卷二十二　水气门

译水病有风水、皮水、正水、石水等类型。寸口脉沉而滑，说明体内有水气；面部和眼睛肿大，并有发热；或者身体反而沉重酸痛；或者怕风，全身都肿，脉浮而不口渴，接着自行出汗但没有明显高热，这些都属于风水。皮水的脉象也浮，外在表现为肿胀，按下去水液似乎奔涌触指；不怕风，腹部像鼓一样胀大，不口渴，应当发汗。皮水的病变表现为四肢肿胀，水气停留在皮肤之中，四肢不断轻微颤动，应以防己茯苓汤为主方。正水的脉象沉而迟，外在表现为自行喘息。石水的脉象自然沉伏，外在表现为腹部胀满但不喘。黄汗、风水的脉象自然浮，外在表现为骨节疼痛、怕风。心水患者身体沉重，气短，不能平卧，心烦躁扰，阴部肿得很大。肝水患者腹部胀大，不能自行翻身转侧，胁下和腹中疼痛，时时口中生津液，小便还能连续排出。肺水患者身体肿胀，小便困难，时时排出稀薄如鸭粪的大便。脾水患者腹部胀大，四肢感到异常沉重，不能产生津液，只是苦于气短，小便困难。肾水患者腹部胀大，肚脐肿起，腰痛，不能排尿，阴部下方潮湿如牛鼻，身体上部出汗，双脚反而发冷，面部又显得消瘦。里水患者全身以及面部、眼睛发黄并肿胀，脉象沉，小便不利，因此患水病。凡是水病，腰部以下肿胀的，应当使小便通利；腰部以上肿胀的，应当发汗，才能痊愈。考察以上关于五脏所主证候的论述，与各部经书所说的病根并不相同，详细内容见后文神金散方下，应当一并仔细审察。卷二十二　水气门 论述判断生死的脉法 水病脉象洪大，可以治疗；脉象微细，不能治疗。水病出现胀满闭塞，脉浮、大而柔软的可以生存，脉沉、细、虚、小的会死亡。水病腹部胀大如鼓，脉象充实的可以生存，脉象虚弱的会死亡。卷二十二　水气门 论述水气由湿热产生 《原病式》说：有人认为水肿是由于脾虚，不能制约肾水，于是水气妄行；脾又主管四肢，所以水气游走于四肢，导致身体和面部都肿，这种说法似乎有道理，实际上却不是这样。治疗水肿腹胀，应以辛、苦、寒药为主，并大力通利大小便。经文说：“中焦胀满，应从内部治疗。”既然如此，难道是脾土虚弱吗？这种说法正好与《素问》相反。经文说：各种湿邪所致的肿胀、胀满，都属于脾土；又说：太阴所主管的病变，有肿胀；又说：湿邪过盛就会出现濡泻，严重时水液闭塞、肿胀，这些都是太阴脾土湿气过盛、属于实证的表现。经文又说：各种腹部胀大，都属于热；又说：各种肿胀、疼痛、酸楚，都属于火；又说：热邪过盛就会肿胀。这些都说明是心火实热，怎么能说是脾虚不能制约肾水，以致水邪过盛呢？所以，各种水肿都是湿邪与热邪相互兼夹所致。例如六月湿热特别旺盛时，万物繁茂生长，水肿的情形便清楚可见。所以古人制定方药，用辛、苦、寒药治疗：辛味能够发散凝结，苦味能够燥湿，寒性能够清除热邪，再随着湿邪被利去、凝结被消散、热邪退去，气机便调和了。那些妄称脾虚不能制约肾水的人，只是认为水肿是由于多次攻下，以及饮水过多造成的。哪里知道巴豆的热毒会耗损肾水的阴气，使心火和脾土自然更加旺盛；湿热相互搏结，就会导致气机郁闭、痞塞膈阻，小便不利而发生水肿。之所以还应当攻下，是因为辛、苦、寒药能够除去湿热、郁闭、痞塞和膈阻。至于世代相传用银粉类药物治疗水肿而痊愈，是因为这类药物善于疏通郁闭、痞塞和膈阻。但千万不能使用过量，以免反而造成伤害。何况银粉也能损伤牙齿。这是因为毒气侵入肠胃，而人体的精气、血液和水谷之气能够抵抗其毒性；于是毒气沿经脉向上运行，到达牙龈柔嫩薄弱的部位时，就会造成损害。上下牙齿的缝隙，属于手足阳明经循行的部位。凡是使用这类药物，首先应当固护身体。有人说阴水遍布全身，又怕冷，只是寒证，并不是这样。丹溪说：各种气机郁结都属于肺，各种湿邪所致的肿胀、胀满都属于脾，各种腹部胀大都属于热。湿是土气，土又是火的子，所以湿病常常产生于热；热气也能自行转化为湿，这是子气感受母气而发生的变化。凡是肿病，都应以治疗肿胀为主；但所夹杂的病邪不同，治疗方法也不同。卢砥在《镜治水胀辨》中把水胀归属于肾、肝、胃三经，却没有提到脾；下文又接着说肺金旺盛会产生水液，水液便妄行，这难道符合道理吗？脾土已经受病，肺是脾土的子，哪里有子脏自行旺盛而产生水液的道理？如果水肿中的水液果真产生于肺金的清气，那么它就会滋养肾阴，执行肃降的作用，成为生化的源头，怎么会产生肿病呢？如今这些水液渗入经络，流注于溪谷，都是污浊腐败之气，阻碍津液运行；日久灌入经脉隧道，血液也化为水液，却还想借助脾土来制约它、引导肾气来利水，实在没有想到脾一旦有病，肝木就会乘虚侵犯，子气更加衰弱，木便少有畏惧，脾想不生病也不可能了。治疗方法应当清泄心火，补养脾土，使脾恢复运化职能；肺气下降，水液渗泄的通道畅通，污浊败坏之气中稍微清纯的部分重新转化为气、血和津液，败浊严重的部分，在上部化为汗，在下部化为尿，逐渐分化消散。卢砥不明说这些道理，反而说“制水、燥水”，难道不是像白圭那样把邻国当作排水的沟壑吗？我谨按河间的论述：水气病以脾土为主，湿邪过盛而发病，说的是有余的实证。但脾虚而受湿，或者湿热自行过盛，由不足所致的情况非常多，所以把丹溪的论述也一并列出，读者应当自行审察。然而《脉经》论述说，热邪过盛会使肺金衰弱，肺金舍弃作为母脏的土而归于水；水中藏火，精神之土失去其子，脏气衰微，水液便泛滥，浸渍成池，流走冲击皮肤和面目，浮肿最终归集到四肢。庸医见到水肿就径直攻下，导致脾虚、胃空，水液反而逐渐停留其中（相关内容见本文）。这实际上是各脏腑本身的病变。水是万物的本源，土是万物的母体；本源和母体发生疾病，真气就危险了，所以不能妄自攻下。由此看来，水气病如果不是由气机郁结、饮食失调、湿热等证候引起的，就禁止妄自攻下，因为恐怕是脏腑本身发生了病变。因此，丹溪阐明肺、肾、脾的意义，深刻而完备地说明了这个道理。卷二十二　水气门 论述各种类似水气的证候 《发明》说：脚气病确实是水湿造成的（相关内容见湿门）。河间说：结阳病主要表现为四肢和小腿肿胀；四肢热邪过盛就会肿胀（相关内容见后文）。卷二十二　水气门 论述类似水气的湿证 详细内容见湿门。我谨按：湿，是水气逐渐发展而成的状态。所以治疗上有轻重不同的区别。卷二十二　水气门 论述水气的缪刺法

译《内经》说：经脉充满，络脉就会泛溢；络脉泛溢，就应采用缪刺法，以调理络脉，使形体容貌恢复原状而不再肿胀。所以说，应当刺治患处，使形体恢复原状。我谨按：缪刺，是不拘泥于分属的经脉穴位而进行针刺。所以《水热穴论》中没有分经分穴、专门针刺水病穴位的大法。水液泛溢于体表，或者腹部胀满，或者四肢虽然肿胀但正气稍实，脉象浮洪的，适宜采用这种方法。至于病邪孤危、脉象微弱而四肢水气盛实的患者，如今人们往往也用缪刺法，灾祸很快就会发生；这是因为没有审察经文所说“经脉充满、络脉泛溢才适宜缪刺”的道理。卷二十二　水气门 论述水气证候的治疗大法 《内经》说：有些疾病不是从毫毛而入，而是从内部产生；这是阴气在内盛实，阳气已经耗竭，不能进入腹中，所以说五脏的阳气都已经竭绝。津液就是水液，充满胸腹并停留在皮肤之中；阴邪蓄积于内，水气胀满，向上冲击肺脏，肺气孤危。魄是肺的神，肾又受到水邪伤害，肾这个子脏不能救助肺这个母脏，所以说肺魄只能独处。体内阴精逐渐损耗，体外阳气不断减少，于是三焦闭塞泛溢，水道不通，水液充满皮肤，身体痞塞肿胀，所以说形体已经不能与衣服相安合。凡属于这一类的病证，都表现为四肢脉搏数而急，并且体内肺部有鼓动感。所谓肺部鼓动，是指气喘急促而咳嗽。像这样的情况，都是水气阻隔在腹膜以内，浮肿扩张在形体以外；如果想把标证和本证都彻底弄清楚，怎么可能做得到呢？所谓平治权衡，是说观察脉象的浮沉。脉浮说明病在表，脉沉说明病在里；病在里的应当泄下，病在表的应当发汗，所以说“开鬼门，洁净府”。所谓去宛陈，是说除去积留日久的水液和病邪，就像草木之类不能长久留在身体中一样。我谨按经文和医论来看，水气病的证候和治法极其精微，所以说“开鬼门，洁净府”。所谓鬼门，是幽深隐微的意思；人体有毛孔窍隙，却看不见它们的开合。邪气侵入后，邪正相争，毛孔闭塞，寒热因而发作，病邪停留在体表，所以应当发汗以驱除邪气，使鬼门开放。这也是发汗的另一种称呼，是治疗各种表证的通常方法。所谓净府，是指膀胱内部没有进入的孔道，而外部有排出的窍口，是清净津液汇聚的腑。它依靠肾气和脏气把水谷精微化为水液，渗入膀胱之中，在气的约束和推动下形成尿液排出。肾主管下焦，掌管下部二阴的开合和关窍；肺气、脾气共同疏通调节水道，把水液向下输送到膀胱，经过气化使水液运行并自然清利。否则就会出现小便涩滞、浑浊或淋沥，水气泛溢到腠理，形成皮肤肿胀等疾病。如果积聚日久的水液和病邪屈曲壅滞在体内，就应当泄去这些病邪，使身体清净；应当采用这两种方法：病在表的发汗，病在里的泄下，根据病情权衡施治。虽然经典说水病的根本在肺、肾二经，但古今医方医论并不认为治水病只能泻肾气，这是为什么呢？这是因为肾阴承受并执行下降的作用，是生化的根源，但肾阴通常不足；一旦阴精在体内受到损耗，生发之气就不能运化，于是形成水肿，生气也就衰竭了。何况肺气虚弱、母气孤危，所以东垣说：如果用甘淡渗泄的阳药来治疗，只有阳而没有阴，怎么能够使水湿化解呢？这正是深入探取上述治疗原则精妙之处的说明。例如，积饮、留饮损伤脾脏，就像泥土处在雨中一样；或者因七情所伤，手太阴肺经和足太阴脾经都患病，身体和面部浮肿，像水气病一样，使用燥脾导气的方剂，就会痊愈。一方面，这就像泥土遇到和风暖日，水湿除去而阳气化生，万物自然生长。另一方面，肺气得以宣通疏泄，水液渗行的通道畅通，水气就不会浸渍脾脏了。这正说明各种湿邪所致的肿胀、胀满，都属于脾土的问题；各种气机郁滞，都属于肺的问题；至于与阴阳有关的病变以及水气运行机制各不相同，所以也不必都采用开鬼门、洁净府的方法。卷二十二　水气的治疗方法 发表类方剂 《金匮》越脾汤，治疗风水病，症见怕风、全身肿胀、脉浮、不口渴、持续自汗出而没有明显高热。麻黄四钱、石膏四钱半、生姜二钱、大枣二枚、甘草二钱。以上药物切碎，加水煎煮，分作一服。怕风明显的，加附子。《古今录验》加白术防己茯苓汤，治疗皮水病，症见四肢肿胀，水气停留在皮肤之中，四肢轻微颤动。防己、【原文“黄”字疑有缺误，具体药名不明】、桂枝各三钱，茯苓六钱，甘草二钱。以上切碎，作一服，加水煎煮。越脾加术汤，治疗里水病。即前面的越脾汤加白术四钱。甘草麻黄汤，治疗里水。《济生》说：治疗水肿从腰部以上都肿的，应当用此方发汗。甘草半两、麻黄一两。以上切碎，加水煎煮，分作一服。麻黄附子汤，治疗水病，症见脉沉而小，属于少阴病。麻黄三钱，甘草、附子各二钱。以上切碎，加水煎煮。【原文方名及药名“黄”字疑有缺误】芍药桂枝苦酒汤，治疗黄汗病，症见身体肿胀、发热、出汗、口渴，表现像风水病，脉自然沉。黄五钱，芍药、桂枝各三钱。以上切碎，加水煎煮，再加入苦酒混合，分作一服。考察以上各方，都是足太阳经病证所用的方药。卷二十二　水气的治疗方法 攻里类方剂