卷之十三
洞泄肠鸣无力，不及拈衣，其脉弦细而弱者，温之收之；脓血稠粘，至圊而不能便，其脉洪大而有力者，寒之下之，机要又云：太阴经受湿，而为水泄虚滑，身重微满，不知谷味，久则防变而为脓血。脾经传肾，谓之贼邪，故难愈者，若先痢而后滑，谓之微邪，故易痊，此皆脾土受湿之所为也。陈无择云：滞下之证，《内经》所载血溢血泄，血便注下，古方则有清脓血，今为痢疾，其实一也。多由脾胃不和，饮食过度，停积于肠胃，不能克化，又为风寒暑湿之气所干，故为此疾。伤热则赤，伤冷则白，伤风则下清血，伤湿则下如豆汁，冷热交并，赤白兼下。治法当通利之药，疏涤脏腑，严氏以巴豆等剂推其积热，后辨以冷热风湿之证，用药调治，热赤者清之，冷白者温之，伤风而下清血者则祛逐之，伤湿而下豆汁者分利之，冷热相并，温凉以调之，仍须先调胃气，切不可骤用罂粟诃子之药，止之涩之，使停滞不泄，多致危殆。陈无择又云：古方风停肤腠，下瘀血或下鲜血，湿毒下如豆汁，皆外因之所致。古方有五泄，因脏气郁结，随其所发，使利脓血，作青黄赤白黑，一一不同，即内因也。又饮食油腻热物，酒醴 醢，纵情恣欲，房室致伤精血，肠胃粘溢，久积冷热，遂成毒痢，皆不内外因。治之先推其岁运，以平其外，察其郁结，以调其内，审其所伤，以治不内外，条然明白，不致妄投也。此分三因，而治用药当以三因内求之。《大全良方》云：有一方，一家之内，上下传染，长幼相似，是疫毒痢也。治法虽当察运气之相胜，亦不可狎泥。当先察其虚实冷热，首用败毒散，倍加人参甘草陈皮，随证用之。陈无择又云：饮食冷热，酒醴 醢，肠胃粘溢，久积冷热，遂成毒痢。严氏云：或有饮冷酒寒物，房欲劳伤精血，而成久痢，则宜化毒以保卫之。《病机》云：里急后重，脉大而洪实为里，热甚而闭，是有物结坠也。若脉大，甚不宜下，虽里急后重，而脉沉细弱者，谓寒在内而气散，可温养自愈。里急后重闭者，大肠经气不宣通也，宜加槟榔木香，宣通其气。《原病式》云：下迫后重，里急窘迫，急痛也，火性急速而能燥物故也。《机要》云：腹痛者和之，如发热恶寒，腹不痛，以黄芩多用。腹痛甚者，加当归倍芍药。《百一选方》云：禁口痢是毒瓦斯上冲心肺所致，用石莲肉以通心气。丹溪云：吃病气自下冲上，属火之象，古方悉以胃弱言之，殊不知胃弱者，阴弱也，虚之甚也，滞下之义，多见此证，乃久下而阴虚也。《原病式》曰：或言下痢白为寒者误也，若果为寒，则不能消谷，何由反化为脓也？所谓下痢谷，反为脓血，如世之谷肉果菜，湿热甚则自化，腐烂溃发，化为污水也。
译大便如水倾泻、肠鸣而没有力气，甚至来不及提衣服，脉弦细而弱的，应当温补并收涩。脓血稠厚黏滞，到厕所却排不出来，脉洪大有力的，应当用寒凉药清热并泻下。《病机要》又说：太阴经受到湿邪，会成为水泻，泻下稀滑，身体沉重而略感胀满，不知食物滋味，日久则可能转变成脓血痢。脾经的病邪传到肾，称为“贼邪”，所以难以痊愈；如果先出现痢疾，后来转为滑泄，称为“微邪”，所以容易痊愈。这些都是脾土受到湿邪所造成的。陈无择说：滞下这种病，《内经》记载为血溢、血泄、血便直下；古方称为排出清稀脓血，现在称为痢疾，实际上是同一种病。多是由于脾胃不和，饮食过量，食物停积在肠胃中不能消化，又受到风寒暑湿之气侵袭，所以形成这种疾病。受到热邪损伤，排出的为红色；受到寒邪损伤，排出的为白色；受到风邪损伤，排出清稀血液；受到湿邪损伤，排出物像豆汁；寒热交错，就会红白相杂地排出。治疗应先用通利药物疏通、清涤脏腑。严氏用巴豆等药物推逐积热，然后再辨别寒、热、风、湿的证候，分别用药调治：热邪所致的红痢应清热；寒邪所致的白痢应温中；因风邪而下清血的应祛风逐邪；因湿邪而下豆汁样物的应分利水湿；寒热相杂的，应以温凉药物调和。还必须先调理胃气，切不可突然使用罂粟、诃子等止泻收涩药，使停滞之物不能排出，否则多会导致危险。陈无择又说：古方所说风邪停留在皮肤腠理，导致排出瘀血或鲜血；湿毒导致排出豆汁样物，都是外在因素造成的。古方所说的五种泄泻，是由于脏腑之气郁结，随着病变部位不同而发作，排出脓血可呈青、黄、红、白、黑等不同颜色，这属于内在因素。又有饮食油腻、辛热之物，酒醴、醢等，纵情放欲，房事损伤精血，使肠胃黏膜受损，寒热邪气长期积聚，最终形成毒痢；这些都属于不属于内因、外因的因素。治疗时首先应推求当年的运气，以调和外在因素；观察体内的郁结，以调理内在因素；审察所受的损伤，以治疗不属于内外因的因素。这样条理清楚，便不会误用药物。这是把病因分为三类，治疗用药也应当从这三类病因中寻找依据。《大全良方》说：有一种痢疾，一家人中上下成员互相传染，长幼症状相似，这是疫毒痢。治疗虽然应当考察运气之间的胜负变化，但也不可拘泥于此。应先辨察虚实、寒热，首先使用败毒散，并加倍使用人参、甘草、陈皮，再根据证候加减应用。陈无择又说：饮食寒热不当，酒醴、醢等，肠胃黏膜受损，寒热邪气长期积聚，最终形成毒痢。严氏说：有人饮用冷酒、食用寒凉之物，或因房事过度劳损精血，形成久痢，这时应当化解毒邪，以保护正气。《病机》说：里急后重，脉象大而洪实，属于里证，是热邪过盛、腑气闭塞，有东西结聚下坠。如果脉大，尤其不适合使用泻下法；即使有里急后重，而脉沉细无力，也表示寒邪在内、正气外散，可以用温养法治疗而自行痊愈。里急后重而且闭塞，是大肠经气机不能宣通，应加入槟榔、木香，以宣通气机。《原病式》说：大便时肛门窘迫、排便后仍有沉重下坠感，以及腹中拘急、窘迫和急剧疼痛，都是因为火性急速而且能使物体干燥。《机要》说：腹痛应当用调和的方法治疗；如果发热恶寒而腹部不痛，就应多用黄芩。腹痛严重的，加用当归，并将芍药的用量加倍。《百一选方》说：禁口痢是毒气向上冲犯心肺所致，可用石莲肉来疏通心气。丹溪说：[原文“吃病”疑为“痢病”]，病气由下向上冲，是火的表现。古方都说这是胃弱，却不知道胃弱就是阴气虚弱，是虚损严重的表现。所谓滞下，多见于这种证候，是因为长期泄泻而导致阴虚。《原病式》说：有人说下痢而带白色是寒证，这是错误的。如果果真是寒证，就不能消化谷物，又怎么会反而化成脓呢？所谓下痢时食物反而化成脓血，就像世间的谷物、肉类、果实和蔬菜，湿热过重便会自行腐化、腐烂溃败，化为污水一样。其中的热表现为红色，因为热属
其热为赤，热属心火故也；其湿为黄，湿属脾土也；燥郁为白，属肺金也。经曰：诸气愤郁，皆属于肺，谓燥金之化也。然诸泻痢皆兼于湿，今反言气燥者，谓湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，结而又湿至于否，以致气液不得宣通，因以成肠胃之燥，使烦渴不止也。假如下痢赤白，俗言寒热相兼，其说尤误，岂知水火阴阳寒热者，尤权衡也，一高则必一下，一盛则必一衰，岂能寒热俱甚于肠胃，而同为痢也。如热疮疡而出白脓者，岂可以白为寒欤？其在皮肤之分属金，故色白也；次在血脉之分，属心火故为血也，其色红；在肌肉属脾土，故作黄脓；在筋部属肝木，故其脓色带苍；深至骨属肾水，故紫黑血出也。各随五脏之部，面见五色，是其标也；本则一出于热，但分浅深而已。大法下迫窘痛，后重里急，小便赤涩，皆属燥火，而下痢白者，必多有之，然为热明矣。又云：白痢既为热病，何故服辛热之药，亦有愈者耶？盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已。盖病微者可愈，甚者郁结不开，其病转加而死矣。凡治热甚吐泻亦然，夫治诸痢者，莫若以辛苦寒药治之，或微加辛热佐之则可。辛能发散，开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已，如钱氏香连丸之类是也。故治诸者，黄连黄柏为多，以其至苦大寒，正主湿热之病，乃若世传辛热金石毒药，治诸吐泻下痢，或有愈，以其善开郁结故也。然虽亦可验者，或不中效，反更加害。丹溪曰：或问河间之言，滞下似无挟寒者乎？予曰：泄痢之病，水谷或化或不化，虚实何如？惟觉困倦，若滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕，或糟粕相混，有痛不痛大痛之异，然皆里急后重，逼迫脑人，似乎皆热实证也。《原病式》云：所论痢之赤白，皆云有热，热在气分为白，热在血分为赤，赤白相杂者，气与血皆受病也。且滞下之证，古人多与泄泻同论，至《三因方》，始能另立条目，盖实有不同。夫病有从外感而得者，须分六气之异，外既受伤，肠胃郁结，遂成赤白等证，当随其气血虚实以调之。有因脏气发动，干犯肠胃而得者，须察其何脏相乘，以平治之。又有因饮食失节而得者，则又审其何物所伤，以消克之。世之感此疾者，其因诚不越乎是三者，但其受病之后，肠胃怫郁，脓血稠粘，里急后重诸方，虽有寒热虚实之论，刘河间则以为热，《内经》亦以热多而寒少，丹溪以为挟虚寒之证，且前人立论，各有立法，见证立方，各有受病之源，随证用药。后之学人，宜深审之，可不惧诸，人之命岂可轻忽也！
译于心火。其中的湿表现为黄色，因为湿属于脾土。燥气郁结则表现为白色，属于肺金。医经说：各种气机郁结，都属于肺，这是燥金之气所化的表现。然而各种泄泻痢疾都兼有湿；这里反而说气燥，是因为肠胃内部湿热过盛，肠胃气机郁滞，凝结不通，湿邪又达到[原文“否”字义不明]的程度，导致气和津液不能宣通，因而形成肠胃燥结，使烦渴不止。比如下痢红白相杂，俗话说是寒热相兼，这种说法尤其错误。哪里知道水火、阴阳、寒热之间就像秤一样，总是一方升高便有一方降低，一方旺盛便有一方衰退，怎么可能寒热同时在肠胃中都很盛，并共同形成痢疾呢？就像热毒疮疡流出白脓，难道能因为颜色白就说它是寒证吗？病邪在皮肤层，属于金，所以颜色白。再深入血脉层，属于心火，所以成为血，颜色红。深入肌肉，属于脾土，所以形成黄脓。深入筋的部位，属于肝木，所以脓液颜色带青。深入到骨，属于肾水，所以会流出紫黑色的血。各随五脏所属的部位而显现五种颜色，这只是外在表现。从根本上说都源于热，只是病邪所处的深浅不同罢了。一般来说，肛门窘迫疼痛、排便后仍有下坠感、腹中拘急，以及小便红而涩，都属于燥火；下痢带白色的情况一定很多，但明确说来仍然属于热证。又说：白痢既然是热病，为什么服用辛热药物也有治愈的呢？这是因为辛热药物能够疏开发散肠胃中的郁结，使气和津液通畅，湿邪得以流动、燥邪得到滋润，气机于是调和。病情轻的可以治愈；病情重的，郁结不能打开，病势反而加重，最终死亡。凡是治疗热势很盛而出现呕吐、泄泻的情况也是这样。治疗各种痢疾，最好用辛、苦、寒药，或稍微加入辛热药作为辅助。辛味能够发散，疏通郁结；苦味能够燥湿；寒性能制伏热邪，使气机宣通平和而已，如钱氏香连丸一类就是这样。所以治疗各种痢疾的方剂，大多使用黄连、黄柏，因为它们极苦而大寒，正适合主治湿热病。至于世代流传的辛热金石毒药，用来治疗各种呕吐、泄泻和下痢，有时能够治愈，是因为它们善于疏开郁结。但这类药虽然有时也能见效，有时却不能奏效，反而会加重病害。丹溪说：有人问，按刘河间的说法，滞下难道似乎没有兼夹寒邪的吗？我说：泄泻和痢疾，所排出的水谷有的已经消化，有的没有消化，那么究竟属于虚证还是实证，又是什么情况呢？只是感到困倦；如果是滞下就不是这样，有的排脓，有的排血，有的脓血相杂，有的排出肠垢，有的没有食物残渣，有的与食物残渣混杂；疼痛也有不痛、疼痛和剧痛的不同。但它们都有腹中拘急、排便后仍有下坠感，令人感到逼迫烦恼，似乎都属于热实证。《原病式》说：所讨论的痢疾红白之分，都说是有热；热在气分则表现为白，热在血分则表现为红，红白相杂则是气分和血分都受到病邪影响。而且滞下这一证候，古人多与泄泻合并讨论，到了《三因方》才开始另立条目，因为二者确实有所不同。有些疾病是感受外邪而得的，必须辨别六气的不同；身体外部受伤以后，肠胃气机郁结，于是形成红白痢等证候，应当根据气血的虚实来调治。有些是脏腑之气发动，侵犯肠胃而得病的，必须察明是哪一脏受到乘侮，再用平和的方法治疗。还有些是饮食没有节制而得病的，就要进一步审察是何种食物损伤了身体，再用消导、克制的方法治疗。世人患这种疾病，其病因确实不超出这三类。但患病以后，肠胃气机郁滞，脓血稠黏，出现腹中拘急、排便后仍有下坠感等症状。各种方剂虽然有寒热虚实的不同说法，刘河间认为多属热，《内经》也认为热多而寒少，丹溪则认为是兼有虚寒证。前人立论各有依据，依据证候立方，也各自针对不同的致病根源，随证用药。后世学医的人，应当深入审察这些道理，怎么可以不谨慎呢？人的性命难道能够轻易忽视吗！