卷四十九　妇人门

译《内经·阴阳别论》说：二阳经的病变发于心脾，出现不能进行隐曲之事的情况，女子便会月经不来；病邪传变后可成为风消、息贲，最终死亡，无法治疗。东垣说：妇人脾胃长期虚弱，或者形体消瘦、气血都衰弱，以致经水断绝不来；有的患中消，胃中有热而食欲旺盛，却逐渐消瘦，津液不能生成。月经是由血脉津液化生的，津液既然枯竭，又受到热邪灼伤，肌肉便消瘦，常出现口渴烦躁，血海枯竭，病名叫血枯经绝。应当泻去胃中的燥热，并补益气血，月经自然就会恢复。这种病有时恰逢月经来潮而怀孕，胎儿不能安稳，因而成为胎病。有时心包脉洪大而数、且有燥象，发作时可见大便秘涩；小便虽清，却不通利，月经也闭止不来。这是血海干枯，应当调理血脉，清除心包络中的火邪，月经自然会恢复。《内经》所说小肠把热邪传给大肠，因而形成痣瘕；“沉月涩不利”是说月事沉滞而不通利，所以说会形成痣瘕和沉滞之病。有时由于过度劳心，心火向上运行，月经便不来；使心神安定、补血并泻火，月经自然会恢复。所以《内经》说：月经不来的，是胞脉闭塞了。胞脉隶属于心，并联络胞宫，使气向上迫近肺部，心气不能下行，所以月经不来。曾经诊治裴泽的夫人，她患寒热往来，月经数年不来，后来又出现喘息咳嗽。医生大多给她服蛤蚧、桂、附子等药。我认为不对：夫人是阴分被阳邪搏击，温热药用得太过，所以不但无益，反而有害。改用凉血和血的药物，月经便来了，后来果然如此。《要略》说：妇人的疾病，可因虚弱、积寒、气结而形成；月经断绝，甚至多年不来。血寒凝结，胞门受寒而损伤经络，凝结坚积在上部，出现呕吐涎沫；久而久之可形成肺痈。形体损伤，病邪积聚在中部，盘结环绕脐部；可出现寒疝，或两胁疼痛并牵连脏腑；也可因中焦结热而关元穴疼痛，脉数而无疮。月经周期不匀，阴部寒冷牵引疼痛，小腹畏寒，或疼痛牵连腰脊，向下连及气街等处。谨按：《良方》说，妇人月经不通，是由于劳累损伤气血，使身体虚弱而感受风寒邪气；邪气停留胞内，损伤冲脉、任脉以及手太阳、手少阴二经，使胞络内的血液断绝而不通。像上述这些病机都略去而不讨论，那么血病导致的经闭，又怎么会只涉及手太阳、手少阴二经呢？然而也有不由寒热所致的情况，或因痰饮、积聚、疝瘕导致；如受七情影响，归根结底也是气发生病变而使血受到影响。何况妇人的阴道常常虚弱不足，这种情况实际上很多。应当参看《血证门》中“血属阴，难成而易虚”的论述，以及后面丹溪先生等人的说法。卷四十九　妇人门 论月经失调，颜色或紫或黑 丹溪说：月经就是阴血。阴分必定随着阳气运行，所以颜色发红，这是承受火色的缘故。血是气的配偶，气热血就热，气寒血就寒，气升血就升，气降血就降，气凝血就凝，气滞血就滞，气清血就清，气浊血就浊。它在上与丹相应，运行有一定规律，称为经；它是气的配偶，随着气的运行而运行。经血结成块，是气凝滞；月经将来而疼痛，是气滞；月经来后才疼痛，是气血都虚；颜色淡，也是虚弱，并且有水液混杂其中。经行错乱、妄行，是气机紊乱；颜色紫，是气有热；颜色黑，是热邪更盛。现在的人一见经血发紫、发黑、疼痛或结块，往往都说是风冷侵袭，便使用温热药剂，灾祸很快就会发生。实在是因为论述月经病的医书都说是风冷侵袭，所以人们相互沿袭，渐渐形成了这种习惯看法。有人说：黑色是北方水的颜色；紫色是黑色逐渐形成的，不是寒冷所致又是什么呢？我说：《内经》说“亢盛就会造成损害，承制它的力量便会出现”。热邪过盛，必然兼有水化现象，所以热时颜色发紫，热更盛时颜色发黑。何况妇人性情执拗而见识浅陋，欲望又多，脏腑厥逆的阳火没有一天不起，这不是热邪又是什么呢？如果说是风冷所致，就必须确实是从体外感受的；即使有这种情况，我恐怕一千一百人中也只有一两个。按：这段论述月经病很详细，总的说来，不应一概指为风冷侵袭。这是由于《良方》的说法，世俗医者往往因此误治病人，所以特意告诫慎重对待。然而寒证由外邪初次侵入经脉时，一定会疼痛；即使开始不痛，时间久了也会郁滞化热。况且寒邪会使血凝滞，月经既然能够运行而颜色发紫发黑，所以并不是寒邪所致。卷四十九　妇人门 论经血漏下不止 《内经·阴阳别论》说：阴虚而阳邪搏击，叫作崩。东垣说：妇人脾胃虚损，导致命门脉沉细而数疾，或沉弦而洪大有力，寸脉、关脉也一样。这都是脾胃虚弱下陷于肾，与相火相合，湿热向下逼迫，导致经血漏下不止；经血颜色紫黑，气味像夏天腐肉的臭味。若其中夹有白带，脉必弦细，说明寒邪产生于中焦；若其中夹有赤带，脉洪大、数而疾，显然是热，必有腰痛或脐下疼痛。月经将来时，先出现寒热往来、两胁拘急收缩，同时出现脾胃病证；有时四肢困倦发热、心烦不能睡卧、心下拘急。应当大力补益脾胃，并升提血气，有时服一剂便可痊愈。有的人原本地位尊贵，后来失去权势，人际往来减少；或先富后贫，心气不足，心火便在血脉中大为炽盛。同时又因饮食失节，火邪乘入脾胃；外表肌肉、形体、面色看起来似乎没有病。这是因为心病不容易从脉诊察出，而脾胃饮食失调的症状已经明显。于是经水不按时而下，或刚来便中断，突然大量出血不止。治疗时应先向患者说明死亡的危险，劝导她不要因怕死而心神动摇；再用大补气血的药物升养脾胃，稍加镇降心火的药物以治心，补阴泻阳，经血自然会止。《痿论》说：悲哀过度，胞络就会断绝，阳气在体内扰动，发作时心下出血崩漏，常常尿血，所以本病说“大经空虚”，发作后出现肌痹，传变为脉痿，说的就是这种情况。《良方论》说：妇人崩中，是脏腑受损，冲脉、任脉的血气都虚弱所致。冲脉、任脉是经脉之海，血气运行时，向外循行于经络，向内滋养脏腑；如果没有损伤，阴阳就会和平，气血也会调和；如果劳累过度，导致脏腑都受损伤，冲任之气虚弱，不能约束经血，就会突然大量出血；或者由于阴阳相搏，受到热邪侵袭，冲任受损，血遇热便流散，严重时甚至昏闷。脉数而疾时病势较轻，脉大而过甚则病势危重。按：这里详细说明了经脉致病的原因，根本在于脏腑损伤；结合前面东垣的论述，充分说明病因有热、有虚，也有悲哀等七情所致，病机大概已经没有遗漏了。卷四十九　妇人门 脉法

译《脉经》说：尺脉滑，说明血气充实，但妇人经脉不通利；少阴脉弱而微弱，说明血少；少阴脉滑而数，阴部就会生疮。寸口脉浮而弱，浮说明虚，弱说明无血；脉搏来时形状像琴弦一样，如果兼有小腹疼痛，主月经不通利，孔窍会生疮。肝脉弦而沉，主月经不通利、腰腹疼痛。尺脉时来时断，主月经不通利；寸脉、关脉仍然调和如常，而尺脉断绝不至，主月经不通利，并且会有小腹牵引腰部疼痛，这是气滞向上冲击胸中所致。月经不通，脐周出现寒疝疼痛，脉沉而紧，这是寒气停留在血室，血液凝滞不能运行，结成的瘀血又受到气的冲击，新血与旧血相搏，所以疼痛。漏血而下，颜色红白相杂，脉迟，说明脉细小而虚；脉滑则可以生存，脉急疾则病势严重；脉紧实而数则会死亡。突然崩漏下血，寸口脉微而迟，尺脉微而弦；脉微迟说明寒邪在上焦，只会呕吐；现在尺脉微而弦，如果同时出现小腹疼痛牵引腰脊疼痛，必然会下血。寸口脉弦而大；弦说明脉气衰减，大说明脉中空虚如葱管；衰减说明有寒，空虚说明有虚，寒与虚相搏，脉就会成为革脉，妇人便会半产、漏下。尺脉急而弦，说明强烈的风邪侵入少阴经，女子会自行漏下赤色血液。漏下红白相杂的血液，每日出血数斗，脉急疾则死，脉迟则生。两手寸、尺脉都虚，说明漏血；漏血而脉浮，无法治疗。卷四十九　妇人门 论赤白带下 《机要》说：赤带是热邪进入小肠，白带是热邪进入大肠。其根本是实热，郁结在经脉中不能散去，所以形成赤白带下。“冤”就是屈曲、结滞；气机屈滞而成病，热邪不能消散，先用十枣汤攻下，之后服苦楝丸、大玄胡散调治下部；热邪除去、湿邪消散，病自然就会痊愈。按：这里说的只是有余之证。相关论述见后文。《良方论》说：带下病起因于风、气、寒、热的损伤；有的人产后过早起床而不避风邪，风邪进入胞门，或侵入经脉，流转到脏腑而引发下血，这叫带下。若损伤足厥阴肝经，颜色青黑，像泥一样；若损伤手少阴心经，颜色赤红，像红色津液；若损伤手太阴肺经，颜色白，形状像鼻涕；若损伤足太阴脾经，颜色黄，像腐烂的瓜；若损伤足少阴肾经，颜色黑，像血一样。这就是形成带下病的原因。按：这里说风、气、寒、热损伤各脏腑而导致相应病证，似乎是在说外感邪气。总的说来，这种病多根源于阴虚阳竭，营气不能上升，经脉凝滞不畅，卫气下陷，精气长期郁滞在下焦奇经所属部位，蕴积而形成。有的则是饮酒过度、饮食过饱、房事劳累，或服食燥烈药物所导致。白色分泌物形状像鼻涕，所以称为“带”，这也是根据病变形状命名。经书说：这是带脉发生病变而得名；白色属气，赤色属血。东垣引用《脉诀》说：崩中日久会成为白带，漏下时间长了，骨骼枯槁。所谓崩中，开始是血崩，时间久了血液减少，阳气也随之丧失，所以白色滑腻的分泌物不断向下流出。由此可见，不能完全拘泥于带脉一说。详细说来，这种病也可能是湿痰流注于下焦，或肾、肝阴盛而湿邪偏胜，或因惊恐导致木气乘犯脾土，浊液向下流出，或因思念爱慕而导致筋痿。这就是《内经》所说的“二阳之病发心脾”。也可能是其他经脉的湿热郁滞在少腹、小腹以下；虽然致病根本各不相同，但最终都由于气血虚损，营卫的精气疲惫、滞塞而形成这种病。这些都属于相同的标证。前人的论述几乎已经完备，但由于病机不同，治疗方法并没有固定的一套。例如张戴人认为，带下病若两手脉都滑大而有力，就在上部用宣法祛除痰饮，在下部用导水丸泻去湿热，随后再用药性平淡的药物渗利，这是泻除实邪的方法。如果各部脉象微细，或沉紧而涩，按下去空虚，或洪大而涩，按之无力，正是元气不足、阴虚筋痿、虚损极重而中焦寒冷等证。李东垣有补阳、调经、固真等治法，这是兼顾责治虚证的例子。朱丹溪先生治疗湿痰下注，使用海石、南星、椿根皮之类；与前人只用下法不同，他在下法之后又用吐法以提升其气，或在发表之中兼用…… 有补益之中兼用利湿，有燥湿之中兼用升发，有滋润之中兼以益气，有温补之中兼用收涩，这些治法各不相同，大概是因为病机有轻重、浅深的差别。卷四十九　妇人门 论女道士、尼姑和寡妇的治疗不同于妻妾 《宝鉴》说：“宋代褚澄治疗尼姑、寡妇，另行制定方剂，大概是有原因的。这两类妇女独居守寡，只有阴而没有阳，欲念萌发却多不能满足，因此阴阳相互争持，时而寒、时而热，完全类似温疟，时间久了就会成为劳病。” 《史记·仓公传》记载：“济北王的侍人韩女患腰背疼痛、发冷发热，许多医生都认为是寒热病。仓公说：‘这是由于想要男子却无法得到而得病。’ 你怎么知道呢？诊察她的脉，肝脉弦而显现在寸口部位，所以知道这一点。” 大体说来，男子以精为主，精气旺盛就想求偶；妇女以血为主，血气旺盛就容易怀胎。如果厥阴脉弦而显现在寸口，并且上达鱼际，就可以知道阴气偏盛，因此可知褚氏的话是有道理的。” 卷四十九　妇人门 论妊娠、分娩的各种证候 《病机机要》说：治疗妊娠和产后的疾病，应从厥阴经来论治，不可损伤胃气，也不可妄动上焦、中焦，这叫三禁：不可发汗，不可攻下，不可利小便。发汗，就会如同伤寒病过早使用攻下法所造成的证候；通利大便，就会使脉搏加快，并且扰动脾气；利小便，就会使体内津液丧失，胃中变得干枯。制定药方时，如果能够不触犯这三项禁忌，营卫自然会调和，寒热也就会停止。如果出现口渴，就用白虎汤；气虚，就用黄芪。血虚而出现刺痛，就用当归；腹中疼痛，就加芍药。大致说来，产后感受时行之邪，应从增损柴胡汤治疗；其他杂证，则从增损四物汤治疗，应当详细审察脉象和证候后再使用。谨按：上面所说妊娠、产后的禁忌，大体以元气和本病为治疗重点。至于具体病体的成因各不相同，学习医术的人还必须根据情况灵活处理。至于妊娠期的证候，《良方》中记载得很完整，但每一种证候的治疗法则较少，如胎漏、胎痛、子烦、子肿等证，所列方剂都是针对其根本病因的治疗例子。假如病因不同，或兼有其他证候，例如胎漏下血，有的是气虚，有的是血热；腹痛也有属于湿热的；或者因形体、情志不同而用药不一。七情有所触动，气机受到扰动，血也会发生病变，胎气便会受损。虽然这些治疗例子不能穷尽所有变化，但希望学习医术的人在临证时能够自行推演、扩充并施行。现在不能把各种证候一一详尽列出，姑且把几个证治例子附在后面。卷四十九　妇人门 论胎儿自行堕落

译朱丹溪说：“阳气施布、阴气化育，胎孕才得以形成。如果血气虚弱不足，不能营养胎儿，胎儿就会堕落。这就像树枝枯萎果实便会掉落，藤蔓萎弱花朵便会坠落一样。又有因为劳累、恐惧而损伤情志，体内之火随即发动，也能导致堕胎。这就像风摇动树木，人折断树枝一样。火能够消融事物，这是自然变化的规律。《病源》却说是风冷损伤子脏，这种说法没有随病情具体辨析。我见过贾氏的妻子，只要怀孕，到了三个月左右就一定堕胎。诊察她的脉，左手脉大而无力，重按则涩。由此知道她是血虚。因为她正值壮年，所以只补益中气，使血液自行得到濡养。当时正值初夏，嘱咐她把白术浓煎后送服黄芩末一钱，服了几十帖，终于保住胎儿并顺利生产。由此想来，因内热而兼虚的情况，从道理上说是较多的。之所以说有热、有虚，是因为怀孕到三个月时，上部属于相火，所以容易堕胎。否则，为什么黄芩、熟艾、阿胶等会成为安胎的良药呢？” 卷四十九　妇人门 论难产 朱丹溪说：世上的难产，往往发生在心情郁闷而生活安逸的人，以及富贵、饮食奉养优厚的人家；贫穷卑贱的人很少有这种情况。古方只有《瘦胎饮》这一种说法，而且这个方子是为湖阳公主制作的，恐怕不是十分周全的论断。大概使用这种方法的人，难产仍旧照常发生。我有一位同族的妹妹深受难产之苦，每次怀孕都因胎儿难产而将其触堕，我对此非常怜悯。我观察她身体肥胖，却勤于做女红，知道她是气虚；长时间坐着使气机不能运行，气就更加虚弱。胎儿在母体胞宫中，是因为母亲气虚，不能自行运行推动。应当补益母亲的气，这样胎儿就会健壮，生产也容易。嘱咐她怀孕五六个月时来告诉我，于是按照《大全良方》的《紫苏饮》加上补气药给她服，服了几十帖，结果生了男孩，生产非常快。因此，我根据母亲的体质和时令，随时对这个方子加减使用，服用后无不有效。临近分娩时，腹部并不感到疼痛，产妇也没有其他疾病。于是把这个方子命名为《达生散》。卷四十九　妇人门 论《局方》用于妊娠、产后的药物错误 朱丹溪说：有人问，妇科一门无非是月经、妊娠和产后病，所用药物偏于温热，从道理上说很相通，难道您是在胡说吗？我说：妇女以血为主，血属于阴，容易亏损，不善于调养的人不能保全身体。其他方剂难道就不是这样吗？至于神仙聚宝丹，则有些话不能不说。这个方子治疗血海虚寒、虚热和盗汗，按道理应当补益调养；琥珀性燥，麝香善于走散，怎么可以使用呢？面色萎黄、肢体浮肿，按道理应当疏导湿邪；乳香、没药虽然能治疗血病，怎么可以使用呢？妊娠期和产后，虚证、实证各不相同；祛除旧邪、养护新血，攻邪、补益以及治疗积块坚硬等病也各不相同；赤白崩漏也是如此，适合其中一种情况的药，必然会妨害另一种情况，怎么能想用一个方子通治呢？世人因为它所用药物贵重、名称雅致，又喜欢它据说常服可以安神祛邪、使人怀孕，却不知道温热药积累到一定程度会酿成病，芳香走窜之品会耗散气，服用它的人没有不遭受祸害的。除非五脏能够自己说话，否则医生最终也察觉不到。等到变生其他证候，又违背医理地用肉汁等物，诱发阴经之火，很容易形成内伤病，前代贤哲对此已有明确的告诫。有的人用羊肉、鸡肉浓汁煮粥，又常服当归丸、当归建中汤、四圣理中丸，虽然名为滋补，却都含有桂、附、干姜等温热药；脏腑本来没有寒邪，哪里承受得了？至于孩子刚出生，母亲腹部突然宽松，便吃鸡蛋，还吃火盐，却不知道鸡蛋难以消化，火盐会助热，病情辗转发展；医生不能识别，反而把它归到其他疾病上，草率用药，难道不会误害人吗？我每次见到没有疾病的产妇，必定嘱咐她去掉黑神散以及鸡蛋、火盐和各种肉食，暂且用白粥调养，间或吃少量石首鲞鱼，让她以甘淡的食物为主。过了半个月以后，再给她少量肉食；即使是鸡蛋，也必须剖开后煮熟，这样很能养胃并除痰。那些富贵人家骄纵放任的妇女，大多有白带增多、风气、胸膈疼痛、痰多胀满、气逆、口干、月经失调、脱发、身体发热等症状，这些都是阳气偏盛、阴气亏虚的病；先天所生的血气本来平和，却一天比一天偏盛、一天比一天虚弱，又哪里知道是这些荒谬妄行的做法引起的呢？卷四十九　妇人门 论妇女服用温热药求子的错误 朱丹溪说：没有子女的原因，多半也可能起于男子精气不足，怎么能只把责任归于母亲血虚血寒呢？何况母亲的血病，哪里只有虚和寒这两种情况呢？然而古方治疗妇女不孕，只有秦桂丸一个方子，药性温热，论说又说得肯定；如今想求子的妇女，大多毫不怀疑地服用它。既然是要从阴血方面求子，怎么能轻易使用温热药呢？有人说：春天气候温和，万物就生长；冬天气候寒冷，万物就凋落。不借助温热药，凭什么使子宫得到温暖而形成胎孕呢？我说：《诗经》说妇女心情平和就会乐于生育子女；和，是血气不相争；平，是阴阳不乖离。如今服用这种药丸，经血必定逐渐变成紫黑色，并渐渐减少，有的先出现，有的后出现；开始时食量突然增加，时间久了口苦、舌干，阴阳失去平衡，血气不调和，怎么能够怀孕呢？即使能够怀孕，孩子也多有疾病，因为这种药会损伤真阴。郑宪史的儿子出生七个月便得了淋病（详情见“淋门”）。谨按：妇女不孕，多因月经失调，或阴虚血少，或痰气积聚，或嗜欲过度等所致，原因种种不同，哪里只有虚和寒呢？但月经因寒而不调的情况也确实存在，只是不能把它作为一成不变的常法。因此，先生论述此事，是告诫后人：如果不能准确把握病机，就不要妄用这种药。何况无子女的原因，难道也只在妇女一方吗？例如李东垣说：李和叔问道：中年以后生了一个儿子，到了周岁以后，身上长出红丝瘤，无法救治；后来又生了三四个孩子，到了周岁或两岁也都患瘤而死，这种疾病究竟是因为什么发生的？第二天我思考后对他说：‘你是肾中潜伏着火邪，精气中有许多红丝，随着气传给后代，所以生下的孩子患有这种病，俗称胎瘤。’ 你试着看看，果然如他说的那样。于是给他服了几剂滋肾丸，以泻去肾中的火邪，补足真阴，并禁忌饮酒和辛辣温热之物。给他的妻子服六味地黄丸，以滋养阴血；怀孕五个月后，又把黄芩、白术两味制成散剂服了五七次。后来生下的孩子直到三岁以前，原先的病证没有再发作，如今已经成年。唉！综合考察先生以上的论述，其中的主旨确实很深。卷四十九　妇人治法 调经方剂