卷之四

译霍乱多发生在夏秋交替之际。其症状是心烦、胸腹胀满、腹痛、上吐下泻、头痛、身体发热、病势突然而紊乱；严重时还会筋脉挛急，牵入腹中，四肢厥冷。主要是由于起居失常、冷热调摄不当，饮食不节而贪食生冷，导致清气与浊气相互干扰，水谷不能运化。邪气在上焦就呕吐，在下焦就泄泻，在中焦就呕吐和泄泻交替发作，这称为湿霍乱。如果胸腹绞痛，想吐却吐不出，想泻却泻不出，烦躁、胸闷、神情紊乱，俗称搅肠痧，这就是干霍乱。所以医经说：清气在阴分，浊气在阳分；营气按正常方向运行，卫气却逆行；清浊之气相互干扰，扰乱肠胃，就会成为霍乱。又说：厥逆之气向上冲逆，就会成为霍乱。古今医家对霍乱的论治并不一致，大致认为这是湿土之气受到风木克制，又被炎热暑气蒸腾郁闭所致。所以呕吐，是暑热变化所致。泄泻，是湿土变化所致。筋脉挛急，是风木变化所致。其中还常有饮食停滞，气机不能升降而形成。医经说：太阴之气所到之处，会出现中焦胀满、霍乱、呕吐和泄泻；土气郁滞发作时，百姓会患呕吐、霍乱和水样倾泻。这是说湿邪所致的霍乱。又说：岁运土气不足，风气就大盛，百姓会患霍乱和未消化食物夹杂的泄泻。这是说风木克土导致霍乱。又说：热邪到来，就会身体发热、霍乱、呕吐和泄泻。这是说热邪所致的霍乱。论治霍乱时，刘河间主要认为是火热所致。孙真人主要认为是饮食积滞所致。朱丹溪认为是外感与内伤积滞相结合，阳气不能上升，阴气不能下降；张子和主要认为是风、湿、三气相合而成为邪气。张景岳主要认为是寒邪损伤脏腑。李士材兼顾湿、热、风、暑以及虚实等因素，分别进行治疗。罗谦甫专门认为是气机不和，使用地浆治疗。戴复庵根据致病因素以及患者的虚实来治疗，大体上重视痰，因此先用苏合香丸疏通痞塞，再用藿香正气散送服来复丹，以控制痰涎。病情刚开始时阴阳相互搅乱，先服烧盐汤催吐，因为呕吐本身就包含着发散邪气的作用。一般可用藿香散、回生散治疗。如果胀痛、呕吐、泄泻，观察到邪气在上部较重，应使用平胃散、神香散，或和胃饮。如果邪气在下部较重，应使用五苓散、胃苓汤。如果没有胀痛，只是呕吐、恶心，用二陈汤合丁香散，加白蔻、砂仁。暑月受凉而患霍乱、呕吐、泄泻，用胃苓汤加藿香、半夏。饭后受寒，腹痛、呕吐、泄泻，用藿香正气散加神曲。因吃生冷食物而腹痛、呕吐、泄泻，用六和汤。暑邪伤身而身体发热、烦渴、呕吐、泄泻，用黄连香薷饮；病情较轻的，用五物香薷饮。暑湿相互交争，出现烦渴、胸腹满闷，用二香散。湿邪伤身而四肢沉重、骨节烦痛，用二术、二苓、厚朴、陈皮、泽泻，或用除湿汤。如果呕吐、泄泻并筋脉挛急，是风木之邪侵扰脾土，用平胃散加木瓜，或用木瓜汤。筋脉挛急并腹痛，用木瓜建中汤。饮食停滞而腹痛，用香砂枳术丸加神曲、谷芽。七情郁结，用七气汤加乌药、木香、陈皮、枳壳。呕吐、泄泻不止，元气耗散；有的口渴喜欢喝冷水，有的怕冷、四肢厥冷，有的发热、烦躁，甚至想脱去衣被。这些都不是真热，而是阴气过盛、阻隔阳气所致，不可误用寒凉药物。应使用理中汤；病情严重时用附子理中汤、四逆汤，加少许食盐，并且冷服。突然水样腹泻，汗冷、脉微弱，应立即使用浆水散，冷服。〔呕吐泄泻〕夏月泄泻或呕吐，用生姜汁调服天水散。冒犯暑邪而腹痛、呕吐、泄泻、筋脉挛急，用木瓜、吴萸、食盐各半两，一同炒后煎汤，温服。呕吐、泄泻，头痛，身体发热并口渴，用五苓散。呕吐、泄泻，口干、烦渴而不断饮水，用麦门冬汤。呕吐、泄泻，虚烦而不能安睡，用参胡三白汤。初到异乡，因不能适应当地水土而呕吐、泄泻，用加减正气散。〔干霍乱〕上面不能吐，下面不能泻，胸腹绞痛，这是土气郁滞、不能发泄，或者宿食与寒气相互搏结所形成的。邪气浅在，容易出现呕吐、泄泻；邪气深入后，阴阳相互格拒，气道不通，如果不及时治疗，多会突然死亡。应立即在委中穴针刺放血，先用盐汤催吐；或者用热童便和少许烧盐调服，饮三次、吐三次。应当提升清气；只要清气能够上升，浊气就可以下降排出。治疗应使用温暖中焦、破除气滞、消散积滞的药剂。内服排气散加减，或用神香散、七气汤。外用吴萸、青盐各约二两，略微研碎，炒热后熨敷脐下。如果小便不通，用冬葵子汤。如果大小便都不通，用厚朴汤。或者已经能够呕吐、泄泻，病势稍微稳定，应使用二陈汤、藿香散。凡是霍乱刚刚平定，不可急着给患者喝粥汤，以免邪气和积滞尚未完全排尽又重新聚集；而且胃气仍然上逆，不能调和下降。〔筋脉挛急〕《千金方》说：阳明经归属于胃和大肠，用来滋养宗筋。呕吐、泄泻使津液突然大量丧失，宗筋失去濡养；病情轻的只是两脚筋脉挛急，病情重的则全身筋脉挛急并牵入腹中，手足厥冷，危险得如风中残烛。仓促之间，应立即把盐填入肚脐，用艾条或艾炷灸，不计灸多少壮；即使已经昏死，只要胸中还有暖气，也能立即苏醒。应立即使用木萸散：木瓜、食盐、吴萸各五钱，一同炒。再加入茴香、苏叶、甘草煎服。把蒜捣烂，涂在两脚心。即使已经昏迷危重、筋脉挛急牵入腹中，也有效。第四卷　霍乱的论治。霍乱的脉象和预后。脉象沉伏，或微弱而涩，是霍乱。《医通》说：脉象代替出现，是霍乱；代脉而且脉象紊乱，也属于霍乱。《医鉴》说：气口脉滑，说明膈间有宿食；即使已经吐过，也应再用盐汤催吐，吐尽后使用调和中焦的药物。脉浮而洪大，可以救治；脉微弱而迟缓、不能说话、气息少，难以救治。《得效》说：脉微涩，或代脉而散乱，或沉伏，或结促，不可立即断定为死证，因为霍乱会使脉象紊乱。筋脉挛急牵入腹中，四肢厥冷，气息将绝，但脉洪大，仍然可以治疗。脉微弱，舌头蜷缩，阴囊收缩，不能救治。《纲目》说：干霍乱不能吐泻，胸腹胀满坚硬，面色和口唇青黑，手足冷超过腕部和膝部，六部脉沉伏不见，气喘急促，舌短缩、阴囊收缩的，会死亡。《回春》。第四卷　霍乱的论治。附方。〔通治〕藿香散：藿香、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、半夏。〔通治〕回生散：藿香、广皮（各五钱）。〔胀满呕吐〕平胃散：苍术、厚朴、陈皮、甘草。〔气机上逆〕神香散：丁香、白蔻。〔寒湿〕和胃饮：姜、厚朴、陈皮、甘草。〔利湿〕五苓散：见第一卷“温病”。〔感受凉气〕胃苓汤：见第一卷“中风”。〔痰饮呕吐〕二陈汤：陈皮、半夏、茯苓、甘草。〔调理气机〕丁香散：丁香（五分）、藿香、枇杷叶（各二钱）、姜（一片）。〔感受寒邪〕藿香正气散：见第一卷“中风”。〔食用生冷〕六和汤：见第一卷“暑病”。〔暑邪所伤〕黄连香薷饮：见第一卷“中风”。〔暑邪所伤〕五物香薷饮：见第一卷“中风”。〔暑湿〕二香散：见第一卷“中风”。〔湿邪所伤〕除湿汤：见第一卷“中风”。

译〔筋脉挛急〕木瓜汤：木瓜（二钱）、茴香（六分）、吴茱萸（一钱半）、甘草（三分）、姜（五片）。〔腹痛〕木瓜建中汤：桂枝、白芍（各一钱半）、甘草（一钱）、饴糖（二匙）、姜、枣；加入木瓜二钱半、柴胡一钱。〔饮食停滞〕香砂枳术丸：木香、砂仁、枳壳、白术。〔情志郁结〕七气汤：见第二卷“咳嗽”。〔阴气过盛〕理中汤：见第一卷“中风”。〔四肢厥冷〕四逆汤：见第一卷“暑病”。〔脉象微弱〕浆水散：见第一卷“暑病”。〔泄泻、湿邪〕天水散：见第一卷“温病”。〔烦渴〕麦门冬汤：麦冬（二钱）、陈皮、半夏、白术、茯苓（各一钱）、小麦（半合）、人参、甘草（各五分）、乌梅（一个）。姜（三片）。〔虚烦〕参胡三白汤：人参（五分）、茯苓、白术、当归、白芍、陈皮、麦冬、柴胡、栀子、甘草（各八分）、五味子（三分）。乌梅（一个）。〔疏散积滞〕排气饮：见第三卷“积聚”。〔小便涩滞〕冬葵子汤：冬葵子、滑石、香薷（各二两）、木瓜（一枚）；每次服五钱。〔大便秘结〕厚朴汤：厚朴、枳壳、良姜、槟榔、朴硝（各七钱五分）、大黄（二两）；每次服三钱。〔脾虚〕藿香安胃散：藿香、人参、陈皮各一钱，丁香五分，生姜十片。卷之四　霍乱论治 霍乱医案 胡氏：秋季呕吐腹泻，病势危急。诊脉后知道这是积寒又感受暑邪所引发的。用藿香、砂仁、半夏、焦神曲、茯苓、小茴香、陈皮、炙甘草、煨姜煎服，一剂便痊愈。这种病多因寒温调摄失当、饮食生冷没有节制，以致阴阳失调、清浊相互混杂；夏秋两季尤其多见。门人某：道光辛巳年暑夜发生呕吐腹泻。当年时疫盛行，凡患吐泻霍乱、出现脚麻、筋脉抽搐、阴囊收缩的人，立即死亡，城乡每天就有几十人。大多是从口鼻吸入秽浊邪气，出现头晕、胸闷、心腹突然疼痛，剧烈呕吐、倾泻如注；阳气脱失，四肢冰冷，双目下陷，筋脉抽动，身体发温而汗出如油，不一会儿便昏厥了。家家户户、全境之内，病势都一样。用六和汤，去掉扁豆、白术、杏仁，加薄荷梗、木青、煨姜；半天内服两剂，病势便稳定下来。后来再用心调养，身体便安稳了。王氏：腹痛、呕吐腹泻，烦躁不安，腿脚筋脉抽动。病因是长夏时在农田劳作，烈日下待在水田中，受到较多湿邪，使脾阳不能主持运化，因而突然发生吐泻，烦渴而不能入睡。又因反复腹泻多伤阴液，筋脉失去濡养，所以拘挛紧急并发生抽搐。如果出现四肢厥冷、躁动不安，就是死证。诊得脉象虚而急促，用生脉散加藿梗、茯苓、砂仁、陈皮、木瓜、当归、白芍，服了几剂后病情平定。王氏：暑夜因食物停滞而腹痛，发生霍乱。用大和中饮，将干姜改为煨姜，服一剂便止住了。李氏（婺源）：暑月患霍乱，泻下稀水，呕出隔夜的腐败食物。右脉微弱细小，左脉更加模糊；不仅是脾失去转运输布、清浊相互混杂，而且观察到他神情气色萎靡，按病情还应防止发生痉厥。必须赶快以温暖中焦为主，同时辅助以分利水湿。采用六和汤与四苓汤的合方，加半夏、砂仁、茯苓、茯神、猪苓、藿梗、潞参、炙甘草、煨姜、谷芽。服一剂后吐泻停止，再服一剂后小便通利，随即去掉猪苓，加白术，用锅巴汤煎服；服两剂后病情霍然好转而起身。后来误饮冷冻饮料，最终突然因病情恶化而无法救治。卷之四 泄泻论治 泄泻，是胃中的水液和食物不能分开，一同进入大肠，多因脾湿不能运化。《内经》所说的“湿多成五泄”，就是这个意思。第一种叫飧泄，吃下的谷物没有消化，脉象弦，肠中鸣响，这是湿邪兼有风邪。用平胃散，加羌活、独活、升麻、柴胡。柴胡。医经说：春天伤于风邪，夏天就会发生飧泄。第二种叫溏泄，肠中有污浊垢积，脉象数，小便涩滞，这是湿邪兼有热邪。用清六丸、大厘清饮，或者用胃苓汤加黄连。医经说：突然发生的急迫下泄，都属于热。第三种叫〔缺字〕泄，大便清稀澄澈，像鸭屎一样，脉象迟，小便清白，这是湿邪兼有寒邪。用治中汤、附子理中汤加肉豆蔻。医经说：各种病所出现的水液，如果清澈而寒冷，都属于寒。第四种叫濡泄，身体沉重，肠中鸣响，泄下物多为水，脉象缓，腹部不痛，这是湿邪本身太盛。用四苓散加苍术，或胃苓汤加草果。医经说：湿邪太盛就会发生濡泄。第五种叫滑泄，腹泻如水而不能自禁，脉象微弱，元气下脱，这是湿邪兼有虚证。用四柱饮、六柱饮，或者四君子汤加升麻、柴胡。医经说：清阳之气下陷，就会发生飧泄。《难经》所说的五种泄泻：第一种是胃泄，饮食不能消化，也就是风邪乘湿而致。用胃气汤。第二种是脾泄，表现为呕吐、恶心、腹胀，也就是暑邪乘湿而致。用香薷饮、参桂苓甘露饮加生姜。第三种是大肠泄，表现为肠鸣、剧烈腹痛，也就是燥邪乘湿而致。用五苓散。第四种是小肠泄，大便带脓血，小腹疼痛，也就是火邪乘湿而致。先用承气汤攻下，再用黄连解毒汤加当归、白芍治疗，随后用芍药柏皮汤止泻。第五种是大瘕泄，里急后重，频频到厕所却排不出大便，茎中疼痛，也就是寒湿转变为热泄。用八正散加木香、槟榔，随后使用天水散。此外还有痰泄，痰泄的脉象滑，类似弦脉。湿邪积聚成痰，停留在肺中，所以大肠不能固摄。用二陈汤加浮石、黄芩、神曲、姜汁、竹沥。或者将吴茱萸汤温热服用。探吐出痰涎后，泄泻自然会痊愈。还有食泄，食泄的脉象弦紧。腹痛时就腹泻，腹泻后疼痛减轻。用治中汤加木香、砂仁、枳实、白术、山楂肉、陈皮、谷芽、麦芽。还有伤酒泄，嗜酒损伤湿气，大便呈青绿色，用葛花解酲汤。还有暑泄，暑泄的脉象虚弱。表现为自汗、面部油垢，突然腹泻如水。用薷苓汤、桂苓甘露饮。

译暑邪潜伏日久而导致久泻，用玉龙丸。还有盛暑损伤体表，阴寒损伤体内，形成内外两方面的逼迫。用连理汤。还有肾泄，也就是五更泄，又叫晨泄，是由于命门之火衰弱，肾虚不能固摄。适宜用补骨脂、五味子、山萸、肉桂、山药、茯苓、小茴香、杜仲、菟丝子。还有脾肾泄，是脾、肾两经同时虚弱，早晨腹泻，傍晚停止；时间久了就会精神憔悴、肌肉消瘦。用四神丸。还有饭后立即排便，也是脾肾同时虚弱，真火不能把水谷腐熟消化，所以食物刚下咽就会腹泻。用二神丸。有滑泄，长期不止，用固肠丸。因气虚下陷导致的，用补中汤。或者大便滑泄，同时小便中排出精液的，用万全丸。老年人各种泄泻，不宜过多使用渗湿利水、分利水液的药物。因为人过五十岁以后，升发之气减少，下降之气增多，过度使用渗利药就是使下降更下降，难免更加耗竭阳气；泄泻过多又会亡阴，这里所说的是亡失阴中的阳气。应当升提阳气。例如用升麻、柴胡、独活、防风，辅以白术、附子、补骨脂。士材治疗泄泻有九种方法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。治疗泄泻，应当根据病情的轻重、缓急来选用相应方法。凡是泄泻都兼有湿邪，初起应当分理中焦、渗利下焦；病久则应升举阳气，直到出现下脱滑泄、不能自禁时，才用涩药固摄。凡是泄下清水而腹部不痛的，属于湿邪，应当用燥湿、渗利的方法。饮食物完整不化，是气虚，应当温补。腹痛肠鸣，泄水一阵、疼痛一阵的，属于火邪，应当清热利湿。时而腹泻、时而停止的，属于痰邪，应当化痰疏豁。腹泻后疼痛减轻的，是食积，应当消导。脾泄日久，宜用涩法；气机下陷，宜用升提法。卷之四　泄泻论治 论肾泄 肾中真阳虚弱而泄泻的人，常常在五更时分，或天将亮时，水泻数次。这是因为丹田失于温暖，所以肛门失去固摄；有的先出现肠鸣，有的脐下疼痛，有的连续数月不止，有的暂时痊愈后又发作，这就叫肾泄。这是因为肾是胃的关口，大小便的开合，都由肾脏主管。如今肾阳衰弱，阴寒就会旺盛，所以五更以后阳气尚未恢复，便会发生难以忍受的水泻。古方治疗肾泄，用椒附丸、五味子散。如果希望阳气从阴中生发，使肾气充足而固摄有力，宜用八味丸去掉丹皮，加补骨脂、菟丝子、五味子，最好用山药糊制丸。卷之四　泄泻论治 论泄泻与痢疾的不同，以及先后传变 泄泻是水液和食物不能分开，病在中焦。痢疾是脂液、血液受损败坏，病在下焦。病在中焦的，应当分利脾胃的湿邪。病在下焦的，应当调理肝肾所受的损伤。如果水泻日久，传变为脓血痢，这是脾病传给肾，称为贼邪，所以难以治愈。如果先痢疾后泄泻，是肾病传给脾，称为微邪，所以容易痊愈。卷之四　泄泻论治 泄泻的脉象 胃脉虚弱就会泄泻；脉象滑，按下去却虚弱的，必然会下利。肾脉微小就会水泻；肺脉微弱，或极其微弱，也会泄泻。泄泻而脉象洪大，是逆证；泄泻并失血而脉象实的，难以治疗。泄泻脉缓，偶尔出现小结脉的可以生存；脉浮大而数的会死亡。泄泻的脉多沉：沉而迟是寒，沉而促是寒邪迫急，沉而数是火热，沉而虚滑是下脱不固。暑湿所致的脉象缓弱，多见于夏季。卷之四　泄泻论治 附方 〔除湿〕平胃散：见第一卷“中风”。〔飧泄〕升阳除湿汤：见第一卷“湿”。〔分消〕清六丸：滑石、甘草、红曲。〔热泄〕大厘清饮：茯苓、猪苓、泽泻、木通、山栀、枳壳、车前子，各一钱。〔湿泄〕胃苓汤：见第一卷“中风”。〔食泄〕治中汤：见第三卷“饮食”。〔寒泄〕附子理中汤：见第一卷“中风”。〔渗湿〕四苓散：见第一卷“中风”。〔虚泄〕四柱饮：人参、附子、茯苓、木香。加肉豆蔻、诃子，称为六柱饮。〔虚泄〕四君子汤：见第一卷《中风》。〔胃泄〕胃风汤：人参、白术、茯苓、当归、白芍、肉桂、粟米。〔脾泄〕香薷饮：见第一卷《中风》。〔暑泄〕桂苓甘露饮：见第一卷《暑》。〔小肠〕大小承气汤：见第一卷《温》。〔清火〕黄连解毒汤：见第一卷《温》。〔清热〕芍药柏皮汤：白芍、黄柏皮、黄连、当归。〔瘕泄〕八正散：见第一卷《火》。〔热泄〕天水散：见第一卷《温》。〔痰泄〕二陈汤：见第一卷《中风》。〔痰泄〕吴茱萸汤：见第三卷《呕吐》。〔酒泄〕葛花解酲汤：见第一卷《湿》。〔暑泄〕薷苓汤：由香薷饮与四苓散合用组成。〔暑泄〕玉龙丸：硫黄、硝石、滑石、明矾。〔暑泄〕连理汤：见第一卷《暑》。〔脾肾〕四神丸、二神丸：见第三卷《饮食》。〔滑泄〕固肠丸：龙骨、附子、丁香、诃子、良姜、豆蔻仁、砂仁、木香、赤石脂。〔升提〕补中益气汤：见第一卷《中风》。〔滑泄〕万全丸：赤石脂、炮姜各一两，胡椒五钱，用醋调面糊制丸。〔肾泄〕椒附丸：川椒、附子各五钱，山茱萸二两，炙螵蛸、鹿茸（烙去毛，用酒蒸，再焙）、龙骨各四钱，用酒调面糊制丸。〔肾泄〕五味子丸：杜仲、五味子、肉豆蔻、补骨脂各一两，吴茱萸三钱，用姜、枣制丸。〔补阳〕八味丸：见第一卷《中风》。〔通治〕泄泻方：白术、茯苓、陈皮、甘草、泽泻、砂仁、神曲、麦芽。寒证加木香、煨姜。热证加黄芩、白芍。暑证加香薷、白扁豆。湿证加苍术、半夏、猪苓、滑石。食积加山楂、枳实。病久加人参、黄〔原文缺字〕、升麻。滑泄而不能控制，加肉豆蔻、诃子。〔肠滑〕久泻方：炒至黄色的白面二两，冬白术一两，补骨脂五钱；滑泄者加罂粟壳三钱。临服时加白糖。〔不食〕久泻方：糯米一升，水浸一夜后用慢火炒熟，研成细末；炒怀山药一两，研成细末。混匀后加白糖、川椒调服。第四卷：泄泻论治。泄泻医案。汤氏：初秋出现寒热、呕吐、腹泻，有人认为是感受暑邪，使用香薷饮；有人认为是霍乱，使用藿香正气散；他家里对这两种说法都采纳了。诊脉见脉象濡弱，烦热而无汗，腹泻、呕吐、口渴。我认为湿邪过重就会出现濡脉和泄泻；现在是湿邪郁积而生热，热邪蒸腾又使湿邪更重，所以烦躁、呕吐、口渴，应该用猪苓汤去掉阿胶来主治。猪苓二钱、茯苓三钱、泽泻八分、滑石六分，加半夏一钱半、薄荷梗八分、薏苡仁、煨姜各三钱、灯心六分。服一剂后呕吐停止，泄泻减轻；去掉滑石、煨姜、半夏，再加麦冬、山栀、车前子。服两剂便安定了。