卷之六　腹痛论治

译肝气实而胁痛的，烦躁不安，不能安卧，用小柴胡汤加川芎、白芍、当归、青皮、龙胆草。肝气虚而胁痛的，疼痛悠悠不止，耳目（原文“KT KT”，字样有误）而且容易恐惧，用四物汤加柴胡、青皮。《医鉴》说：胁痛必须用醋炒青皮，煎汤服或研末服都有效。因为青皮是归肝、胆二经的药；容易发怒、胁部有郁积的，适合用它来疏解。如果肝、胆二经的气血不足，应当先补血，少用青皮。卷之六　胁痛论治 胁痛的脉象 肝脉搏动有力、坚实而长，应当患有跌仆或搏击所致的病；这是因为血液停留在胁下，使人气喘、气逆。寸口脉弦，表现为胁痛拘急；两手脉都弦，则是两胁疼痛。肝脉沉取时急，浮取时也一样，表现为胁痛、胀满牵引小腹疼痛、小便困难，这是跌坠所造成的。脉沉而涩，胸胁疼痛并且气机郁结，宜按郁证治疗。卷之六　胁痛论治 附方 〔肝郁〕清肝汤：白芍一钱半、当归和川芎各一钱、山栀和丹皮各四分、柴胡八分。〔肝郁〕小龙荟丸：龙胆草、芦荟、归、芎、栀、连、大黄、木香、麝香。用粥制丸，姜汤送服。〔肝瘀〕复元活血汤：见第二卷《吐血》。〔痰饮〕控涎丹：见第二卷《痰饮》。〔痰痛〕二陈汤：夏、陈、苓、草。〔痰痛〕白芥子汤：白芥子、木鳖子、没药、桂心、木香等分，研末，每次一钱煎服。〔食积〕消食丸：山楂、神曲、青皮、陈皮、麦芽、莱菔子、香附、阿魏。〔肝邪〕小柴胡汤，见第一卷“温病”。〔肝虚〕补肝散：生地黄、白芍、当归、川芎、羌活、防风。〔怒伤〕香附汤：香附、当归、白芍、柴胡、青皮。〔郁伤〕逍遥散，见第一卷“火病”。〔和营〕当归桂枝汤：当归、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣。〔滋液〕三才汤：天冬、熟地、人参。〔熄风〕复脉汤，见第一卷“中风”。〔通络〕旋复花汤：旋复花、新绛、葱。〔外贴〕琥珀膏，见第三卷“积聚”。〔肝火〕当归龙荟丸，见第一卷“火病”。〔肝虚〕四物汤：生地黄、白芍、当归、川芎。〔右胁〕推气散：片姜黄、枳壳、桂心各五钱，炙甘草二钱。每次服三钱，用姜汤调服。〔左胁〕芎枳散：川芎、枳实各五钱，炙甘草二钱。每次服三钱，用姜汤调服。第六卷　胁痛论治 胁痛脉案 某氏：左胁疼痛，睡卧时必向右侧偏斜；咳嗽便气促，痰中带有血丝。这是由于七情抑郁不舒，损伤了营气和经络。按照《内经》所说“肝苦于急，急当用甘味来缓解”的原则治疗。潞党参、茯苓、甜杏仁、白芍、枸杞子、酸枣仁（均炒）、桑白皮（蜜炙）、金橘皮、炙甘草、红枣，煎服后见效。沈氏：气逆攻冲肋胁，左右两侧都痛，并向上窜至乳房边际；疼痛牵引胸背，半夜尤其严重。考虑到人体气血在子时、丑时分别流注于胆、肝（子时流注胆，丑时流注肝）。现在肝阳上升，各种气机都向上逆行，势必使营卫运行失常，瘀血和浊气不能下降，于是出现呕吐、气逆和大便艰难，这些症状早已有其根源。应使用微苦、微辛的药物使其宣泄下降。杏仁、当归须、青皮（醋炒）、延胡索、郁金、枳壳（炒）、栝蒌、广木香（用汁液冲服），服两剂后症状随即平定。堂弟：右胁长期疼痛，牵引到背部和肩膊；呼吸不畅，咳嗽时疼痛加重；坐着时身体必然弯曲；吃东西后稍感安舒；右脉浮而弦。这是劳累过度损伤所致，损伤了肺络；到了春天肝木旺盛，疼痛很难立即停止。各种气机郁滞，都属于肺的病变。但疼痛日久便会深入络脉，姑且用苦味、辛味药物宣通络脉。老韭菜根、当归须、郁金、杏仁、川贝母、陈皮、佛手柑，服两剂后疼痛减轻。按压他的胁部，仍觉得痞塞而坚硬，于是仿照“咸味能软坚”的治法。用旋复花、牡蛎粉、白芍、金橘皮、延胡索、当归、降香，服两剂；随后改用甘味药物缓和调理虚损，以人参、茯苓、当归、白芍、陈皮、贝母、甘草治疗，疼痛缓解。他的亲戚中有一位医生认为是肝肾阴虚，使用熟地黄滋补滋腻，结果竟形成了单腹胀病。郭氏：去年秋天肋部疼痛并咳痰带血，症状表现于肝，根本不足在肾；入春后医生使用疏通、固摄奇经的方法，没有见效。改用桂心、蒺藜等药物平肝，却不知道肝是刚强之脏，治疗肝病忌用刚燥之药，结果疼痛反而更加严重。拖到初夏，木火相乘，身体消瘦，食量减少；每天申时出现寒热，咳嗽气促，口干而舌苔黏腻；坐着时胁背牵引刺痛；脉象弦数而无力。症状是由于情志不遂，寄居于肝胆的相火向上侵扰肺金，以致痰中带红、气促，身体日渐消瘦虚弱。这应采用滋水涵木的方法，必须赶快考虑用药治疗。阿胶、麦冬、白芍、贝母各二钱，五味子五分，石斛、黑豆皮各三钱，丹皮一钱半。服两剂后寒热停止，咳嗽和疼痛减轻，食欲增加。又让他早晨服燕窝汤，晚上服生脉散，病情有所好转。韩氏：右胁有肿块，坚硬隆起并向上攻冲胸部；气机痹阻，食量减少；夜间腹胀并牵引到背部。这是肝气强而胃气弱，升降失去协调；疏泄肝气、通利胃气便可见效。厚朴、枳壳、杏仁、栝蒌仁、青皮、旋复花、降香末、木瓜，服三剂便平复。第六卷 腹痛论治 （附论腹中窄狭） 人体背部属阳，腹部属阴。上腹部的中脘属于太阴；小腹左右两侧属于厥阴；脐腹正中属于少阴、冲脉和任脉。医经论述寒痛有十一条，热痛有一条，寒热相兼之痛有两条，血虚疼痛有一条；这些是概括论述突然发生的疼痛，而腹痛也包括在其中。腹痛有突然发生和日久不愈之分，有实痛和虚痛之分，还要辨别疼痛是在气分还是血分、在腑还是在脏、在经络还是在其他部位。一般来说，突然发生的疼痛不属于寒，长期疼痛不属于热；虚痛喜欢按压，实痛拒绝按压。疼痛在气分的，疼痛窜走攻冲而没有固定位置；在血分的，疼痛如针刺而固定不移。疼痛在腑的，脉象多弦滑；在脏的，脉象多沉而微弱。疼痛初起时病邪在经脉，疼痛日久必然进入络脉。经脉主要运行气，络脉主要运行血。受寒引起腹痛，是气机阻滞、阳气衰弱；喜欢用温热的手按压，脉象沉迟，治疗应着重温暖中焦。香砂理中汤，去掉白术。受寒而呕吐、腹痛，是气虚兼有痰，脉象弦滑，治疗应着重健脾运化。香砂六君子汤，去掉白术。气机阻滞兼有食积，腹中有一条状物隆起；大便通利后疼痛减轻；脉象沉滑，治疗应着重消食导滞。香砂枳术汤，加神曲、麦芽；或者用保和丸。寒气阻滞而疼痛，并伴有胀满，治疗应着重温暖、通行。排气饮，加砂仁，去掉泽泻。胃虚而肝气乘袭，吐出酸水和浊物，治疗应着重用辛味药疏泄。吴茱萸汤。伤寒导致腹部拘急疼痛，阳脉涩，阴脉弦，治疗应着重用甘味药缓和。小建中汤。

译太阴经受寒而痛，腹泻自利，脉象沉，用理中汤。厥阴经受寒而痛，四肢厥冷，脉细，用当归四逆汤。少阴经受寒而痛，四肢沉重，并有咳嗽、呕吐、腹泻，脉沉细，用真武汤。外感兼有宿食，或者中暑后发生霍乱吐泻，用藿香正气散、六和汤。胸腹绞痛，向上不能吐，向下不能泻，叫作干霍乱；脉沉伏，应立即用烧盐汤催吐，随后再服藿香正气散。火郁所致的疼痛，时发时止，用热手按压也不减轻，脉洪而快，用清中汤；或者用二陈汤，加栀子、苍术、黄连、白芍、郁金。热邪导致的厥冷疼痛，时发时止，用金铃子散。七情导致气机郁结，气逆攻冲而疼痛，用三因七气汤、五磨饮。调理气机无效，脉象芤涩，疼痛如芒刺，这是血瘀郁结，用手拈散。血虚腹痛，饥饿或劳累时必然加重，用芍药甘草汤，加桂枝、大枣、当归。气血虚寒，腹痛而脉微弱，按压或温暖腹部疼痛必稍稍缓解，用大营煎、理阴煎。脐部疼痛，应审察是否属于肝脾络脉的瘀血痧结，用失笑散，加当归须、桃仁、韭菜汁。如果是肾虚、任脉发病，用六味丸，加龟板。凡是疼痛日久，必然进入血络，不能用芳香燥烈的药物强行攻取，治疗应当宣通络脉。旋复花汤，加当归须、桃仁、生鹿角。死血所致的疼痛，是血络阻滞不通，用桃仁承气汤，加苏木、红花。积聚所致的疼痛，是由于过去已有〔瘕，原文此处疑有缺字〕，用木香槟榔丸，去掉大黄、牵牛，加郁金。有热时用阿魏丸；跌打损伤所致的疼痛，是血瘀于胁腹，用复元活血汤。酒积所致的疼痛，是湿热阻滞，用〔曲丸，原文方名疑有缺字〕。小腹胀满疼痛，是月经闭止、血液瘀滞，用玉烛散，去掉芒硝、大黄，加延胡索、香附。思虑损伤脾气，〔结悸痛，原文此处疑有缺字〕，用归脾汤，去掉白术。恼怒损伤肝火，出现痞塞结块和刺痛，用柴胡疏肝散，或者左金丸。虫积疼痛时发时止，腹中有块状物隆起，口中吐出清水，嘴唇上有红点，脉象忽大忽小，用理中安蛔散、乌梅丸随症加减。疝气疼痛必然牵引睾丸，用香橘散、立效散。肠痈疼痛时，身体皮肤干枯粗糙，小便像淋病一样不畅，腹皮拘急；按压时〔濡右左，原文疑有脱误〕；〔足屈者大小，原文含义不明〕，属于肠痈。用牡丹皮饮、十味排脓散。中恶导致腹痛、霍乱吐泻，用苏合香丸。总的来说，腹痛多由寒邪侵袭引起，热邪侵袭较少，因为阴寒尤其容易阻塞阳气。腹痛多由气滞引起，少数由血滞引起；调理气滞时不宜妄动血分，调理血滞时则一定要兼顾行气。古人说，疼痛就是不通畅，通畅了就不会疼痛。因此治疗疼痛的基本方法不外乎温散和辛味通行；其中关键是初期应通利腑气，日久则必须通络，而且尤其要审辨虚实后施治。〔腹中窄狭〕《医通》说：肥胖之人是湿痰停留阻滞，气机不能升降，应当行气燥湿。以越鞠丸、平胃散为主。瘦人是阴虚火旺，火气熏蒸脏腑，应当降火解郁。以逍遥散、左金丸为主。肥胖之人腹中咕噜作响，应当按痰证治疗，用二术二陈汤。气虚者，加人参。第六卷　腹痛论治 腹痛的脉象 阴脉弦，或脉细小而紧急，都是腹痛的脉象。脉濡滑是痰饮，脉短滑是宿食。脉芤涩是死血，脉沉伏是气滞。尺脉紧，是脐下疼痛。脉弦而急，是小腹疼痛；疼痛严重时，脉一定伏而不显。脉大表示病程已久，脉细小而迟缓的容易治疗；脉实大坚硬而疾，或紧数、浮长，难以治疗。疼痛剧烈并喘息，鼻下人中发黑的，会死亡。阴脉弦或紧，适宜温治；脉沉、弦、滑、实，适宜攻下。第六卷　腹痛论治 附方 〔温中〕香砂理中汤：理中汤加木香、砂仁。〔健运〕香砂六君汤：六君子汤加木香、砂仁。〔消导〕香砂枳术丸，见本卷“头痛”。〔消导〕保和丸，见第二卷“痰饮”。〔温通〕排气饮，见第三卷“积聚”。〔辛泄〕吴茱萸汤，见第三卷“呕吐”。〔甘缓〕小建中汤：桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、饴糖。〔厥阴〕当归四逆汤：当归、桂枝、白芍、细辛、甘草、通草、大枣。〔少阴〕真武汤，见第二卷“喘”。〔霍乱〕藿香正气散，见第一卷“中风”。〔和解〕六和汤，见第一卷“暑病”。〔火郁〕清中汤，见本卷“心痛”。〔痰热〕二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、甘草。〔热厥〕金铃子散，见第三卷“郁病”。〔气郁〕七气汤：见第二卷“咳嗽”。〔行气〕五磨饮：四磨饮见第二卷“哮”。本方去人参，加枳实、木香，用白酒磨取药汁，名为五磨饮。〔血郁〕手拈散：见本卷“心痛”。〔和营〕芍药甘草汤：芍药、甘草。脉缓而属伤水者，加桂枝、生姜。脉洪而属伤气者，加黄【原文缺字】、大枣。脉涩而属伤血者，加当归。〔血虚〕大营煎：见第三卷“关格”。〔气血〕理阴煎：见第二卷“咳嗽”。〔络瘀〕失笑散：见本卷“胃脘痛”。〔补阴〕六味丸：见第一卷“中风”。〔宣络〕旋复花汤：旋复花、新绛、葱。〔通瘀〕桃仁承气汤：见第一卷“疫症”。〔积聚〕木香槟榔丸：见第三卷“积聚”。〔热积〕阿魏丸：连翘、黄连各五钱，山楂、阿魏各一两。用醋煮阿魏制成糊丸，以白汤送服。〔跌伤〕复元活血汤：见第二卷“吐血”。〔酒积〕曲丸：神曲、麦芽、枳实、白术。〔经闭〕玉烛散：四物汤加大黄、芒硝、甘草。〔伤脾〕归脾汤：见第二卷“劳瘵”。〔痞结〕柴胡疏肝散：见第二卷“劳瘵”。〔肝火〕左金丸：黄连、吴萸。〔虫动〕理中安蛔散：见第三卷“呕吐”。〔蛔厥〕乌梅丸：见第三卷“呕吐”。〔疝痛〕立效散：山楂肉一两；川楝子、茴香（盐水炒）、枳实、茅术、香附、山栀（姜汁炒）。青皮（醋炒）。以上各五钱，吴萸三钱。研成细末，每次服五钱。〔肠痈〕大黄汤：丹皮、栝蒌各三钱，桃仁、大黄、芒硝各二钱。〔肠痈〕牡丹散：见本卷“胃脘痈”。〔肠痈〕排脓散：见第一卷“肺痈”。〔中恶〕苏合香丸：见第一卷“中风”。〔六郁〕越鞠丸：见第三卷“郁”。〔利湿〕平胃散：术、朴、陈、草。〔降火〕逍遥散：见第一卷“火”。〔除痰〕二术二陈汤：见第二卷“痰饮”。第六卷　腹痛论治 腹痛医案

译夏氏：脐部周围疼痛，一遇寒冷就反复发作；疼痛发作时饮食全无，精神面色日渐憔悴，脉象虚弦。据她所述，服用调和肝气的药物没有效果；几年前曾把鸦片烟脚制成丸药服下，疼痛便停止。鸦片能够通行下部经络，这种病显然是血络阻滞所致；何况疼痛日久已经入络，应当用辛温药来疏通。如果只用四七汤、四磨饮一类药，就只能疏通气分。古代医家说，经脉主要属于气，络脉主要属于血；如果不分辨经与络，怎么能取得应手的疗效呢？使用当归须（酒拌）、延胡、小茴（酒焙）、新绛、桃仁（研）、旋复花（用绢包煨），服后见效。薛氏：先有寒热、咳嗽，几天后出现小腹牵掣样疼痛，怀疑是肠痈。诊得脉象浮弦，完全不是沉数脉，这是络虚而气聚，并非肠痈。用杏仁、栝蒌、茴香、橘核、当归、延胡（均酒焙）、木瓜，服两剂后痊愈。沈氏：冬天受寒后小腹有癥瘕积聚，左胁胀撑疼痛，向上冲及胸背；大小便不通，胀闷得几乎不能忍受，汤水也咽不下，同时发寒热，脉象短涩。应先疏导瘀滞，古人说“疼痛就是不通”。枳壳、桃仁各二钱，厚朴（姜制），青皮（麸炒）各七分，延胡（酒炒），归尾（酒润）各一钱半，苏梗、郁李仁各二钱，沉香磨汁三分。（前项药名缺失，各钱半）、苏梗、郁李仁（各二钱）、沉香（研磨取汁三分）。服用二服后疼痛停止，大小便通畅，只有左胁偶尔隐隐作痛。原方去掉桃仁、归尾、苏梗、延胡，加郁金、香附，把沉香改为木香，仍然磨汁冲服。后来又把煎剂挫碎研成细末，服用后痊愈。第六卷 肩背及手臂疼痛论治 医经说：背部是胸中脏腑的外在反映；如果背部弯曲、肩部随之下垂，说明脏腑将要败坏。又说：肺有病时，会出现喘、咳、气逆，以及肩背疼痛、出汗。又说：肺气盛而有余，就会肩背疼痛；受风寒时出汗，中风后小便频数而排尿不尽。肺气虚，就会肩背发冷、气少而不能正常呼吸，尿色也会改变。又说：邪气在肾，就会肩背疼痛，这是肾气向上逆冲所致。肩背是太阳经循行的部位，又是肺脏分布所及的区域；凡太阳经和肺俞发生病变，固然足以导致疼痛，肾气逆冲也同样可以导致疼痛。所以肩背疼痛、不能回头顾视，是手太阳经气郁滞不行，应当用祛风药疏散。防风通气散。肩背疼痛、脊柱强直，腰部好像要折断，颈项好像被向上拔起，这是足太阳经气郁滞不行。羌活胜湿汤。如果肺受风热而出现肩背疼痛，用羌活散。肺气虚而肩背发冷，用补中益气汤加麦冬、五味子。肾气逆冲，沿脊柱向上冲击而导致背痛，是督脉的主病，治疗应从少阴入手。宜用川椒、桂枝、茯苓、附子、牛膝、远志、沉香、小茴香。也有肝中浊气逆冲，从腹部向上冲击而导致背痛的，属于冲脉、任脉的主病，治疗应从厥阴入手。宜用干姜、川椒、桂枝、乌梅、川连、白芍、细辛、川楝肉。因湿邪受伤而肩背沉重疼痛的，用当归拈痛汤。寒饮伏结、肩背冷痛的，用白术附子汤。平素有痰饮，痰饮流注到肩背和手臂而疼痛的，用导痰汤。由气滞引起的，用乌药顺气散。由血虚引起的，用四物汤加秦艽、姜黄。因营气虚、络脉失去濡养，风邪动摇而筋脉拘急的，用舒筋汤。阳明经脉衰弱，肩胛部筋脉松弛，不能抬举并伴有疼痛的，宜调补络脉。生【原文缺字】、于术、当归、防风根、姜黄、桑枝、甘杞子、橘络。督脉虚，背痛而脊柱高突的，用鹿角霜、杞子、归身、杜仲、茯苓、沙苑子。因劳作或久坐导致脊背疼痛的，用补中益气汤，或八珍汤加黄【原文缺字】。凡背痛，通常可用姜黄散，还必须加防风、羌活来引药归经。肥胖者喜欢捶打，捶打后疼痛减轻的，属于痰证，应当祛湿化痰，同时补益脾气。六君子汤加木香。瘦弱者多由营气虚弱、卫气衰少所致，应当调理气机、养血。圣愈汤加桂枝、白芍。手臂是手部六经交会之处，可能被风、寒、湿邪侵袭，也可能因饮液流入，或因提举重物，这些都能导致疼痛。因风湿所致的，用除湿蠲痛汤加姜黄、当归、桂枝。因风热所致的，用秦艽地黄汤。因寒湿所致的，用五积散随证加减。湿邪痹阻经络的，用蠲痹汤。关节疼痛、手臂不能抬举的，用舒筋汤加油松节、威灵仙。骨痛、筋脉拘挛、血脉凝滞不畅的，用透经解挛汤。痰饮流入四肢，肩背手臂酸痛、软弱麻痹的，用导痰汤加生姜、炒白术、姜黄、木香。中脘停留痰和伏饮，脾不能运化，手臂战抖而不能抬举，脉象沉细的，用指迷茯苓丸。提举重物损伤筋脉而手臂疼痛的，宜调和气血，用十全大补汤。血不能濡养筋脉的，用四物秦艽汤加玉竹。手臂弯曲后不能伸直的，病在筋，使用薏苡仁汤。手臂伸直后不能弯曲的，病在骨，使用白术附子汤。手部肿痛并牵连手臂的，用蠲痹汤加桑枝。凡使用薄桂，能够横向走行于手臂。片子姜黄能够引药到达手臂；油松节能够透入骨节。朱丹溪治疗臂痛，用二陈汤加酒炒黄芩、苍术、羌活。这是同时治疗风、痰、湿、热。第六卷　肩背手臂痛论治 附方 〔散风〕防风通气散：羌、防、荆、栀、术、归、芍、芎、翘、薄荷各五钱，桔梗、黄芩、石膏各一两，甘草、滑石各二两。每次服八钱，加生姜、葱，用水煎服。〔除湿〕羌活胜湿汤：见第一卷“湿”。〔风热〕羌活散：羌、防、辛、芎、枳、菊、芩、苓、草、蔓荆、前胡、石膏。加生姜煎服。〔升提〕补中益气汤：见第一卷“中风”。〔伤湿〕当归拈痛汤：见第一卷“湿”。〔寒饮〕术附汤：见第五卷“痉”。〔痰饮〕导痰汤：见第一卷“中风”。〔气滞〕乌药顺气散：见第一卷“中风”。〔血虚〕四物汤：地、芍、归、芎。〔营虚〕舒筋汤：姜黄四两，草、羌各一两，归、术、赤芍、海桐皮各二两。每次服五钱，用姜汤煎服。〔劳力〕八珍汤：见第一卷“中风”。〔通用〕姜黄散：姜黄四两，炙草、羌活、白术各一两。每次服一两，用水煎服。〔补脾〕六君子汤：见第一卷“中风”。〔气血〕圣愈汤：见第二卷“劳瘵”。〔风湿〕除湿蠲痛汤：又名除湿蠲痹汤，见第五卷“痹”。〔风热〕秦艽地黄汤：见第五卷“痹”。〔寒湿〕加减五积散：见第一卷“湿”。〔湿痹〕蠲痹汤：见第五卷“痹”。〔挛痛〕透经解挛汤：炮甲片三钱，羌、防、归、荆、草、红花、苏木、蝉蜕、天麻各七分，白芷一钱。