卷之七　二便不通论治

译〔大便不通〕有实秘、虚秘、热秘、冷秘、风秘、气秘。还有阳结和阴结。张仲景说：脉象浮而数，能吃饭却不大便，这是阳结。脉象沉而迟，不能吃饭，身体沉重，大便反而坚硬，这是阴结。李东垣说：实秘、热秘就是阳结，宜用疏散的方法。虚秘、冷秘就是阴结，宜用温法。属于气燥的，用杏仁、枳实使其通行。属于血燥的，用桃仁、大黄使其通利。属于风燥的，用麻仁、大黄使其通利。气机涩滞不通的，用郁李仁、皂角子润肠通便。气机壅滞而大便秘结的，用人参、当归、麻仁、大黄加以疏通。叶氏治疗肠痹，必定开通、肃降肺气，并调和、通降胃气。如用杏仁、栝蒌、冬葵子、枇杷叶、郁金汁、紫菀来降肺气。用半夏、花粉、竹茹、橘红、枳实汁、姜汁来和胃。这就是朱丹溪所谓开通上窍以疏通下窍的精微旨意。现在就按不同证候分别说明：由胃中实邪所致的，食欲旺盛，小便发红，用七宣丸。由胃虚所致的，不能进食，小便清而通利，用浓朴汤。由热秘所致的，面色发红，脉实而数，腹部胀闷，想要寒凉之物，用四顺清凉饮、润肠丸。由冷秘所致的，面色苍白，脉沉而迟，想要温热之物，用正气散加官桂、枳壳，吞服半硫丸；或用木香顺气散。由风秘所致的，是风邪搏击肺脏，传入大肠；用润肠丸加防风、皂角，或者去掉大黄，加入煨阿胶。妇女患风秘，用大麻仁丸。由气秘所致的，气机不能升降，水谷之气不能运行，常常嗳气，用苏子降气汤加枳壳。由肺气不能通畅肃降，失去传送功能所致的，用杏仁、栝蒌、枳实、桔梗、栀子、淡豆豉、郁金、橘白。由三焦失于调和，胸膈痞塞胀满所致的，用搜风顺气丸加栝蒌、广皮。由大肠实邪所致的，腹部胀满，大便坚硬，用麻仁丸。由肾虚、津液少而大便干燥所致的，用六味汤去茯苓，加苁蓉、白蜜。由血热而大便艰难所致的，用当归润燥汤。由风热郁滞所致的，用疏风润肠丸。由血燥兼有气秘所致的，用润麻丸。由血虚而秘结所致的，用益血润肠丸。由津液枯竭所致的，用苁蓉丸、五仁丸。由幽门不通所致的，用通幽汤。由平素有风病而大便秘结所致的，用皂角丸。由病后气血尚未恢复、老人津液衰少，以及产后失血过多所致的，用八珍汤，加倍当归，再加苁蓉、苏子、杏仁、阿胶、黑芝麻。由久病气虚下陷而导致大便艰难的，用补中益气汤，加杏仁、苏梗。老人阳虚而患风秘的，用半硫丸。老人气秘，用橘杏丸、二仁丸。老人血秘，用苏麻粥、三仁粥。还有脾约证：伤寒阳明证患者出汗、自觉小便次数多，体内津液耗竭，脾就受到约束。用脾约丸。虽然可以用攻下荡涤的方法治疗，但同时滋养阴血更为稳妥，宜以当归润燥汤为主方。如果是阴寒导致的秘结，应当使用温性药物，但还须略加清润之品，以去除结滞和秘结。如果病根本属虚寒，而表面出现躁热，也应在通阳药中稍加苦寒药以消除躁热；躁热停止后就不要再加。如果属于阴躁，时时想靠近寒凉之处，两尺脉虚，或沉、细、迟，不要使用寒凉药剂，应将理中汤冷服。如果仍然无效，就采用外导法。将蜜煎中加入盐五分，再取皂角烧成灰研末五分，混合后捻成尖形，趁热放入肛门内。冷秘患者，在蜜煎中加入草乌头末，按上述方法混合捻制。热秘患者。用猪胆汁灌导。还有一心求解便而用力排便，虚气迫使肛门坠胀，出现里急后重，气机上逆、恶心呕吐，既不能用通利法，也不能用升提法，宜用人参、枳壳、当归、陈香橼。也可用川芎、当归煎汤。倒入便桶中，趁热坐在上面熏蒸，也有效。风秘而发冷发热的，用生何首乌约二两煎煮，加蜜服用。也可将固本丸熬成膏服用。失血以后烦渴、大便秘结的，只用生地黄汁煎服。血液燥结的，将熟地蒸热，每次服五钱即有效。如果轻易使用芒硝、大黄等通利药，秘结反而会更加严重。〔小便不通〕医经说：膀胱是主管州都的官府，津液藏于其中；气化功能正常，小便才能排出。三焦是主管疏通水道的官府，水液通道由此通行。由此可知，膀胱主管储藏尿液，必须等到三焦之气发生气化，才能排出水液。详细列举其成因：有肺燥、不能生成水液的，用清润法，以生脉散加沙参、茯苓、桑皮、车前子。有气机闭塞，不能疏通调节水道、向下输送水液的，用探吐法，将沉香、木香、陈皮、枳壳、小茴、木通煎汤，诱导呕吐。有气虚下陷、升降不利的，用升提法，服补中益气汤。孕妇因胎儿沉重压迫膀胱而小便闭塞的，用补中汤诱导呕吐。气向上升，水液就向下行；好比滴水的器具，打开上面，下面自然就通了。有火邪郁积于小肠，小便短少而疼痛的，用清降法，以导赤散加滑石。有湿邪壅滞三焦而导致小便闭塞不利的，用厘清法，使用通草、滑石、芦根、薏苡、茯苓、车前子。有暑湿泄泻、气不能使水液气化的，用化气法，服五苓散。有湿邪偏盛而口渴、小便不利的，用分利法，服四苓散。有湿热闭阻经脉、腑气，导致大便不通的，用宣通法，使用石膏、杏仁、浓朴、防己、大腹皮、海金沙，合六一散。由肾水燥热而导致小便不利的，用滋阴清热法，使用知母、黄柏、黄芩、泽泻、通草。有阳气亢盛、阴气衰弱，孤阳不能化生水液的，用补阴抑阳法，服化阴煎。如果火邪并不太亢盛，只是由于水液亏少的，用补水法，服大剂量六味汤。医经说，没有阳气，阴气就无法生长；没有阴气，阳气就无法化生。热邪在下焦而不口渴，服用淡渗利水药后腹胀、小便不通反而更加严重的，用滋肾丸。阴阳都大亏损、气不能气化的，用肾气汤。小便闭塞并发生转筋，气喘急促、病情危急的，应将八味丸的药料用大剂量煎服，迟缓就来不及了。由血液结滞导致闭塞的，用牛膝汤。由痰邪旺盛导致闭塞的，用导痰汤。由火邪闭塞导致的，用七正散。气虚而小便不利的，用独参汤，稍加广皮即有效。通治小便不通的方法：取独头蒜数枚、栀子三枚、少许盐，捣烂后摊在纸上，贴于肚脐上，过一会儿小便就会通。也可用食盐半斤，炒热后用布包好熨敷。各种药都无效的，用白菊花根捣烂，以生白酒冲调。取酒汁温服，效果非常好。另一个方法：取活田螺一个，连壳捣成泥，加入少许麝香细末，放在肚脐上，再用蛤蜊覆盖，用帛布扎紧固定，即有效。卷之七　二便不通论治 大便不通的脉象 脾脉沉而数，并向下连及尺部，是阳结。尺部脉沉、细、虚、迟，是阴结。右尺脉浮，是风结。

译卷之七　二便不通论治 附方 〔痰气〕二陈汤，见第一卷“中风”。〔胃实〕小承气汤，见第一卷“温”。〔热结〕大厘清饮，见第四卷“泄泻”。〔火盛〕凉膈散，见第一卷“中风”。〔气痹〕小温中丸，见第三卷“肿胀”。〔火府〕更衣丸：朱砂五钱、芦荟七钱，分别研末，用酒调和制成丸。每次服一钱二分。〔厥阴〕龙荟丸，见第一卷“火”。〔通阳〕玉壶丹：硫黄八两，配麻油八两。用微火熬煮，以桑条搅拌，等硫黄完全熔化后，立即倒入水中。除去油面后再次熔化，倒入豆腐中煮，再用糯米粉制成丸。〔通阳〕半硫丸：制半夏、硫黄等分，用蒸饼和姜汁调和制成丸。治疗老人虚秘、冷秘。〔液燥〕通幽汤，见第一卷“燥”。〔虚热〕人参固本丸，见第一卷“中风”。〔囊肿〕三白散：白牵牛（取头末，一两）、桑白皮、白术、木通、陈皮（各二钱半）。研成末，用姜汤送服一钱。〔利尿〕五苓散：见第一卷“温”。〔胃实〕七宣丸：大黄、木香、槟榔、诃子皮、桃仁。研成末，制成蜜丸。〔胃虚〕浓朴汤：浓朴、陈皮、白术、甘草、枳实、半夏曲、姜、枣。〔热秘〕四顺清凉饮：见第一卷“火”。〔热秘〕润肠丸：麻仁、羌活、大黄、归尾、桃仁。制成蜜丸；加入防风、皂角，称为疏风润肠丸。〔冷秘〕正气散：见第一卷“中风”。〔冷秘〕木香顺气散：木香、草蔻、益智、苍术（各三分），浓朴（四分），陈皮、青皮、半夏、吴萸、升麻、柴胡（各五分），茯苓（八分）。〔风秘〕大麻仁丸：麻仁、熟大黄（各三钱），木香、枳壳、槟榔（各五钱）。制成蜜丸。〔气秘〕苏子降气汤：见第二卷“失音”。〔气秘〕搜风顺气丸：大黄、麻仁、郁李仁、山药、山萸、车前、牛膝、菟丝、防风、独活、槟榔、枳壳。制成蜜丸。〔实秘〕麻仁丸：见第一卷“燥”。〔液虚〕六味丸：见第一卷“中风”。〔血秘〕润燥汤：见第一卷“燥”。〔气血〕润麻丸：麻仁、桃仁、生地、当归、枳壳（各一两）。制成蜜丸。〔血虚〕益血润肠丸：当归、生地、荆芥、枳壳、麻仁、杏仁、苁蓉、苏子。制成蜜丸。〔津少〕苁蓉丸：苁蓉（二两）、沉香（一两），用麻仁汁制成糊丸，以米汤送服。〔津枯〕五仁丸：桃仁、杏仁（各一两），柏子仁（五钱），郁李仁、松子仁（各三钱三分），橘红（四钱）。制成蜜丸。〔风秘〕皂角丸：羌活、 防风、杏仁、枳壳、陈皮、白芷、桑白皮、槟榔、麻仁、牙皂。制成蜜丸。〔气血〕八珍丸：见第一卷“中风”。〔气虚〕补中益气汤：见第一卷“中风”。〔气秘〕橘杏丸：橘皮、杏仁，等分，制成蜜丸。〔气秘〕三仁丸：杏仁、麻仁、枳壳、诃子肉，等分，制成蜜丸。〔血秘〕苏麻粥：苏子、麻仁（水浸后研取汁），与粳米一起煮粥。〔血秘〕三仁粥：桃仁、松子仁、郁李仁，捣取汁，与粳米一起煮粥。〔伤寒〕脾约丸：酒蒸大黄、枳实、浓朴、赤芍、麻仁、杏仁。制成蜜丸。〔虚寒〕理中丸：见第一卷“中风”。〔清润〕生脉散：见第一卷“暑”。〔清降〕导赤散：见第一卷“温”。〔分利〕四苓散：见第一卷“暑”。〔宣通〕六一散：见第一卷“温”。〔阳亢〕化阴煎：生地、熟地、牛膝、猪苓、泽泻、黄柏、知母、绿豆、龙胆草、车前。水煎服。〔阴阳〕滋肾丸：见第一卷“火”。〔气化〕肾气丸：见第二卷“虚损”。〔喘急〕八味丸：见第一卷“中风”。〔血结〕牛膝汤：牛膝、桃仁、当归、黄芩。水煎服。〔痰盛〕导痰汤：见第一卷“中风”。〔火闭〕七正散：车前、赤苓、山栀、木通、胆草、甘草梢、蓄、竹叶、灯心。第七卷　论述二便不通的治疗 大便不通的脉案 朱某，八十岁，从外地乘公车到京城，途中疲惫不堪，连续十天苦于大便不通。脉象洪大，右尺脉虚。我认为大肠主管津液，这是阳明津液干涸，属于热秘的表现。适宜服用润肠丸。由于年高，血液燥热，仿照东垣的润燥汤治疗。用生地黄、熟地黄、麻仁、桃仁、当归、红花，以蜜水冲服，见效。房某，病后便秘，脉象虚弱，于润补药剂中加入升降气机的方法。用潞参、熟地黄、当归、升麻、杏仁，服药后痊愈。（熟地黄可以加倍使用，约用二两。） 石氏，年老患风秘，又兼有痔疮出血、肿胀疼痛，脉象洪而虚。用滋燥养营汤，加入荆芥（醋炒）、地榆（酒炒）、胡麻、升麻、苁蓉（蒸），炼蜜制成丸剂，服用后见效。（滋燥养营汤见“燥症”。） 李氏，腑气失于传导，胁部疼痛、脘腹胀满、大便艰难，都是气机阻塞不畅所致。适宜先疏导腑气。用杏仁、苏梗、浓朴、郁金、橘白、郁李仁、当归，服四剂后疼痛和胀满停止。又让他服牛乳，大便也通畅润下了。后来左胁出现钻刺样疼痛，热汤沐浴后便停止，这是肝气郁滞由脏传及腑所致。用麸皮炒热后外熨，同时用延胡（酒炒）、白芍（炒）、当归煎汤，并服降香、木香（都研汁服），病情便平复了。族中妇女，大便十多天才排一次，有人劝她服大黄，便秘反而更加严重；两尺脉沉而大，这是清气下陷。用补中益气汤，去掉柴胡、白术，加入桃仁、杏仁，服数剂后恢复正常。第七卷　论述二便不通的治疗 小便不通的脉案 邓氏，阴虚而阳气搏击，称为崩漏；崩漏日久便成为漏下，由此可知冲脉、任脉的经血已经虚弱。据她所说，五月间因悲伤思虑而出血成块，后来红白相杂，直到仲冬以后仍淋漓不止，服药也没有效果。近来又出现小腹沉重下坠，两侧胁部牵掣疼痛，像被捆束一样；小便到了夜间只能点滴排出，几乎不通，有人认为是气机粗滞、阻塞而疼痛。于是用茜草、归须、桃仁等药来疏通经络。没有奏效，又认为是血虚不能固摄。于是用蒲黄、石脂、石英等药来镇摄固涩。淋漓疼痛反而更加剧烈，脉象沉而弦。我认为这种病是漏下日久而膀胱之气下陷；疏通经络会使漏下的孔隙渗漏得更加厉害，镇摄固涩则会使胞门下坠得更加严重。治疗应当采用温补并升提的方法，同时用固涩来收摄，这在道理上较为接近病情。用升麻（六分）、菟丝饼、赤苓（各三钱）、延胡、当归（都用醋炒制。各二钱）、阿胶、棕灰（各一钱半）、茴香、补骨脂（都用酒炒制。各一钱）、沙苑子（二钱）。服一剂后小便排出，牵掣疼痛停止；服数剂后，淋漓和漏下都消除了。第七卷 论述闭、癃、遗溺的治疗 （附论胞痹。）