卷之五　眩晕论治

译我的侄子，少阴伏邪在夏至后发作，出现夹杂热邪的泄泻，口干，脉数，舌色深红，神志谵语、烦躁不安。给他服用甘蔗汁、梨汁、西瓜汁等，反而更加狂躁，神志昏沉而不能入睡。这是心营受到热邪灼伤所致，形势必将发展为津液枯竭而成痉证。先用鲜菖蒲根汤送服至宝丹，以开窍、涤除痰邪；服两次后神志稍清，但手指和手臂抽动，胫部、膝部不温，痉厥已经显露；到夜间牙关紧闭、口部〔原文有缺字〕。摇头，双目直视。这是火邪、风邪侵入筋脉，劫夺并灼伤血液，是热邪越深、厥逆越深的表现。应立即救护营阴津液，以熄灭火风。用阿胶（水化）、生地、犀角（取汁）、麦冬、钩藤、木瓜、山栀、石斛、生藕汁煎服，每日服两次；症状稳定，脉数减轻。去掉犀角，加入生龟甲、龙胆草，专门退除肝胆的风热，病情逐渐平稳。同时，另一个侄孙的症状相同，但脉象更加沉而数；给他饮服腊雪汤、西瓜汁，症状暂时稳定。药效一过，便又烦躁不安、谵语妄言；服至宝丹后稍微安静。我一看他的舌头干燥而薄，牙齿像灰糕一样，判断他的肾水已经枯竭，只能勉强使用药方。用各种水煎煮生地、犀角、生龟甲、元参、石斛等药，热势每次都能暂时平定，但最终仍未能救活。由此可知，温热病因伏邪在体内发作的，多数死于阴虚、水液枯竭的体质。卷五 眩晕论治 头部是各条阳经汇聚之处，烦劳过度会损伤阳气，阳气上升并引动风邪，向上扰动头顶。耳和眼是清空之窍，风阳回旋沸动，于是发生眩晕。这主要是因为肝胆属于风木之脏，内寄相火，其性质喜欢活动并向上升。有的是身体和心神活动过度所致，有的是情绪抑郁、激动不畅所致。有的是地气向上蒸腾所致，有的是冬季闭藏不严所致。有的是年老以后肾中津液已经衰少，水液不能涵养肝木所致。有的是病后精神尚未恢复，阴气不能吸纳阳气，以致视物昏花、耳鸣，头目震动眩晕而不稳定；严重时心悸、舌头灼辣，肢体麻木、筋肉跳动，醒着却不能入睡，稍一活动就自汗，起身就呕吐痰涎。没有痰，就不会发生眩晕。这就是医经典籍所说的“各种风证导致的摇动眩晕，都属于肝”。但内风肆虐、虚阳上升，并不是用发散法就能解除，也不是用沉寒药就能清除，这与治疗外感六气中的风火证大不相同。治疗原则应当是用辛味、甘味药配合以化解风邪，或者用甘味、酸味药配合以滋养阴液。正如叶氏所说，缓解肝气的急迫以熄灭风邪，滋养肾中津液以驱除热邪；肝风平息后，眩晕也就停止了。具体治疗方法如下：如果是上焦孔窍、经络有火郁，用羚羊角、山栀、连翘、天花粉、丹皮、生地、桑叶、钩藤、天麻来泄热，这是从胆治疗。如果是中气虚弱、风阳扰动胃部，用人参、山药、黄芪、小麦、炙甘草、龙眼肉来补益，这是从胃治疗。肝风在体内扰动时，阳明胃经正好首当其冲，所以必须补益中气。如果是下焦水液枯竭、虚火上升，用阿胶、熟地、石斛、何首乌、枸杞子、天冬、黑芝麻、磁石、五味子来收摄纳藏，这是从肝肾治疗。如果阳气上冲而不能潜藏，用牡蛎、淡竹叶、龟甲。痰多而导致眩晕，用茯苓、川贝、橘红、竹沥、生姜汁。心悸而不能入睡，用酸枣仁、麦冬、茯神、龙骨。厥逆的阳气不能收敛，用山萸肉、白芍、牛膝炭。脾土受到肝木克制，出现呕吐、不能进食，宜疏泄肝气、安和胃气，用橘白、木瓜、半夏曲、茯苓。因发怒而情志郁结，痰、火、风相互炽盛，用二陈汤送服龙荟丸。至于熄风药，如甘菊炭、煨天麻、钩藤之类，都可以根据症状随证加入。卷五　眩晕论治 附方 〔除痰〕二陈汤，见卷一“中风”。〔泻火〕龙荟丸，见卷一“火证”。卷五　眩晕论治 眩晕医案 褚氏，年老头晕，初冬因发怒突然发作，先出现心中怔忡，继而眩晕跌倒，汗出很多像水洗一样，夜间不能入睡；左寸、关脉浮大而没有节制。这是胆气郁结激烈，煽动心火，虚阳化风，向上冲冒头顶所致。用丹皮、山栀（各一钱半）、甘菊、白芍（都炒制。各三钱）、钩藤、茯神（各三钱）、柏子仁、枣仁（生研。各八分）、桑叶（二钱）、浮小麦（二两）、南枣（四枚），服两剂后，心悸、眩晕平息，汗止并能安睡。随后使用熟地、潞参、五味子、茯神、麦冬、莲子、白芍，服数剂后痊愈。凡是营液不足、胆火上升蒙蔽孔窍的，须用丹皮、山栀、钩藤、桑叶来泄热，用炒菊、炒白芍来熄风、调和阳气，再加入茯神、枣仁、柏子仁、小麦来安神、清凉心气；风静汗止后，还应当收敛营液。丰氏，眩晕、胸脘痞闷而呕吐，吐出许多酸苦的浑浊泡沫；肝木乘脾土，胃气虚弱，食欲减少，瘀浊不能下降，遇到虚风鼓动，便倾溢而出；厥逆的阳气向上冲冒，清窍被蒙蔽，所以眩晕时常发作。诊脉涩、小、数，尤其是两侧寸脉更明显。先使用降浊、熄风的方法。用栝蒌霜、苏子、半夏、茯苓、杏仁、天麻、甘菊炭、钩藤、橘皮，诸症平息，开始想吃东西。又按照原方，去掉苏子、杏仁、钩藤，加入茯神、莲子、钗石斛、荷叶煎汤，服十多剂后安稳。室人，烦劳损伤阳气，不能入睡、耳鸣，头晕想吐，伏在枕上稍能缓解；虚阳上冲头顶，风邪扰动、痰液上升，于是发生眩晕、呕吐。宜潜降阳气、熄灭风邪。牡蛎（〔炮制字缺〕，研），白芍、五味子、甘菊炭、天麻（煨）、半夏（青盐炒）、生地（炒）、茯神、枣仁、桑叶，服两剂后随即痊愈。肖氏，年轻时劳作曾多次失血，近日头晕、耳鸣、视物昏花，心悸、脘部闷胀；两侧尺脉浮大而弦硬有力。相火容易炽盛，龙雷之火失去制约，痰随着火邪上行，向上干扰清窍，正所谓没有痰就不会发生眩晕和心悸。滋养阴液，潜降阳气。用淡菜、牡蛎、熟地炭、石斛、甘菊、白芍、贝母、茯神，服数剂见效后，宜服六味丸。许氏，中年时月经量过多，出现眼花、头晕。采用收摄阴液、调和阴阳的方法。熟地、白芍、甘菊（都炒制。各二钱）、当归（醋炒，八分）、丹皮、牡蛎粉（各一钱半）、甘草（炙黑，一钱）、嫩桑叶（三钱）、红枣（三枚），服两剂后痊愈。王氏，伏暑病后调养失当，脉象虚而〔“疾”字义疑〕，头晕、发热、口渴而烦躁；虚风上冲头顶，拟用苦味、辛味药泄热，并辅以甘味药滋润。山栀、甘菊、丹皮、麦冬、钗斛、天麻（煨）、党参、花粉、甘草、嫩桑叶，服两剂后痊愈。堂兄，醒来后舌头灼辣，津液不能上承，头晕、肢体麻木，这是阳气上升、风邪发动。以调和阳气、熄灭风邪为主，辅以酸味药来生津。鲜生地、玉竹、石斛、白芍、五味子、花粉、乌梅、甘菊炭、牡蛎粉、桑枝、黑芝麻，长期服用有效。

译姜氏，二十岁左右时劳作损伤阳气，精神疲倦、头晕，发热、口苦，食量减少并呕吐浑浊物；两侧寸脉数，厥逆之气向上冲冒，有风邪翻翔、波浪涌动之势，治疗应镇潜阳气、泄降浊邪。牡蛎、白芍、茯神、橘红、制半夏、吴茱萸、甘菊炭，与金器同煎；服两剂后浊邪下降、呕吐停止，但脉仍小而数，头目不清，这是由于春季温邪使胆火上升。仿照叶氏清泄胆热的方法。用丹皮、嫩桑叶、荷叶边、钩藤、生白芍、山栀、生地炭，服了几剂后，眩晕消失，发热减轻；去掉桑叶、生地炭，加玉竹、茯神、焙杞子、山药、炒熟地，以及潞参、莲子、红枣，脉象恢复平和。肖某冒雨后湿邪郁积化热，熏蒸而发黄；旧病又因操劳而加重，且多次失血。到了春天，虚阳升动，于是咳嗽、头晕，口干、眼睛发黄，心中惊悸，不能安睡。治疗首先应清泄火热和风邪。生地、石斛、山栀仁、茯神、丹皮、羚羊角、杏仁、钩藤、炒甘菊。服四剂后，头目清爽，心悸停止，食欲增加，睡眠安稳了，但精神疲惫、身体乏力。去掉生地，加人参、白芍、莲子、红枣来扶助脾气，服几剂后更加适宜。后来去掉羚羊角、杏仁、钩藤、甘菊，加入茵陈。再配用松罗茶叶，黄疸逐渐消退。卷之五 厥证的论治 气从下部逆冲向上，手足发冷，称为厥；厥就是气机竭尽的意思，是危重征候。医经说：下部虚弱就会发生厥。因此，阳气在下部衰弱，就成为寒厥；阴气在下部衰弱，就成为热厥；阴阳之气不能相互顺接，就会发生厥逆。手的三阴三阳经，在手部十指相互连接。足的三阴三阳经，在足部十趾相互连接。阳气陷在体内，不能与阴气相互顺接，所以手足厥冷。寒厥表现为身体寒冷、面色清白，四肢逆冷，指甲发冷，蜷曲而卧，不口渴，大小便正常，脉象微弱而迟缓，这就是阴厥。热厥表现为身体发热、面色发红，四肢厥冷，指甲温暖，烦躁口渴，昏沉迷乱，尿少而涩，脉象滑数，这就是阳厥。考察《内经》对十二经阴阳厥证的论述已经很详细了，但张仲景把厥证归属于厥阴。《活人书》也认为，各种手足逆冷都属于厥阴，因为肝脏的风火是导致厥逆的主要原因。所以厥证有多种类型，大多是由肝风、痰、火向上冲击，闭塞经脉，最终导致昏迷、痉挛。现在概括列举其类别，有寒厥、热厥、气厥、血厥、食厥、痰厥、尸厥、蛔厥、煎厥、薄厥、痿厥、痹厥、风厥、痫厥、喑厥、郁厥、骨厥、痛厥、肾厥、色厥、暴厥、疟厥，施治时尤其应当仔细辨别。寒厥初起就出现肢体发冷、腹痛、脉象微弱，用附子理中汤。有的表面发热而内部寒冷，腹泻并排出未消化的食物，厥逆、干呕、咽痛，脉象沉细而微弱，用四逆汤。只有指尖发冷的，称为清厥。用理中汤。热厥初起身体发热、烦躁不安，脉象滑数；几天后忽然四肢发冷，时冷时温，这是热邪深入而发为厥证。用火郁汤。大便秘结的，用大柴胡汤。烦渴、躁动、胡言乱语，未及时攻下而手足发冷，这是阳气极盛而表现得像阴证、热邪极盛而表现得像寒证，不能误认为阴证而轻易使用温热药。热邪轻，厥冷也轻，用四逆散。热邪深重，厥冷也深重，用承气汤。如果是阴气在下部衰弱，表现为足底发热而厥冷，用六味汤。凡是伤寒所致的厥证，都应辨别邪气的性质：寒厥适宜温治，热厥可以用发散法，也可以用攻下法。如果是阴阳之气衰弱所致，就应以扶助元气为重：寒厥适宜补阳，热厥适宜补阴。气厥有两种，即气虚和气实，二者都能导致厥证。气虚而厥的人，必定形体、面色衰败，身体微冷，脉象微弱，这是气将脱失。可用参、〔缺字〕、归、术、地黄、枸杞之类的药物。病情严重的，用回阳饮、独参汤。气实而厥的人，形体、面色郁滞而有余，脉象沉、弦、滑，胸膈喘促胀满，这是气机上逆。先调理气机，用四七汤、排气饮，再根据具体症状调治。血厥有两种，即血脱和血逆，二者都能导致厥证。吐血、鼻出血、突然崩漏，以及产后大量失血，都会使气随血脱失，所以突然倒仆。应先掐按人中，或者烧醋炭以收敛其气，赶快煎煮人参汤灌服。只要气还没有完全脱失，就一定会逐渐苏醒。血逆是由于突然暴怒损伤阴血，血向上逆行；先调理气机，血就会自行归顺。用通瘀煎、化肝煎，等到血行气顺后，再根据症状调治。食厥是由于饮酒过量、饮食过饱，又偶然感受风寒或因恼怒，使食物之气壅塞中焦，脾阳不能运化，突然倒仆、不省人事；如果误作中风、中气来治，就会死亡。煎煮姜盐汤，催吐胃中食物；食物吐出后就会痊愈。如果兼感风寒，用藿香正气散。如果是气机受伤而停滞，用八味顺气散。纵情饮酒导致痰涎上升、突然倒仆的，称为酒厥。用二陈汤加青皮、葛根、砂仁。痰厥是由于痰热阻塞、蒙蔽心包，导致肢体发冷、突然倒仆；先催吐痰液，用瓜蒂散，痰邪排开后再治疗原来的疾病。火痰宜清热下降，寒痰宜温化发散，湿痰宜燥湿通利。由脾虚引起的，应健脾；由肾虚引起的，应补肾。尸厥就是中恶的征候，是由于触犯不正之气，突然手足厥冷，牙关紧闭，昏迷而不认识人。有的由于登坟吊丧，遭受飞尸、鬼击，出现胡言乱语、面色发青；用苏合香汤灌服，等苏醒后，再服调气平胃散。张仲景说：尸厥若脉搏尚动而无气，气机闭塞不通，用还魂丹。蛔厥多由胃寒引起，蛔虫扰攻胃部，心腹疼痛难忍，有时吐出涎沫，有时吐出蛔虫，发作有间歇，不宜使用寒凉药物。用理中汤加炒川椒、槟榔，水煎服；再服乌梅丸，或者用安蛔散、芜荑散。蛔虫遇到苦味药就安定，遇到酸味药就停止活动，遇到辛味药就潜伏。