卷之二　喘症论治

译用六味丸去掉丹皮、泽泻，加牛膝、五味子、补骨脂、胡桃肉。所以，实喘的病责在肺，虚喘的病责在肾。叶氏也说：喘证的病因，属于肺的是实证，属于肾的是虚证。徐灵胎《指南批本》说：喘证在肺属于实，在肾属于虚。如果把虚证和实证混在一起治疗，很少有不损伤生命的；只是二者在疑似之间极难辨别。香岩先生又以呼气不畅归为肺病、吸气有声归为肾病，这就更加难以确切判断了。治疗喘证时，凡是肺窍壅塞、呼吸不利、气势旺盛、脉象实而滑数有力的，都属于实证表现。例如肺感受风寒而导致喘息，可用三拗汤、华盖汤。肺热、痰火导致喘息，可用麻杏石甘汤。肺寒而饮邪导致喘逆，可用桂枝加朴杏汤。感受暑邪、火势旺盛而喘息，可用香薷饮、白虎汤。因湿邪导致气机浊逆而喘，可用四苓散加杏仁、厚朴、桑皮、通草、葶苈。肺气不能下降，出现浮肿和喘息，可用麻黄汤去桂枝，加桑皮、薏仁、茯苓。肺胀而水停，上气喘咳，脉浮的，可用小青龙加石膏汤。脉沉的，可用大越婢加半夏汤。水病导致喘满，是肾邪侵犯肺脏所致，宜通阳、泄除浊邪，用真武汤合四郁散去白术。痰喘必须清除痰的根源；气机郁滞而生涎痰的，用温胆汤。火邪扰动而生痰的，用清膈煎。因恼怒引起的喘，应兼以平息气机，使用四七汤。如果吸气声音很急促，稍一劳作就加重，气虚而脉微，或者脉浮大而弦，按之仍似有似无；观察其体表没有外来邪气，体内没有实热，这些都属于虚证表现。肺虚而肺金燥热，使用生脉散。胃虚导致阳气上升。使用人参五味汤，加茯苓、炙草。肾阴亏损而精气受伤，冲脉、任脉的经气虚弱，丹田之火炽盛，肺金受到灼伤，使用大剂量六味汤，加麦冬、五味。肾阳虚弱而气将脱失，孤独的阳气浮越于上，面色发红、烦躁不安，火气不能归于本元，使用七味地黄丸，加人参、麦冬。肾不能收纳气，身体一动就喘，阴阳升降的枢纽失去协调，急需镇摄，使用肾气汤，加沉香。从阴分牵引阳气，使用都气丸，加入青铅。从阳分牵引阴气；肾、肺、胃都虚，喘咳而乏力，用人参一钱、胡桃三枚，连皮以蜜炙。煎煮后服用即可见效。病后气喘属于肺虚，使用生脉散，加阿胶、白术、陈皮。病后气喘、咳嗽、有痰，面部浮肿、足部发冷，属于阳虚，使用八味丸。产后气喘，是孤阳无阴的表现，病情最为危险。这是由于营气突然耗竭，卫气独自依存〔原文“根据”疑为讹字〕，独居于肺中，所以喘促急迫。灌服独参汤。如果血进入肺中，面色发红，喘得像要死去一样，使用参苏饮。如果败血冲入心胸，胸部胀满、气向上冲，应驱除败血，喘息自然会平定，使用血竭散。老人久病，喘咳而不能平卧，使用杏仁丸。稍一活动就发喘，多由虚弱衰败所致，宜使用嵩崖脾肾丸。阴虚宜滋养，药用熟地、萸肉、五味、阿胶、杞子、胡桃肉、蛤蚧尾。阳虚宜温养，药用参、〔缺一味药名〕、归、术、茯神、莲子、山药、炙草。阴阳不能交合，应固摄并充养下元，药用海参胶、淡菜胶、熟地、茯苓、牛膝、远志、骨脂、青盐、石英。按照这些情况辨别证候施治，条理就清楚得如同列眉一样。〔短气〕呼吸急促而不能接续，像喘却没有痰鸣声，这种病证有两类：一类属于支饮。《金匮》说：短气而有轻微水饮，应当从小便排除。以苓桂术甘汤为主方，肾气汤也可治疗。呼气短促时，用苓桂术甘汤以疏通阳气；阳气通畅，小便就能够排出。吸气短促时，用肾气汤以化解阴邪；肾气得到气化，小便的关门就能通利。另一类属于气虚。东垣说：肺主持全身的气，短气是五脏之气都不足，阳气运行的道路不通。气短而小便通利，用四君子汤去掉茯苓，加黄〔原文缺字，疑为黄芪〕。如果腹中气机不能转动，就加倍使用甘草。肺气短促，加倍使用人参，加白芍，使肝胆的邪气不敢侵犯肺气。如果失血以后阴火向上侵犯，短气到不能正常呼吸，或者肾虚发热、吐痰，使用生脉散，加当归、黄〔原文缺字，疑为黄芪〕、生地。〔少气〕气少，少到不足以说话。医经说：胆怯而少气，是水道不通，形体和气力逐渐消耗衰败。又说：说话声音微弱，整天只能再说上几句，这是气被夺失的表现。又说：脾脉搏动坚实而长，面色发黄，应当患少气。使用独参汤、生脉散、保元汤。使用异功散。〔逆气〕气向上逆而不能平卧，呼吸时有声音。医经说：胃是六腑汇聚之海，其气本应向下运行；阳明经脉气机逆乱，不能按正常道路运行，所以不能平卧，呼吸时有声音。起居活动和平时一样，但呼吸时有声音，是肺的络脉气机逆乱。络脉不能随着经脉上下运行，所以停留在经脉之间而不能通行。络脉的病变较轻，所以起居如常，但呼吸时有声音。如果不能平卧，一躺下就喘，这是水气侵入所致。水随着津液流动；肾是主水的脏，主管津液，也主管平卧和喘息。治疗阳明气机上逆，用四磨汤、七气汤。治疗肺络气机上逆，用杏子汤、小青龙汤、赵婢汤〔方名疑有讹误〕、苏子降气汤。治疗肾气上逆，用麻黄附子细辛汤、肾气汤、灵砂丹。医经说：寸口脉实，是肺实，肺必然胀满，气向上冲而喘逆，咽中堵塞，像要呕吐，自汗，这些都是肺实的表现。右寸脉虚，是肺虚，必然咽干而没有津液，少气到不足以呼吸。《医通》说：肺虚又受寒而喘，使用参苏温肺汤。寒邪郁滞而包藏热邪，因而发喘，体内有热痰，遇冷就发作，使用麻黄定喘汤。多年咳嗽、气向上冲，胸部胀满痞塞，声音发不出来，使用人参定喘汤。虚寒而气向上冲，劳累疲乏、喘咳，《千金》用半夏、人参、姜、桂心、甘草煎服。气向上冲而不能平卧，用生姜、人参、橘红、紫苏各一钱，五味数粒。身体肥胖、痰多，喘得不能平卧，但元气尚未衰败，使用千缗汤，或者与导痰汤合用。喘咳多年，遇寒加重，使用九宝汤、安嗽化痰膏。喘咳时气从脐下向上冲，尺脉洪大而数，并有盗汗、潮热，属于阴虚。用六味汤，加补骨脂、五味，送服灵砂丹。凡是虚弱衰败或产后出现喘促的，都属于少气；即使平素有痰火，也同样是由气虚所致。必须使用大剂量生脉散。如果虚弱到气将脱失，元气根基动摇，火气从脐下向上冲逆，似喘而又不像通常的喘，吞咽也像来不及完成，应立即用峻烈的补法，镇摄丹田。用大剂量六味汤，加五味、牛膝、青铅、元武甲心、磁石。

译喘和胀这两种病证相互关联，都与小便不利有关，所以喘时会胀，胀时必然会喘。先喘后胀的，病位在肺。先胀后喘的，病位在脾。医经说：肺朝向并统摄百脉，疏通调节水道，把水液向下输送到膀胱。膀胱是管理州都的官，津液储藏在其中；气化功能正常，津液才能排出。因此，小便的排出，是由肺气下降后输送并化生而成的。如果肺受到邪气侵袭，就会失去向下肃降的功能，以致水液泛溢于皮肤，产生肿胀满闷。这种情况以喘为本、肿为标，治疗应以清肺金、降气为主，利水为次。脾主肌肉，厌恶湿邪而能制约水液；如果脾虚不能制水，水湿就会妄行，向外侵犯肌肉，向内壅滞并向上影响，使肺气不能下降，于是发生喘。这种情况以肿为本、喘为标，应以健实脾气、利水为主，清肺金为次。如果是肺病却使用燥脾的药，肺金因过于干燥而喘得更厉害；如果是脾病却使用清肺金的药，脾因受寒而胀得更加严重。卷二　喘证的论治 喘证的脉象和病候 喘证的脉宜浮而迟，不宜急而疾。喘逆气向上冲，不能平卧的，会死亡。气向上冲，面部和眼睛浮肿，抬肩呼吸，脉浮大，病情危险。气向上冲而喘息，呼吸起伏不定，脉滑，手足温暖的可以生存。脉涩，四肢寒冷的会死亡。右寸脉沉实而紧，是肺感受寒邪。也有六部脉都伏藏不显的，应当用发散法，喘就会平定。卷二　喘证的论治 附方 〔通治〕定喘汤：麻、杏、芩、夏、草、白果、款冬、苏子、桑皮。〔补摄〕六味丸：见卷一中风篇。〔发散〕三拗汤：见本卷哮证篇。〔解利〕华盖散：见本卷咳嗽篇。〔痰火〕麻杏石甘汤：麻、杏、石、草。〔饮邪〕桂枝加朴杏汤：桂、芍、草、姜、枣、朴、杏。〔暑〔原文缺字〕〕香薷饮：见卷一中风篇。〔暑〔原文缺字〕〕白虎汤：见卷一中风篇。〔利湿〕四苓散：见卷一温病篇。〔散邪〕麻黄汤：麻、桂、杏、草。〔肺胀〕小青龙加石膏汤：小青龙汤见本卷咳嗽篇，此方加石膏。〔水停〕越婢加半夏汤：见本卷咳嗽篇。〔水逆〕真武汤：术、附、苓、芍、姜。〔气痰〕温胆汤：见卷一温病篇。〔火痰〕清膈煎：广皮（钱半）、贝母、浮石（各二钱）、胆星（一钱）、木通（钱半）、白芥子（七分）。〔怒喘〕三因四七汤：苓、夏、苏、朴、姜、枣。〔肺虚〕生脉散：参、五味、麦冬。〔胃虚〕人参五味汤：参、术、广皮（各一钱）、五味（九粒）、麦冬、杏仁（各八分）、姜（三片）。枣（二枚）。〔引火〕七味八味丸：见卷一中风篇。八味丸加牛膝、车前，名为肾气丸。〔纳气〕都气丸：六味丸加五味子。〔产喘〕参苏饮：人参（一两）、苏木（二两）。〔败血〕血竭散：血竭、没药（各一钱），用陈酒、童便各一半煎沸后调服。〔老人〕杏仁丸：杏仁、核桃肉，用蜂蜜制成丸。〔虚衰〕嵩崖脾肾丸：肾气丸加骨脂、益智、砂仁。〔支饮〕苓桂术甘汤：苓、桂、术、草。〔少气〕保元汤：见卷一火证篇。〔少气〕异功散：见卷一中风篇。〔气逆〕四磨汤：见本卷哮证篇。〔气逆〕七气汤：参、桂、夏、草、姜。〔气逆〕杏子汤：麻、桂、杏、芍、姜、天冬。〔降气〕苏子降气汤：见本卷失音篇。〔肾气〕麻黄附子细辛汤：麻、附、辛。〔气冲〕灵砂丹：水银、硫黄二味炒成砂状，放入水火鼎中炼制成末，用糯米糊制成麻子大小的丸。每次服三丸，用米汤送下。〔肺寒〕参苏温肺汤：参、苓、术、草、桂、夏、陈、苏、五味、木香、桑皮、姜。〔寒包热〕麻黄定喘汤：就是前面的定喘汤。〔久嗽〕人参定喘汤：人参、麻黄、炙草、阿胶、半夏（各一钱）、五味、桑皮（各五分）、粟壳（二分）。姜（三片）。〔痰喘〕千缗汤：半夏（七粒）、皂角（去皮弦）、炙草（各一寸）、姜（二片）。〔胶痰〕导痰汤：见卷一中风篇。〔喘嗽〕九宝汤：麻、杏、苏、桂、陈、荷、姜、草、桑皮、腹皮、乌梅。〔喘嗽〕安嗽化痰膏：见本卷咳嗽篇。卷二　喘证的论治 喘证脉案。赵某年老时患喘咳，痰中带红，舌焦燥、咽喉干燥，背部发冷，耳鸣，面颊发红；左脉弦而快，右脉浮洪，尺部搏指有力。按其脉象和症状，属于冬季阳气不能潜藏，肺金被火灼伤；背部感觉寒冷，并不是真正的寒证。他父子二人行医用药，忽而使用桂、附，忽而使用知、柏，忽而用葶苈逐水，忽而用款冬泄肺，结果咳血更加严重，身体稍一活动就喘；坐着便张口抬肩，躺下时向侧卧，喘得更加厉害，这是因为侧卧会使肺系舒缓，痰反而更加壅滞。考虑到桂、附都是辛热之品，会助长火势；知、柏又是苦寒之品，反会使津液化燥。既然不是水饮停留，何必使用葶苈；既然要清泄热邪，又何必借助款冬。仔细观察可见其吸气很急促，治疗应当以收摄纳气为主。只是热邪蒸灼黏腻痰液，气上冲而咽喉疼痛，病情紧急时应先治标，治疗原则首先是清热、肃降。用川百合、贝母、杏仁、麦冬、沙参、牡蛎、阿胶（水化），以燕窝汤煎服。服下一口药，咳嗽便平定，痰中带红也止住了。去掉杏仁、牡蛎、阿胶，加入生地、竹茹、丹皮、元参、羚羊角，于午间服用，以清除上焦、中焦浮游的火邪；又用熟地、五味、茯神、秋石、龟板、牛膝、青铅，于晚间服用，以镇摄并收纳下焦散越的气，脉象和症状逐渐平复。族中某人，年过七十以后，冒着寒气奔走，出现咳嗽、呕吐、喘促急迫，脉弦滑，时常呼出冷气。寒痰停留在胃脘，必然会呕吐；积存的痰阻滞气机，必然会咳嗽。老年人元气之海根基微弱，不能承受劳累，劳累便咳嗽，咳嗽便使气上升而喘，所以应当安静调养；仿照温肺汤，用辛温药止咳以平定喘促。淡干姜、五味。（干姜、五味能够收摄太阳经之气而平定喘促，古人治疗咳嗽喘促，必定将这两味同用。） 桑皮（炙）、茯苓、潞参、甜杏仁、橘红、制半夏、款冬花、紫衣胡桃。服数剂后喘促和呕吐都平定，服十剂便痊愈。李某说：喘证由外感引起的治肺，由内伤引起的治肾，因为肺主管呼气，肾主管纳气。呼气受阻而喘，是肺病；吸气急促而喘，是肾病。现在他气向上冲而喘促急迫，每逢烦劳便发作，不能躺下呼吸，必须起身坐着伏在案上才会平定；近来甚至行走也喘，这是元气之海失去了收纳之职，使胶黏的痰液容易阻塞气机升降的通道，应当赶快服用摄固真丸。熟地炭、牛膝炭、茯神、五味、萸肉、补骨脂、莲子（均炒）。服数剂后，病情颇为安定。

译贡某多年痰嗽，脉细，形体衰弱；一活动便疝气发作并偏坠。病因是肝肾长期受损，去年冬天又因操心劳累，身体一动便喘，痰嗽更加严重，肌肉消瘦、骨骼突兀。这是五脏六腑的津液全都化成了痰，偏向一侧躺卧也不舒适，是阴阳的作用也失常了，正是因虚致病、长期损耗形成劳证的征候。右脉沉而数、无力，左脉浮而数、无根，实在是下元真气失于纳藏，以致下焦牵引上焦而气机急迫，吸气很促而成为短气。若不能使气纳入并归于本源，下元根基就会全部浮越，喘咳怎么能安定下来？何况本证是肾虚水泛而成痰，必不是单靠治咳和涤饮能够奏效的。可是胆星、竺黄、芥子、芩、柏等药却毫无原则地胡乱投用，完全不知道顾忌。昨天商议服用固摄之品后，痰气稍微平缓，但脉象没有改变；这是损耗到了极点，难以恢复，维系不牢，恐怕会突然脱竭。现在斟酌确定：早晨服都气丸，加参、术、远志、故纸；晚上服肾气汤，去掉萸、泻、丹皮、桂、附，加入茯神、五味、杞子、沙苑子、莲子、枣仁。希望气机平定后，痰嗽自然止住。岳某年轻时体质阴虚，又受到烦劳损伤，脉虚而促，发热口渴，面颊发红，痰中带血，喘促急迫；应赶快进食稀粥以扶助胃气，吃完不久喘促便平定了。此证应当清调肺卫，滋润补益心营。甜杏仁、阿胶（水化）、沙参、川贝、茯神、枣仁、麦冬、石斛、蒌仁、黄〔原文疑缺字〕（蜜炒）。服三剂后，脉搏匀和，症状减退。随后服用燕窝汤，咳嗽和喘促全都止住。治疗采用培土生金法，用潞参、山药、炙草、玉竹、五味、茯神、杏仁、莲子、红枣，进食后服用。制丸时采用加减都气法，病情便安定了。服侄某，初春时左脉弦长，脉势直上直下，喘咳吐血，并有梦遗。冬季阳气不能潜藏，足少阴经与冲脉相互联络；阴虚而火炎，气上冲便形成喘，络脉受伤便出血，这是元气之海的根基失于固摄。医生不知道把气纳回本源，泛泛使用归、〔原文疑缺字〕、术、草，导致病势加重，出现寒热、咳嗽气逆、血向上涌、气息急促；冲脉一动，其他各脉也都随之而动。这总是由于肺肾失去交济，应当赶快收摄纳气，务必使阳气潜藏、阴气收摄。阿胶（水化）、牡蛎（醋〔原文疑缺炮制字〕）、龟板（酥炙）、龙骨（〔原文疑缺炮制字〕）、五味、山药、高丽参、茯神、枣仁、坎〔原文疑缺字〕（焙研）。服数剂后咳嗽平定、出血停止；去掉坎〔原文疑缺字〕，加入青铅，冲逆之气也平定了。倪某将近七十岁，属于木火体质，秋季咳嗽、气向上冲而喘促急迫，痰深黄，严重时不能躺下呼吸，应当防止发生晕厥。治疗首先要平顺气机、平定喘促。蜜桑皮、苏子、杏仁、川贝母、茯神、栝蒌、百合。服两剂后，加入白芍、麦冬。他过去服用两仪膏后痰多、食欲减少，现在拟定胶方：减少使用熟地（拌砂仁末熬制，晒干，四两）、高丽参（一两）、茯苓（三两）、甜杏仁（炒研，五两）、莲子（八两）、枣仁（一两）、枇杷膏（四两）、燕窝（两半）、橘红（八钱）、贝母（一两）、山药（三两）、阿胶（一两）。各味熬取药汁，最后用阿胶收膏，服时以开水化开。肾不能纳气，气息就向上奔逆而喘；脾不能输布精微，痰气就会凝滞。现在痰鸣哮喘不利，呼吸很急促，病的根本在脾肾，而肺胃只是标证。病从冬季延续到春季，脉象似断似续；忽然心神烦乱、不能入睡，胡言乱语，舌苔灰白，这是虚证中夹有温邪，治疗首先应当清热肃降。杏仁、栝蒌、象贝、茯神、潞参，用菖蒲汁冲服。服一剂后咳嗽平定并能入睡，舌苔稍有退减；进食粳米粥后，喘息变得粗重，脉象显出虚而促，应赶快使用纳气归原之法，希望下元根基逐渐牢固。高丽参、五味、牛膝炭。远志、茯神、杞子、莲子、牡蛎粉，服六剂。间隔服用七味地黄丸后病情安定。卷二。痰饮论治。痰和饮都是津液所化；痰属浑浊，饮属清稀；痰由火形成，饮由湿形成。痰产生于脾，湿邪过盛，精微物质不能运化，便凝结成痰；有时壅塞肺窍，有时流窜于经脉通道。饮聚集于胃，寒邪停留，水液不能运行，便泛滥停留；有时停在心下，有时浸渍肠间。这是由于脾胃中水湿阴寒凝聚，必须使阳气健旺、运化有力，浊阴才会下降；正如烈日当空，烟云便会消散。因此治疗宜调理脾胃、驱逐湿邪。如果肾阳虚弱，虚火不能制约水液，水液泛滥而化为痰，饮邪便逆而向上攻；所以饮清而澄澈，治疗宜通助阳气、泄除湿邪，忌用滋腻药物助长阴邪；例如四物汤、六味汤等。如果肾阴虚，火邪必然灼伤肺金，火邪凝结成痰，形成痰火上升；所以痰稠而浑浊，治疗宜滋阴清热润燥，忌用温热药物助长燥邪，例如二陈汤、六君子汤等。这些都是治疗时必须辨别的情况。清澈的叫饮，稠浊的叫痰；饮只停留蓄积在肠胃，而痰则随着气机升降，能够遍及全身。庞氏说：天下没有逆流的水，都是因为风的缘故。人体中没有倒流向上的痰，都是因为气机的缘故。痰在肺就咳嗽，在胃就呕吐，在心就心悸，在头就眩晕，在背就发冷，在胸就痞闷，在胁就胀满，在肠就泄泻，在经络就肿胀，在四肢就痹痛；变化多端，古人所说的怪病大多属于痰，突发的疾病大多属于火。然而又有“见痰不要只治痰”的说法，因为治疗必须探求根本；恐怕专门使用消痰涤饮之法，会更加损伤胃气，反而使胀满加重。丹溪说：胃气也要依靠痰来滋养，攻伐涤除痰液会使胃气虚弱，痰反而更加严重。也有只治疗痰本身的情况：风痰应当疏散，可用防风丸加南星、生姜。风邪兼寒邪的，用青州白丸子。寒痰应当温化，用理中化痰丸。暑痰应当开豁，用消暑丸。湿痰应当燥化，用二术二陈汤、白术丸。燥痰应当润化，用润肺饮加杏仁、白蜜。火痰应当清化，用清气化痰丸。食积痰应当消导，用保和丸、栝蒌丸。