卷之六　胸痹论治

译梅矾的制法：取大青梅切下圆形的盖，去掉果核，把明矾研细放入梅中，再盖上圆盖，用竹钉钉牢，用炭火焙制；去掉梅子取出矾，成品应轻、白而像腻粉，味道很平和而酸，收藏备用。此方用于各种喉部和口腔病症都有效。〔喉闭〕金锁匙：火硝一钱半、硼砂五钱、僵蚕一钱、冰片一分、雄黄二钱，研末吹入，再针刺少商穴。〔吹药〕碧丹：炼矾、牙硝各三分，百草霜、硼砂各五分，薄荷末三分，灯草灰、冰片各一分。甘草二分。炼矾法：把明矾研细，倒入银罐内，装到小半罐，放入炉中，用浮炭火煨至熔化；用铜筷搅拌，以看不到矾块为度。随即把研细的HT硝投入矾中，量为矾的十分之三；接着把研细的白硼砂投入，量也为十分之三；稍停片刻再投入生矾末，逐渐加入，等矾完全熔化后，照前法再投入少许硝和硼砂，逐渐投完。等矾液从罐口膨出，高得像馒头时停止添加；加炭烧到矾干枯，再用瓦片盖在罐上，过一段时间取下。将少许牛黄研末，用五六匙水调匀，滴入矾中；再把罐放回火上烘干。取出罐子倒扣在干净地面上，七天后收藏。炼矾以质地轻松、没有竖纹的为佳，这就是玉丹；越多炼制、存放时间越久越好。灯草灰制法：挑选粗肥洁白的灯草，铺在桌上喷湿；将笔管也用水润湿，在一端用湿纸塞紧；把湿灯草捏入管内，用竹筷筑实，再用湿纸封住管口，放入炭火中焙制，以烟熄尽为度。取出放在地上，用碗盖住；去掉管口的纸，取出灰，以烧成黑色成团的为佳。焙制时不要让笔套爆裂，爆裂后就不能使用；火候不可太过，过头则灰变白而无效；也不可不足，不足则不能成灰而无法使用。这种丹药最轻，制作又难掌握火候，所以平时应多制一些备用。这就是元丹。取百草霜：以燃烧茅草柴所得的为佳，必须取靠近锅底的，才可使用。锅中心和锅口边的都不能用。必须刮去表面的一层，取中间部分使用；粘在锅上的也不能用。配药法：这就是碧丹。每用炼矾三分，加百草霜半匙，研成细末。再加入灯草灰一厘，研匀，直到颜色像瓦灰；再加入甘草末三匙、薄荷末三分，研匀。再加入冰片半分，研匀。装入瓷瓶，封紧瓶口，不要让药气逸出。这种丹药必须现配现用，超过五天就不能使用。如果遇到阴雨天气，一天就会失效；如果想要祛痰，可加入少许牙皂末吹入。喉痈以及病情较轻的单乳蛾，单用碧丹（又名青药）。立即见效。如果遇到病情严重的，必须兼用黄药（即金丹）。凡是刚开始发病的，让患者低头张口，使痰涎流出；初起时用青药九分，配黄药一分，吹入五管；接着用青药八分、黄药二分；再接着用青药七分、黄药三分。如果病情严重，就把青、黄两药各取一半调和使用；吹五次后，痰涎一定不会壅塞，然后用青药三分、黄药六分。若病情极重，用黄药八分、青药二分，效果更好。青药能够消除风痰、解除热毒，但药性较缓；黄药则能消肿除热、疏通喉痹，使痰涎排出，这才算见效。不过，病初起时黄药不能用得太多，因为它药力直趋内里，与病邪不能相合。〔吹药〕金丹，就是黄药。蒲黄（二分），硝（九分），硼砂、冰片、薄荷叶末（各一分）。制硝法：选用长而白、质地厚大的马牙硝，蘸过温汤后用棉纸吸干，仍用纸包好，放在灶上明管洞内，自然干燥，颜色洁白如霜。配药法：就是金丹的配制方法。每用牙硝一钱，蒲黄生用四分，研成细末；再加入僵蚕炙末一分、牙皂末一分半，共同研得极细，颜色如淡鹅黄色；再加入冰片一分，研匀。这种药可以保存很久，只是在临用时再加入冰片即可。金丹能够消肿、排出痰液；如果遇到牙叉〔疑似有缺字或OCR错误〕、舌穿牙疔，专门用它治疗。如果是咽喉病，就根据病情轻重兼用青药；病情严重的，再加入牛黄。例如喉痹和缠喉风。加入僵蚕、牙皂；其余只用牙硝、硼砂、薄荷、蒲黄、冰片即可。喉病病情已经严重时，发病三天以内尚未形成脓，药物还能使其消散；到了第五天脓已形成并穿破，患处必然腐烂成窝，这些腐烂处必须使用口疳药，其中多加龙骨、珍珠。〔吹喉〕口疳药：薄荷叶（研细，三分），儿茶末（二分半），制黄柏末（一厘），龙骨末（二厘）。白芷末（肿痛时用三四厘，不肿不痛时用二厘半），生甘草末（用五厘），珍珠末（五厘），冰片（三厘）；研匀后装入瓷瓶，封严。凡是口腔溃烂以及各种口疳，都有效。如果病刚开始，肿胀而且发热很重，就多加薄荷、冰片，取它们辛凉发散的作用。如果患处不肿，但发热严重而疼痛，就以长肉药为主。〔吹喉〕长肉药：就是前面的口疳药，多用儿茶末和龙骨末，调配成紫色；此方专门治疗喉病中口腔溃烂者。如果用它治疗走马牙疳、穿牙毒、小儿胎毒口疳，就在原方中加入牛黄，并将珍珠加倍。如果已经变黑腐烂，就无法医治。至于痧痘之后的口疳，非用此药不能消除，就去掉黄柏、龙骨，加入牛黄五厘，并将珍珠末加倍至六厘。〔通治〕喉症煎药主方：牛蒡子（炒后研）、前胡、银花、连翘、山栀、甘草、枯芩（炒黑）、元参、桔梗、花粉、薄荷、灯心，用泉水煎服。如果发冷发热，加柴胡；头痛，加石膏；胸闷，加枳壳；因郁热而发病，加赤芍、贝母；口渴，加麦冬。〔癣菌〕蜜调药：薄荷叶末为主药，炼矾为辅药，灯草灰、川贝母为佐药，百草霜、冰片、甘草末为使药。先把炼矾、百草霜研匀，加入灯草灰再研，随后加入薄荷、贝母、冰片研匀，制成青灰色，用白蜜调和。此方专门治疗喉癣、喉菌。时时含在口中咽下，同时内服喉症煎药主方；此方又名青灵膏。〔连珠蛾〕成吹药：硼砂（一分），儿茶（二分），龙骨（五分），青黛（一分），本药（三分），追风（二分）。冰片（三厘），再加入胆矾、麝香。附追风散方：牛膝、川乌、草乌、冰片、麝香、青黛。以上各方都是尤氏秘传的方法，名为《尤氏喉科》，世上很少流传其抄本，懂得的人应当珍视。〔连珠〕三黄桔梗汤：黄芩、黄连、黄柏、栀子、牛蒡子、芍药、桔梗、甘草、薄荷、元参，水煎。饭后服用。〔喉痈〕犀角地黄汤：见第一卷“温病”。

译〔喉杵〕甘桔射干汤：桔梗（二钱），射干、山豆根、荆芥、防风、牛蒡子、连翘、元参（各一钱二分），甘草（五分）。加入竹叶十四片。〔喉杵〕烧盐散：取较大的橡斗，装满食盐，烧至只剩药性；用碗覆盖在地上，加入少许麝香，研细后点敷。〔结块〕百灵丸：用百草霜以蜜制成芡实大小的丸剂，用水化开服下。〔风热〕启关散：牛蒡子、生甘草，水煎。〔梅核〕四七汤：陈皮、茯苓、半夏、厚朴、槟榔、苏叶、青皮、枳实、蔻仁、神曲、砂仁、益智仁、生姜。〔梅核〕噙化丸：冰片、射干、钟乳粉、升麻、牙硝、黄药、大黄、甘草、生地，以蜜制丸。〔相火〕六味丸：见第一卷“中风”。〔风热〕普济消毒饮：见第一卷“疫病”。〔湿热〕甘桔汤：见本卷“头痛”。〔痰火〕清气化痰丸：天南星、半夏、陈皮、枳实、杏仁、栝蒌、黄芩、茯苓，以姜汁制糊为丸。〔痧烂〕利膈汤：银花、荆芥、防风、黄芩、桔梗、黄连、栀子、连翘、牛蒡子、薄荷、元参、大黄、朴硝、粉草。〔痧烂〕清咽太平丸：川芎、防风、桔梗、甘草、薄荷、犀角、柿霜，以蜜制丸。〔喉痹〕玉液上清丸：薄荷（十四两），柿霜（五两），桔梗（四两五钱），甘草（二两五钱），川芎（二两八钱）。百药煎（五钱），防风（一两六钱），砂仁（四钱五分），青黛（三钱），冰片、元明粉、白硼砂（各二钱）；研成细末，用蜜制成芡实大小的丸。每次服一丸，含化，不拘时间。专门治疗风痰向上壅塞、头目不清、咽喉肿痛、口舌生疮；服用后能产生津液、化解痰涎。从前宋神宗患喉痹，服此药一丸便立即痊愈。〔牙疳〕犀角丸：犀角、粉草、朴硝（各二钱），桔梗（一两），赤茯、生地、连翘、牛蒡子、元参（各五钱）。青黛（一钱），用蜜制成龙眼大小的丸；每服一丸，用薄荷汤送下。专门治疗小儿走马牙疳。〔吹喉〕三仙散：胆矾（六分，一半生用、一半炒用），广木香（三分），熊胆（三分）；共研成极细的粉末，再取番木鳖一个，磨碎后混匀，吹入患处。治疗喉风导致的口噤，患者片刻之间就会死亡；用筷子撑开嘴，将药吹入，立即可以痊愈。〔敷药〕牙疳方：妇人尿桶中的白垢（煅烧，一钱），铜绿（三分），麝香（一分五厘）；分别研末，混匀后敷上，立即痊愈。第六卷　喉症论治 喉病医案。房氏侄儿：舌下的地丁穴左侧略有肿胀，诵读劳累时就口渴、面颊发红，胃脘闷胀、痰液黏稠，呼吸不畅，脉象沉而无力；有时服用寒凉药后会腹痛、食量减少。这是因为他平素肾阴不足，精神劳累便使五志之火发动，脾气困倦，所以痰气壅塞而形成喉痹。医经说，阴阳二气相结就叫喉痹；一阴是少阴君火，一阳是少阳相火。这两经的经脉夹着咽部循行于喉中，火动则痰上升，凝结后不能消散；其根源总是由于肾阴素来虚弱，水不能制约火所致。使用六味丸。熟地（拌砂仁末蒸制）、丹皮（用酒炒），加上人参、麦冬、贝母、牛膝、藕粉，用蜜制成丸。服药后病情平复。尹氏：长期患梅核气，气息阻塞如有硬物梗在其中，妨碍吞咽而不畅；既不是火，也不是痰，而是气郁所致。用郁金、木香、贝母、桔梗、陈皮、栝蒌皮、甘草，服了几剂便见效。第六卷。胸痹论治。胸痹是胸中阳气微弱、不能运行，时间久了阴气乘入阳气所在的部位而形成痹结。症状是胸部满闷、喘息、气短不畅，疼痛牵引至心部和背部；这是由于胸中阳气不能舒展，浊阴得以上逆，阻碍气机升降，严重时气机郁结，咳嗽吐痰，胸痛贯穿到背部。各种阳气都从胸中接受气，胸中必须空旷通畅，清气才能转运，呼吸才能舒展。胸痹的脉象是阳脉微弱、阴脉弦紧；阳脉微弱，说明病在上焦，阴脉弦紧则会出现心痛。《金匮》和《千金》都把通阳作为主要治法。《金匮》说：胸痹伴有喘息、咳嗽吐痰、胸背疼痛、气短，寸口脉沉而迟，关部脉略紧而数，用栝蒌薤白白酒汤。胸痹导致不能平卧、心痛贯穿到背部，用栝蒌薤白半夏汤。胸痹气急、胸部满闷，胁下的气逆冲上心部，用枳实薤白桂枝汤。胸痹气塞、气短，用茯苓杏甘汤、橘枳生姜汤。胸痹时缓时急，用薏苡附子散。心中痞塞，气机上逆，心部悬空样疼痛，用桂枝姜枳汤。心痛贯穿到背部，背痛又贯穿到心部，用乌头赤石脂丸。《千金》治疗胸痹疼痛牵引至背部，用细辛散。胸中气逆、心痛贯穿到背部、气少而不能进食，用前胡汤。胸中满闷、噎塞、喉咙干燥并吐唾沫，用橘枳生姜汤。如果没有效，就治疗中焦，用治中汤。胸背闭塞满闷、气向上冲而喘促急迫，用下气汤。胸背疼痛，用熨背散外熨。大体说来，阳气微弱的用甘温药，如苓桂术甘汤。阴寒凝聚的用温通法，如理中汤。水饮上逆的用辛味药疏泄，如吴茱萸汤。痞塞阻滞的用辛温滑利之法，如栝蒌薤白半夏汤。喘逆的用苦味药下降，如桂枝加朴杏汤。痹证日久的兼用通络法，如旋复花汤。关键只在于转运上焦的清阳，疏通胸膈之间的痰气；不要把它同胸痞、结胸等病混在一起治疗，这样就能掌握治法了。喻嘉言说：胸中的阳气，好比太阳当空照耀，空旷而没有阻碍；假如地气向上升，就会使闭塞更加严重。所以应当知道，胸痹就是阳气不能发挥作用、阴气向上逆行的表现。不过，病情有轻重不同；病轻的，只需疏通上焦不足的阳气。病重的，则一定要把厥逆上冲的阴气驱赶回下焦。仲景用薤白、白酒，或者栝蒌、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮来通行胸中阳气。根据症状选择使用，三四味药就能组成一方；不只是完全不用苦寒药，就连清凉药也不使用，因为这是用阳药来通阳，阴性药物不能参与其中。病情严重的，用附子、乌头、川椒。用大辛大热之药驱除下焦的阴寒，使上焦阳气恢复，犹如补益苍天、沐浴太阳，确实是独到的见解。世上的医生不知道胸痹是什么病，习惯使用豆蔻、木香、诃子、三棱、神曲、麦芽等药，白白耗损胸中的阳气，他们的见识相差得也太远了。第六卷　胸痹论治。胸痹的脉象。脉象阳微阴弦，就是胸痹疼痛。（《金匮》说，寸口脉沉而迟，关部脉略紧而数，说明阳气衰弱，胃以上部位有阴寒凝结聚集。第六卷　胸痹论治。附方。

译〔阳微〕栝蒌薤白白酒汤：栝蒌、薤白、白酒。〔不卧〕栝蒌薤白半夏汤：栝蒌、薤白、白酒、半夏。〔饮邪〕枳实薤白桂枝汤：枳实、薤白、桂枝、栝蒌、厚朴。〔虚寒〕人参汤：人参、白术、干姜、甘草。〔利肺〕茯苓杏甘汤：茯苓、杏仁、甘草。〔疏胃〕橘枳生姜汤：橘皮、枳实、生姜。〔复阳〕薏苡附子散：薏苡仁、附子。〔痞逆〕桂枝姜枳汤：桂枝、生姜、枳实。〔温填〕乌头赤石脂丸：赤石脂、乌头、附子、干姜、川椒。〔温散〕细辛散：细辛、甘草（各六钱），枳实、生姜、栝蒌、地黄、白术（各一两），桂心、茯苓（各一两半）。用酒送服。〔下气〕前胡汤：前胡、半夏、芍药、甘草（各二钱），人参、当归、黄芩（各一钱），生姜（三片），大枣（三枚）。竹叶（一把）。〔理气〕治中汤：见第三卷“饮食”。〔下气〕下气汤：杏仁、槟榔，用童便煎。〔外治〕熨背散：乌头、桂枝、附子、羌活、细辛、川芎、川椒，研成末，用棉布包裹，烘热后外熨。〔阳虚〕苓桂白术甘草汤：茯苓、桂枝、白术、甘草。〔阴凝〕理中汤：见第一卷“中风”。〔饮逆〕吴茱萸汤：见第三卷“呕吐”。〔喘逆〕桂枝加朴杏汤：桂枝、芍药、甘草、厚朴、杏仁、生姜、大枣。〔络瘀〕旋复花汤：旋复花、葱管、新绛。卷六　胸痹的论治 胸痹医案 赵某，胸痹并有饮食阻滞，是因举重损伤气机所致。脉象细小而弱，是阳气郁结、将要闭阻的征候；他叙述数月前就有膈部疼痛，喝稀粥总是受阻，自己认为膈噎已经形成。现在按胸痹治疗，使胃脘中将要闭阻的阳气得以通行。参照《金匮要略》的治法，使用栝蒌、薤白、桔梗、杏仁、橘白、丁香，以辛散、滑利、温通之性治疗后，胸部和胃脘都感到舒畅，进食不再受阻，终于能够吃粥饭了。但病刚痊愈，就任意吃粉团、干饭，这不是年高者预防噎塞所宜采用的饮食。马某，病后脉弦而胸痛，这是肺金不能制约肝木，应当节制劳累，戒除恼怒。用栝蒌、橘白、白芍、茯神、杏仁、炙草、煨姜，服两剂而痊愈。糜某，中年时胃脘痞塞，食量减少而不觉饥饿，吐唾沫，逐渐形成胸痹。这是上焦气机阻滞，腑气失于通畅下降。医生把它当作噎膈治疗，专用术、附、蔻、朴等药，燥烈脾气、破耗气机而损伤津液，逐渐导致阴液受损、津液枯竭，大便不通；下焦壅塞后，上焦的胀满更加严重，恐怕会拖延成关格重证。适宜采用辛味宣通、苦味下降的方法。用蒌仁、杏仁、郁李仁、贝母、枳壳、苏梗、郁金汁、薤白汁，服五至七剂后胸膈舒畅，大便变润，饮食也增加了。金某，各脏腑的阳气都从胸中得到；喻氏说，胸中的阳气运行，就像太阳当空照耀，开阔明亮而没有阻隔。假如地气上升，就会使昏暗闭塞更加严重。现在胃脘闭塞、进食后胀满，清阳不能运转，浊气不能下降，午后双足肿胀，这是阳气更加下陷了。采用升清阳、降浊气的方法。用桔梗、半夏、橘白、升麻、砂仁壳、枳壳、茯苓，加姜、枣煎服。服药后痊愈。赵某，脉缓而有胸痹，是阳气不得舒展。用苓桂术甘汤加砂仁壳，服数剂后见效。蒋某，胸部偏右侧疼痛，呼喊呻吟，几乎要痛得昏绝，白天黑夜都不能平卧。医生起初怀疑是胃气病，使用疏散香燥、破气的方药，没有效验；改用乳香、当归、延胡、灵脂，使药力由气分兼入血分，反而疼痛加重，于是又说是心痛牵引到背部。我问他是否曾经呕吐，他说没有。我说这种疼痛不在心和胃，而是胸痹。病因是胸中阳气微弱，浊阴之邪向上侵扰。仲景治疗胸痹、喘息、气短，用栝蒌薤白白酒汤来通阳、豁痰，再加半夏，正好适合这种证候；又加橘红，服一口药疼痛就平定了。卷六 心痛的论治 （附：心疝、心痈） 心位于胸骨剑突下方的凹陷处，在胸膈之下、胃脘之上；心痛与胸痛、胃脘痛是有区别的。心是君主之官，按理不受邪，所以心痛大多属于心包络的病变。如果是真心痛，医经说，早晨发作晚上就会死亡，晚上发作早晨就会死亡。这是寒邪攻入冲触所致，突然发生剧烈疼痛，不能发声，面色青、气息冷，手足青紫直到关节，应急用麻黄、桂、附、干姜之类温散寒邪，这也是在濒死中求取生机。如果是五脏之邪侵扰心包而导致疼痛，一般使用必应散即可见效。医经说：邪气在心，就会心痛，容易悲伤，时常眩晕跌倒。这里说的是心包络受邪，病在腑而不在脏。医经说：手少阴经脉有病变，就会咽喉干燥、心痛，口渴想喝水。这里说的是支脉受邪，病在络而不在经。医经说：厥心痛牵引到背部，好像从后面触碰心脏，身体弯曲不能直立，这是肾心痛。用神保丸。腹部胀、胸中满，胃脘正对心部疼痛，并向上牵引两胁，这是胃心痛。用草豆蔻丸、清热解郁汤。如果疼痛像锥子、针刺心脏一样，且心痛剧烈，这是脾心痛。用诃子散、复元通气散。面色青灰，像将死的样子，整天不能舒展叹气，这是肝心痛。用金铃子散，加紫降香。躺着好像独居无聊，心痛时轻时重，稍微活动疼痛就加重，面色不变，这是肺心痛。用七气汤加枳壳、郁金。肾厥心痛，是阴火向上冲逆所致。胃厥心痛，是胃中有停滞所致。脾厥心痛，是中焦寒邪向上逆行所致。肝厥心痛，是火邪郁结在血分所致。肺厥心痛，是上焦气分不清利所致。医经论述厥心痛，认为各种疼痛都是肝肾之气逆行向上攻冲造成的，只分寒、热两类。寒厥心痛表现为身体发冷、出汗，手足厥冷，大小便正常而不口渴，心痛，脉沉细，用术附汤。热厥心痛表现为身体发热、足部厥冷，烦躁、心痛，脉洪大，用金铃子散、清郁汤。凡是突然发作的疼痛不一定是热证，疼痛日久也不一定是寒证，应当仔细辨察。医经又说：阳明经气有余，向上归聚于心；脉滑，就会患心疝。用生韭汁调和五苓散，以小茴香煎汤送服。另外，心疝应当参照疝气门的治法。心痛牵引到小腹而胀满，疼痛上下游走不定，大小便排出困难，应取足厥阴肝经治疗。心痛、腹胀而拘急不舒，大便不利，应取足太阴脾经治疗。心痛、气短，呼吸不能满足，应取手太阴肺经治疗。心痛牵引到背部，不能顺畅呼吸，应取足少阴肾经治疗。以上都是其他腑脏的邪气侵扰心而导致疼痛，必须加用相应腑脏的药物治疗。《金匮要略》说：九痛丸治疗九种心痛。《医通》说：九种心痛，是久患邪气所形成的剧烈病证，也就是肾水凌犯心、脚气攻心等病的不同名称。疼痛日久会有血瘀，阴邪凝聚结滞，所以用参、附、干姜温补气阳、散除邪气，再加野狼毒、巴霜、吴茱萸驱逐，使邪气从阴部窍道排出。药性虽然峻猛而有攻下作用，但把汤剂改制成丸剂，是取其缓慢攻伐，不取其迅速荡涤。后人因此把心痛分为九种：一是饮，恶心、烦闷、呕吐清水，是停饮蓄积流注所致。