污垢，也排出好几升。这个人因此好了大半。然后用化痰药疏通湿邪、降火并开胃，不到一个月就痊愈了。据此看来，论述饮病是水湿造成、并能引发各种证候，指出不宜温补，可以说是详尽明白了。不过，如果专门把三花神佑丸作为治疗原则，就失之过于峻猛了（详见总论中）。这里论述《局方》用热药治疗各种气病、痰

译饮、呕吐和膈噎的错误。丹溪说：气病刚开始时，病端非常轻微。有时是因为饮食不节，有时是因为外感风雨寒暑，有时是因为内伤七情，有时是因为食物味道过于浓厚，偏偏助长阳气，郁积成膈间热邪；有时是因为禀赋强实，肌表腠理致密而无汗，津液不能运行，清浊相互干扰，气机因此发生病变。可能出现痞塞、疼痛、不想吃东西、嗳气带有腐败气味、吞酸、胃中嘈杂或胀满。不探求病因，便认定是寒证，立即投用辛香燥热的药剂。服了几帖药，暂时觉得舒快，便以为是神效的方剂。浓厚的食物仍像以前一样不加节制，七情又再次受到刺激；原来的病只是暂时被药力强行打开，浊液很容易重新聚集起来，有时半个月，有时一个月，原先的证候又再次发作。这样拖延发展，气由此形成积，积又形成痰，这就是形成痰、饮和吞酸的原因。没有遇到高明的医生，错误的药物又继续使用，痰夹杂瘀血，终于形成痰块囊结；这就是痞塞、疼痛、呕吐，并逐步发展为噎膈、反胃的过程。饮食和汤液停滞不行，水液渗泄的通道艰涩，大便有时秘结、有时稀溏，向下失于传导转化，中焦的停滞就更加严重。医生没有察觉，仍然坚持认为是寒证，又想到以前用过的药，随意反复试用，到了这一步，医患双方都感到懊悔，反而认为药力还不够燥热。他们等待长期服药来温补脾胃、增强胃气、消除积滞、运行气机，以求不同于一服药便豁然见效。却不知道胃是水谷汇聚之处，血多气多；脾是消化食物的器官，气机清和就会健运不息。如今长期服用辛香温热的药味，偏偏助使气血沸腾；开始时胃液凝聚，时间久了脾气耗散，传导转化逐渐迟缓。医生又说这是虚弱兼有积寒，不是寻常草木药能够治疗的，于是直接用乌头、附子辅助丹剂，专心让病人服用。积滞日久，血液和津液都被耗损，胃脘干枯，最终形成膈噎，也称为反胃。仲景论述饮病有六种，分别说明五脏所见的各种证候：可以解表的用发汗法，可以攻下的用通利法，停滞的用疏导法，郁结的用宣扬法，热的用清法，寒的用温法，偏热或偏寒的用反佐法辅助治疗，兼有湿的用淡渗法，兼有虚的用补益调养法，治疗方法已经完备了。只是遗憾医生不善于处置，病人又不遵守禁忌，最终使药物反而助长病邪，病情辗转加深而成为顽固病证，离康复越来越远，实在令人悲悯。考察这段文字所论呕吐、痞满、嗳气腐臭、吞酸、噎膈、反胃的致病原因，都是气病初起时误服燥热药，使痰饮结聚所致，因此列在痰饮篇中，而在那些具体病证中不再详细记载，应当在这里一并考察。谨慎考察痰病，仲景论述四饮六证，无择叙述内因、外因和不内外因，均十分切合实际。四饮，是叙述因痰而显现各种证候；三因，是论述由于受到某种损伤而产生痰。只有王隐君论述人的各种疾病都出于痰，这是阐发前人尚未论述的内容，可以说深刻认识了痰的性质和形态，并掌握了它的关系。他制定衮痰丸一方，总治这类疾病，确实简便；但与仲景根据三因、表里内外分别采用汗、下、温、利等方法相比，就显得疏略了。何况痰病还有虚实寒热的不同呢？痰病的根源，有因热而生痰的，也有因痰而生热的；有因风寒暑湿而得病的，有因惊恐而得病的，有因气机失调而得病的，有因饮酒而得病的，有因食积而得病的，也有因脾虚不能运化而生痰的。热痰多表现为烦热，风痰多导致瘫痪，奇痰多导致骨痹，湿痰多导致倦怠软弱，惊痰多导致心痛、癫病，饮痰多导致胁痛、臂痛，食积痰多导致癖块、痞满；它所造成的病状多种多样，难以尽述。王隐君的论述相当详尽，学医的人只要观察病人的病形、脉象和证候，就能知道兼夹的邪气，再根据表里、上下、虚实来治疗。至于子和说饮病没有补法，必须排除水饮，所以用吐、汗、下三法治疗常常能够痊愈；他又论述用热药治疗痰病的错误，确实精辟恰当，但也有兼寒、兼虚的证候，不能不加以

译论述。痰病日久，凝结胶固而不通，症状像寒邪凝滞；如果不用温药引导，必然会出现药力被拒、病邪格拒的情况。何况还有风寒束于体表、痰气郁结于体内的，若不用温散法，又怎么能疏开郁结、运行停滞呢？还有血气亏虚的人，痰邪停留在中焦，阻塞清阳运行的通道，以致四肢百骸发生各种疾病；按理应先引导排除痰滞，但必须同时补益调养，不能拘泥于子和的三种治法。一般疾病拖延日久却突然不至于死亡的，多是由食积、痰饮造成的，为什么这样说呢？这是因为胃气也依赖痰积来濡养，即使饮食很少，胃气也不会立即虚弱。也有治疗痰病时使用峻猛攻利药过多的，结果脾气更加虚弱，津液不能运行，痰反而再次生成并更加严重；治疗应当补益脾胃、清理中气，使痰自然运行下降。这才是治本的方法，世人所说的医道中的王道，正属于这一类。论述痰证有类似邪祟的情况（详见补虚门）。