卷之四

译古人认为这是肾脏受损，因为津液不足而不能固守，精室受到损伤；治疗必须补益命门之火、消退阴寒，充实脾土以防水湿，并兼顾调理气机。用真人养脏汤。赤白痢是寒热失调所致。用驻车丸、连理汤。纯白痢是脏寒、气机滑脱所致，与突然大量下泄而属热证的情况不同；排出物有时像冻胶，有时像鱼脑，这是气分发病，属于脏寒滞下。先用沉香、白豆蔻、木香、小茴香、砂仁。随后用理中汤加木香、砂仁。白痢初起，出现里急后重，是湿邪郁积化热。用平胃散加木香、砂仁。痢疾稀白、四肢寒冷、腹痛不止，用附子理中汤。痢疾泻下清稀如米泔，属里寒外热，汗出而四肢厥冷，用通脉四逆汤。先泻白色稀痢，后来排下脓血，用戊己丸。先泻白色稀痢，后来排下鲜血，用阿胶四物汤。先排脓血，后来变成青黑相杂的颜色，腹痛比平常加重，用驻车丸。先排脓血，后来变成白色泡沫和白色脓液，用补中益气汤，加炮姜、赤石脂。痢疾伴有发热，应疏解邪气，用仓廪散。腹痛而身体微热，应调和营气。用小建中汤。有一种阴虚下血、发热的证候，烦躁口渴，到夜间更加严重，应赶快救护津液、保存阴气。可用阿胶丸、阿胶梅连丸、黄连阿胶丸。痢疾逐渐减轻，但津液枯竭干燥、肛门涩滞不畅，用猪脏汤。痢后大便秘结、里急后重，是气虚下陷所致；升提阳气，阴气自然下降。用补中益气汤，加防风。脓血稠厚黏滞，夹有热邪而里急后重，烦躁口渴、脉象洪大，用白头翁汤。湿热所致的痢疾而里急后重，用升阳除湿汤。风邪损伤卫气，里急后重不除，用三奇散。虚弱滑泄而里急后重，痢后仍不减轻，用真人养脏汤。虚弱滑泄而脏腑阳气将要衰败，用桃花汤，加人参。里急却仍然不能排便，属于气滞，用苏子降气汤。里急而频繁弄脏衣服，是气脱，用补中益气汤，去当归，加肉果。泻下如水、不能停止，用真人养脏汤。下痢时肛门疼痛，是火邪因泄泻而下陷；升提气机，疼痛自然平定，用补中益气汤。〔噤口痢〕是热气从下部向上冲，侵犯胃口；肠道的传导也都逆乱阻塞，像闭塞一样。宜用人参、石莲、石菖蒲、竹茹、茯苓、麦冬、粳米。朱丹溪用人参、石莲、黄连浓煎，加入姜汁冲服。只要药汁能咽下去，病情便会通开；如果胃虚而呕吐恶心，用治中汤加丁香。肝邪乘脾而出现呕逆，用吴茱萸汤，加丁香、白芍、青皮、黄连、乌梅肉。久痢而噤口、不进饮食，如果不大力补益胃气，同时运行津液，就不能使胃口开通。用香砂四君汤，加扁豆、薏仁、藿香、煨葛根、粳米。胃气一旦恢复，醒来想吃东西，宜用独参汤，少量加入橘皮。〔休息痢〕痢疾反复停止、反复发作，长期不能痊愈，用诃黎勒丸。因过早使用收涩药，积滞尚未清除，用香连丸，加茯苓、枳实。因饮食没有节制，用香连丸，加楂肉、神曲。因中气下陷，用补中益气汤。因脏腑寒、身体虚弱而滑泄，用大断下丸。〔风痢〕纯粹泻下青色泡沫，用苍术防风汤。寒痢泻下白色稀薄粪便，像鸭粪一样；肠鸣、疼痛、下坠感不很严重，用理中汤、诃子肉汤。暑痢面部污垢、心中烦闷，口干口渴而大量饮水，用薷苓汤。湿痢身体沉重、腹部胀满，泻物红黑相杂而浑浊，用除湿汤。脾湿导致的血痢，用苍术地榆汤。气痢泻下如蟹沫，用气痢丸。疫痢是时令邪气相互传染，患者的症状大致相似，用人参败毒散随证加减。蛊虫侵蚀所致的毒痢，便血像鸡冠，用乌梅丸。蛲虫痢的虫体极细，从肛门溢出；用雄黄锐散纳入下部，同时内服芜荑丸。疟疾后发生痢疾，或痢疾后发生疟疾，用东坡姜茶饮。疟疾和痢疾同时发作，用补中益气汤随证加减。泻下如水不能停止，四肢厥冷，用附子理中汤。妊娠期间赤白痢并见，用连理汤，加胶艾。妊娠期间患痢，生产后仍未停止，是最危险的情况。用驻车丸，或伏龙肝汤随证加减。〔协热下利〕是从上部感受温、暑、湿、热邪气，沿着募原向下侵入肠胃；泻物或为血水，或黏腻，都是湿热传变所致，宜用分消之法，清热利湿。可用厚朴、黄芩、茯苓、滑石、猪苓、泽泻、广皮、扁豆，病情严重时再加黄连。治疗痢疾与治疗泄泻不同；水泻是清浊不分，可以用利小便的方法。痢疾则是邪毒黏滞，津液枯竭干涩，最忌利水分消；而且痢疾日久必然损伤肾气，肾阴亏损时应滋养津液。可用黑地黄丸、六味地黄丸。肾阳虚时应补益火气，如用四神丸，以及沉香、桂、附、益智。这是因为肾是胃的关口，且肾开窍于前后二阴。所以痢疾日久，先温补脾阳；若没有效，再温补肾阳。朱丹溪认为，先泄泻后痢疾，是脾传给肾，属于贼邪，难以治疗；先痢疾后泄泻，是肾传给脾，属于微邪，容易痊愈。因此，治疗痢疾应以调治脾、肾为要点。噤口痢是热气从下部向上冲，侵犯胃口；肠道传导也都逆乱阻塞，像闭塞一样，宜清除、解散热毒。可用黄连、酒炒黄芩、白芍、石莲肉、广皮、银花、楂肉、木香汁。另一个方子是：将五谷虫焙黄研成末，用黑糖拌匀，以新汲取的水送服，立即可以痊愈。痢疾刚开始时，如果兼有外感，身体一定发热，这是表里同病，症情最重，宜表里同时治疗。痢疾初起，必然兼有湿热和积滞，宜用治痢散。将葛根、苦参、松萝茶叶、麦芽、山楂、赤芍、陈皮研成末，每次服四钱，加黄连则尤其有效。此方出自《医学心悟》，无论赤痢、白痢都有效。葛根能鼓舞胃气向上运行。茶叶、苦参能够清除湿热。麦芽、山楂能够消除停积的食物。赤芍、陈皮能够运行血气、调理气机。腹痛而里气虚弱时，用橘饼半个、红枣十枚、沙糖五钱，煎汤服，立即见效。《医通》说：痢后风是因为痢疾后调养不当，或者过多行走，或者房事劳累，或者受到风寒，或者感受湿气，以致两脚痿软、肿胀疼痛。宜用大防风汤。还有痢疾后转变成痛风的，也都是调养不当造成的。宜用补中益气汤，加羌活、续断、虎骨。《病机沙篆》说：痢疾多发生在夏秋，是天地间湿热郁积蒸腾所致；生冷食物停积，则是人的原因。炎热暑令盛行时，不能保护调养脾胃，又多吃瓜果、肥腻甘甜食物，脾土之气受到损伤，便无法制约湿邪；湿气蒸腾，热邪壅滞，气机阻塞逆乱，不能宣通，于是肠胃反而闭塞，出现里急后重、小便赤涩。宜用苦寒药物燥湿清热，再辅以辛温药物，这样便能疏开郁滞、运行气机。所以运行血液，脓便自然痊愈；调理气机，里急后重自然消除。然而，虚寒与实热，以及病情的浅深、新久各不相同，不能用同一种方法治疗。

译沈朗仲说：痢疾初起时，形体和正气还强盛，腹部胀满坚实而疼痛，可以赶快攻去积滞；积滞去除，痢疾就会停止。这是“通因通用”、病情随着痢疾减轻的方法。如果烦热而喜欢冷饮，脉象实、腹部胀满，或泻下纯粹鲜红的血，这是湿热在体内旺盛，治疗应当清热利湿。如果病程已久而正气受损，则有损伤阴气和损伤阳气两种情况。损伤阴气的，精、血、脂液都随着痢疾排出，多见烦躁、发热、口渴等症状，宜清润以滋养阴气。损伤阳气的，脾肾元阳都随着痢疾耗散，多见滑泄、厥逆等症状，宜温补以挽回阳气。总的来说，急性病多属实证，久病多属虚证；滑脱不禁的多属寒，涩滞不畅的多属热。再结合脉象和症状，参照病程的新久，通常就不会出错。附录倪涵初治疗痢疾的三个方子〔初起煎方〕：黄连（去芦）、黄芩、白芍、楂肉（各一钱二分）、枳壳（去穣）、浓朴（姜汁炒）。槟榔、青皮（去穣。各八分）、当归、地榆、甘草（炙。各五分）、红花（酒炒，三分）、木香（二分）。桃仁（研，一钱）。按上述方法炮制，加水二碗，煎成一碗，空腹服。此方适用于红白痢、里急后重、身体发热、腹痛等症。如果痢疾纯白，去掉地榆、桃仁，加橘红四分、木香三分。如果积滞涩结严重，加酒炒大黄二钱，服一二剂后仍须去掉大黄。如果服过一剂后，积滞涩结已经消除，就不必再服。年幼者，大黄只用一钱。上方使用三五日便有显著效果，十日也有效；超过半个月，就应当随证加减。〔加减煎方〕：黄连（酒炒，六分，生用四分）、白芍（酒炒，六分，生用四分）、楂肉（一钱）、橘红、青皮、槟榔（各四分）、炙草（三分，生用二分）、当归（五分）、地榆（四分）、桃仁（研粉，六分）、红花（三分）。木香（二分）。按上述方法服用；如果拖延到一个多月，脾胃虚弱而滑泄，就应当补益调理。〔补理煎方〕：黄连（酒炒，五分）、黄芩（酒炒，六分）、白芍（酒炒，四分）、橘红（六分）、当归（五分）。人参（五分）、白术（盐炒，五分）、炙草（五分）。按上述方法服用。以上三个方子，如果妇女怀孕，应去掉桃仁、红花、槟榔后服用。第一，忌讳过早使用温补药。痢疾起因于湿热蕴积、黏滞于肠胃，应清除热邪，疏导滞气，运行瘀血，病邪就会随之消除。如果使用人参、白术等温补药，热邪会更加旺盛，气机会更加阻滞，血液也会凝滞，邪气怎么能够被排除呢？第二，忌讳使用峻下法。痢疾是邪热黏滞所致，采用疏通的方法就会痊愈。如果用大承气汤攻下，黏滞未必能够去除，反而白白损伤胃气、耗损元气罢了。正气受损，邪气就不能祛除；体壮的人还可以承受，体弱的人就危险了。第三，忌讳发汗。痢疾出现寒热、头痛、眼目昏眩，是体内毒邪熏蒸、由内向外所致，并不是表邪。如果发汗，辛温发散药会使身体燥热，更加助长热邪；正气在外部受损，邪气在内部炽盛，很少有不死亡的。第四，忌讳分利水液。痢疾是热邪黏滞、津液枯竭干涩所致；如果用五苓散等药分利水液，津液会更加枯竭，干涩也会更加严重，病情便缠绵不止。只要清热、疏导积滞，痢疾自然会痊愈，小便也自然清利。哪里还需要使用分利水液的方法呢？利小便是治疗水泻的好方法；用它来治疗痢疾，就大错特错了。第四卷　痢疾的论治 痢疾的脉象与证候 痢疾时脉象沉、小、微、细的，属吉；脉象洪、大、滑、数的，属死证。脉沉而弦的病情较重；脉大的表示病势尚未停止；脉微弱的表示将要痊愈，即使发热也不会死。下利时脉数，并有轻微发热、出汗的，就会痊愈。下利发热而口渴，脉弱的，会自行痊愈。《医通》说：痢疾初起而下白沫，脉小而滑，能够进食的，容易治疗；脉洪大、急疾，四肢厥冷的，难以治疗。久痢时脉微弱、小、细的，会痊愈；脉数而实，或虚大而无根的，危险。下痢带脓血，初起时脉小而滑，或弦而软，身体不发热的，容易治疗。脉数、实、滑、大而身体发热的，病势虽然严重，仍有可能治疗。如果起初不发热，五六天后反而发热，脉又大的，一定会死。病久以后，脉应当芤、迟、虚，不应当数、盛、滑、实；若身体持续发热、口噤不能进食，或久痢而脉结代，反而突然能吃，这是“除中”，都属死证。下痢六七天以后，脉象最忌强盛。凡是下痢而脉浮、身体发热的，应按风邪来治疗。脉沉而身体沉重的，应按湿邪来治疗。下痢属于肠胃病，虽然排便频繁急迫，但能够进食就是吉兆。噤口痢初起时，脉数而实的可以治疗；久痢反而不能进食，脉呈有余之象的，会死。只有脉小、弱而流利的，应当按胃虚来治疗。第四卷　痢疾的论治 附方 〔调气〕四七汤，见第二卷“咳嗽”。〔调气〕木香化滞汤：木香、柴胡、陈皮、半夏、当归、甘草、草豆蔻、香附、红花。胸满加枳壳，腹胀加厚朴。〔和血〕四物地榆汤：熟地黄、白芍、当归、川芎，加地榆，或加阿胶。〔和营〕理阴煎，见第二卷“咳嗽”。〔清热〕芩连芍药汤：白芍二钱，黄芩、黄连、木香、枳壳各一钱半，陈皮一钱，炙甘草三分。〔温寒〕香砂枳术丸：木香、砂仁、枳实、白术。〔寒滞〕香砂异功散：木香、砂仁、人参、白术、茯苓、甘草、陈皮。〔泄湿〕四苓散：茯苓、白术、泽泻、猪苓。〔消食〕保和丸，见第二卷“痰饮”。〔导滞〕小承气汤，见第一卷“温”。〔和痛〕芍药汤：当归、白芍、黄芩、黄连、肉桂、甘草、槟榔、木香、大黄。〔升阳〕补中益气汤，见第一卷“中风”。〔收涩滑脱〕赤石脂禹余粮丸：赤石脂、禹余粮。〔润燥〕猪脏汤：取未落过水的猪大肠，煮汁，吹去表面的油脂后饮用。这是以脏补脏，又能润泽干涩，最适合治疗久痢。〔润燥〕阿胶丸：阿胶、黄连各一两，茯苓二两。〔补益固摄〕八珍汤，见第一卷“中风”。〔调理补益〕参苓白术散，见第三卷“脾胃”。〔清热导滞〕导气汤：黄芩、黄连、当归、白芍、槟榔、枳实、木香、大黄。〔温里〕香砂温胃饮：温胃饮见第一卷“中风”，此方在其基础上加木香、砂仁。〔温中固摄〕黑豆饮：黑豆一两半，罂粟壳蜜炙八钱，地榆、炙甘草各六钱，炮姜四钱，白芍三钱。分三四次服，水煎。〔血痢〕地榆丸：地榆、当归、阿胶、黄连、诃子肉、木香、乌梅肉各五钱，炼蜜制丸。〔温脾〕理中汤：人参、白术、生姜、甘草。〔黑痢〕芩芍汤：黄芩、白芍、甘草。〔通治〕香连丸：黄连（用吴茱萸拌炒）、木香，用醋制糊为丸。〔瘀血〕桃仁承气汤，见第一卷“疫”。〔清血〕胃风汤，见本卷“泄泻”。