卷之五十四

译医生用药治病，就像将领用军队作战一样。俗话说：千军容易得到，一位良将却很难寻求。能够决定胜负的，是优秀的将领。能够决定疗效的，是高明的医生。知道军队为什么能取胜，是因为良将有机智的谋略；知道一个人患的是什么病，是依靠良医的诊察。有军队却没有将领，军队就不能自行取胜；有药方却没有医生，药物就不能自行发挥疗效。因为医生掌管着人的生命，脉象是诊治人的关键。医生如果不明白脉理，就好像在黑暗中行走、寻找道路，动辄会导致倾覆。人生活在天地之间，虽然所患疾病千差万别，但追究其根由，没有不是运气变化所造成的。所以，医学中的运气学说，就像儒家所讲的义理、工匠所用的规矩、监官所借助的光线、衡器所依凭的秤权；舍弃这些，又凭什么行事呢？因为这门学问内容广博，旨意深奥，方法精密，变化的关键微妙。掌握了它的要领，就能用一句话概括；不懂得要领，就会思绪流散而无穷无尽。比如医学的十三科，其中大方脉科、妇人科、小儿科和风科，都必须先诊察脉象，然后根据证候处方用药；唯独疮科这一类医生，很多不诊察脉候，只专门治疗外在病变。遇到证候疑难时，才另外请大方脉科医生诊察。疮科医生竟甘愿承受浅陋疏漏的名声，唉，他们的见识多么狭小啊！疮肿的发生，都由于阴阳失调、血气阻滞；如果不加以诊察，怎么能知道阴阳的强弱、气血的聚散呢？由此看来，治疗疮肿时诊察脉候的方法，是不可缺少的。因此，《素问》《难经》《灵枢》《甲乙经》，以及扁鹊、仲景、华佗、叔和和《千金》《外台》《圣惠》《总录》等古今名医各家的方书与论述中，对疮科诊察脉候的论述，已经极其详尽完备了。现在遵循前人的著作，把疮科有关的脉象略加整理，列在下面。诊察浮脉时，脉象浮现在指下，重按时不足，轻举时有余；缓缓寻摸，形态像是过盛，轻快地显现在皮肤之间。浮脉主要见于表证，也可能表示风邪，或表示虚证。浮而大、涣散的，是心脉；浮而短涩的，是肺脉；浮而快的，是有热。浮数脉通常应当伴有发热；如果不发热，反而怕冷，这是疮疽的表现。诊察洪脉时，它像浮脉而且很大，轻按或上举时，脉气浮泛充满寸、关、尺三部；形态如洪水奔流、波涛涌起。洪脉主要表示血分实盛、积热。《疮肿论》说：脉象洪大，说明疮疽病情正在进展。如果疮疽已经结脓但尚未成脓，应当用下法；脓溃之后脉象反见洪大，就难以治疗；如果还出现自发性腹泻，则无法救治。诊察滑脉时，脉象实大兼有，往来流利圆滑，像珠子滚动；按下去，感觉脉来连续而滑利。滑脉主要表示热证或虚证，属于阳脉。疮疽尚未溃脓时，宜从体内消散脓毒；脓溃之后，宜用扶助正气、托毒外出的治法。诊察数脉时，按脉可见一呼一吸之间脉搏跳动六次，形态像滑脉而且脉来快速。如果浮而数，是表热；如果沉而数，是里热。又说：各种数脉都主热。仲景说：数脉如果不按时出现，就会生恶疮。又说：肺脉一同出现数象，就会生疮。诊察各种疮疡，若脉象洪而数，说明疮内将要形成脓块。散脉的脉象，似乎浮而散乱，按下去脉就散开，仿佛将要消失；轻轻举指触诊时，脉形虽大却没有力量。这种脉象主要见于气盛而血虚、只有表证而没有里证的情况。疮肿脓液溃出以后，烦躁疼痛仍未痊愈，诊得脉象洪滑而粗弱的，难以治疗，因为这是正气虚而邪气实。又说：肢体沉重，肺脉大，是将要死亡的表现，指的是脉气离散。诊察芤脉，脉象似浮而软，按下去中间空虚，两边充实。这种脉象主要见于血虚，有时也见于失血。患疮肿时诊得芤脉，脓液溃出后容易治疗，因为脉象与病情相应。诊察长脉，按下去洪大而长，超过正常脉位。这种脉象主要表示阳气有余。伤寒出现这种脉象，是将要出汗而自行解除。长而缓的脉是胃脉，百病都能痊愈；这叫作脉长则气机调和。诊察牢脉，按下去充实而弦，既沉又浮，并有牢固坚硬之感。如果患瘰疬结块肿大，诊得牢脉，就不能用内消法治疗。诊察实脉，按下或抬指时都很有力，脉形类似结脉的，叫作实脉。医经典籍说：邪气强盛就表现为实，病久就表现为虚；人患病出现这种脉象，是最忌讳的。疮疽患者出现这种脉象，应当赶快用攻下法，因为这是邪气和脏腑都实。诊察弦脉，按下去紧而弦；脉象像紧脉但实际是弦脉，如同按在弓弦上而不移动；紧脉则像绳索，按之会转动，以此区别二者。春季脉象本应浮弦而平和，如果不合时令地出现弦脉，则可见于水饮或疼痛，主要表示寒证和虚证。《疮疽论》说：弦脉与洪脉相搏，外表紧而内有热，是将要发生疮疽。诊察紧脉，脉象似弦而紧，按下去如同切按绳索，脉体会转动。如果疼痛剧烈，是有积癖。疮肿出现这种脉象，是气血沉滞涩滞，也主要表示疼痛。诊察涩脉，按下去脉气散乱而又回来，抬指时脉象细而无力；脉涩表示气机涩滞，也主要表示血虚。疮肿溃破后出现这种脉象，没有妨碍。诊察短脉，按下或抬指时，脉势都达不到正常脉位。《内经》说：脉短就是气病，因为没有胃气。各种疾病出现短脉，都难以治疗。疮肿患者出现短脉，表示真气不足。诊察细脉，按下去如蜘蛛丝般纤细缭绕，仿佛将要断绝；抬指时似有似无。细而微的脉象，主要表示阳气亡失、衰弱。疮肿患者脉来细而沉，偶尔又直，这表示里虚，病情将发生变化。诊察微脉，按下去柔软、细小而极其微弱。这种脉象主要表示虚证；真气恢复就能生存，邪气强盛就有危险。疮肿溃破后脉象微弱而均匀，病势会自行好转。诊察迟脉，按下或抬指时脉来迟缓，一呼一吸之间安静计息，只有三次搏动；形态像缓脉，但稍微更迟。痼疾出现这种脉象是好现象；新病出现这种脉象，则表示正气虚弱疲惫。疮肿出现这种脉象，溃破后会自行痊愈。诊察缓脉，按下或抬指时脉象像迟脉，但比迟脉稍快。仲景说：阳脉浮大而濡，阴脉浮大而涩，阴阳两脉程度相等，就叫作缓脉。脉象长而缓的，各种疾病都会自行痊愈。各种疮肿溃破后，脉象涩、迟、缓的，都容易痊愈，因为脉象与病情相应，说明还有胃气。如果出现芤脉，表示失血；涩、坚、大、实，按下去不减而有力，表示中焦有结聚，伏藏在胃中；脉象微浮，表示积热不消，并有蛔虫蠕动、心悸。尺部脉主要反映下焦，以及腰、肾、膝、胫和足部的病变。尺脉浮，表示风热在内，小便困难。尺脉沉，表示腰背疼痛、肾气不足。

译尺脉数，表示脐下发热疼痛，小便呈红色并且怕冷。尺脉迟，表示下焦有寒、阴虚。尺脉紧，表示脐下及小腹拘急疼痛。尺脉缓，表示脚部无力、下肢肿胀，以及痿弱麻痹。尺脉弱，表示下焦寒冷、肾气衰弱。尺脉软，表示脚不能屈伸收摄，患风痹，小便困难。尺脉伏，表示小腹疼痛、疝气或癥瘕，饮食不能消化。尺脉细，表示大便稀溏、下焦寒冷。尺脉芤，表示小便涩滞带血、下焦虚弱。尺脉牢而小，表示足部和膝部寒痹，脚下隐隐作痛。尺脉细而急，表示筋脉痉挛，不能行走。脉来时断时续，男子表示小腹有滞气，妇女表示月经不畅。第五十四卷　疮疡门（附论） 疮疡应当区分脏腑。《内经》说：各种疼痛、瘙痒和疮疡，都属于心火。又说：营气运行不畅，逆行阻滞在肌肉纹理之间，于是形成肿胀。又说：长期食用肥甘厚味所发生的病变，足以生出大疔疮。又说：热邪胜过血，就会形成痈脓。又说：地面的湿气侵入人体，就会损害皮肤、肌肉、筋脉。东垣认为，湿气从外部损伤人体，就会使营气运行不畅。荣气和卫气，都是营气运行输布的结果。营气就是胃气，也是运化运行之气。营气是人体的根本；根本逆乱而不能运行，又被湿气损害，就会形成疮疡。不过，《疮疡论》中多次说，两个热邪相互搏结，热邪化为脓。有的说热邪化为脓，有的说湿气导致生疮。寒邪化热而形成脓，这些都是疮疽发生的根源。应当观察疮疡发生在哪个部位，所用药物首先要选择能够引药归经的药，其次兼顾其他见证；再根据脉象辨别是阴证还是阳证。用药关键在于针对主证治疗，应当先泻营气，以治疗疮疡的根本。如果不按这个次序治疗，营气根本逆乱，又助长火邪，湿热相合，腐败肌肉而形成脓血，就应当分别治疗。大体说来，一年之中火热最盛不过在四五月间；这时各种东西都还不会腐坏。到了六七月湿气当令、大量流行之时，近取人体自身来看，体内湿热如此旺盛，难道不会腐败肌肉吗？这个道理很明白。总的说来，疮疡这种病，医经典籍说是六腑不和，气血流动凝结而形成痈；还必须区分所属脏腑、经络的不同，以及六阴六阳各经的差异。有的经脉气多血少，有的血多气少，有的气血都多，不能一概而论。医经典籍说，所谓痈，是营卫之气滞留在经脉中，因而涩滞不行；卫气也随之不能通畅，壅塞阻滞而不得运行，所以产生热。大热持续不退，热邪过盛就会使肌肉腐烂，肌肉腐烂就形成脓。但这种病势还不能深入陷入，骨髓不会焦枯，五脏也不会受伤。因此说，痈疽若热气纯盛，向下侵入肌肤筋骨，使骨髓枯竭、肌肉腐败，五脏的血气耗尽；毒邪向下深入筋骨和完好肌肉，所以称为疽。疽的皮肤坚硬，表面像牛颈部的皮。痈的皮肤较薄，表面有光泽。由此可知，痈有壅塞之意，是六腑不和所生，病位浅而范围大；疽有阻滞之意，是五脏失调所致，病位深而凶险。六腑主表，邪气所在较浅，所以痈的皮肤薄而肿势高。五脏主里，邪气所在较深，所以疽的皮肤厚而肿块坚硬。它们的病根都附着于脏腑，病变显现在肌肉，是营气运行不畅、气血壅塞阻滞而产生的。至于毒邪从不同通道发出，是因为它从虚弱之处外发。例如太阳经虚，毒邪从背部发出；少阳经虚，从鬓角发出；阳明经虚，从胡须处发出；督脉经虚，从头脑部发出；其余经脉，则从相应经脉的部位发出。如今富贵之人不知节制，长期过量食用烧炙爆炒的食物、膏粱厚味、醇酒辛辣之品，食物气味都很浓厚，属于阳中之阳，不能先沿空窍运行，反而使阳气逆行，阴阳在肌肉纹理间逆乱，于是湿气大盛，导致子母俱实，火邪更加旺盛。相火一旦过盛，必然克伐肾水；肾水受邪日久，水液耗竭，水液不足就随湿热之势上行，所以这类疮多发生在背部和头部，是大疔中最严重的类型。如果毒气出现在肺部所属范围，或脾胃所属范围，病情次一等；出现在其他经脉，又次一等。若患湿毒流注，所到之处无不溃烂，所以医经典籍说：长期食用肥甘厚味所发生的病变，足以生出大疔，身体接受它就像拿着空器皿承受东西一样。就像拿着空器皿来承接东西，东西没有不被它容纳的。治疗大疔的方法，必须泻去营气中的邪实。从标本关系来说，先发生的病是本；如果不用苦寒药为主的方剂，就不能消除其苦楚疼痛。各种疮疡往往多用乳香、没药，再配合温热药物治疗，这种做法并不稳妥。若能使经络流通，去除脏腑的壅滞，再辅以寒凉药物，疮疡自然会痊愈。因此河间论述疮疡属于火邪，必须分清内外来治疗根本。如果脉沉而实，应先疏通内部，以截断病邪的来源。如果脉浮而大，应先扶助里气，恐怕邪气会侵入内部。有介于内外之间的情况，是邪气极盛，阻遏截断经络，所以发生痈肿；这是因为失于托里，也失于疏通，又没有调和营卫。治疗疮疡的要点，必须先以疏通通利为主，其次托里，再调和营卫。这三种方法就是从内外两方面攻治。如果脉沉而实，发热烦躁，外部没有红肿疼痛，邪气就在内部，病邪已经深入。应当疏通脏腑，以断绝病邪的根源。又说，出现呕吐、心烦，脉沉而实，肿块坚硬，局部麻木闷胀，而皮肤肌肉颜色不变，病根深、病势大，邪气也在内部。如果脏腑闭塞不通，应当立即疏通通利，宜用黄连内疏汤，并加大黄；服药后再按次序调理。如果脉浮而数，外部出现红肿，形态和证候都显露在外，恐怕邪气极盛而向内发展，所以应先托里，宜用复煎散，这是治疗的方法。