论痘疹已出证第二

译疮疹已经发出后，热毒在体表，就不能再用疏散、通利的方法；所谓疏利，是指在疮疹尚未发出时就使用疏散、通利。疏散可以散去热气，通利可以使肌肤毛窍通畅，从而使热毒发泄而不至于壅塞，疮疹就会较轻，也容易透出。等到疮疹已经发出，就不能再疏散、通利，只适合用平和、调气的药物调理服用，又怎么能总是让人用攻下法呢？况且，疏利和攻下相差非常远。疏利，是用性味轻清寒凉的药物疏散，使疮疹容易透出，例如黄连散、青黛散、当归散；若烦躁、睡卧不安，就频频煎服豆汤，慢慢服下。攻下，是用药力峻猛、通泄迅速的药物使其下行，例如巴豆、芒硝、轻粉、水银之类。疏利与攻下在轻重程度上大不相同，不能相提并论。古书所说的疏利，如今却被当作攻下使用，难道不会造成错误吗？《疮疹论》卷第六十五：论疮痘初出证第一。论痘疹已出证第二。小儿先天禀赋有虚有实，所患病证有寒有温，所以高明的医生会根据情况适当治疗，使各自得到恰当的处理。现在看董汲和《指迷方论》所说，若小儿禀赋强盛，或患热病而又没有及时解表、通利，体内蕴积热毒，治疗就应当通利，通利后没有不痊愈的。这是因为小儿禀赋本来就强，又患热病而未及时解表、通利，热邪蕴积在体内，所以应当通利，通利后没有不痊愈的。这就是董汲《指迷方》使用药物的本意，都是在热毒尚未透达体表、蕴藏在体内时使用的。如果不是钱氏方和《活人书》所说的用药本意。钱氏论述痘疮倒陷时说，希望脾气强盛而能制胜肾气；如果身体温暖而口渴，阳气恢复，就可以存活。《活人书》说：身体发热而耳朵冷、臀部冷时，轻易使用通利药也会害死人。两人的论述中，身体发热是疮疹之热毒已经在表，气虚在里，所以不能通利，只能用温和、平缓的方法解毒。因此可知，伤寒身体发热时过早攻下，毒气入里就会形成结胸；疮疹的热在体表，过早攻下就会形成黑色痘痂和倒陷伏陷。这四家的论述都不能废弃，关键在于使用时要恰当。后世医者应当用董汲《指迷方》治疗尚未发出的疮疹，预先截断热毒。如果疮疹已经发出，就解除、疏利残余毒邪，这样没有不痊愈的。按照钱氏、朱氏的意思，治疗正在发作的疮疹，使表邪不至于太过，里气不至于倒陷伏陷，也没有不痊愈的。总的来说，治病都应当根据具体情况适当用药，这是最重要的原则。比如小儿有因伤生冷食物而病的，有伏热的，有受惊的，有感受风寒的，有伤食的，到了临证时必须分别辨治，怎么可以拘泥于一种方法呢？何况学习行医的人，还应当随着具体方证来使用药物。依我看来，见识浅陋的人只会互相指责各说的偏颇；仔细考察这四种说法，其实都可以采用。《疮疹论》卷第六十五：论疮痘初出证第一。论痘疹已出证第二。《素问》说：同一种病而用药各不相同，却都能治愈，这是为什么呢？是由于各地的地势和环境不同造成的。东方人吃鱼并且嗜好咸味，使人肤色偏黑、腠理疏松，容易患痈疡，可以用砭石治疗。西方风土刚强，外邪不能伤害人体，疾病多发生在里部，治疗适宜使用毒性药物。北方风寒猛烈如冰，体内寒邪积藏而产生胀满病，治疗适宜用灸法；南方天地间阳气旺盛，地下水土薄弱，又是雾露聚集的地方，当地人喜欢酸味而食用【缺字】，所患多为筋脉拘挛、痹病，治疗用微针。中央地区地势平坦而气候温暖，出产的万物很多，人们杂食而少劳作，容易患痿病、厥病以及寒热病，治疗适宜用导引、按跷。因此，五方的地势高低不同，治疗方法也不同。仲景治疗伤寒，使用桂枝麻黄大青龙汤，都是温热性质的药物；他说这些方剂施行后无不应验。只有在江淮等气候温暖的地方，才采用加减法，加入升麻、石膏、知母之类，这就是根据五方地气来用药。又说：如果病人平素有虚证或实证，就一并采用古方，不必拘泥于加减方；在这种情况下应当随着时令灵活变通，不能拘泥于一种方法。况且西方风土刚强，外邪不能侵袭，疾病发生在里部，治疗适宜用毒性药物攻下。假如出现阴证，也必须使用理中汤、四逆汤之类，以恢复阳气。南方虽然阳气精盛而向上，地下的水土却薄弱，是雾露聚集的地方，所患多为筋脉拘挛、痹病。假如出现阳证，就使用大黄、大青、黄连、葶苈、苦酒之类，以恢复阴气。这些都是前人根据时令随时增减药物的道理；由此可知，治疗疮疹难道能专门补益或专门泻下吗？只应当根据当时的脉象和证候来祛除病邪即可。各地的情况本来就各不相同，所以用药怎么可以拘泥不变呢？《疮疹论》卷第六十五：论疮痘初出证第一。论痘疹已出证第二。人的饮食、调养和日常起居，其中都存在消长、虚实的变化。白天起居、行走、坐卧时，人体的气血逐渐下降。夜间倒下睡眠，气血逐渐上升，于是心神安定而身体舒适。这就是人体上下升降、虚实变化的运动。人的胸腹，正当饥饿时，肠中充实而胃中空虚；等到吃饱后，胃中充实而肠中空虚，这是平常饮食进食而没有生病的状态。尚且只是一起居、一饮食，就会有一时虚、一时实的变化。何况小儿在母腹中积存的污秽毒邪留在脏腑，发作时表现为里热；热势很盛而发于体外，热邪骤然外出，里部骤然转虚，正要依靠饮食和汤药来帮助它。如果错过进食时间，体内没有食物来帮助胃气，靠什么使疮痘运化透出呢？这样形成黑色痘痂、倒陷伏陷的就多了，这是内虚造成的。所以不能让孩子挨饿，就是这个道理。另外，疮疹正在透出时，是表实而里虚，心中烦躁、厌恶发热而想要清凉；有时起居时吹到风，或没有盖好被褥，就会使里气更虚，热邪又受到外来的风寒侵袭而形成倒陷伏陷，这种情况也很多，是外邪造成的。观察、护理疮疹的人，难道可以不谨慎吗？《疮疹论》卷第六十五：论疮痘初出证第一。论痘疹已出证第二。前人论述疮疹时说，出现大热，就应当通利小便。这是因为大热时皮肤发热、脉象充实，大小便都不通利，心中发热而口渴，气息壅满而喘，能够进食，却不结成脓血痂；这时里热已经很盛，担心因此产生其他疾病，所以要通利小便。心火有了引导排出的途径，即使不用寒凉药，热势也会自行减退。可以等到疮疹达到热势过后再处理，不因误用寒凉而受损，这是尤其好的方法。如果只是小热，就应当解毒。因为小热不解除，必然会产生大热；小热时就通利小便会损伤气，所以这时有小热不能通利小便，只需解热即可，例如玳瑁汤、独胜散、安斑散、如圣散、紫草汤、犀角饮。这样虽然不通利小便，热邪也不能造成危害。应当记住前人所说：只有大热时，才可以通利小便。有小热时，尚且不敢通利小便，是担心损伤气。那些妄自攻下的人，难道可以不谨慎吗？《疮疹论》卷第六十五：论疮痘初出证第一。论痘疹已出证第二。

译由于疮疹伏藏的热邪在胃中，胃中就像被阻隔一样；热邪向上则心火不能下降，所以小便发红。热邪向下则阴气不能上升，所以会出现心腹胀满。董氏紫草散能使毒邪透发出来，胃中的热散去，自然就会消解。详细分析它的药味：紫草用来发散；黄【缺字】用来止痛、解毒、生肌；枳壳用来治疗腹胀，使大肠不秘结，气机通畅而消除胀满；木通用来引导心热下行并利小便；甘草用来调和诸药。古人用药一定有深刻的道理，难道不可以根据这个意思推求吗？《疮疹论》卷第六十五：论疮痘初出证第一。论痘疹已出证第二。饮食中的芳香美味虽然能补益人体，使用过量也能损害人体。何况猛烈、有毒而药力峻急的药物，已经在攻下之后使用了，怎么可以再用通利攻下的方法呢？这是因为五脏不能再受到损伤。疮疹尚未发出时，已经先行通利过；如今疮疹开始发出，体内就没有壅滞的热毒，即使有也已经减轻了。所以说，已经攻下过之后，只要还有热，就只解毒，这样热势也差不多可以消退了。总的来说，疮疹即使没有经过攻下，也有内虚的情况，应当调气并加以安养；何况攻下后疮疹才发出，如果再攻下，就是使内虚更加严重。《疮疹论》卷第六十五：论疮痘初出证第一。论痘疹已出证第二。心经有热就会烦躁，脾脏津液减少，必然口燥咽干而口渴。疮疹已经发出或尚未发出，都适宜使用甘草散。如果心中烦热、口渴，大便不通，小便发红而涩滞，适宜服用通关散。烦躁并且气喘、胸闷的，以灯心汤为主治方。夏天气候非常炎热，又夹有暑邪，出现烦躁、发热、口渴、大便秘结而小便发红的，服用白虎汤加人参煎服。虚热引起的烦躁、发干而口渴，小便不利的，五苓散、酒蒸黄连丸都是重要的药，应当选择使用。《疮疹论》卷第六十五：论疮痘初出证第一。论痘疹已出证第二。阳气偏盛而阴气偏少，就会烦躁；严重时心悸动而不能安定。所以身体发热、烦躁、睡卧不安的，只要清心火、通利小便，自然会安适。如果表邪尚未解除，身体发热而烦躁、睡卧不安，应当服用水解散。有的因大便结硬、便秘而烦躁，不能安静收敛，必然腹胀，手掌心和腋下出汗，适宜服用麻仁丸；或者煎煮黑豆，慢慢饮服。病情严重的，使用青黛散，用水调服。只有津液枯少、虚烦、气力不足，日夜不能安睡的，服酸枣仁汤最好。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述痘疹已经发出的证候第二 疮疹陷伏，有虚证和实证的不同，应当仔细辨别。有的是胃寒、营卫气虚而导致疮疹陷伏，表现为肌肤松弛，疮痕都呈白色，不想吃东西或呕吐，大便不秘结，小便清白。这些情况都适宜温治，可用活血散、人齿散、胃爱散；虚寒严重而腹泻的，间或也可以使用，甚至附子理中丸、豆蔻等也可以用，以促使疮疹发出。又有毒气在内外壅塞，热邪蓄积结聚而不能消散，毒气瘀滞在肌肤，疮疹急于外出却不能出，毒气壅滞后便倒陷成黑色痂壳；若血行通畅，颜色就像朱砂或鸡冠一样红。如果毒邪与瘀血聚积，就会呈黑色；又有的像被蚊蚤叮咬一样发黑，这是由于毒气突然向外发出，却被瘀热阻挡，所以血液凝滞不能外出，形成黑痂，这种证候最为凶险。如果大小便不通、腹部胀满、气喘急促、烦躁不安，应当使用山栀子汤、宣毒膏。治疗黑疮子、毒气内攻、疮色紫黑而出得不畅的，可用无比散。庄氏说：斑疮倒陷成黑色的，称为鬼疮子，用猪尾血调和脑子服用最好。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述痘疹已经发出的证候第二 小儿因胃热而发出斑疮，因为胃主管全身的肌肉，胃中有热，身体就会发热。身体发热过重，斑毒得以发出；胃热既然随之发出，里气已经虚了，应当用平和的药物调理扶助。又有些医生和病家不了解这一点，见到发热就使用寒凉药物；如果体内本来没有热，再加用寒凉药，就会使里部更加寒冷，导致疮子不能发出。因为有热则气机疏散，有寒则气机收敛，使肌肤紧缩、腠理闭塞，疮子轻则出得迟，重则倒陷成痂，可以用胃爱散温治。胃气恢复并得到温煦，营卫重新运行，疮疹就会发出。所以胃爱散是用于脾胃虚弱而生寒的情况。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述痘疹已经发出的证候第二 疮子到了应当发出的时间却没有发出，这是因为毒气应当疏散却没有疏散。心主管血并运行于血分，疮疹不能发出，毒气瘀滞在里，就会出现黑色便血，所以神志昏沉、沉睡不醒。这种证候十分凶险，主治用脱壳散、犀角地黄汤。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述痘疹已经发出的证候第二 疮疹已经发出却出现腹胀，是什么原因？这是阴阳不协调。这是毒气陷伏而进入里部；二者都是因为毒气已经发出却没有完全发尽，正值热盛，或者外感寒邪、内伤寒冷所致。大体说来，疮毒正盛时，热毒蕴积，多数会口渴、烦躁而大量饮水；又有人服用寒凉药或饮冷水，于是热邪受到寒冷刺激，不能蒸发外出。寒气在体内阻拒，使食物和水液不能消化；冷热毒气在里部相互搏结，就不能消散，使人腹胀、气喘。严重时会发冷、四肢厥冷，疮痕白而没有血色，甚至可能无法救治。应急用温中药物驱逐寒气，寒气散去，腹胀也会消退。昏昧无知的人一见腹胀，没有不进一步使用攻下、泻下法的，这叫作使病情更加困重。凡是受寒的人一定不能进食，大小便通利，并且时时排气，这是寒邪损伤而导致阴阳之气不和。又有毒气陷伏进入里部的，表现为疮疹出得迟缓、毒气倒陷成痂，使小儿腹胀，也应服用温和、平缓、解毒、理气的药物，如人齿散、活血散之类。大体说来，毒气伏入体内的，必定夹杂热证，或口渴，或烦躁，或大小便秘涩，或不停哭闹；这些在陷伏、黑痂证中已有详细说明。如果腹胀、闭目，口中像烂肉一样臭，这种证候很凶险，难以治疗。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述痘疹已经发出的证候第二

译疮子有的发出、有的没有发出，这是因为毒气有一半仍在里部，没有完全发出。有时疮子大量发出，同时大便不通、小便红而涩，气喘粗重、腹胀，牙齿和嘴唇干燥、口干，口渴饮水并说胡话，这时应当赶快攻下。这是由于毒气极其旺盛，内外都发热。如果大便有里急后重，应当使大便润滑通下，使体内不至于燥结。没有里急后重、腹部也不胀的，暂且通利小便。又有疮子半出半不出，同时腹泻、四肢厥冷、腹胀〔原文“吃”字疑有脱误〕，这是由于里寒使毒气不能外出，所以应急用姜附理中等药温治。一方面说应当攻下，是怕毒气重新内陷；另一方面说应当温治，是怕没有胃阳来运行营卫，虚实的病势都很严重，因此这两种治法都不能废弃。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述痘疹已经发出的证候第二 人的病情有迟有速，用药应当根据病情及时施治，能够加快就加快，应该缓治就缓治，要像箭矢击中靶心、鼓槌应声一样迅速，不能有片刻耽搁。况且疮疹刚开始发出时，还没有可以攻下的证候，只应当用平和药物调理，给孩子喂足乳食，避开风寒并使身体温暖；这三点都是保护孩子的常法。如果疮疹已经显现，过了三五天仍未发出，可以稍微用发散法促发。稍微发散仍不能发出，就加大发散力度；如果大发散后发出的仍不多，但脉象平和、没有其他证候，那就是疮疹本来稀少，不能再用发汗、发散法。如今有些人刚看到表证未出，发热又不退，就一定要攻下。如果体内虚弱、疮子将要发出，却因使用泻下法而不能发出；已经发出的也一定会再次陷伏，陷伏后必然形成黑痂，疮毒归入肾，这说明脾土虚弱而肾水反过来胜过脾土。钱氏用百祥丸泻去膀胱中的毒，使脾土自然充实，疮痘便可以重新发出。与其等到黑痂以后再泻膀胱之毒，不如在疮痘尚未发出以前先扶正脾土；这样不攻下反而更好。风证和热证都可能需要攻下，但现在只见发热就立即攻下，所以是不对的。何况即使攻下后病情好转，也会留下三种证候。一是疥癣，二是痘痈，三是眼睛发红。出现这些证候，都是攻下过早造成的，不能不引以为戒。所以前人说：疮疹尚未显现时，才可以疏通、攻利，因为这时热毒还没有形成形态。毒邪在脏腑之中，就应当预先攻下。又有牛黄丹的用药证候说：疮疹已经全部发出后，大便不通，使脓汁不能干燥的，可以攻下。由此看来，应当攻下的证候是在疮疹发出以前，以及已经全部发出以后；并不是在疮疹正发出时可以攻下。利毒丸虽可治疗胃热型疮疹发散而出、身热壮盛、腹胀、呼吸粗重、大小便红而涩、烦渴舌干、睡梦中惊厥、脉沉而很滑很快等证候；它虽名为利毒丸，是用来攻利邪热的，况且其中用大黄。大黄药性善于通利、解毒、透表，所以伤寒需要攻利时也使用它。又如通关散的证候说：治疗疮疹患者心中烦躁、口渴、小便红、口舌生疮，使用木通、瞿麦、滑石，都是利小便的药。这两个方剂所针对的，都是大小便中的热邪造成危害；病势严重时，要去除其中的热毒气。如果不用这些药，又会造成应攻下而未攻下的危害。因此使用它们，难道是因为疮疹正在发出时也可以攻下吗？所以攻下不能过早。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述痘疹已经发出的证候第二 伤寒发热本来就不能攻下，疮疹发热也属于表证，更不能用泻下法，因为热毒已经在表部。《活人书》说：小儿身体发热、耳朵发冷、臀部发冷并咳嗽，如果贸然使用攻利药，毒气必然进入里部，就会导致死亡。热邪在表，便是表实而里虚；所以身体虽然发热，里部并没有可以攻下的证候，如果这时攻下，里部没有阳气与表邪相应，导致毒气陷伏而死亡的很多。大体说来，疮疹血气运行顺畅、脾胃温暖，就容易发出。如果里部没有热，却误用疏通、攻下法，就会使气弱、血液涩滞、脾胃寒冷，营卫无法运行转化，毒气难以泄出，很快就会出现危急，尤其应当审慎辨别。何况小儿鼻塞、嘴唇焦干，说明体内伏有热邪。脉细、面色萎黄或青色、皮肤松弛，又口吐清涎，这是误用攻下法的证候。有的是寒凉药服用过度，有的是里部并无热邪而只是壅滞，这些都不能攻下。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述疮痘已经发出后又出现其他疾病的第三部分 疮疹、伤寒、风热、伤食等证候，凡身体发热而大便四五天或六七天不通的，必须用少量药物使大便润滑通下，并不是要峻猛攻下；还要结合外在证候，仔细辨认才是。正如仲景所说，阳结、阴结导致大便秘结的，到了十四日、十七日病情才会加重。如果到了十四日或十七日，是因其他疾病损耗津液，却没有粪便结块，腹部不胀，也没有里急后重，就不能攻下，因为肠中并没有结粪。这里说六七天时使大便润滑，是为了使气机升降；身体发热而大便不通的，容易形成里实；大便自行泄泻的，容易形成里虚，也容易产生其他疾病。应当调理到大便正常，这是观察脏腑虚实最重要的方法。不过，大便秘结并非只有一种证候，有风秘、气秘、热秘、虚秘、冷秘。用药时应当仔细辨别。能够进食而大便不通，粪便结涩，像栗子块一样的，是风秘。烦躁、口渴饮水，小便发红而大便秘结，腋下和手掌心出汗的，是热秘。腹胀、肠中虚鸣，胸胁不舒，腰腹牵引作痛的，是气秘。呕吐清水，不能进食，面色青而身体消瘦的，是冷秘。有的因久病而不能吃奶或进食，腹部不胀，没有里急后重，即使长时间不大便，也是虚秘。以上五种秘结，都应当根据具体证候分别治疗。如果大便正常，就不可以给服寒凉药，恐怕寒凉会使胃脉凝滞、营卫运行不畅，疮疹也就不能发出。又有患病到五七天而自然腹泻的，必须用理中丸等温暖肠胃的药；腹泻停止后就停药，随后也不要再用过于温热的药。这就是应当攻下与应当温治的不同证候。又有疮疹正大量发出，气喘粗急，腹胀，小便红而涩，手掌心和腋下出汗，或睡梦中说胡话，大便不通的，可用四顺饮子；等气机通畅、喘息平定、腹胀消失就停药。攻下后如果疮色红润、出得顺畅，就不必再通利。《疮诊论》第六十五卷　论述疮痘初出证第一 论述疮痘已经发出后又出现其他疾病的第三部分