卷四十三

译《内经》说：肝脉搏动有力、坚实而长，面色却不青，这种情况应当会患跌坠伤。如果脉搏坚实，是因为血液滞留在胁肋下，会使人呕吐、气逆。《金匮》说：寸口脉浮、微而涩，这种情况应当是失血。如果正在出汗，说明是失血；假如不出汗，身体就应当有疮伤，或被刀斧砍伤，也是因为失血。《脉经》说：金疮出血过多，脉虚细的可以生存，脉数、实、大的会死亡。金疮出血，脉沉而小的可以生存，脉浮而大的会死亡。砍伤出血一二石，脉来大的，二十天就会死亡。砍伤、刺伤出血不止，脉出现间歇停搏；脉来大的，七天就会死亡。脉滑而细的可以生存。从高处跌倒，体内有血，腹部胀满，脉坚强的可以生存，脉小而弱的会死亡。考察损伤可知，体内有瘀血时，脉坚强而实可以生存，脉虚小而弱会死亡。如果失血过多，脉虚、细、小的可以生存，脉浮、大、数、实的会死亡。这都是因为脉象和病情不相符合。卷四十三　损伤的脉法 论损伤适宜用攻下法 子和说：凡是坠马、落井、跌打、损伤、闪挫、骨折、杖伤、肿胀发作而疼痛不止的，都可以用峻下法泻下二三十次；疼痛停止、肿胀消退后，宜用通经散、导水丸等药，或加汤剂泻下，然后服用和血、消肿、解毒的药物。考察子和的治法，对于坠车、坠马、杖伤、闪挫，都使用峻下法。有心神异常、牙关紧闭的人，他认为是惊涎堵塞在上部，都用三圣散先催吐，随后攻下。这种方法虽然峻烈，但如果确有惊涎、瘀血停留在体内，外部又出现疼痛、肿胀、发作，也能很快见效。不过对于出血过多、年老体弱、脉虚大的患者，也应当仔细审察、追究病因。谨按：跌打、刀刃损伤，不是由于气机动乱而从内生病，而是身体受到有形外物伤害，导致血肉、筋骨受病；不像六淫、七情致病那样，还可分为病在气或病在血。所以损伤这一病证，专从血来论治，但必须分清是瘀血停积，还是失血过多。跌打、坠落时皮肤没有破而内部受伤的，必定有瘀血。如果被刀刃割伤皮肤而出血，或导致失血过多，这两种情况不能用同一种方法治疗。有瘀血的，宜用攻逐、通利的方法。失血的，则应当兼用补益之法，并使气血运行。还要察看受伤部位，分清上下、轻重、浅深的不同，以及各经络气血多少的差异；只要先驱逐瘀血、疏通经络、调和血液、止痛，然后调理气机、养血、补益胃气，就没有不见效的。近来我看到围城中的士兵受伤，不论头面、手足、胸背，也不论伤势轻重，医生一律用大黄等药攻下；后来大黄缺少，病重的竟用巴豆代替，认为如果开始不把毒气泻去，后来就多会危重。甚至手指稍微受伤，也全都用药攻下；却不知道大黄只适合有瘀血的人，若是失血过多、元气和胃气虚弱的人，就不能服用。巴豆性大热而有毒，只能攻破坚结、驱逐积滞，用于这种损伤尤其不恰当。因此有人服用攻下药后，脉反而更加坚大，医生没有察觉，又以为瘀血没有排尽而再次攻下，因而夭折人命，难道能不慎重吗？卷四十三　损伤治法 攻下瘀血的方剂 《金匮》治疗坠马及一切筋骨损伤的方剂：大黄（一两，切片，浸泡后煎汤服下）、绯帛（手掌大一块，烧成灰）、乱发（鸡蛋大一团，烧成灰）、炊单布（一尺，烧成灰）、败蒲（一把，切三寸）、桃仁（四十九枚，去皮尖，炒）、甘草（如中指一节，炙后切碎）。以上七味，用童子小便按药量煎成汤，加入酒一大盏，再放入大黄，去掉药渣，分三次温服。先把败蒲切碎，用半领席煎汤，洗浴衣服、被褥受伤污染的地方；很快就会通利，排泄数次，疼痛立即痊愈。《发明》中的复元活血汤，治疗从高处跌下、瘀血留在胁肋下、疼痛无法忍受。柴胡（五钱）、当归（六钱）、甘草（二钱）、穿山甲（炮，二钱）、大黄（酒浸，一两）、桃仁（去皮尖，五十枚）、红花、栝蒌根（各二钱）。以上桃仁研成糊状，其余药切碎如麻豆大。每服一两，用水二盏半、酒半盏，煎至七分，去渣，饭前大温服，以通利为限度。服药通利后疼痛仍未完全消失，就服乳香神应散。《灵枢》说：跌坠后瘀血留在胁肋下，就会损伤肝脏；肝胆经脉循行于胁肋下，属于厥阴、少阳，所以宜以柴胡作为引经药并为君药，以当归活血通脉。又因为疼痛急迫就是痛证，用甘草缓解这种急迫；甘草也能生成新血，具有阳气生发、阴血增长的作用，所以作为臣药。穿山甲、栝蒌根、桃仁、红花能破血、润血，作为佐药；大黄用酒炮制，以荡涤败血，作为使药。当归导气散，治疗损伤后瘀血、大便不通、局部红肿暗青、疼痛昏闷、蓄血壅滞在内、病势危急欲死。大黄（一两）、当归（三钱）、麝香（少许）。以上三味，麝香另行研细，其余共研成极细末，再加入麝香混匀。每服三钱，用热酒一盏调服，饭前服，以使体内瘀血排出；若有骨节损伤、骨折疼痛，就用接骨紫金丹治疗。《三因》鸡鸣散，治疗从高处跌下及被木石压伤，凡损伤后瘀血凝滞、疼痛欲死者，都可用此药推陈血、生新血，效果极好。大黄（一两，酒浸）、杏仁（三七粒，去皮尖）。研成细末，用一碗酒煎至六分，去渣，在鸡鸣时服下；到晚上排出瘀血，就会痊愈。如果马上觉得气息将绝，来不及取药，就赶紧掰开嘴，把热的小便灌进去。考察以上四个方剂，虽然都是荡涤、驱逐瘀血的药，但前三方是治疗瘀血在肝经血分的情况，后一方则是治疗瘀血在肺经气分的情况。应当根据脉象的浮沉以及病位的表里来加以区别。海藏又说：“如果登高跌下、受到撞打，导致心腹、胸中积血不散，就按照上、中、下三焦的部位来区分。” 可以用易老的犀角地黄汤、桃仁承气汤、抵当汤，以及这些方剂的丸剂之类来攻下；也有把小便同药煎服治疗的，还有在方中加入生地黄、当归煎服的，也有加入大黄的。只有明智的医生才能酌情选择。卷四十三　损伤治法 破血止痛、通行经脉的方剂