卷二十五　反胃治法

译子和说：《内经》说：“三阳结聚，叫作膈。” 三阳，指大肠、小肠和膀胱。这里的“结”，指热邪结聚。小肠受热而结，血脉就会干燥；大肠受热而结，就不能排便；膀胱受热而结，津液就会枯竭。三阳既然结聚，大小便的通道就会闭塞不利；下面既然不通，必然反向上行，所以食物噎在上面不能下咽，即使勉强咽下也会再次吐出来。这就像水火之气不能下行，反而被推向上方。所以《经》中说：少阳经气所到之处，会出现呕吐涌溢、食物不能下咽。这个道理已经很清楚了。后世硬要把它分为十膈、五噎，分类越多，疑惑也就越严重（原文“其HT”有缺字或乱码）。人发生食物上溢，起初并不是突然形成的。有的是伤于酒食，有的是胃中有热而想吐，有的是胃受风而想吐。医生没有考察根本原因，却投用沉香、桂枝、胡椒、丁香之类的药。假如是伤酒伤食，正应当攻逐病邪，哪里可以说是虚证呢？医生却马上用温热药补益；平素有内热的人，三阳必然结聚，食物必然向上涌动。医生还说是胃寒、不能受纳，使用火针、灸艾，结果三阳结聚得更加严重，日久之后便形成噎病。世代流传的《五噎宽中散》含有姜、桂，《十膈散》含有附子、乌头，这些药难道可以使用吗？近代刘河间治疗膈气、噎食，单用承气三汤，远远超过近代医家用药的水平，并且更加详细地区分病情轻重。假如闭塞已久，应先润养，用少量汤剂、丸剂接连逐渐加用，使闭塞的关口自行透开；如果咽喉噎塞、上部受阻，可稍用酸苦药物使痰涎涌吐出来，然后再治疗下部，药力就容易运行（原文“关自透其或”疑有脱误）。如果仍然不能通行，就用蜂蜜、盐向下引导，使结聚消散、阳热消退，饮食自然能够下咽。不要用巴豆把人体的先天真气耗损掉。考察这段关于三阳结聚形成膈病的论述，它有力地纠正了世俗认为胃冷而使用温热药的错误，可说是阐明得很清楚了。但如果把用药专门指向承气汤一类，就失之过于峻猛。因为这种药只有实热证患者可以使用；脾胃衰弱虚损以及血液枯竭的人，都在禁用之列。卷二十五　反胃门 论述噎证由各种气病所致 《针经》说：“怒气所导致的病变，会使人进食时气机上逆而不能下行；劳倦之气所导致的病变，会形成咽喉噎塞，并出现呼吸喘促；思虑之气所导致的病变，会形成胸腹痞满，三焦闭塞，咽喉噎塞而不利。” 卷二十五　反胃门 论述噎塞由阴中潜伏阳气所致 《发明》说：噎证，是六腑所产生的，属阳，属气；塞证，是五脏所产生的，属阴，属血。这两种病都是由阴中潜伏的阳气引起的。谨按：噎证由七情引发，或由三焦传输运化失常所致，这就是以气为主；也有因血液亏损、胃脘干枯，或因血液积聚所致的，这些都属于血的原因。“塞”有填塞不通的意思，所以《发明》中有治疗幽门不通、噎塞而大便不利的通幽汤一类方剂。阳气没有阴气就不能发挥运化作用；阴气失去正常位置，阳气潜伏在其中，传输运化不能正常进行，反而向上逆行。然而有人因受到撞击、扑跌、坠落等伤害，体内形成瘀血，突然呕吐、食物不能纳入，这可以看出是气血都受了损伤。大体说来，最初由气导致的，应当先从气来治疗；由血导致的，应当从血来治疗。怎么可以不加辨别地使用辛香温热药剂，反而耗伤气血呢？只是世俗医者拘泥成见，不能深入探究病情，最终使病变成了危重证候。可悲啊。卷二十五　反胃门 治疗呕吐的三焦分治法 《病机》说：治疗呕吐有三类原因，即气、积、寒，都从三焦来分析。上焦呕吐，都是由气所致。气属天的阳气，脉象浮而洪；症状是吃完东西突然呕吐，口渴想喝水，大便燥结，气向上冲到胸部并引起疼痛。治疗应当降气和中。中焦呕吐，都是由积聚所致，有阴有阳；食物与气相互凭借而形成积聚，并产生疼痛。脉象浮而隐伏；症状有时先痛后吐，有时先吐后痛。治疗应当用有小毒的药物去除积聚，再用槟榔、木香行气。下焦呕吐，都是由寒所致，属于地道。脉象沉而迟；症状是早晨吃东西、傍晚吐出，傍晚吃东西、第二天早晨吐出，小便清，大便秘结不通。治疗应当用有毒性的药物疏通闭塞、温暖寒气；大便逐渐通畅后，再用中焦药物调和，使大便不再秘结，病就会自行痊愈。考察这种按三焦分法治疗呕吐的方法：上焦属阳，阳主热；下焦属阴，阴主寒；中焦则是寒热各半，有阴也有阳。这也只是大略的治法罢了。因为病在上部，就会吃完立即突然呕吐；病在下部，则食物停留很久才吐出来。停留时间的久暂，正是辨别寒热的依据，所以不能只把上焦、下焦作为区别寒热的标准。王冰说：食物不能进入，是有火；食物进入后反而吐出，是没有火。这与这里的意思相同。《原病式》又说：呕吐涌溢、食物不能下咽，是火气向上炎升，胃膈之热太盛，因而传输运化失常所致。卷二十五　反胃门 论述噎证的治疗方法及治疗案例

译丹溪说：“有人问，胃脘已经干枯，这种病还能治疗吗？” 我说：“古方用人参补肺，用御米解毒，用竹沥清痰，用干姜养血，用粟米充实胃气，用蜂蜜润燥，正是这个意思。” 张鸡峰也说：“噎证应当是精神思虑方面产生的疾病，只有通过内省调养才能治疗。” 这话深深切中病情，治疗方法也比较合乎道理。噎病产生于血液枯竭。血属于阴气，阴主安静；内外都安静，脏腑之火就不会妄动，金气、水气便会充分发挥作用，阴血自然生成，肠胃津液得到滋润，传输运化适宜，哪里还会有噎病呢？由此类推，我曾制订一个方剂，治疗一名中年妇女：用四物汤加和白、陈皮（去掉外皮，保留尖端）、桃仁、生甘草、酒制红花，浓煎后加入驴尿服用，以防其中产生虫。服用了几十剂后病就安定了。又有台州一名工匠，年仅三十岁，劳作勤奋，有妻子，而且喜欢饮酒，面色白，脉象涩，沉取时大而无力。嘱咐他辞去工作，住到养牛人家，取新鲜温热的牛乳，让他一点一点地啜饮，每次喝完一杯，一昼夜可以喝五至七次；完全停止进食，再逐渐增加到八至九次。半个月后大便变得润滑，一个多月后病就好了。有时口干，大概是酒毒还没有解除，就间隔饮用少量甘蔗汁。有人又问：“古方治疗膈、噎，没有不说属寒的，这是为什么？” 我说：“古人创制方剂，必定是针对当时所遇到的病证；那些病证确实由寒引起，所以使用后有效，并不是把它当作固定不变的法则。” 但如今人们患上这种病，大多是痰气长期积聚，又因医药治疗失当、病机转变而形成的；它并不是寒证，这一点很明显。谨按：反胃的证候，起初有的由于饮食没有节制、痰饮停滞，有的由于七情过度，使脾胃内虚而发生。古方没有察明病因，全都指作寒证，用辛香燥烈、大热的药治疗。这些药只能驱除寒邪、运行滞气；对于饮食积滞和痰积，难道能够驱除吗？七情郁火反而会更加炽盛，脾胃的阴液反而更加耗损，因此药物助长了病邪，使病情一天比一天深重、顽固。丹溪先生已经说得很详细了。治疗这种疾病时，咽喉闭塞、胸膈痞闷，表面上似乎属于气滞；但也有人是因为服用耗气药过多，导致中气不能运行，这时应当补气，使中气自行运转；大便燥结如羊粪，表面上似乎属于血热；但也有人是因为服用通利药过多，导致血液耗竭，反而更加结滞，这时应当补血、润血，使其自行通行；有人是火气上逆冲击，食物不能进入，脉象洪大有力而数；也有人是痰饮阻滞，脉象结而涩。都应当清除痰饮、泄去热邪，火气自然会下降；有人是脾胃的阳火也已衰弱，脉象沉细而微弱，这时应当用辛香药物温暖其气，同时仍以滋益阴液、养护胃气为主，不能像《局方》那样只求使用燥烈药物。至于不遵守禁忌、嗜食浓厚滋味、房事劳伤的人，以及年老而血液不足的人，都不能治愈。卷二十五　反胃治法 调和中焦、通利痰液、疏散气滞的方剂 《金匮》大半夏汤，治疗胃反、呕吐；《千金》说它治疗反胃、不能进食，食物一进入就吐出。半夏（二升）、人参（三两）、白蜜（一升）。《千金》中还有白术、生姜。以上各味，用一斗二升水和入蜂蜜，搅扬二百四十遍，再煎煮药物，取一升半药液，温服一升，随后再服。茯苓泽泻汤，治疗胃反、呕吐并口渴想喝水。茯苓（半斤）、泽泻（四两）、甘草、桂枝（各二两）、白术（三两）、生姜（四两）。以上药物用一斗水煎煮，取三升药液，加入泽泻后再煎，取二升半，温服八合，每日三次。《外台》中还有小麦一升。考察以上两个方剂，也兼有《太阴呕吐哕》篇中所列的药物。《病机》中的和中桔梗汤，治疗上焦气热向上冲逆、吃完立即暴吐、脉象浮而洪。桔梗（一两半）、半夏曲（二两）、陈皮（去白）、枳实（炒）、白茯苓（各一两）、白术（一两半）、厚朴（一两，姜制）。煎煮方法同前。以上药物切碎，每次用一两，取清药液，温服调下。木香散每次用二钱，隔夜空腹服用；服三次后，气渐渐下降，呕吐逐渐停止。然后去掉木香等药末，每一料中加入芍药二两、黄（原文药名不全）一两半，服用至病愈即可停止。如果大便燥硬、食物不能完全下行，就用大承气汤去掉芒硝，稍微攻下，以略有通利为度；然后再服前面的药物调补。木香散方：槟榔、木香各等分，研成细末。按此方来看，它属于太阴、阳明经的药。卷二十五　反胃的治法 治疗风木所致病证的方剂 《病机》青镇丸：治疗上焦呕吐、头发痛、有汗、脉弦。柴胡（二两）、黄芩（七钱半）、甘草（半两）、青黛（二钱半）、人参（半钱）。以上药物研成细末，用姜汁浸过的蒸饼制成药丸，每丸如梧桐子大。每次服五十丸，生姜汤送服，饭后服。按此方来看，它属于少阳经的药。金花丸：治疗吃下食物就吐而脉弦的病证，这是肝气乘犯脾所致的呕吐，宜治风并调和脾气。半夏（一两）、槟榔（二钱）、雄黄（二钱半）。以上研成细末，按上面的方法制成药丸，用姜汤送服，从少量开始，逐渐增加服用量。按此方来看，它属于厥阴经的药。青镇丸，是治疗肝火的药；金花丸，是治疗风痰乘犯脾胃的药，所以总归入治疗风木的方剂。卷二十五　反胃的治法 治疗热证、用疏导攻下法的方剂 《金匮》大黄甘草汤：治疗吃完食物立即呕吐。大黄（四两）、甘草（一两）。以上加水三升，煮取一升，分两次温服。按此方来看，它属于太阴经呕吐、呃逆一类的药。《病机》荆黄汤：治疗突然发生的呕吐，这是上焦热气向上冲逆所致。脉象浮而洪。荆芥穗（一两）、人参（五钱）、甘草（二钱半）、大黄（三钱）。以上药物研成粗末，共作一剂，加水煎煮，去掉药渣，调入槟榔散二钱，空腹服。槟榔散方：槟榔二钱、木香一钱半、轻粉少许，研末制成药丸，也可以这样使用。按此方来看，它属于厥阴、阳明、太阳经的药。《发明》人参利膈丸：治疗胸中不舒畅、痰嗽、喘息、胸腹胀满，疏通脾胃壅滞，是治疗膈气的良药。木香、槟榔（七钱半）；人参、当归、藿香（一两）；甘草、枳实（各一两）；大黄（酒浸）；厚朴（制，二两）。以上研成药末，滴水制丸，每丸如梧桐子大，温水送服。按此方来看，它属于太阴、阳明经的药。卷二十五　反胃的治法 治疗寒证的方剂

译《病机》紫沉丸：治疗中焦呕吐食物，这是食积与寒气相互作用所致，所以呕吐并伴有疼痛。半夏曲、代赭石、砂仁（各五钱）；杏仁、沉香、木香、白术（各一钱）；乌梅肉、丁香、槟榔（各二钱）；橘皮（二钱）；肉果、巴豆霜（各半钱，另研）。以上研成药末，加入巴豆霜混匀，用醋糊制成药丸，每丸如黍米大。每次服五十丸，饭后用柿霜汤送服；呕吐痊愈后即停服。按此方来看，它属于太阴、阳明经的药。厚朴丸：主治反胃、呕吐，饮食噎塞不下，气向上冲，以及心腹部结聚的病证。厚朴、黄连（二两半）；吴茱萸（汤洗七次）；紫菀、菖蒲、柴胡、桔梗、茯苓、皂角（炙）、桂（刮）、干姜（炮）、巴豆霜（另研）、蜀椒（炒至出汗）、人参（各半两）；川乌头（炮，去皮脐，二两半）。以上研成细末，加入巴豆霜混匀，炼蜜制成药膏，随时搓制成梧桐子大的药丸。每次服三丸，逐渐增加，以出现泻下为限，用姜汤送服。春夏两季加黄连二两，秋冬两季加厚朴二两。按此方来看，它属于太阴、阳明、厥阴经的药。卷二十五　反胃的治法 调理气机的方剂 严氏五噎散：治疗五种噎病，食物咽不下，呕吐，痰多，咽喉噎塞。人参、半夏、桔梗（炒）、白豆蔻、木香、杵头糠、白术、毕澄茄、沉香、枇杷叶、干生姜（各一两），甘草（炙，半两）。以上研成细末，每次服二钱，加入生姜七片煎服。五膈散：治疗五种膈病，胸膈痞闷，各种气机结聚，胁肋胀满，痰气上逆、恶心。枳壳（炒）、木香、青皮、大腹子、白术、半夏曲（炒）、丁香、天南星、干姜（炒）、麦（炒）、草果仁（各一两），甘草（炙，半两）。以上研成细末，每次服二钱，加水煎煮，并加入生姜。《局方》五膈宽中散：治疗七情和四时邪气损伤脾胃，以致胸膈痞满、痰液停留、气机上逆，最终形成五膈病。青皮、陈皮、丁香（各四两），厚朴（制，一斤），甘草（炙，五两），白豆蔻（一两），香附子（炒）、砂仁、木香（各三两）。以上研成药末，每次服二钱，用姜盐汤调服。按语：以上三方都属于太阴、阳明经的药。谨慎考察反胃的各种方剂，古方全都是芳香、燥烈、大热的药，都不值得作为治疗准则；现在姑且保存其中一两方。至于丹溪所说的补血益阴、润燥和胃、调理中焦等药物，虽然没有列出具体方剂，也应当随证使用；考察他的立论，就可以领会其中大半道理了。杂方：烧针丸（方见小儿门）。卷二十六　胀满门 各经论述胀满的成因 《针经》说：胀病都发生在脏腑之外，因而排挤脏腑，使胸胁向外扩张、皮肤胀起，所以称为“胀”。有时厥逆之气在下，营卫之气停滞，寒气向上逆行，正气与邪气相互攻击，两种气相互搏击，于是合并形成胀病。按语：该论述详细列举了五脏六腑发生胀病所表现的各种证候，应当仔细研读原文。《内经》说：各种腹部胀大，都属于热证；腹部满闷，胀气支撑胸膈，胁下的厥气向上冲逆并超过头部，这是太阴、阳明经的病变，属于寒湿郁积阻遏。《原病式》说：腹部胀大，叩击时像鼓一样，这是因为气属阳，阳属热，气盛到极点就会出现这种情况。卷二十六　胀满门 脉法 《针经》说：脉象大而坚实、涩滞的，是胀病。《脉经》说：关部脉虚，是胀病；里部脉迟而滑，是胀病；脉象盛大而紧，是胀病。严氏说：胀病脉浮的容易治疗，脉虚的难以治疗。卷二十六　胀满门 论述胀病的三种成因 陈无择说：“脏腑之气失去平衡，五行相胜、相乘相互作用，因而形成疾病。例如，发怒损伤肝脏，肝木克制脾土，脾气失常，胃部必然发生胀满，这叫作胜克。发怒之气乘犯肺脏，肺气不能正常宣发肃降，大肠必然发生胀满，这叫作乘克。忧愁思虑使气机结聚，本脏之气郁滞，都是内因所致。有时感受寒、暑、风、湿之邪，邪气沿经络传至阳明而导致胀病，属于外因。饮食不节，或饥或饱，吃生冷、甘甜、油腻之物，积聚结滞而不能消散，有时形成痞块，出现膨胀、满闷，属于不属于内因也不属于外因的病因。” 按语：按照这个论述，肝木过盛而乘犯脾、肺会导致胀满，也就是东垣所说的“脾胃之气上部不足，火木过于旺盛而导致胀病”。这里没有谈到火，何况发怒损伤肝脏，难道会没有火气发动吗？他所提出的大半夏汤，在桂、附之中加入人参、当归，用来调和血气；他说脉象弦迟，恐怕不是肝气克制脾脏、使腑气闭塞而郁滞所致的病。卷二十六　胀满门 论述腹胀属于湿邪 《内经》说：太阴经所主的病变表现为积聚、满闷；又说，太阴经所主的病变表现为中焦胀满、霍乱、呕吐、泄泻；还说，各种湿邪所致的肿胀、满闷，都属于脾土。按《发明辨》所说：脾是阴中之太阴；又说，脾是阴中至阴，是坤土之本，亘古不变的土。天属于阳，也属于火；地属于阴，也属于水。在人身上，脾也属于阴，像水一样参与阴性物质的化生。脾气有余就会腹胀、食物不消化，所以没有阳气就不能化生五谷。脾气过盛就会形成大寒而发生胀满，所以《脉经》说：胃中有寒就会胀满。总的说来，这种病大多是水气、寒邪和湿邪造成的。治疗应当使用大辛大热的方剂。比如土地长久浸泡在雨水中就会变成泥，怎么能够生化万物呢？必须等到和暖的风、温暖的太阳使湿气消退、阳气生发，万物自然就会生长繁茂。脾湿过盛而没有阳气，就不能运化五谷，所以应当用辛热药治疗，必然能够痊愈。不过，病情也有轻重之别。卷二十六　胀满门 论述腹胀有热有寒，并可属于外感