卷三十六　咳逆治法

译《内经》说：岁运金气太过，会发生金气郁结所致的咳逆；少阴的二气也会引起咳逆。按：《内经》所说的咳逆只有这些，其他医书中只有《伤寒论》说咳逆而脉散者死，以及《金匮要略》治疗咳逆上气的各种方剂而已；这些似乎都指肺金和火邪为病。《活人书》认为咳逆这一证候极其凶险，张仲景没有记载。孙真人说：遍寻各种方书和医论，也没有这个病名，于是断定咳逆就是哕证。《灵枢》说：食物进入胃后，胃气向上输注于肺，所以寒气和新进食物的谷气一起进入胃中，新旧之气相互扰乱，正气与邪气相互攻争，气机一并逆行，又从胃中出来，因此形成哕。注解说：哕，是气相互抗拒。“仵”就是彼此相对抗。《保命集》又把咳逆解释为噫。噫，是由于胸中的气不能相互交通。少阴经上行到胸中，与厥阴经相交，水火之气相互传递，因此发出声音。《灵枢》说：噫，是寒气停留在胃中，逆乱之气从下向上，又从胃中出来，因此形成噫。注解说：噫，就像火烟随着火焰冒出；心不接受邪气，所以把它通过噫排出。我认为这两种说法各有道理，但究竟是否正确，仍难以确知。” 竭力辨明朱氏说法的错误，相关论述见后文。卷三十六　咳逆门 论伤寒咳逆有寒证和热证 《活人书》说：咳逆，就是仲景所说的“哕”。这是胃寒所致；伤寒患者本来就虚弱，如果攻伐其热，必然发生哕。又说：伤寒患者经过大吐、大下，身体极度虚弱，随后又大量出汗，就会因此发生哕。这是因为胃中寒冷的缘故。可用橘皮干姜汤、羌活附子散、半夏生姜汤、退阴散治疗。如果仍不痊愈，就灸乳房下方，必定可以治愈。但也有属于阳证的咳逆：伴有潮热，时时发作哕，可用小柴胡汤、橘皮竹茹汤。又说：伤寒出现哕并腹部胀满时，应察看前后二阴哪一处不通利，予以通利，病就会痊愈。考察《活人书》把咳逆当作哕，所以现在沿用这一说法，把仲景所说的哕归入咳逆门。即使仲景所说的哕不是这种证候，《活人书》论证和用药所针对的，也应当是咳逆，而不是呕吐、哕。大体说来，咳逆多是在发汗、攻下之后，由于胃虚而发生。《活人书》把虚证当作寒证治疗，所以使用各种温热药物。但也有虚中夹热、实中夹热的情况，所引用的橘皮竹茹汤并不能完全说明这些情况。卷三十六　咳逆门 咳逆分阴证、阳证 《略例》说：阳证咳逆，是胃中有热而没有及时攻下。阴气将要耗尽，阳气逆行向上，使阴气不能内守，这是不良的征候。有时还兼见舌头拘挛、言语失常，甚至神志昏乱，以及胃部和咽喉疼痛，这属于少阴证，应迅速攻下，宜用大承气汤。如果阳气亢盛到了极点，脉象细微，阳气将要耗尽，就不宜攻下，只宜用泻心汤滋养阴气、退除阳热。用凉膈散、芒硝清泻肺热，也可以。阴证，是体内已经潜伏着阴寒，阴气过盛，肾水专擅权力，肝气不能生发，胃火已经受病，丁火又消耗殆尽；所有游行的相火被寒邪逼迫，纷纷聚集到胸中，也将要耗尽，所以使人发热、大渴而大量饮水，还要去掉被褥覆盖，病人自己只觉得发热，别人按摸他的身体却都觉得寒冷。这种火是没有根基的浮火，所以要用丁香、干姜之类温暖胃部，火气自然下降，咳逆就会停止。这不同于阳证用凉膈散、泻心汤退除心火，使阴气得以生成。而且阴证咳逆是从呕吐、哕发生的：胃寒而呕哕不止，随后阳气逆行向上。考察咳逆的根本，是阴气已经虚弱，阳火突然过盛，径直向上冲行，从胃部出来，进入肺部而发出声音。东垣使用寒凉药，是为了泻热降火。至于所谓阴证咳逆，是因为阴气先已消耗，阳火也已经衰竭，浮游在胸中的火也将要散失，所以不宜使用寒凉药，反而要用温药调养胃气，使阳气得以留存；胃气调和，阳气生成，阴气就会随之增长。而《略例》把阳证说成是未及时攻下，分别根据大便秘结或大便稀软使用承气汤、泻心汤，这样做是可以的。它把阴证说成阴气过盛、肾水专权、寒邪逼迫火气上冲；我认为，如果肾阴旺盛，火气自然不会妄动。它所说的寒邪，究竟是指感受外寒吗？还是指内寒？又或者只是指虚证？姑且等待明智之人的解释。又考察张子和说：火气想要向上运行，却被寒邪阻遏；寒邪不能胜过火气，所以发出声音。这就是说上部的寒邪阻遏下部的热，与外寒郁闭内热的意义相同，也和前面的说法不同。卷三十六　咳逆门 辨析咳逆与哕的不同 《难知》说：咳逆这一证，《活人书》断定为哕逆，这种说法似乎正确，实际上并不正确。哕，是干呕；如果有东西直接吐出来，就是吐；呕吐物很快吐出，就是呕；如果呕而没有东西吐出，就是哕。咳逆，有的是水液浸渍肺部而使心下痞塞，有的是连续不断而导致气逆，有的是笑得过多而使气机噎塞，有的是饮水时误入喉部而使气机受冲，有的是急忙吃干硬食物而使气机阻塞，这些都能发出咳逆的声音，连续不断，俗称“吃忒”。大体说来，“咳逆”就是不顺畅的意思；“吃忒”就是差错的意思。二者都是气机不能下降，被火热托举而上，到了咽喉便因噎塞而停止。有人用纸捻刺激鼻孔使人打喷嚏而停止，有人假装说有冤情或盗贼，使人因惊恐而停止；也有人用鼻部受热、闻食物香味来调理气机而停止。这些都是通过压制或惊吓，使气机下降。《千金》把咳逆、上气视为肺病，认为脉象涣散就是死证，这是心火克伐肺金。因此李氏称易老说：咳逆，是火热急速向上奔行，而肺金不能收纳，这句话说得多么恰当啊！所以大便秘结的，用大承气汤攻下；大便稀软的，用泻心汤主治。朱氏断定这是胃寒，并提出阳证的两种治法；他用药治疗哕虽然有效，但总的说来，他所谓的哕，只是气机逆行向上，类似咳逆，并不是仲景所说的咳逆本证。哕，是把声音呼出来；哕时先呼出气，哕声结束后才吸气。咳逆，是把声音吸入；气被压住不能呼出，逆声结束后才呼气。二者在呼吸出入方面有很大不同。兼有呕吐、哕的，病根在胃；咳逆的，病根在肺。这两者怎么会这么难以辨别呢！卷三十六　咳逆门 从手足经脉及标本辨析咳逆与哕

译《难知》说：《活人书》把咳逆当作哕，认为如果可以攻下，宜用调胃承气汤；这是邪气在胃，所以断定为哕，这样说是对的。但它没有想到，咳逆是足阳明经的邪气未被攻下，传入手太阴经；《活人书》只说到了火邪的根本，没有说到火邪的表象。火势向上炎升到最高处，所以发生咳逆。合起来看，哕和咳逆同属于一种热邪；分别来说，哕属于本，属于胆，属于胃，属于中部；咳逆属于标，属于心，属于肺，属于上部。如果标证已经显现，就应当只治疗标证，不必称作哕。如果称作哕，后人就只会看到胆胃之本，而看不到心肺之标。这种说法又涉及足经甲戊，并传入手经丁辛。考察海藏论述咳逆与哕，认为二者声音有呼出、吸入的不同，脏腑则有肺、胃标本的差别；他的说法尤其有道理。但咳逆和哕的气都从下向上，呕哕直接从口中出来，咳逆则到达咽喉、膈部，因吃忒而中途停止，然后才发出，所以实际上并不是呼出、吸入有所不同。卷三十六　咳逆门 论述杂病：咳逆都是病后胃虚所产生的。《三因》说：咳逆这种病，古人认为就是哕。多因呕吐、泄泻以后，胃中虚寒，于是形成这种病。也有胃中虚弱、膈上有热，连续哕八九声，收气不能回转的情况。大体说来，伤寒久病之后、老年人、体虚者以及妇女产后多出现这种证候，都是病情深重的征象。也有哕而心下痞塞、心悸的，这是痰水所致，除此之外没有其他凶险征候。卷三十六　咳逆门 论吃逆病由阴虚火上冲，也附载突然发病而属实证的情况。丹溪说：“吃病，就是气机上逆。气从脐下直冲向上，从口中发出声音，因此称为吃病。” 医书说：“火性炎上。” 《内经》说：“各种气逆上冲的病，都属于火。” 古方全都从胃弱来解释，而没有涉及火，并且用丁香、柿蒂、竹茹、陈皮等方剂治疗。但不知道其中哪些药是降火的，哪些药是补虚的？人的阴气，要依靠胃气来滋养。胃土受到损伤，肝木之气就会乘侮它。这就是土败木贼。阴气被火乘袭，不能在体内固守。肝木挟带相火乘袭，于是径直冲过清道向上。所谓胃弱，就是阴气虚弱。这是虚弱到了极点。病人出现这种情况，看起来像是危重证候，但也有属于实证的，不能不知道。赵立道将近五十岁，体质虚弱而且容易发怒。七月天气炎热，他非常饥饿，索要饭食，家人不能立即准备好，于是大发脾气。两天后患了滞下病，口渴，自己用冷水调和生蜜饮用，感觉非常舒服。滞下也逐渐减轻。像这样持续五七日（五至七天），请来医者诊察，见脉象稍大而不数，于是让他停止饮用蜜水。口渴时，暂且让他用人参、白术煎汤，调服益元散。滞下也逐渐收止。七八天后，他感到非常疲倦，出现吃逆。我知道这是因为泄泻日久而阴虚，于是让他继续服用原来的药物。但滞下仍未停止，又让他饮用炼蜜。这样反复发作三次，仍然没有停止。众人都责怪药物用得不恰当，准备给他服用姜、附子。我说：“补药不会很快见效，附子不是补阴的药，服用它一定会死。” 众人说：“冷水喝得很多，难道不会受寒吗？” 我说：“天气这样炎热，阴凉并不等于寒冷，不要过分怀疑；等到经过若干天、药力发挥出来，自然会停止。” 又过了四天，吃逆停止，滞下也安定了。又有陈泽仁，将近七十岁，是平时喜食肥浓滋味的人。他患有久喘，发作和停止没有规律。初秋患滞下，进食大为减少。到了五七日（五至七天）以后，进食便发作，请我诊察，见脉象都变得大而舒展。众人认为很难治。我说：“形体瘦弱的还可以治疗，用人参、白术汤送服大补丸，以补益血液。” 到了第七天便安定了。这两个人，都是因虚弱而发病。又有一名女子，年过及笄，性情急躁，嗜食肥甘厚味。暑月因大怒而发作吃逆。每次发作时全身跳动，神志昏乱而不省人事。询问后才知道这是突然发作的疾病。观察她，发现形体和正气都实，于是给她服人参芦汤一碗，使她大吐出数碗顽痰，又大汗淋漓、昏睡了一天，便安稳了。人参归入手太阴经，能够补益阳中之阴。人参芦的作用却正好相反。它能大力泻去手太阴经的阳气。女子突然暴怒，气向上冲；肝主管怒，肺主管气。医经说：“发怒就会使气逆乱。” 气因发怒而上逆，肝脉挟火邪乘凌肺脏，所以吃逆剧烈发作而神志昏乱。人参芦善于使痰尽数吐出，气下降而火势衰退，肺金之气恢复正常位置，胃气得到调和，病就解除了。谨按：咳逆这一病证，古方都认为是胃寒所致，统统使用丁香、柿蒂、生姜、附子等药。然而这种病证有虚、有实，也有火，不能一概按寒证来论治。大凡伤寒发汗、催吐、攻下之后，以及久患滞下和妇女产后出现这种病证的，都是阴气大虚所致。如果是平素健康的人进食过快而气噎，或饮水、喜笑时食水误入喉中而气冲逆，或因痰水停留在膈下心窝，或因暴怒气逆、痰厥，或伤寒热病应下而未下而出现这种病证的，就都属于实证。水的性质是滋润而向下流，火气则炎热向上升；如今气从下向上冲，并发出声响，不是火邪又是什么呢？总的治疗方法是：虚证就补益；补益时还要分寒热。比如因发汗、催吐、攻下后误服过量寒凉药物的，应当用温热药来温补。如果是脾胃阴虚、火气逆冲向上的，应当用平和之法来补益。兼有热邪的，应当用凉法来补益。至于实证，例如伤寒应下而未下，导致大便通道不通，因而发生咳逆的，应当用寒凉药攻下。如果是痰饮停积在心窝，或暴怒导致气逆、痰厥，这类病人必然形体和正气都实，没有其他不良征候，都应根据邪气所在，分别采用催吐、攻泄、清热或通利的方法。世上的医生凡遇到这种病，开口总是先说丁香、柿蒂，却不知道这些药不能补虚，不能降火，不能理气化痰，只是温暖而助火罢了，怎么能用来概治这种病呢？卷三十六　咳逆治法 治疗热证的方剂 《活人书》橘皮竹茹汤，治疗哕逆。严氏用它治疗呕吐、泄泻后胃气虚弱、膈间有热所致的咳逆。橘皮（一升）、竹茹（一升半）、甘草（二两，炙）、人参（半两）、枣子（三十个）、生姜（半两）。以上药物切碎，加水一斗煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。按：这是太阴经呕吐、哕逆类方中的药物。生姜、枣、人参、橘皮也都属于温药，所以《三因方》说：这是治疗胃中虚寒的药；但与姜、桂、丁香相比，药性较为平和，因此严氏把它归入治疗热证的方剂。小柴胡汤治疗阳证咳逆，见《难知》。大承气汤治疗咳逆而大便秘结者；这两个方剂都见于寒证门。泻心汤治疗咳逆而大便柔软通利者，方剂见心下痞门。卷三十六　咳逆治法 治疗寒证的方剂

译半夏生姜汤，治疗哕逆欲死。半夏（洗，一两一钱）、生姜（二两，切片）。以上加水二盏，煎至八分，分作两次服用。橘皮干姜汤，治疗哕逆。橘皮、通草、干姜、桂心、甘草（炙，各二两），人参（一两）。以上药物切碎，每次取四钱，加水煎煮，温服，每日三次。按：以上两个方剂，都是太阴经呕吐、哕逆类方中的药物。《三因方》丁香散，治疗咳逆。丁香、柿蒂（各一钱）、甘草（炙）、良姜（各半钱）。以上研成细末，每次用热汤调服二钱，趁热服下，不限服药时间。严氏柿蒂汤，治疗胸中胀满、咳逆不止。柿蒂、丁香（各一两）。以上药物切碎，每次取四钱，加生姜五片煎服。《家珍方》加入人参一味，《宝鉴》加入青皮、陈皮两味，都是各取等分研成末，用水煎服。按：以上两个方剂，都是太阴、阳明经的药物。《活人书》羌活附子散，治疗咳逆。严氏用它治疗呕吐、泄泻后胃寒所致的咳逆。羌活、附子（炮制）、茴香（微炒，各半两），木香、干姜（各一枚枣子大小）。以上研成细末，每次服一钱，加水一盏、盐一小撮，同煎后趁热服下。《三因方》把木香改作丁香。按：这是太阳、少阴、太阴经的药物。《本事方》治疗阴毒所致的咳逆。川乌头、干姜（炮）、附子（炮）、肉桂、芍药、甘草（炙）、半夏、吴茱萸、陈皮、大黄。以上各取等分研成细末，每次服一钱，加生姜五片煎煮，去掉浑浊的药渣，取清液趁热服下。按：这是三阴经的药物。卷三十六　咳逆治法 补虚的方剂 《宝鉴》炙甘草汤，治疗许伯威中气本来虚弱，患伤寒八九天，医生见他发热很重，便用寒凉药攻下；他又吃了三枚梨，严重损伤脾胃，四肢发冷，时常昏乱，脉搏跳动而中间停顿，有时又自行恢复，这是结脉；心也悸动不停，吃逆不止，面色变成青黄色，精神减少，眼睛不想睁开，蜷曲着身子躺卧，厌恶别人说话，用此药治疗。甘草（炙）、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻子仁、大枣。成无己说：补益可以消除虚弱。用人参、大枣的甘味补益不足的气，用桂枝、生姜的辛味扶助正气。五脏痿弱，营卫之气枯涸不畅，所以用滋润的药物来濡养；麻子仁、阿胶、麦门冬、生地黄的甘润之性，能够补益经脉、增加血液，使脉道恢复、心神通畅；再配以人参、桂枝，急切扶助正气。生地黄减半，是担心它损伤阳气。切碎后取一两服用，病情减轻了一半，再服一次便痊愈。按：这是心经、肺经的药物。谨按：关于咳逆的各种方剂，古方只有治疗寒证的方剂；至于补虚、降火、养阴的药物，以及治疗痰气厥逆的方法，都没有详细论述，学医者应当根据证候自行选用。卷三十六　咳逆治法 灸法 严氏说：咳逆的治疗方法是，妇人屈曲乳头，乳头向下尽头处的肋骨间就是穴位；男子以及乳房较小的人，以一指宽为标准，取正对乳头、男女分别取左侧和右侧，在肋间凹陷并有动脉搏动处取穴。艾炷如小豆大小，灸三壮。卷三十七　心下痞满门 论痞是湿土所致的病 《内经》说：备化之纪，人体会患痞病。又说：太阴湿土之气所到之处，会出现水饮积聚、痞塞膈阻。按《原病式》说：痞与“否”相同，都是不通畅的意思。也就是说，精神、营卫、血气、津液出入运行的通道闭塞不畅，就形成痞病。卷三十七　心下痞满门 论伤寒所致的心下痞 成无己说：“伤寒心下满，如果没有经过攻下，就有吐法和下法的不同；如果已经攻下，就有结胸和痞气的区别。” 医经说：“病人手足厥冷，脉象忽然紧，邪气结聚在胸中，胸中心下胀满而烦闷，应当用吐法。” 又说：“脉浮而大，心下反而坚硬，有热邪属于脏腑的，应当攻下。” 这两种情况都是没有经过发汗或攻下而出现心下胀满，应根据邪气位置的高下，或用吐法，或用下法，关键在于疏泄邪气。如果邪气在表，本来不应攻下却强行攻下，邪气便乘虚结聚在心下；实证表现为坚硬、胀满而疼痛，称为结胸。虚证表现为胀满但不疼痛，称为虚痞。结胸属于实邪，应以大陷胸汤为主方。痞属于虚邪，使用各种泻心汤、泻心散即可。卷三十七　心下痞满门 论痞是痰饮及各种气病所致 详见各有关篇门。卷三十七　心下痞满门 论伤寒和杂病所致的痞都是血证 《秘藏》说：“《内经》说：备化之纪，人体会患痞病。又说：太阴湿土之气所到之处，会出现水饮积聚、痞塞膈阻。太阴属湿土，主司壅塞，这是土邪侵犯心下而形成痞满。” 伤寒过早使用攻下法，也会形成痞，这是因为寒邪损伤营血；心主血，邪气侵入其本位，所以形成心下痞。仲景的几个泻心汤方，都使用黄连来泻除心下的土邪。至于酒食积滞、杂病攻下过度所形成的痞满，也都属于血证。大凡攻下过多就会损失阴液；所谓亡阴，就是损伤脾胃，即脾胃所需的水谷精微之阴亡失。所以胸中的气因为血虚而下陷到心的部位，因而导致心下痞；治疗上应当调理脾胃，并用补血药物。如果完全使用理气药来疏导，痞满反而会更加严重；再次攻下后，气就会下降得更厉害，必然转变为中焦胀满、鼓胀，这不是正确的治法。痞还有虚实之分。例如实痞、大便秘结的，以厚朴、枳实为主药。虚痞、大便通利的，以芍药、陈皮为主药。饮食损伤导致痞满的，应当使用消食导滞的药物。如果胸中堵塞，想要呕吐，就适宜采用吐法。《难知》说：“伤寒所致的痞，是从血分产生，由外向内发展，属于无形之邪。杂病所致的痞，也从血分产生，但由内向外发展，属于有形之邪。” 所以无形之邪用苦味药泄下，有形之邪用辛味药发散。按：人们都知道痞的凝滞闭塞是气机不能运行，只有东垣从血病来论述，认为攻下过多会亡阴而损伤血，这是前人没有论述过的。世上有人使用理气药治疗痞病却没有效果，大概就是不知道这个道理。卷三十七　心下痞满门 论各种泻心汤所用药物的寒热不同 《保命集》说：三阴三阳的标本，治疗各不相同。有的使用寒药治疗热痞，如大黄、黄连之类。有的寒热药并用，治疗阴阳不和所致的痞，如大黄、黄连加附子之类；有的辛热药多、寒药少，治疗阴盛阳虚所致的痞，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤三方之类。所谓泻心汤，并不是泻去心火之热，而是泻除心下的痞。总的来说，这些方剂所用药物是阳性药多、阴性药少；因为病起于阴而形成，其中大黄黄连泻心汤专门治疗阴邪导致的心下痞且脉快这一证候，桂枝泻心汤用于太阳病脉浮而弱转变而来的证候，其余方剂都是寒热阴阳药物杂用。