卷之三　诸气论治

译蒋某面色青苍、形体消瘦，这是体质本来就偏于木火；食物进入后在胃脘受阻，呕吐涎沫。医经说：“三阳经脉结滞，就称为膈。” 三阳经都运行津液，而肾是五脏六腑津液的根本主宰。年老以后肾水衰少，三阳经热邪结滞，腐败浊物不能运行，势必向上冲犯；这就是食物受阻的原因，也就是香岩先生所说的“阳结于上，阴衰于下”。疏通阳气不能使用辛热药，保存阴液也不能使用滋腻药。一方面要考虑到瘦人阴液本已虚少，另一方面又要使浊涎能够向下引导。半夏（用青盐拌制）、竹茹、蒌霜、熟地炭、杞子炭、牛膝炭、茯苓、薤白、姜汁。服药数剂后逐渐能够接受粥饮，同时服牛乳，数月内没有再呕吐。耿某年近七十岁，两尺脉微弱，右关脉弦而迟；气噎导致食物梗阻，吐出涎沫，气机平顺后食物才能进入。弦脉表示肝木偏旺，迟脉表示胃中有寒。右关脉弦迟，说明胃受肝木克制，传送运化失常；治疗应疏泄肝气、温暖胃阳，痰水自然会下降。丁香、益智仁（煨制）、苏子霜、茯苓、青皮、砂仁、生姜（煨制）。服药数剂后，痰和气都恢复平顺。陈某是饮酒者，中气虚弱，气机阻滞形成噎证，其中必然有湿邪蒸酿成痰。脉象迟而弱，说明中脘阳气衰弱，连饮米粥也会受到拒阻；喝到热酒就能顺利下行，显然是阳气微弱、将要结滞。治法应当通达阳气，使胸脘得以舒展，湿痰得以下降，脾胃的运化和受纳功能也就恢复正常。潞参、茯神、茯苓、砂仁、丁香、半夏（姜制）、广皮、生姜、大枣，煎服。服了几剂后，连粥水也不再拒绝了。后来又加入干姜（炮制后味淡，二分）、益智仁（生用研末），服了几剂，胸中舒畅，也能进食了。某氏因恼怒曾经呕吐瘀血，这已经是肝气上逆的表现。如今胸痛、吐唾沫，脉象涩，尺脉微弱，食物吃下去反而吐出，这是火与土两者都衰弱、脾胃蒸化无力，属于脾肾阳气衰弱的征候。但又不能使用过于辛燥的药物，恐怕会扰动出血，所以选择性味辛温、能够通达并使气机下降的药物治疗。韭子（炒后研末）、苏子、沙苑子、砂仁、降香（取汁冲服）、茯苓、半夏曲、益智子（煨后研末），服了几剂后，食欲增加，疼痛和吐沫都停止了。钟氏脾胃阳气衰弱，浊饮不能下降，进食后腹胀疼痛，有发生呕吐、反胃的忧患。右手脉濡而涩，左手脉弦。应当疏泄肝中的浊气，以通畅腑中的阳气。厚朴（姜制，五分）、椒目（六分）、茯苓（三钱）、半夏（姜制，钱半）、苏子（炒后研末，七分）、枳壳（炒）、陈皮，加生姜；这是在三因七气汤基础上的加减法，气下降了，饮邪也就会下降。再次服用后，呕吐和胀满减轻，大便也通了；随后改用温补脾胃、兼以辛味药物通达并降逆的治法。半夏、砂仁、韭子（炒后研末）、益智仁（煨后研末）、茯苓、石见穿、生姜。服了几剂后，逐渐能够进食谷物了。丁氏中年丧子，因悲痛忧伤而形成噎塞，胃脘疼痛并吐出食物。这是清阳之气不能运转、逆气不能下降所致，应当善于自我排遣，采取豁达的态度，顺应变化；这不是药物能够治愈的。贝母、郁金、茯神、制半夏、栝蒌、韭白汁、姜汁，用苏子汁冲服。疼痛和呕吐都减轻了。族中某人去年冬天客居外地时心情郁闷，吐出食物，连一粒米也不能咽下，只能进食粥水。今年春天怕冷、吐唾沫，大小便都少，脉象细涩而模糊；这是浊气上逆、阳气微弱，肝肾不能主持吸气。哪里还能再服用吴茱萸、熟地这类酸腻之品？查看他以前服用的方剂，竟然没有领会辛味药物通达气机的主要原则，于是仿照同时疏通厥阴、阳明的治法，认为这样比较合理。苏子、杏仁、川贝、益智、橘白、潞参、茯苓、制半夏，用姜汁、韭白汁冲服。服了几剂后，涎沫减少，粥水进食增多；间或进食牛乳，也不再呕吐。改用炒黄的香粳米煎汤，用九香虫煎汤煨药，效果更加合适。后来改方使用大半夏汤，进食谷物安稳了，大便也逐渐通畅。卷三　噎膈、反胃的论治 反胃医案 某人盛夏时吐食，证候属于翻胃，服用四君子汤、异功散，加炮姜、肉桂、附子，却没有效果。我认为，五脏应当以固守为补益，六腑应当以通畅为补益，这是不可改变的经典训诫。四君子汤和异功散本是补脾的药方，不是治胃的药方；胃腑宣通就会调和，一味固守中焦，必然导致壅塞上逆。白术、炮姜都是固守之剂，而且脾胃属阳土，喜柔润，忌讳刚燥之品耗伤津液。长期呕吐会损伤胃阴，必须用辛味药物疏通，使胃气向下运行，才能见效。韭子（炒后研末）、杏仁、豆蔻衣、半夏、砂仁、太子参、姜汁粉、栝蒌仁。告诫不要吃谷物，暂时吃面食；因为谷物性质偏阴而容易停滞，面食性质偏阳而能够通畅，再用心调养就可以痊愈。毕氏嗜好饮酒而发生翻胃，吃面食很安稳，吃谷物就会隔夜全部吐出。这是胃阳衰弱，酒食化为痰，瘀浊之气不能下降所致。采用通阳泄浊法，药用制半夏、茯苓、益智仁、干姜、陈皮、吴茱萸、砂仁。可惜他不能戒酒，所以病情时发时愈。卷三 关格的论治 下面不能排出，叫作关，也就是大小便都闭塞。上面不能纳入，叫作格，也就是连水浆都呕吐出来。下部闭关、上部阻格，是因为中焦气机不能升降。这是阴阳分离、即将断绝的危重征候。张景岳认为，这是阳气亢盛、阴液枯竭，元气之海失去根基。症状表现为一粒米也不能咽下，口渴想喝茶汤，但过一会儿就吐出；再次饮用仍然再次呕吐。热药一入口就吐出，寒药过一段时间也会吐出，大小便都阻塞不通。关证没有排出的途径，格证没有纳入的道理，是急重病证，难以采用缓慢的治法。《内经》认为，阴气过于旺盛，阳气就不能得到滋养，所以称为关。阳气过于旺盛，阴气就不能得到滋养，所以称为格；阴阳都过于旺盛，彼此不能相互滋养，所以称为关格。患关格的人不能活到正常寿数，因为这种病证表现为气逆于上、津液枯竭于下，与噎膈、反胃相同，但病势更加急迫。最忌用燥热药物劫伤阴液，治法应当甘润而滋养津液，可用生脉散加甜杏仁、玉竹等。也可以用甘味和酸味药物化生阴液。人参、麦冬、阿胶、地黄、白芍、乌梅、牛膝等。如果脉象洪大，应先清降火邪，使用山栀、犀角、竹茹、黄连等。如果脉象沉滑，应先豁除痰浊，使用大半夏汤。如果兼有虚弱、脉弦，应先调和阴气，使用甘露饮，去掉茵陈、黄芩。如果喘促胸满，应先降逆，使用降气汤，去掉肉桂。如果阳气郁结，应先通开痞塞，使用半夏泻心汤加减。如果津液亏虚，主要应当采用通利、滋润的治法，使用一阴煎。如果素来真阴亏损，应当滋养阴精的化生之源，使用大营煎。如果气血都不足，应当填补虚损，使用大补元煎。曾经治疗一位老人，呕吐得濒临死亡，大便不通，上部阻格、下部闭关，使用人参、茯苓、当归、白芍、山药、牛膝、麦冬、百合等。呕吐停止后，用炒粳米汤，并用浓煨三阴煎调理，大便通畅而痊愈；由此可以审慎判断治疗方法了。卷三　关格的论治 关格的脉象

译经典说，寸口脉主察内部，人迎脉主察外部；两者相互应合，一起往来，如同牵引的绳索，脉的大小也相等。春夏季节人迎脉稍大，秋冬季节寸口脉稍大，像这样就是正常人的脉象。寸口就是太阴的气口。《内经》原本用人迎来观察六腑的阳气，用气口来观察五脏的阴气。如果人迎脉盛大到正常的四倍，又大又快，叫作溢阳，属于外格。这是孤独的阳气单独存在，水不能制约火，阴气被阳气阻格。如果寸口脉盛大到正常的四倍，又大又快，叫作溢阴，属于内关。这是元阴失去依附，气不能归于精，阳气被阴气闭阻。人迎脉和气口脉都盛大，又大又快，叫作关格；出现这种情况，寿命已经很短。这是因为阳气不能潜藏，所以阴中没有阳；阴气不能上升，所以阳中没有阴。阴阳彼此分离，属于死证，无法救治。扁鹊认为，寸口上鱼际部位的脉象浮盛为溢，属于外关内格。脉象深入尺部为复，属于内关外格。至于仲景、东垣等人认为尺部为关、寸部为格，都与经典的说法相违背。卷三　关格的论治 附方 〔滋养津液〕生脉散，见卷一暑病。〔豁除痰浊〕大半夏汤：人参、半夏、白蜜。〔调和阴气〕甘露饮，见卷二衄血。〔降逆〕降气汤，见卷二失音。〔通开痞塞〕半夏泻心汤，见卷一温病。〔津液亏虚〕一阴煎，见卷二咳嗽。〔滋养阴液〕大营煎：熟地（三钱）、当归、枸杞子、杜仲（各二钱）、牛膝（钱半）、肉桂、炙甘草（各一钱）。〔填补虚损〕大补元煎：人参、山药、当归、枸杞子、杜仲（各二钱）、熟地（三钱）、萸肉、炙甘草（各一钱）。〔调理〕三阴煎，见卷二汗病。卷三 各种气病的论治 天地之气调和，〔原文“戾”字疑有讹误〕就不会发生疫疠。人的气机调和，各种疾病就不会发生。气弥漫运行于全身，其中有宗气、卫气、元气和中气。宗气聚积在胸中，是气的海洋。卫气运行在脉外，是营气的护卫。元气根源于脾土，中气出入于丹田。只是经典说：各种疾病都由气而生。这是因为六淫从外部侵害，七情在内部冲突，使原本冲和的气机发生偏颇，清纯之气转化为浊气，原本流畅的运行反而停滞，原本顺行的气机多出现逆乱。寒会使气收缩，暑会使气外泄，喜会使气舒缓，怒会使气上冲，悲会使气消散，恐会使气下陷，惊会使气紊乱，思虑会使气郁结，劳累会使气耗损。清气停留在下部，就会发生完谷不化的泄泻。浊气停留在上部，就会发生〔原文“生胀”疑有缺字〕胀满。严重时会出现厥逆、呃逆、嗳气，痞塞、呕吐、噎膈，以及攻窜、逐渐加重的刺痛，无不是气机失常所主导的病变。《局方》的治疗方法通常通用辛香燥烈的药剂，但应当辨明病情的虚实、新久。气虚应当培补，使用四君子汤、补中益气汤、保元汤等。气实应当疏泄，使用七气汤、五磨饮、降气汤等。新病出现胀满，应当用辛味药物疏通，使用半夏、砂仁、枳壳、苏子、杏仁、生姜、大蒜。长期心情郁闷，应当温散，使用越鞠丸，去掉苍术、神曲，加木香、郁金、陈皮。肺气〔原文“气 郁”之间疑有缺字或排版问题〕郁滞，应当开通，使用桔梗。还可使用栝蒌、杏仁、枇杷叶、贝母、桑白皮。虚弱而气促，应当收敛，使用补肺汤。肝气上升而逆乱，应当降下，使用青皮、枳壳、降香、厚朴、香附、苏子。气机燥急，应当缓和，使用白芍、甘草、木瓜、阿胶、生地、石斛。胆气郁滞，应当调和，使用温胆汤。火热应当清泄，使用丹皮、嫩桑叶、连翘、山栀、龙胆草、黄芩。胃气结滞而燥，应当疏通，使用苏梗、枳实、藿香、栝蒌、竹茹、木瓜。疼痛应当调理气机，使用乌药、香附、半夏、丁香、广皮、煨姜。肝木、肝火侵犯脾土，应当平调。胆气侵犯脾土，使用戊己汤。肝气侵犯胃，使用白芍、陈皮、枳壳、厚朴、乌梅、吴茱萸。腑气不能宣通，应当使气机升降，使用正气散、降气汤。肾气厥逆，应当温补，使用吴茱萸汤。三焦痞塞，应当运转气机，使用丁香五套丸。六气失调而损伤暑气，发生霍乱，清气不能上升、浊气不能下降，使用六和汤。因喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志导致气机郁结，喉咙中好像有絮状物，咯不出来也咽不下去，用三因七气汤。气机痞塞，用半夏泻心汤。气机结滞，用沉香化气丸。气虚而兼有气滞，用异功散；属寒的，用治中汤。兼有痰，用二陈汤加香附、枳壳。兼有火，用左金丸、龙胆泻肝汤、戊己丸、火郁汤。兼有寒，用乌沉汤。兼有食积，用大和中饮，或用保和丸。兼有血瘀，用血郁汤。嗳气，用代赭旋复汤。呃逆，用橘皮竹茹汤。出现刺痛，用木香调气汤。膈部噎塞，用神香散、秘传膈噎膏。发怒后胁部胀满，用解肝煎去掉砂仁，加山栀、金橘。暴怒后气厥，人事不省，灌服苏合香丸。妇女因血气上冲，心腹突然疼痛，用乌沉汤。大体上，气机运行，疼痛就会停止；气机调和，血液就会和畅。清气应当升，浊气应当降。气机郁结就会生火，气机阻滞就会生痰。辛香药只能暂时使用以开通疏导，燥热之性又容易损伤阴液。因为气本属阳，阳气有余便会成为火。而且上升的气机从肝而出，其中夹有相火，所以气病多属于肝气上逆侵犯胃，并且肝阳化风。如果冲脉失去镇摄，丹田失去纳气作用，肺肾不能相交，喘促就会相继出现。治疗气病，应当从这些方面加以参考。卷三　各种气病的论治 各种气病的脉象与证候 初诊时脉象沉，便知道是气病。如果脉沉而滑，说明气病兼有痰饮。脉沉到极点就是伏脉，脉涩而弱的难以治疗。脉沉而实、有力，适宜用辛味药发散；脉沉而弱、力量不足，适宜温补调养。脉弦而洪并有火，适宜用苦味药下降；脉细涩而无神，适宜用甘味药缓和。卷三　各种气病的论治 附方 〔补气〕四君子汤：人参、茯苓、白术、甘草。〔补气〕保元汤，见卷一“火”。〔理气〕三因七气汤，见卷二“咳嗽”。〔温散〕五磨饮：槟榔、沉香、乌药、枳实、木香，磨取药汁，再加入白酒。〔降气〕苏子降气汤，见卷二“失音”。〔解郁〕越鞠丸：香附、苍术、川芎、神曲、栀子，用曲糊制丸。〔敛补〕补肺汤：人参、五味子、紫菀各八分，熟地、桑白皮各一钱五分。水煎，加入白蜜。〔降涎〕温胆汤，见卷一“温”。〔乘脾〕戊己汤：人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、白芍。〔升降〕正气散，见卷一“中风”。〔温理〕吴茱萸汤：吴茱萸、人参、生姜、大枣。〔三焦〕丁香五套丸：丁香、木香、青皮、橘红各五钱，白术、茯苓、干姜、良姜各一两，南星、半夏各二两。用汤浸泡的蒸饼制丸。〔伤暑〕六和汤，见卷一“暑”。〔散痞〕半夏泻心汤，见卷一“温”。〔散结〕沉香化气丸：大黄（酒蒸）、黄芩各二两，人参、白术各三两。

译沉香五钱，另行研末。前四味切碎，用姜汁、竹沥浸泡后晒干研末，与沉香末混合，用神曲糊制丸。〔虚滞〕异功散，见卷一“中风”。〔温行〕治中汤，见本卷“饮食”。〔痰气〕二陈汤：陈皮、半夏、茯苓、甘草。〔火郁〕左金丸，见卷一“火”。〔肝火〕龙胆泻肝汤：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、生地、木通、车前子、当归、柴胡、甘草。〔肝火〕戊己丸，见本卷“饮食”。〔清泄〕火郁汤：连翘、薄荷、黄芩、桃仁、麦冬、甘草、郁金、栝蒌、竹叶。〔温散〕乌沉汤：乌药、沉香、人参各一两，炙甘草五钱。每次服五钱，加入生姜三片煎煮，煎成后加盐一字。〔消导〕大和中饮，见本卷“饮食”。〔消食〕保和丸，见卷二“痰饮”。〔理瘀〕血瘀汤：丹皮、红曲、红花、降香、苏木、山楂、桃仁、韭菜汁、甲片。〔嗳气〕代赭旋复汤。〔呃逆〕橘皮竹茹汤，见本卷“呕吐”。〔止痛〕木香调气散，见卷一“中风”。〔噎膈〕神香散：丁香、蔻仁。〔噎膈〕膈噎膏，见本卷“噎膈”。〔怒伤〕解肝煎：陈皮、半夏、茯苓、厚朴各一钱半，苏叶、白芍各一钱，砂仁七分。〔气厥〕苏合香丸，见卷一“中风”。卷三　各种气病的论治 各种气病的医案 本氏：头晕、口苦，是胆气泄散的表现。胁部疼痛牵连到胃脘，是肝气上逆的表现。大便不通畅，是腑气结滞。清除胆热，降下肝气上逆，以调和腑气。用嫩桑叶、粉丹皮、生枣仁清泻少阳，枳壳、金橘皮、降香末治疗厥阴，苏梗、郁李仁、谷芽调和阳明，以白芍、木瓜缓和中焦、疏泄肝木作为基本治疗。服药后见效。张氏：气机攻冲胸脘，胸脘胀痛，身体发热、口干、大便秘结；寸脉浮长，关脉细小而数。这是肺脾郁结日久化热，导致津液不能运行，所以大便干燥而艰难。采用苦味药下降的方法，用枇杷叶、郁金汁、枳壳、杏仁、百合、麦冬、蒌霜、郁李仁，加生蜜冲服。服数剂后病情平复。陈氏：进食后胃脘胀痛，气机阻滞牵连到背部，脐上有有形的癥积，脉来虚缓；胃气上逆不能下降，食欲减少。患病已有五十多天，担心拖延成噎膈。适宜缓慢攻治，暂且用辛味药疏通。制半夏、杏仁、陈皮、草豆蔻（煨后研末）、枳壳、砂仁壳、淡姜渣、延胡索（酒炒），用捣取的韭白汁冲服。服四剂后，病情仿佛消失。龚氏：进食后胃脘胀满，稍有口渴，大便苦于干燥，腑气阻滞，津液不能运行。胃病从肝论治，误用牡蛎、赭石收敛镇摄，又兼用乌药、香附等辛温药，结果痞块聚结更加严重，向下壅滞也更加厉害，脉象沉而〔原文缺字〕。用药忌用温热、收涩而损伤津液、阻塞通道的药，应以辛味、滑润之品疏通润利，这对腑病较为适宜。当归、杏仁、郁李仁（都研末）、橘白、苏梗、枳壳、淡苁蓉，用韭白汁冲服。服数剂后痊愈。本氏：久咳、气促，半夜一定要起身坐着，这是亥时、子时阳气上升，丹田不能纳气。现在正值长夏，每次进食后气必从脐下上冲，涌吐出来，直到没有东西可吐。又由于劳累使阴火发动，扰动胃部并劫夺痰液，直冲咽喉。先给予降逆药，使用苏子、橘红、枳壳、栝蒌、杏仁、降香、贝母，服一口后呕吐就停止了。随后议定镇摄冲脉，用青铅、坎、牛膝、山药、五味子、熟地炭、茯神。服三剂后气机安定，咳嗽减轻。张氏因运息强行打通督脉和任脉，导致冲气发动；气从大腿内侧沿线进入阴囊，到达关元，直线上冲并挟脐而行，升到中脘后气便停住，偏向右侧绕过膈部，冲向咽喉，想要打呃。这是震动损伤冲脉、任脉的经气，气从丹田交会后进入胃脘而引起呃逆。《灵枢》也说，冲脉、任脉都起于胞中，是经络之海；其中浮行于外的一支，沿腹部右侧向上运行，在咽喉处会合。这种气机上升逆乱，使精神不能自我控制，神志恍惚、不能入睡，自汗、心神烦乱，身体左侧虚软下坠；实在是精血失去濡养，任脉缺乏承载，冲脉惯于上逆。既没有呕吐，也没有胀满，并非脏腑病，所有补益脏腑、疏通腑气的方法，都无法进入经络，因此拟用镇摄、滋养奇经的方法。诊得左右脉搏动而数，仍须防止出现喘促发热。牛膝、萸肉（都酒炒成炭）、当归须（用酒拌，各一钱）、熟地炭、龟甲心（炙）、枸杞子（焙，各二钱）、茯神、降香末（各三钱）、桂心（三分，隔水煨后冲服）。卷三 肝气、肝火、肝风的论治 凡是向上升动的气，大多从肝而出。肝木的性质是升发疏散，不受压抑郁结；一旦郁结，经气就会上逆，表现为嗳气、胀满、呕吐、暴怒后胁痛、胸部满闷不思饮食、完谷不化的泄泻、疝气，这些都是肝气横逆冲决所致。而且相火依附于肝木，肝木郁结就会化火，表现为吞酸、胁痛、发狂、痿弱、厥逆、痞塞、呃逆噎塞、失血，这些都是肝火冲激所致。风依附于肝木，肝木郁结就会化风，表现为头昏、眩晕、舌麻、耳鸣、痉挛、痹证、类似中风的病证，这些都是肝风震动所致。所以各种疾病多从肝而来，因为肝气会侵犯中焦脾土；肝性刚强而难以驯服，又挟有风火之威，容易直达头顶，因此用药不能使用刚燥之品。医经典籍说：肝受到急迫困扰时，应急用甘味药来缓和它；肝希望得到疏散时，应急用辛味药来疏散它。用辛味药补肝，用酸味药泻肝。古代圣贤治疗肝病的方法，全都包含在这里了。肝主管贮藏血液，血液燥少，肝就会急迫。凡是肝阴不足，必定需要肾水来滋养，用血液来濡润；药味取甘凉，或兼用辛润，务必顺应肝气条达舒畅的性质，这样郁结就能得到舒展。凡是肝阳有余，必定需要介壳类药物潜降它，用柔和安静的方法收摄它；药味取酸以收敛，或辅以酸味药下降，务必清除营络中的热，这样上升之气就能潜伏下来。治疗肝气，首先要疏解肝郁，适宜用逍遥散。因发怒而使肝气发动，用小柴胡汤加山栀、青皮。嗳气并吐涎沫，用代赭旋复汤。呕吐并胀满，用三因七气汤加枳壳、木香。因发怒伤肝而胁痛，用生白芍、金橘皮、山栀、枳壳、郁金汁、降香末。肠鸣、完谷不化而泄泻，就要疏泄肝木、安定脾土，用人参安胃散加半夏曲。疝气肿大而坚硬，就要导滞和肝，用橘核丸随证加减。如果气有余便成为火，治疗肝火实证、吞酸胁痛，用左金丸、抑青丸。胁痛剧烈并牵连腰背，汗液外泄时，忌用辛燥之品耗伤气、劫夺津液；适宜用甘酸药滋养阴液，可用甘草、柏子仁、枸杞子、酸枣仁、阿胶、牡蛎、木瓜、生白芍、五味子、鳖甲、金橘皮。虚证疼痛、久病疼痛，必定会深入络脉，适宜调理营络，用旋复花汤加当归须、丹皮、延胡、桃仁。湿热、火势旺盛，出现胁痛、筋痿、尿血，用龙胆泻肝汤。火势旺盛而狂躁，胸中痞塞、咽喉阻塞、大便秘结，用当归龙荟丸。阴虚导致痿弱，用虎潜丸去掉锁阳。