卷十八　内伤门

译古人通过人迎脉和气口脉来辨别内伤、外伤：人迎脉大于气口脉，是外伤；气口脉大于人迎脉，是内伤。这种辨别本来是正确的，但其中的说法还不够完整。外感风寒，都属于有余之证，是外来的邪气侵袭所致，病变必然表现在左手；左手主表，并运行阳气二十五度。内伤饮食，以及饮食没有节制、劳作过度所造成的损伤，都属于不足之病，必然表现在右手；右手主里，并运行阴气二十五度。所以外感寒邪时，只有左手的人迎脉浮而紧，按之洪大；紧脉比弦脉更急，这是足太阳寒水的脉象。按之洪大而有力，其中还可见手少阴心经的脉象；丁火与壬水相合，内里显现洪大之象，这就是伤寒的脉象。如果外感风邪，人迎脉就会缓而大，或者比气口脉大一倍、两倍、三倍。内伤饮食时，右手寸部的气口脉比人迎脉大一倍；损伤较重的，病邪过犯少阴时大两倍，过犯太阴时大三倍，这就是内伤饮食的脉象。如果饮食没有节制、劳作过度，心脉就会在气口部显现，这是心火克制肺金；肝木又借助心火之势，也来逼迫肺金。《内经》说：“欺侮自己所不能胜过的对象，是因为对它缺少畏惧。”所以气口脉急、大而数，有时还会出现一次代脉和涩脉。涩脉，是肺的本脉。大脉，是元气不能相互接续、脾胃之气不足的脉象。洪大而数，是心脉克制肺脉的表现。急脉，是肝木挟带心火之势，反过来克制肺金的表现。如果劳作并不十分过度，只是右手关部的脾脉大而数，也就是单独比其他五部脉大；在数脉之中还显出缓脉，有时出现一次代脉。如果饮食没有节制，或寒暑调摄不当，首先会表现为右手关部胃脉受损而虚弱，严重时隐伏不见；只在脉内显出脾脉大而数、略缓，并且有时出现一次代脉。食物停留在体内不能消化时，只有右手关部的脉沉而滑。《内经》说：“脉滑，是体内有宿食。” 卷十八　内伤门 辨别内伤诸证与外感的不同

译严重啊！阴证和阳证的区别，不可不详细辨明。遍察《内经》的论述，百病的变化，其根源都由于喜怒情志过度、饮食失去节制、寒温调摄不适，以及劳作过度所伤。元气、谷气、营气、清气、卫气、生发诸阳之气以及上升之气，这六种气都来源于饮食进入胃中；谷气向上运行，也就是胃气的另一种名称，实际上是同一种气。脾胃一旦受损，中气就会不足。中气不足，六腑的阳气就都会在体表断绝。所以经典说：“五脏之气已经在体外断绝，是六腑元气发生了疾病。” 气受损便会累及脏腑，于是脏腑发病。脏腑发病，形体就会相应表现出来。这说明五脏六腑的真气都不足。只是阴气独自偏盛，向上侵犯阳分，所以营卫失去防守，各种疾病由此产生。其中的各种变化，都是由于中气不足而发生的。后来，脾胃已经受到劳作损伤的人，饮食又再次没有节制，疾病拖延日久；等事情停息、心情安定下来，又吃得过饱，病情便会突然加重。大体说来，外感风寒以及六淫外邪，都是有余之病，应当用泻法而不应补益。饮食失节、中气不足所致的病，是不足之证，应当补益而不应使用泻法。世上的医生都把饮食失节、劳作损伤、中气不足本应补益的证候，误认为外感风寒、邪气有余的病，反而重用泻法攻表，使营卫之气在体外断绝，患者往往在十天之内死亡。所谓“差之毫厘，谬以千里”，难道可以不详细辨别吗？按：《阴阳应象论》说：“天上的邪气，感受之后会损害人的五脏；这是八益之邪〔原文如此，含义不明〕，也就是风邪损伤人的筋骨。风邪从上部侵入，风伤筋，寒伤骨。这是有形形质之物受到疾病侵袭，病变重点在下焦肝肾。” 肝肾，属于地之气。《难经》解释说：“肝肾之气已经在体内断绝；因为肝主筋，肾主骨，所以风邪侵入人体，就会导致筋骨疼痛。筋骨的功能断绝，肝肾的根本也就断绝了，这是有余之证。” 又说：“水谷的寒热，感受之后会损害人的六腑；这是七损之病，也就是饮食内伤。” 《黄帝针经》解释说：“饮食不节、劳作损伤之后，湿邪从下部侵入；这是脾胃之气不足，反而向下运行，到了极点，冲脉之火逆行向上。这是无形无质的元气受到疾病侵袭，病变关系到上焦心肺。” 心肺，属于天之气。所以《难经》解释说：“心肺之气已经在体外断绝；因为心主营气，肺主卫气。营气，就是血。脉，是血液聚集之处，也是神气居住的地方。卫气，就是元气，是神气分行出来的一部分，负责护卫全身，位于皮毛之间；肺气断绝，所以皮毛首先失去功能，神气也就无所依附。所以内伤饮食也会怕风寒，这是营卫失去防守，皮〔原文句末“皮”字疑为衍文或句子残缺〕。皮肤之间没有阳气滋养，便不能抵御风寒。皮毛的功能断绝，心肺的根本也就断绝了。这是因为胃气不能上升，元气不能生成，无法滋养心肺，所以属于不足之证。就是说，患病的人因饮食失节、劳作损伤而导致内伤，其中因吃得过饱造成内伤的极多，真正外伤的只是偶尔有之。世俗医者不了解这一点，常常把元气不足之证当作外感风寒、表实之证，反而泻损心肺，这无异于加重断绝体表阳气，怎么能不死呢？古人所说的“把实证当作实证去攻伐，把虚证当作虚证去补益，实际上是医生害死了人”，说的就是这种情况。如果认为不是这样，请用众人亲耳听到、亲眼看到的事实来验证。从前壬辰年改元时，京城戒严，持续将近三个月；遭受敌军围困的共有半个月。解围以后，城中居民没有生病的，万中不到一两个。后来病死的人接连不断。城门共有十二处，每天从各门运出的尸体，多的有两千具，

译少的也不少于一千具。像这样的情况持续了将近三个月；这上百万人，难道都是感受风寒、遭受外伤吗？大概人在围城之中，饮食没有节制，又受到劳作损伤，这是不必说也能知道的。由于早晨挨饿、晚上才饱餐，起居没有规律，寒温调摄不当，动辄经历两三个月，胃气早已长期亏损。一旦吃得过饱，内伤便会因之发作；再加上调治不当，死亡就是毫无疑问的了。不只是大梁如此，远在真定一带，如东平、太原、凤翔，解围以后因疾病和损伤而死亡的情况，也没有不是这样。我在大梁时，亲眼见到有人使用发汗解表法，有人用巴豆攻下，有人用承气汤泻下；不久便转变为结胸、发黄，又用陷胸汤、陷胸丸以及茵陈汤攻下，结果没有一个不死。这些病起初并不是伤寒，只因调治失误而发生转变，最终表现得像真正的伤寒证，都是药物治疗造成的过错。过去的事情已经无法挽回，但将来的事情还来得及补救。因此我把自己一生验证有效的经验写成《内外伤辨论》一篇，推阐前代医家的遗论，逐一列举近世的变故，希望同道能够审察其中是否有正确之处，并由此触类旁通、推广发挥，以免后人无辜夭亡。冒昧删改、妄自撰述的罪责，我又能逃到哪里去呢？以上辨析阴证、阳证，以及外感寒邪的病证和饮食失节、劳役过度所致的形体疾病，还有内伤饮食所致的病，都可出现寒热。世人却往往把内伤饮食失节、劳役不足所致的病，误作外感寒邪、邪气有余的表实证，反而用泻法攻逐其表，因而冤死的人哪里说得尽呢？都是因为不能辨别寒热罢了。现在详细分辨如下：外感寒邪时，发热而怕冷，寒热同时出现。发热时，热势郁郁然发出，又表现为轻拂般的发热，发于皮毛之上，像羽毛拂过一样，这说明热在表，是寒邪侵犯人体上部的阳位。皮肤、毛发和腠理属于阳分，是卫气元气滋养的部位。【“犯高之高者”疑有文字讹误，原意不确定】寒邪乘虚侵入，郁闭阻遏阳分，使阳气不能舒展，所以发热。面色发红，鼻气壅塞不通，心中烦闷；稍微裸露皮肤，就已经不能忍受寒冷。这种表层的虚热，表现也就只有这些。怕冷时，即使穿着厚衣、垂帐遮蔽，逼近烈火，仍然始终不能感到舒适。寒冷感会在一时或一天之内逐渐加重，直到邪气传入里部，形成可用下法治疗的证候才停止。寒热同时发作，没有间断。内伤饮食失节，或因劳役受伤，也会有头痛、项强、腰痛，与太阳表证稍有相似，其余表现都不同，前面的论述已经辨明了。内伤不足的病，体表没有阳气，不能抵御风寒，这种情况是经常有的。从肾间发生的躁热，只是间歇出现，与外感寒邪大不相同。怕风怕冷，是由于脾胃不足，营气向下流入而侵及肾、肝，这是痿厥、气逆逐渐形成的开始。如果脾气正常，饮食进入胃中，营气就向上运行，输布到心肺，以滋养上焦皮肤腠理的元气。营气既然向下流，心肺就得不到所需的营养，皮肤之间没有阳气，失去营卫在外部的护卫，所以阳分的皮毛之间虚弱；一见风、一遇寒，或处在阴冷之处、没有日光的地方，就会厌恶。这种情况经常出现，没有间断。只要避开风寒，处在温暖的地方，或增加衣被使皮肤得到温养，所怕的风寒就会消失。这种热不是表层受寒邪、皮毛发热，而是肾间受到脾气下流的湿气，湿气闭塞下部，使阴火向上发动，产生蒸蒸的燥热；热势向上贯通头项，向旁波及皮肤，因而全身躁热。必须等到脱衣裸露、处在寒凉之处才会缓解，或者热到极点出汗后也会解除。那种外感病的怕冷发热，哪里会有出汗的情况呢？如果能够出汗，病就会痊愈。按照这些来辨别，难道不是像黑白一样容易看清吗？内虚而受伤时，出现的是躁热；有时又因为口中吸入风寒之气，郁闭了阴火，使咽喉和膈部不通。吸入的气想进入体内，却被膈上冲脉的火阻挡，不能进入；胸中的气又被外来的风寒遏制，不能舒展，于是使人张口瞪眼。严重时声音向外发出，气不能上下通行，堵在咽

译中，仿佛气将要断绝；有时又因呃逆、噎塞或呕吐而发生躁热。一定是有所诱因，才会出现这种证候。这时，体表虚弱、怕风怕冷的证候又出现了。表虚而虚弱，被阴火乘袭，躁热发作片刻便过去；表虚而没有阳气、不能耐受风寒的情况，又出现了。就是这样。表虚无阳，是经常存在的。躁热则只是间歇出现。这两种表现不会同时出现：躁热发作时就不冷，寒冷出现时躁热已经停止；并不像外感病那样寒热同时发作、没有间断。各种疾病都可能有身体发热，也叫肌肉发热，或叫皮肤之间发热；用手触摸才知道有热，就是这种情况。这是肌体有形之处的发热，也必须等阴阳调和、出汗后才会痊愈。千万不能仅凭这一点来辨别，因为虚证、实证、内证、外证都可能有这种发热，所以很难辨别。只要根据病人先前自觉的发热、怕冷，以及躁热发作的特点来辨别，就可以作为判断的准则。以上辨析寒热；外感八风之邪，属于邪气有余的证候。内伤饮食失节、劳役受伤，都是正气不足的病。内伤也会怕风、自汗，但如果处在温暖无风的地方，就不怕风了；它与外感病的鼻流清涕、头痛、自汗很相似，只是辨别起来各有不同。外感风邪时，怕风、自汗、头痛、鼻流清涕等症状经常存在，并且一日之中逐渐加重，直到邪气传入里部，形成可用下法治疗的证候才停止。声音重浊、高亢洪亮而有力，鼻气壅塞不通；能够饮食，腹中和顺，口中能辨滋味，大小便正常；筋骨疼痛，不能动弹，必须卧床，若无人扶助就起不来。内伤饮食失节、劳役受伤，虽然也怕风，但在露天遇到大风反而不怕，只有门窗缝隙吹来的小股贼风才非常怕；这与伤风、伤寒都不同。何况鼻流清涕、头痛、自汗只是间歇出现；鼻中气短，气少而不足以呼吸，说话时气短怯弱；妨碍进食、食物咽不下和不想饮食三种情况，可能交替出现。腹中不和，或腹中拘急而不能伸展；口中不知道五谷的滋味；小便频数，却不口渴。刚因劳役得病时，食量减少，小便赤黄，大便常常艰难；有时秘结，有时只是空坐而排出少量白色脓样物；有时排气，有时泄下黄稀如糜的粪便，有时泄泻而颜色发白，有时大便结滞不通。有时心下痞塞，或胸中闭塞疼痛如刀割，这两种表现也会交替出现，不会同时出现。有时胃脘正对心口处疼痛，并向上牵连两胁；这是脐下相火之势像大河之水一样无法遏止地向上冲行，使阳明经气逆乱于胸中，气息不停。严重时喘息高促，热邪损伤元气，使四肢不能收持，没有力气活动，因而懒倦嗜睡。外感风寒都没有这些表现，所以容易分别。上文辨析了外感八风之邪；有些因饮食不节或劳役过度而受到严重损伤的病，在三二日之间，尤其与外感风邪相似。其余症状若有明显不同，若不把这两类病证详加区别，仍恐怕会把内伤不足的证候误认为是有余的外感风邪。虽然文辞义理有重复的地方，只是为了让病人容易辨认、医生容易治疗。内伤以及劳役、饮食失节所伤，手掌心发热，手背不热；外感风寒，则手背发热，手掌心不热。这样辨别，十分清楚。以上辨别手背和手心：如果是饮食、劳役所伤，外在明显的症状一定表现在口部：口中失去滋味，失去对谷物滋味的辨别，腹中不和，不想说话；即使勉强回答，声音也一定怯弱；口中唾液增多，鼻中清涕或有或无，这就是阴证。外感风寒时，外在明显的症状一定表现在鼻部：鼻气不利，声音重浊不清，说话壅盛有力，而口中感觉调和。伤寒时面色发红，鼻子壅塞而干；伤风时只是鼻流清涕。《内经》说：“鼻是肺的外在征候，肺气与天相通。” 外感风寒，鼻子就会因此不通利；口属坤土，脾气通达于口；饮食失节、劳役所致的病，会使口中不知道谷物的滋味，也不知道五味。又说：“伤食就厌恶食

译物，这就明确说明是伤食。” 以上辨别鼻和口：外感风寒的人，所以气息壅盛而有余；内伤饮食、劳役的人，口鼻中的气息都短促，不能充分呼吸。怎样分别呢？外感风寒时，心肺的元气原本没有受损，又有邪气助长，使鼻气壅塞不利，面色发红而气机不通；鼻中的气不能从鼻孔呼出，只能一并从口中呼出。每说一句话，声音一定先轻后重，语调高，声音壮厉而有力。伤寒时鼻子干燥而没有鼻涕，面部气机壅滞、面色发红；说话声音先轻后重，声音壮厉有力，这是邪气有余的表现。伤风时必然鼻流清涕，声音嘶哑，说话声像从坛瓮中传出，也先轻后重，声音高亢而有力，这些都是气盛有余的表现。内伤饮食、劳役的人，心肺之气先受损而化热；气既受伤，四肢就无力活动。因此口鼻中的气息都短促少气，向上喘息，懒于说话。别人有所询问，十句话中连一句也不想回答；即使勉强回答，气息也怯弱，声音也低沉，这就是气短少而不足的表现。辨别得这样明白，即使妇女也能分清，难道医生反而不能分辨吗？以上辨别气少和气盛。内伤所致的头痛，有时发作，有时停止；外感所致的头痛，经常存在，直到邪气传入里部、形成实证才停止。这又是内证与外证的不同。内伤等病，是心肺之气已经不能充达于体表，必然懒惰嗜睡，四肢沉重困倦而不能活动；这是热邪损伤元气、脾气不足所致。【原文“此乃热伤元气脾”句法疑有脱误】脾主四肢，四肢既被热邪侵袭，就没有气力活动。医经说：“热能损伤气。”又说：“热盛则骨骼消弱、筋脉松弛。”说的就是这种情况。如果是外感风寒，就是肾、肝之气已经在体内闭绝。肾主骨，属于寒；肝主筋，属于风。自古以来肾病和肝病采用同一治法，因为二者相互维系。所以医经说：“胆主骨，膀胱主筋。”说的就是这个道理。有的中风，有的伤寒，得病当天就卧床不起，若没有人扶持便不能起身；筋骨因此疼痛，不能活动，这是形体受到损伤。医经说：“寒能损伤形体。”又说：“寒盛则筋脉拘挛、骨节疼痛。”说的就是这种情况。

译卷十八　内伤门 以上辨别筋骨和四肢。外感风寒之邪，三天以后，饮食消化、水液耗减，邪气传入里部，才开始口渴。内伤饮食失节、劳役或久病的人，必然不口渴；这是因为邪气在血脉之中，并且有湿，所以不渴。刚因劳役损伤形体、饮食失节而受伤较重时，必然口渴；这是因为心火炽盛，向上克制肺金，所以口渴。还应当根据这一点辨别：即使口渴想喝水，也应当慢慢少量给予，不能任意纵饮；恐怕水饮过多而猛烈下行，使胃气更加虚弱，轻则胀满，重则传变为各种疾病，反复出现烦闷扰乱，周身经脉不得安宁，夜间加重，不能安睡。这一点不能不预先估计。以上辨别口渴与不渴。《伤寒论》中说，伤风者能够进食，伤寒者也能够进食，二者口中都感觉调和，不厌恶食物。如果是劳役所伤、饮食失节、寒温失宜这三种情况，都厌恶食物，口中不知道五味，也不知道五谷的滋味；只凭这一点，就足以分辨内伤外感、邪气有余和正气不足这两类证候。伤寒证虽然也能进食而不厌食，口中感觉调和，能辨五味，也能辨别谷物滋味；这是因为没有内证，心气调和，脾气通畅，所以能够知道五谷的滋味。以上辨别外伤而不厌食的情况；如果是劳役、饮食失节、寒温失宜这三种情况，都厌恶食物。卷十八　内伤门 论饮食劳倦导致胃气不足 古代的圣人彻底探究阴阳变化，考察生死的关键，所著《内经》全都说明人体以胃气为根本。人依靠水谷之气而生，所谓清气、营气、卫气以及春季升发之气，都是胃气的不同名称。胃是水谷汇聚之处。饮食进入胃中，化生的精微之气充溢运行，向上输送给脾；脾气把精微物质输布向上归于肺，肺再通调水道，向下输送到膀胱；水谷精微布散全身，五脏经脉共同运行，并与四时、五脏及阴阳相合，按照一定规律运行而成为常态。如果饮食没有节制，寒热温凉又不合适，脾肾就会受到损伤；喜怒忧恐等情志失调，以及劳役过度，都会损耗元气。脾胃既已虚弱，元气不足，心火却独自旺盛。所谓心火，是阴火，起于下焦而与心相联系；心不能主持其令时，由相火代为主令。相火向下损伤包络之火，是盗贼般损害元气的邪火。火与元气不能同时强盛，一方胜盛，另一方就会衰弱。脾胃之气虚弱，就会向下流入肾部，使肝肾阴火得以乘袭脾土之位。因此脾胃病刚开始时，会气息高促而喘，身体发热而烦躁，脉象洪大并头痛；有时口渴不止，皮肤不能抵御风寒，因而出现寒热。这是因为阴火大举向上冲逆，所以气息高促而喘，身体烦热，出现头痛、口渴，脉象也洪大。脾胃之气向下流，谷气不能上升，生发之令不能运行，体表没有阳气保护营卫，不能耐受风寒，于是产生风热；这些都由脾胃之气不足造成。然而，它与外感风寒的证候，形态很相像而病理不同。内伤脾胃损伤的是气，外感风寒损伤的是形体。外部受伤属于邪气有余，有余就应当用泻法；内部受伤属于正气不足，不足就应当用补法。治疗中采用攻下、催吐、克伐等方法，都属于泻法；采用温补、调和、调理、滋养等方法，都属于补法。内伤不足的病，如果误认为是外感有余的病，反而使用泻法，就是使原本的虚证更加虚弱。《难经》说：“把实证当实证来攻，把虚证当虚证来补，反而损伤不足、助长有余。”像这样因而死亡的，等于是医生杀死的。只应当用甘温药剂补益中焦、升举阳气，再用甘寒药泻除火邪，这样就会痊愈。《内经》说：“劳倦应当用温法治疗，损伤也应当用温法治疗。” 温法能够消除大热，最忌用苦寒药泻伤脾胃之土。现在制定补中益气汤来主治这种病。卷十八　内伤门 论劳役受伤与内伤、外感的不同 有的人因为劳役，肾间阴火沸腾，事情间歇之时，便到阴凉处解开衣裳；又有人刚沐浴完，就在背阴处坐卧。这样一来，阴火向下运行，重新归入肾间，皮肤腠理极其虚弱，阳气不足，又被寒凉之气遏制，表虚而不能抵御风寒，自己误以为是外感风寒，便求医用解表法治疗，反而使元气受到更严重的损伤，祸患顷刻便会发生。侥幸没有因此死亡的，也会形成虚劳，气血都变得虚弱。表虚之人被风寒遏制，也属于虚邪侵袭体表；在刚发病的一二日之间，尤其与外感贼邪、有余之证颇为相似，所以容易使人疑惑。请医者只从气少还是气盛来辨别：外感贼邪的病，必定声音高亢严厉而有力；如果是劳役损伤、饮食不节所致的表虚不足之病，必定气短气促，懒于说话，声音因而低弱无力，这一点很容易看出来。以上辨析的是劳役受病时表虚，不可按照表实来治疗。还有一类病，是在天气极热时，人在路途中劳累形体而得；或者在田野间劳累形体而得；又或者身体本来瘦弱、进食少而劳役过度；还有长期修善持斋、胃气久虚，因劳役而得病的人。这些病都与阳明中热、白虎汤证相似，必定肌体触摸起来壮热，烦躁发热、胸闷神乱，非常厌恶炎热，口渴而饮水；又由于劳役过度，也会身体疼痛。刚开始患病时，尤其与外感中热、邪气有余的病相似。若误用白虎汤，十日之内必定死亡。这种病是脾胃大虚、元气不足，鼻中和口中的气息都短促，并向上喘息。到了太阳转过中天以后，正是阳明经得时之际，病势必会稍有减轻。若是外感中热的病，到了日晡时分，必定会加重，出现谵语，热势增加，口渴严重而饮水，烦闷不止；劳役不足所致的病都没有这些症状，因此尤其容易辨别。如果遇到难以判断的疑似证候，必须等待一二日再寻求医治，这样一定不至于发生错误。以上辨析的是中热而症状颇为相似的情况。卷十八　内伤门 论饮食：饮食超过平时，使肠胃受伤；应当分别处理。

译《痹论》说：阴气处于安静状态，精神就能内藏；躁动不安，阴气就会消亡。饮食超过平时一倍，肠胃就会受到损伤；这句话是把饮和食混在一起概括说的。把它分开来说，就是饮和食两类。经文又说：因饮酒过多，就会使气机上逆；因吃得过饱，筋脉弛缓失常，就会形成肠癖，进而成为痔。饮所致的病，属于无形之气受到损伤，治疗宜发汗、利小便，使上下的湿邪分别从汗液和小便中消除；解酲汤、五苓散之类可以主治。食所致的病，是有形的食物停积，治疗宜先减少饮食，其次不如采用消食导滞的方法；丁香烂饭丸、枳术丸之类可以主治。病情稍重，就应当攻下并消除积滞；三棱消积丸、木香见丸之类可以主治。病情更加严重，就应当或用催吐，或用攻下的方法；瓜蒂散、备急丸之类可以主治。以恢复平和为治疗目标。因为脾已经受伤，又用药物损伤它，使脾胃运化的气力更加削弱，食物就更难消化。所以《至真要论》说：用大毒药治病，病去十分之六就应停止；用小毒药治病，病去十分之七就应停止；用无毒药治病，病去十分之八就应停止；用平常的药物治病，病去十分之九就应停止；再用谷物、肉类、果实和蔬菜进行饮食调养，使病邪完全消除，但不要超过限度，否则会损伤正气。如果病邪还没有完全消除，就应当继续依照这个原则治疗。圣人留下这样的严格告诫，是造福后世万代。如果能够谨慎言语、节制饮食，这就是所谓治疗尚未发生的疾病。谨慎考察王安道说：劳倦所伤和饮食所伤，虽然都属于内伤，但不能混同为一回事。《难经》所说的“饮食劳倦则伤脾”，是因为脾主管饮食，四肢也归属于脾，所以饮食不节、劳累四肢都能损伤脾，并不是说二者性质相同而没有区别。劳倦所伤、饮食所伤，虽然不同于风、寒、暑、湿等邪气有余所致的疾病，但饮食所伤又与劳倦所伤不同。劳倦所伤确实属于不足，但饮食所伤还应当在不足之中进一步分辨有余和不足，为什么呢？饥饿而不进食与饮食过量，虽然都属于饮食失节，但必须明确区分这两种情况，才能把其中的道理说透。所谓节制，究竟是什么意思呢？就是不过少、不过多，处于适中的状态。饥饿而不进食，胃气空虚，这是不足，当然属于失节。饮食超过平时一倍而停滞不化，胃气受到损伤，这是在不足的基础上又兼有有余，同样属于失节。从胃气受伤来说是不足，从食物停滞来说又是有余。正因为有不足，所以要补益；正因为有有余，所以要消食导滞。也有食物停滞、气机受伤的情况，必须同时采用补益和消导的方法；也有食物只是暂时停滞、气机并未受到严重损伤的情况，适合单独消食导滞，不需要补益；也有食物已经停滞，后来又自行消化的情况，不需要消导，只应当补益；有时甚至连补益也不需要。洁古、东垣所用的枳术丸之类，虽然说是消食导滞，实际上其中本来就含有补益的意思。至于其他药，如木香分气丸，导气枳实丸、大枳壳丸之类，虽然没有补益作用，但用于食物暂时停滞、气机没有受到严重损伤的情况，难道不可以吗？只是不能把它们看作通常都适用的药物罢了。况且所停滞的食物若不是枳术丸的力量能够消除的，又怎么能拘泥于消导而不知道变通呢？所以像备急丸、煮黄丸、瓜蒂散这类能够推逐积滞的药，洁古、东垣也从来没有弃置不用。因此，善于用兵的人，该进攻时就进攻，该防守时就防守；不善于用兵的人，却会在应该进攻时防守，在应该防守时进攻。这样导致失败，并不是兵器的过错，而是用兵之人的过错。由此看来，就能明白消导、补益和推逐的道理了。这篇论述本来是在前面辨析的基础上进一步展开的，因此又列举参、附，以补充说明它的主旨。又说：经文说，身体有所劳倦，形体和元气就会衰少，谷气不足；上焦的气机不能运行，下脘的气机不能通畅；胃气化热，热气熏蒸胸中，所以形成内热。唉，这大概就是内伤学说的起源吧？请允许我在下面解释其中的含义。人体的阴阳，有

译从表里来说的，有从上下部位来区分的，有从升降、呼吸之气来说的；此外还有动静、言语与沉默、起居等许多方面，不必一一列举。这里所说的阴虚之“阴”，与上面列举的这些含义都不同。过度劳作，就会使阳和之气亢盛到极点，转化为火。何况水谷的滋味又摄取得少，因此阳气更加旺盛，阴气更加衰弱。这里所说阴虚的“阴”，大概是指体内的阴气和水谷精微。有的人把它解释为下焦的阴分，有的人把它解释为肾水的真阴，这些说法都不对。所谓有所劳倦，是过度活动而属于火；所谓形气衰少，是因为壮盛的火消耗了元气；所谓谷气不盛，是劳累损伤元气后，食欲减少而气也衰弱；所谓上焦不行，是清阳之气不能上升；所谓下脘不通，是浊阴之气不能下降。胃接受水谷，所以清阳上升、浊阴下降，通过传送、转化和排出，使全身得到滋养。现在胃不能受纳，谷气衰少，于是清阳不能上升，浊阴不能下降，所以说上焦不能运行、下脘不能通畅。但这并不是说完全不能运行、完全不能通畅，只是与平常无病时相比，才称为不能运行、不能通畅。上焦不能运行，下脘不能通畅，气机就郁滞了。气机郁滞，就会使原本不旺的火都变成壮火；胃处在上焦和下脘之间，所以胃气发热。热气向上炎升，于是熏蒸胸中而形成内热。这就是东垣所说的劳累损伤形体，以及饮食失节导致发热的情况。这些话正与《调经论》篇的旨意相合，应当把这段经文引用到《内外伤辨》中，作为论述的依据。现在特意摘录附在这里，并把外伤、内伤所依据的经文旨意及其异同，记录在下面。有客人问我：《素问·阴阳应象论》说：上天所降的邪气，人体感受后会损害五脏；水谷的寒热之性，人体感受后会损害六腑。《太阴阳明论》说：遭受异常的风和虚邪，阳分先受到侵袭；饮食没有节制，起居没有规律，阴分先受到侵袭。阳分受到侵袭，邪气就进入六腑；阴分受到侵袭，邪气就进入五脏。这两种说法正好相反，希望听听其中的解释。我回答说：这就是表面相反而实际上并不相反的情况。感受上天的邪气、遭受异常的风和虚邪，是外伤有余所致的疾病；感受水谷的寒热、饮食失节，是内伤不足所致的疾病。这两类损伤都可能伤及脏腑，只是随着邪气侵入的途径和首先发病的部位不同而形成不同的疾病。不能因为这两种说法不同就产生疑惑，因为它们可以同时成立，并不相互矛盾。读者应当把两方面合起来看，这其中的意义就完整了。如果认为不是这样，请用各处所论述的内容来证明。《金匮真言论》说：风邪侵入五脏，邪气就会发病。《八正神明论》说：八方时令中的虚邪，在人体正气虚弱时又遇到天气虚弱，内外两种虚相互感应，邪气深入骨髓，就会损伤五脏。《灵枢经》说：五脏都可能受到风邪侵袭；又说：东方来的风伤害人，邪气内藏于肝；南方来的风伤害人，邪气内藏于心；西南方来的风伤害人，邪气内藏于脾；西方来的风伤害人，邪气内藏于肺；北方来的风伤害人，邪气内藏于肾。由此看来，上天的邪气本来就能损伤五脏。《灵枢》又说：邪气侵入人体，并没有固定的规律；侵入阴分，就会流入腑；又说：虚邪侵入人体，开始从皮肤进入，随后由络脉传到经脉，再传到输穴和伏冲之脉，最终到达肠胃；又说：东北方来的风伤害人，邪气内藏于大肠；西北方来的风伤害人，邪气内藏于小肠；东南方来的风伤害人，邪气内藏于胃。由此看来，上天的邪气难道不会损伤六腑吗？《素问》说：饮食超过平时一倍，肠胃就会受到损伤。由此看来，水谷的寒热之性本来就能损伤六腑。《灵枢》又说：身体受寒而饮用冷饮，就会损伤肺；《难经》说：饮食劳倦就会损伤脾。由此看来，水谷的寒热之性难道不会损伤五脏吗？至于大地的湿气，也未必只损害皮肉筋脉而不能损害脏腑；邪气和水谷，也未必只损害脏腑而不能损害

译皮肉筋脉。只是邪气没有形体，而脏主藏精气，所以同类相应，邪气多损伤脏；水谷有形，而腑主管传送和转化有形之物，所以常因其运行途径而多损伤腑。湿气具有浸润的性质，来势缓慢，侵入人体是逐渐发生的，开始时从足部起，因此由下向上、由浅入深，多损伤皮肉筋脉罢了。谁能说湿气完全没有可能影响脏腑呢？至于“起居不时”这一句话，大概是劳累之后受伤所致的疾病，与上文讨论外伤、内伤异同的意义无关，所以没有涉及。

译卷十八　内伤门 论酒饮所伤 酒性大热而有毒，气味都属于阳，属于无形之物。如果受到酒的损伤，只应当用发散的方法使汗排出，病就会痊愈；这是最好的方法。其次没有比利小便更好的方法；这样就能使上下的湿邪分别消除，哪里还会有酒病呢？现在治疗酒病的人，往往服用酒蒸丸等大热药物来攻下，也有人用牵牛、大黄攻下。这是无形的元气受到病邪损伤，却反而攻下有形的阴血，错误实在太严重了。酒性大热，已经损伤元气，却又反复使用峻猛的攻下法，何况还会损伤肾水真阴，使有形的阴血也一同不足。这样一来，阴血已经虚弱，真水更加不足，阳毒之热大为亢盛，反而助长阴火；这就叫元气消亡，七神还有什么依凭呢？这会折损人的寿命；即使不至于如此，也会形成虚损性疾病。《金匮要略》说：“酒疸用攻下法，时间久了会成为黑疸，千万要谨慎，不可犯此禁忌。” 这个告诫的意思，是不如使上下的湿邪分别消除；解酲汤可以主治。谨慎考察，酒是有形之物，与水饮属于同一类。现在说无形的元气受到病伤，不能损伤有形的阴血，是因为酒属于湿热之物，进入胃后使脏腑之气都发热；在气机升降运行的过程中，酒已经有一部分被消耗了。等到酒损伤肠胃时，向上升的不能发散，向下降的不能下行，酒邪郁积在气分这种无形的部位，所以说它是无形之物；这不同于水饮那样，全部停留并下降到肠胃之中。如今人们饮用醇酒后小便就会减少，这一点可以作为验证。因此受到酒伤时，适宜发汗、疏泄，不能使用药力峻猛的攻下剂。因为这类药不能进入气分，反而会损伤有形的阴血。只是这个道理隐约含有疑点，使人不能毫无疑问，所以有的人曾加以辨析，这里不再详述。然而古人也有使用攻下药的情况，大概是有因饮酒饮食造成积滞、日久不愈，发汗、疏泄等方法又不能治好，于是重用峻猛的攻下药，或许可以奏效。因此用药的人应当根据证候详细审察，不要拘泥于文辞而损害原意。卷十八　内伤门 论饮食伤宜用吐法 解释说：大量食物堵塞在胸中，因此造成窒息阻塞。两手寸部的脉应当反映这种病情，而两尺部的脉却摸不到，这其中的道理在哪里呢？胸中有食物，所以应当用吐法把它吐出来。所谓食，就是有形之物。有形之物属于坤土，坤土就是足太阴的称号。胸中属于肺，被有形食物所伤。肺属手太阴金。金主肃杀攻伐，与坤土一同位于上部，并在天时作用下旺盛。金能够克制木，所以肝中水所生发的气机伏藏在地下，这不就是木气郁结吗？把上焦属于阴土的食物吐出去，木气得到舒展畅达，郁结就会消除了。食物堵塞在上部，脉象在下部断绝；如果不明白天地运行的道理，就无法理解这一至理。水火是阴阳的征象，也是天地的别称。所以说：只有阳而没有阴，万物不能生；只有阴而没有阳，万物不能成长。天的作用落实在地下，万物就会生长。地的作用落实在天上，万物就会收藏。这就是天地相交而万物通达的情形，也是天地相互为根的道理。所以阳火的根在地下，阴水的源头在天上。所以说：水源出自高处。人的五脏主管有形之物；有形之物属阴，阴又属水。它主要由上部三部脉反映，尤其表现在寸口脉。食物堵塞在上部，就是截断了五脏之气的源头。源头断绝，水就不能向下流，两尺脉也会枯竭断绝，道理就在这里，有什么可疑惑的呢？卷十八　内伤门 论内伤饮食用药的宜忌

译饮食内伤，开药的人和服药的人都把它当作琐碎小事，因此把本应重视的事情看轻了。它的利害关系并不小，只是人们特别没有想到：胃气就是营气、卫气、谷气、清气，也是凭借少阳生发之气而来的。人的真气是旺盛还是衰弱，都取决于饮食进入胃中后的情况。胃气调和，谷气就会上升。谷气就是向上升腾的气，也是足少阳、手少阳元气开始发生并生长万物的别称。饮食一旦受伤，如果用消食导滞药准确针对所伤的食物，食物消除后胃气反而更旺，五谷的精华向上升腾，这就是属于天的清气，精气和神气也都会强盛。七神得到卫护，生气不会匮乏，正气日益旺盛，气血周流，那么各种疾病都不能侵袭；即使遇到猛烈的风和严重的毒邪，也不能伤害人体。一味药的作用，利益竟然如此广泛！易水张先生曾告诫，不可使用峻猛攻下的消食药。药物刚咽下，还没有等到药丸完全发挥作用，只是药物开始显出表面效力，就说感觉通畅痛快了。所伤的食物已经排出，如果再等一两个时辰，让药物完全化开，这种峻猛药物必然还会继续发挥药性；病去之后，脾胃怎么能不受损伤呢？脾胃既然受损，就会使真气、元气败坏，从而缩短人的寿命。平时使用枳术丸来消化胃中受伤的食物，药物下到胃中不能立即将食物消除，必须等待一两个时辰左右，食物才会消化。这是先补益胃气，然后再消除所伤食物，所以药性不峻猛、不峻利。因此用荷叶烧饭制成药丸。荷叶中央空虚，形象类似震卦；震有发动之意，人感应这种作用，就能生发足少阳甲胆之气。甲胆就是风，是万物发生化育的根基。《左传》说：从一年的开端开始履行职责，次序井然就不会有过失。人的饮食进入胃中，营气向上运行，这就是少阳甲胆之气。手少阳三焦经所主的气，就是人的元气；手经和足经的道理相同，都是少阳元气的生发。胃气、谷气、元气以及甲胆上升之气其实是同一种气，名称虽然很多，不过都是胃气上升的不同称呼。如果脾胃内伤，是因为辛热食物、酒肉之类造成不适，便去找医生求药，这是世俗习惯；医生也不询问究竟伤了什么，就给服集香丸、巴豆等大热药来攻下。大便排出后，食物虽然去了，但食物残留的热性和药物的热性仍在，反而严重损伤元气，使七神不能旺盛。《经》中说：“热能损伤气”，说的正是这种情况。这样的人必然没有气力活动，热邪困阻四肢而不能抬举，还会传变为各种疾病，数不胜数，使人的真气从此衰弱。如果是生冷坚硬的食物造成损伤，世俗医生有时会用大黄、牵牛这两味大寒药投服，食物随着药物排下，所伤之物虽然去了，但食物的寒性和药物的寒性仍然遗留。这样会过度泻损阳气；阳气损失后，皮肤、筋肉、血脉就失去依托，于是形成虚损之证。论述到这里，实在令人寒心。辛辣而气薄的药物，没有明确缘故时不可任意服用，并不只是牵牛不能这样用。至于《人要大论》说：“五味进入口中，各自首先攻逐它所对应的部位；所谓攻逐，〔原文“攻攻者，克似泻也”疑有讹脱，语义不确定〕。” 辛味药咽下后，首先攻伐、泻损肺的正常气。所谓正气，就是指真气、元气。” 牵牛的辛辣猛烈，夺伤人的正气尤其严重。饮食造成损伤，脾胃受到邪气侵扰，应当用苦味药泄去肠胃中的邪实。肺和元气有什么罪过呢？牵牛不可使用的理由有五条，这就是第一条。况且胃主管血，并且会被有形食物所伤；有形食物造成的都是血分病，血分有病却反而泻气，这就是第二条理由。而且饮食损伤发生在中焦，只应当消化、疏导所伤的食物，却重重地泻损上焦肺中已经虚弱的气，这是第三条理由。食物损伤肠胃，应当采用“以塞治塞”的方法，也应当采用“以寒治寒”的方法，用枳实、大黄等苦寒药物治疗有形实邪就是如此；反而用辛辣的牵牛来攻散、泻损真气，这是触犯第四条大禁忌。尤其不知道《针经》说过：“外来的客邪，如风寒损伤人的五脏，如果误用泻法损伤胃气，必死；误用补法也会死。这种死亡，是因为没有气力活动，所以身体安静不动。如果是肠胃内伤，反而泻损五脏，必死；误用补法也会死。这种死亡，是因为阴气有余，所以躁动不安。” 现在肠胃内伤，属于六腑不足的疾病，却又泻损上焦虚弱的肺气。肺是五脏之一，用牵牛之类的药，早晚不断损伤，元气就会被消耗。这是暗中折损人的寿命，触犯第五条大禁忌。实在令人悲哀叹息。又说：“胃厌恶热而喜欢清凉，大肠厌恶清冷而喜欢温热，这两者不协调，应当怎样调理呢？” 岐伯说：“调理这种情况，饮食和衣服都应当适合寒温；寒冷时不要使人凄寒悲苦，暑热时不要热到出汗；饮食太热时不要灼热烫口，太寒时也不要寒凉过度，温度适中，这样气机才能保持协调，不会导致邪气侵入。” 详见《本经》。既然用药必须有所依据，怎么可以使用寒热俱偏的饮食和药物来造成损伤呢？又与《内经》所说相合：“内伤病，气口脉反而比人迎脉大一倍、两倍、三倍。” 应当根据所属经脉分别用药。又说：“上部有脉，下部没有脉，这个人应当呕吐；不吐就会死。如果只是食物不能下咽，恶心想吐，不论气口脉大一倍、两倍，都不应当直接用瓜蒂散催吐，只需用手指或其他东西探入，使食物吐出即可。如果所伤食物没有排尽，就再诊察脉象，询问所伤食物，用消食药将其去除，以符合“以塞治塞”的治法。这又叫“以寒治寒”，通过泄下使其向下运行，以符合太阴的作用；其中还要加入升发药，使元气向上升。所谓“以塞治塞”，就是顺着弯曲的病势，使它恢复直行。什么叫作弯曲的内伤？就是胃气。什么叫作直行而升发？也是胃气。通过治疗饮食造成的内伤，使生气得到补益，胃气恢复完整，这就是顺着弯曲的病势使它恢复直行。如果按照经脉分别用药，由于所伤食物有寒、热、温、凉之别，也有生、硬、柔、软之异，所伤情况并不相同，难以制定固定治法，只能根据所伤食物的不同分别确立治法，临证时随证加减使用。用药时还应当询问患者平素禀赋之气的盛衰，以及所伤的是寒性食物还是热性食物；还要问他是因为喜欢吃才吃的吗？这种情况不可服用破气药。还是因为饥饿疲困才吃的吗？这种情况应当补益胃气。或者是别人劝说、强迫他吃下去的，就应当适当损血而补益气。还要诊察脉象，判断病伤在什么脏。这样才可以给予针对病情的药物，怎么能任意泻损人体天然的生气，轻易丧失身体的根本呢？比如先吃热性食物而没有受伤，后来又吃寒性食物，因后吃的食物导致先前的食物也不能消化而受伤，就应当询问热食和寒食哪一种多、哪一种少，斟酌用药，这样就不会失当。譬如热性食物造成的损伤有二分，寒性食物造成的损伤有一分，就应当使用二分寒药、一分热药，将两者配合后服用，这样营气和卫气必然能够周流。还有先饮酒，后来又受寒凉食物所伤，或吃热食后又饮冷水、吃冰等情况。凡是这些不同情形，都应当查验先后所伤的食物，估量寒热药剂的比例，分别配合成与各自证候相应的药物使用，这样无不奏效。